Anda di halaman 1dari 9

Case Report Sesion GANGGUAN AFEKTIF EPISODE DEPRESI BERAT DENGAN GEJALA PSIKOSIS

Oleh : Hesty Trihastuti Anggy Afriani P 1307 P 1308

Pembimbing : dr. Darmuis, Sp.KJ

BAGIAN PSIKIATRI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG PADANG 2014

LAPORAN KASUS Seorang pasien perempuan berusia 53 tahun, datang ke IGD RSUP DR.M Djamil Padang pada tanggal 6 Januari 2014 diantar oleh anak perempuannya dengan keluhan berusaha mencoba bunuh diri IDENTITAS PASIEN Nama / Panggilan Jenis Kelamin MR Tanggal lahir/umur Tempat Lahir Status Perkawinan Agama : Ny.J : Perempun : 451044 : 9 Mei 1960 / 53 tahun : Padang : Janda : Islam

Pekerjaan/Pendidikan : Ibu Rumah Tangga / Warga Negara Suku Bangsa Alamat : Indonesia : Minangkabau : Jl. Ampang Karang Ganting No. 7 Padang RT 01/RW08 Padang

STATUS INTERNUS Keadaan Umum Tekanann Darah Nadi Nafas Suhu Tinggi Badan Berat Badan Bentuk Badan Sistem respiratorik : Sedang : 170/100 mmHg : Teraba kuat teratur, frekuensi 100x/menit : Torakoabdominal , teratur, frekuensi 2,2x/menit : 36 derajat Celcius : 158 cm : 60 kg : Normal : Inspeksi Palpasi Perkusi : simetris kiri dan kanan, statis dan dinamis : fremitus kiri = kanan : sonor kiri dan kanan

Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-) Sistem kardiovaskular : Inspeksi Palpasi Perkusi : iktus tidak terlihat : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V : batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : bising tidak ada, bunyi jantung murni, irama teratur, Abdomen : Inspeksi Palpasi Perkusi : tidak tampak membuncit : hepar dan lien tidak teraba : timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal Kelainan Khusus : tidak ditemukan kelainan khusus

STATUS NEUROLOGIKUS I. Urat saraf (panca indra) : penciuman, pendengaran, pengecapan, penglihatan, dan taktil baik Gejala Rangsangan Selaput Otak : kaku kuduk (-), tremor (-) Gejala peningkatan tekanan intrakranial: muntah proyektil (-), sakit kepala progresif () Mata : Gerakan : bebas ke segala arah Persepsi : diplopia (-) Pupil : isokor, bulat visus : masih baik Pemeriksaan oftalmoskop : tidak dilakukan Reaksi konvergensi : tidak dilakukan Reaksi kornea : tidak dilakukan Reaksi cahaya : +/+ Telinga : Tajam Pendengaran : presbikusis Motorik Tonus Turgor Kekuatan

II.

: eutonus : baik :

III. IV.

Koordinasi : baik Reflex fisiologis : reflex brachialis + +/+ Reflex patologis : reflex babinsky -/Sensibilitas : sensibilitas halus dan kasar baik Susunan saraf vegetatif : fungsi makan, tidur, dan bangun baik Fungsi-fungsi luhur : Tidak Dilakukan

VI. Kelainan khusus Kaku : tidak ada Tremor : ada Tortikolis : tidak ada Lain-lain : tidak ada VII. Laboratorium : Hb : 11,6 g/dl Ht : 34,3 % Leukosit : 8920 mm3 Trombosit : 337.000 mm3 ALLOANAMNESIS Nama Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Pendidikan Hubungan I. : Eenandes : Perempuan : Ampang Karang Ganting No.7 Padang : Swasta : SMA : Anak kandung pasien

Sebab utama berobat Pasien membahayakan diri sendiri, berteriak-teriak , menyendiri, tidak mau makan. Riwayat perjalanan penyakit Tahun 2006 Berteriak-teriak, tetapi berinteraksi dengan lingkungan, dirawat dibangsal jiwa RSUP dr. M Djamil Padang selama 1 bulan. Tahun 2011 Berteriak-teriak, tidak berinteraksi dengan lingkungan, dirawat dibangsal jiwa RSUP dr. M Djamil Padang.

II.

III.

Riwayat Premorbid - Bayi : lahir spontan, cukup bulan, tanpa bantuan tenaga kesehatan, langsung menangis, tidak ada riwayat kejang, kulit biru kuning - Anak : perkembangan sesuai dengan usianya - Remaja : pasien berkembang sesuai dengan usianya - Dewasa : kurang bergaul, suka menyendiri dikamar, banyak pikiran, sedih sejak bercerai dari suaminya 10 tahun yang lalu

IV.

Riwayat pendidikan SD : pasien tidak ingat SMP : pasien tidak ingat SMA : pasien tidak ingat Riwayat perkawinan : bercerai sejak 10 tahun yang lalu Riwayat pekerjaan : tidak bekerja

V. VI.

VII. Riwayat sosial ekonomi Tinggal bersama anak-anaknya, tidak ada interaksi dengan tetangga sejak pasien dirawat di bangsal jiwa RSUP dr.M Djamil Padang, sering keluar masuk bangsal jiwa. Biaya pengobatan dengan JKN. Pemasukan : tidak ada Pengeluaran ditanggung oleh anak kandung pasien VIII. Riwayat keluarga tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit kejiwaan IX. Grafik perjalanan penyakit tahun 2006 konflik bathin setelah perceraian tahun 2011 tahun 2014

Auto-anamnesa/ pemeriksaan psikiatrik Pertanyaan baa kaba ibuk hari ko? Dima ibuk kini ko? Jawaban Lai eloknyo di rumah sakik Interpretasi Kesadaran komposmentis orientasi terganggu tempat tidak

