KEDARURATAN PARU

Oleh : Dr. Ana Rima S., Sp.P DR.Dr. Suradi, SpP(K), MARS
Bag/SMF Paru FK. UNS/RSUD Dr. Moewardi Surakarta

PENDAHULUAN

KEDARURATAN PARU
KEGAGALAN PARU MEMPEROLEH O2 DARI UDARA LUAR MACAM 1. Batuk Darah (HEMOPTISIS) 2. Asma Akut Berat 3. Gangguan napas akut 4. PPOK eksaserbasi akut 5. Pneumothoraks 6. Tenggelam

BATUK DARAH (HEMOPTISIS)

BATUK DENGAN EKSPEKTORASI DAHAK BERCAMPUR DARAH DARI SALURAN NAPAS DI BAWAH PITA SUARA DRAMATIS DAN MENGERIKAN

ASFIKSIA & KEHILANGAN DARAH

DAPAT MASUK DALAM KATEGORI INDIKASI PEMBEDAHAN SESEGERA MUNGKIN

BATASAN
> 600 CC/ 24 JAM PENGAMATAN BELUM BERHENTI
< 600 CC > 250 CC/ 24 JAM Hb < 10 gr% BL. BERHENTI < 600 CC > 250 CC/ 24 JAM Hb > 10 gr% 48 JAM PENGOBATAN KONVENSIONAL BATUK DARAH TETAP BERLANGSUNG

PENYEBAB
INFEKSI (TB >>)
TUMOR PARU

BRONKIEKTASIS
TRAUMA

KELAINAN VASKULER
GANGGUAN SISTEM PEMBEKUAN DARAH

PATOLOGI
Infeksi / radang pembuluh darah mukosa jalan napas pecah Kongesti aliran darah vena pulmonalis/ kapiler pecah Kelainan auto imun alveolo kapiler membran basalis terganggu Invasi tumor membrana mukosa mudah terjadi pendarahan Trauma transudasi darah ke dalam alveoli

DIAGNOSIS
ANAMNESIS : PERLU DIBEDAKAN ANTARA BATUK DARAH MUNTAH DARAH EPISTAKSIS GANGGUAN GUSI

Hal- hal yang perlu ditanyakan :

Jumlah dan warna darah Lamanya perdarahan Batuk bersifat produktif atau tidak Batuk terjadi sebelum atau sesudah perdarahan Ada nyeri dada, nyeri substernal atau nyeri pleuritik Hubungan antara perdarahan dengan gerakan fisik, istirahat, posisi badan dan batuk
RIWAYAT PENYAKIT JANTUNG SEBELUMNYA

PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah rutin Sputum BTA Mikroorganisme lain Jamur Sitologi sputum Serologi FOTO THORAKS PA dan lateral CT Scan thoraks Bronkoskopi

KOMPLIKASI
KEMATIAN ASFIKSIA ASPIRASI PNEUMONIA KEHILANGAN DARAH HEBAT ATELEKTASIS EMFISEMA OBSTRUKTIF PNEUMONITIS

PENATALAKSANAAN PENDERITA DENGAN REFLEKS BATUK BAIK

Tidur dapat dengan posisi duduk

atau setengah duduk.

Nasehatkan agar penderita membatukkan darah bilamana terasa akan batuk (jangan menahan batuk). Isap darah dengan alat penghisap (suction apparat) Dapat dipertimbangkan kemungkinan pemberian tranfusi darah.

SEMENTARA ITU DIBERIKAN :

Cairan infus

Kalau batuk berlebihan dapat diberikan codein 10 - 20 mg. Diberikan oksigen terutama bilamana sesak napas. Dapat diberikan obat hemostatika. Obat penenang ringan bilamana penderita cemas dan tenangkan dengan kontak person. Dapat dipertimbangkan kemungkinan pemberan tranfusi darah.

PENDERITA DENGAN REFLEKS BATUK KURANG BAIK

Tidurkan penderita dengan posisi miring ke arah sisi yang diperkirakan sakit/asal sumber pendarahan.

Tidur posisi kepala sedikit lebih rendah (trendelenburg), dapat dilakukan dengan pemasangan blok kayu pada kaki tempat tidur. Nasehatkan untuk tidak menahan batuk bilamana terasa akan batuk. Lakukan penghisapan darah dengan alat penghisap (suction).

SEMENTARA ITU DIBERIKAN :

Cairan infus Obat hemostatika Oksigen Kalau perlu dapat diberikan obat penenang ringan atau tenangkan dengan kontak person. Dapat dipertimbangkan diberikannya tranfusi darah.