Lai sanang ibuk disiko? lai patuik ibuk disiko,buk?

indak sanang do, nio pulang

orientasi personal insight

indak, awak ndk adoh baa discriminative baa do terganggu

Masih ado suaro-suaro nan ndak adoh do manyuruah ibuk terjun ke

halusinasi auditorik tidak ada

sumur? alah yo buk, makasih buk iyo

IKHTISAR DAN KESIMPULAN DARI PEMERIKSAAN PSIKIATRI I. KEADAAN UMUM Kesadaran : komposmentis Sikap : tidak kooperatif Tingkah laku motorik : pasif Ekspresi fasial : depresi Verbalisasasi dan cara bicara : dapat bicara cukup lancar dan cukup jelas Kontak psikis : dapat dilakukan, wajar, sebentar Perhatian : ada Inisiatif : tidak ada KEADAAN SPESIFIK a. Keadaan alam perasaan i. Keadaan afektif : datar ii. Hidup emosi Stabilitas : labil Pengendalian : kurang Echt-unecht : unecht Einfuhlung : kurang Dalam-dangkal : dalam Skala differensiasi : sempit Arus emosi : lambat b. Keadaan dan fungsi intelek Daya ingat : kurang Daya konsentrasi : kurang Orientasi (waktu, tempat, personal dan situasi) : kurang Luas pengetahuan : kurang Discriminative insigh : rata-rata normal Dugaan saraf integensia : kurang Discriminative judgement : ada Kemunduran intelek : ada c. Kelainan sensasi dan persepsi Ilusi : tidak ada Halusinasi : -Akustik : ada, satu hari sebelum kejadian menceburkan diri ke sumur, sudah menghilang -Visual : tidak ada -Olfatorik : tidak ada

II.

d.

e.

f. g.

-Taktil : tidak ada Keadaan proses berfikir Kecepatan proses berfikir : lambat Mutu proses berfikir Jelas dan tajam : tidak jelas dan kurang tajam Sirkumstansial : tidak ada Incoherent : ada Terhalang : tidak ada Lambat : lambat Meloncat-loncat : tidak ada Verbigenerasi : tidak ada Isi Pikiran Pola sentral dalam fikiran nya : tidak ada Fobia : tidak ada Obsesi : tidak ada Delusi : tidak ada Kecurigaan : ada Konfabulasi : tidak ada Permusuhan dan dendam : ada Perasaan inferior : tidak ada Banyak/ sedikit : banyak Perasaan berdosa : tidak ada Hipokondri : tidak ada Lain-lain : tidak ada Kelainan dorongan instingtual dan perbuatan Abulia : ada Stupor : tidak ada Raptus : tidak ada Kegaduhan umum : tidak ada Deviasi seksual : tidak ada Ekhoproksia : tidak ada Vagabodage : ada Piromani : tidak ada Mannerism : tidak ada Lain-lain : tidak ada Anxietas yang terlihat over : ada, banyak Hubungan dengan realisasi : terganggu dalam pikiran, tingkah laku dan perasaan

MULTIPEL RESUME Axis 1. Sindroma klinis Menyendiri, berjalan kearah sumur dirumahnya, menceburkan diri kedalam sumur, sekarang dirawat yang ke-3 kalinya.

Keadaan Umum : komposmentis, dapat berbicara, kontak psikis dapat dilakukan, wajar, sebentar. Keadaan Spesifik : Keadaan alam perasaan : afektif datar, emosi labil, kurang pengendalian, unecth, kurang, dalam,sempit, lambat. Keadaan fungsi intelek : daya ingat kurang, daya konsentrasi kurang, orientasi kurang, luas pengetahuan umum dan sekolah kurang, discriminative judgement ada, kemunduran intelek ada. Kelainan sensasi dan persepsi : halusinasi akustik ada Kelainan drongan instinktual dan perbuatan : abulia ada, vagabondage ada. Anxietas yang terlihat secara overt : ada banyak. Hubungan dengan realitas : terganggu dalam tingkah laku, pikiran dan perasaan

Axis II Gangguan kepribadian dan retardasi mental Kepribadian Retardasi mental : kurang bergaul, suka menyendiri : tidak ada

Axis III kondisi medis umum Hipertensi stage II Axis IV stresor psikososial dan lingkungan Tinggal bersama anak-anaknya, tidak ada interaksi dengan tetangga sejak pasien dirawat di bangsal jiwa RSUP dr. M Djamil Padang. Sering keluar masuk bangsal jiwa. Axis V penilaian fungsi sosial Hubungan sosial : Tidak bisa dilakukan sejak punya dirawat pernah dirawat di bangsal jiwa. Pekerjaan sehari-hari : tidak ada melakukan pekerjaan rumah tangga. Mengisi waktu luang : Menonton dirumah Diagnosis multiple axis 1. 2. 3. 4. 5. F.32.3 Depresi berat dengan psikosis F.60.0 Gangguan kepribadian dengan skizoid Hipertensi stage II Masalah psikososial dan lingkungan lain GAF 60.

Diagnosis differensial -F 32.1 Depresi sedang dengan gejala somatik Terapi Haloperidol 1,5 mg tab, aturan 2 x 1,5 mg Vitamin B kompleks 3 x 1 tab Vitamin C 3 x 1 tab Fluoxetine 1 x 20 mg (pagi) Merlopam 1 x 0,5 mg (malam) : Konsul interne untuk terapi ECT

Anjuran Terapi Prognosis Klinis Fungsionam Social

: dubia at malam : dubia at bonam : dubia at malam