ASMA AKUT BERAT

PENDAHULUAN Serangan asma dapat menyebabkan kematian (1 3 %)
Inflamasi kronis

Obstruksi menyeluruh Sembuh spontan dengan atau tanpa obat Pada semua umur dan jenis kelamin

SERANGAN ASMA AKUT

DIPERLUKAN PENANGANAN CEPAT Kecepatan dan ketepatan diagnosis Kendala under diagnostic dan treatment status asmatikus

GEJALA
EPISODE KE ARAH PERBURUKAN/ PROGRESIF Sesak napas hebat Mengi Batuk Rasa berat di dada Dapat terjadi gawat napas

Gejala klinis

Serangan ringan

Serangan sedang

Serangan berat

Mengancam jiwa

Sesak napas

Berjalan sudah sesak, masih dapat berbaring

Berbicara Dapat menyelesaikan kalimat Kesadaran Kadangkadang gelisah Frekuensi pernapasan Otot bantu napas Meningkat

Berbicara sudah sesak, lebih enak duduk, berbaring sesak

Berbicara terputus-putus

Istirahat sudah sesak, duduk harus membungkuk ke depan karena sesak

Sukar berbicara karena sesak Mengantuk atau bingung

Selalu gelisah

Selalu gelisah
Lebih dari 30 kali permenit

Meningkat

Biasanya tidak digunakan

Digunakan
Digunakan

Gerakan para doksal torako abdominal

Gejala klinis

Serangan ringan

Serangan sedang

Serangan berat

Mengancam jiwa

Bising mengi

Sedang, sering hanya akhir ekspirasi Kurang dari 100 Kurang dari 10 mm Hg

Keras

Biasanya keras

Nadi Pulsus paradoksus

100 120 10 25 mm Hg 60 80 %

Lebih dari 120 Lebih dari 25 mm Hg

Bradikardi

APE sesudah Lebih dari 80 % pemberian brongkodilator PO2 PCO2 SaO2 Normal

Kurang dari 60% prediksi

Lebih dari 60 mm Hg Kurang dari 45 mm Hg 91-95 %

Kurang dari 60 mm Hg Lebih dari 45 mm Hg

Kurang dari 45 mm Hg Lebih dari 95 %

Kurang 90%

KRITERIA ASMA TERKONTROL

Gejala Klinik Menghilang Atau Minimal Termasuk Gejala Asma Malam
Eksaserbasi Jarang Kebutuhan Obat 2-Agonis Minimal Aktiviti Tidak Terganggu

KRITERIA ASMA TERKONTROL

Variasi Ape < 15% APE normal atau mendekati normal Efek samping obat tidak ada/minimal Tidak ada kunjungan ke unit gawat darurat

TUJUAN PENATALAKSANAAN

Mencegah kematian

Menghilangkan obstruksi secepatnya Mengatasi hipoksia Mencegah kekambuhan berikutnya

PENILAIAN BERATNYA SERANGAN

RIWAYAT SAKIT
BERATNYA GEJALA KETERBATASAN AKTIVITAS GANGGUAN TIDUR PENGOBATAN TERAKHIR WAKTU TIMBUL PENYEBAB EKSASERBASI RIWAYAT DIRAWAT (OPNAME) DI RS & UGD.

PEMERIKSAAN JASMANI
TANDA SERANGAN AKUT * TIDAK MAMPU MENYELESAIKAN 1 KALIMAT DENGAN SEKALI BERNAPAS * NADI > 110 KALI/ MENIT * RR > 25 KALI/ MENIT * APE < 50 % PREDICTED

TANDA MEMBAHAYAKAN JIWA

- SILENT CHEST

- BRADIKARDI - HIPOTENSI - SIANOSIS - GELISAH - KELELAHAN SAMPAI KESADARAN

PENILAIAN FUNGSI PARU BILA MUNGKIN PERIKSA APE DAN VEP1

ANALISA GAS DARAH SERANGAN AKUT BERAT : TEKANAN CO2 NORMAL ATAU HIPOKSIA DAN Ph DARAH
FOTO THORAKS MENYINGKIRKAN PENYAKIT LAIN EVALUASI KOMPLIKASI PNEUMONIA ATELEKTASIS PNEUMOTHORAKS

PENATALAKSANAAN
1. Penilaian awal 2. Pengobatan awal 3. Penilaian ulang

4. Episode sedang

5. Episode berat

PENATALAKSANAAN
4. Episode sedang 6. Respons baik 7. Pemulangan pasien 8. Respons tidak lengkap 9. Rawat di RS

Perbaikan

12. Pemulangan pasien

PENATALAKSANAAN
5. Episode berat 10. Respons buruk 11. Rawat di ICU 8. Respons tidak lengkap 9. Rawat di RS

Tidak membaik

13. Rawat di ICU

1. PENILAIAN

AWAL

Subyektif pemeriksaan fisik APE dan VEP1 Saturasi oksigen Analisis gas darah Menentukan derajat berat serangan

2.

PENGOBATAN AWAL
shart acting 3 x

inhalasi agonis beta-2

setiap 20 menit atau injeksi adrenalin 0,3 mg sc dan injeksi terbutalin 0,25 mg sc Di ukur saturasi oksigen, 90 % Kortikosteroid sistemik bila tidak ada respons segera, mendapat steroid oral, serangan berat. Sedativa merupakan kontra indikasi

3. PENILAIAN

ULANG

Pemerikasaan fisik

APE
Saturasi oksigen

4. EPISODE SEDANG APE 60 80 % prediksi Pemeriksaan fisik : gejala sedang. Inhalasi agonis beta-2 setiap 60 menit

Pertimbangan kortikosteroid
Teruskan pengobatan 1-3 jam sampai ada perbaikan

5.EPISODE BERAT

APE 60% prediksi

Pemeriksaan fisik Riwayat pasien berisiko tinggi

Tidak respon dengan terapi awal

 Inhalasi agonis beta 2 setiap jam

Oksigen

Aminofilin drip
Pertimbangan argonis beta-2 SC, IM, IV

6. RESPONS BAIK
Bertahan 60 menit sesudah terapi awal Pemeriksaan fisik normal APE 70% Tidak ada kecemasan

Saturasi O2 90 %

7. PEMULANGAN PASIEN Teruskan terapi inhalasi agonis beta 2 Pertimbangkan kortikosteroid oral Edukasi penderita seperti pemakaian obat yang tepat, rencana pengobatan jangka panjang dan kontrol teratur

8. RESPONS TIDAK LENGKAP DALAM 1-2 JAM Riwayat pasien berisiko tinggi Pemeriksaan fisik gejala ringgan sampai sedang APE 70% Saturasi O2 tidak membaik

9. RAWAT DI RUMAH SAKIT Inhalasi agonis beta-2 atau antikolinergik Kortikosteroid sistemik Oksigen Infus aminofilin Pemantauan APE, saturasi O2, nadi dan theophyline 10. RESPON BURUK DALAM 1 JAM Riwayat pasien berisiko tinggi Pemeriksaan fisik gejala berat, tidak sadar, kejang APE < 30 % PaCO2 > 45 mmHg PaO2< 60 mmHg

11. RAWAT DI ICU Inhalasi agonis beta 2 dan antikolinergik

Kortikosteroid iv
Pertimbangan agonis beta-2 sc,im,iv Oksigen

Pertimbangkan infus aminofilin

Kemungkinan intubasi dan ventilasi mekanik

12. PEMULANGAN PASIEN Bila APE 60% nilai prediksi dan bertahan dengan pemberian agonis beta-2 inhalasi atau oral 13. PERAWATAN DI ICU Bila tidak ada perbaikan dalam 6-12 jam

PENATALAKSANAAN PPOK EKSASERBASI AKUT

GEJALA EKSASERBASI
Batuk

& sesak bertambah Produksi sputum meningkat Perubahan warna sputum

PENATALAKSANAAN PADA EKSASERBASI AKUT

Eksaserbasi akut dibagi menjadi tiga : a. Tipe I (eksaserbasi berat ), memiliki 3 gejala diatas b. Tipe II (eksaserbasi sedang), memiliki 2 gejala diatas

c. Tipe III (eksaserbasi ringan), memiliki 1 gejala diatas ditambah infeksi saluran napas atas lebih dari 5 hari, demam tanpa sebab lain, peningkatan batuk, peningkatan mengi atau peningkatan frekuensi pernapasan > 20 % baseline, atau frekuensi nadi > 20 % baseline.

Penyebab
Primer Infeksi saluran napas akut Polusi udara Sekunder Pneumonia Pneumotoraks Gagal jantung

PENATALAKSANAAN PADA EKSASERBASI AKUT

Penanganan di gawat darurat 1. Tentukan masalah yang menonjol misalnya : - Infeksi saluran napas - Gangguan keseimbangan asam basa - Gawat napas

2. Triase untuk ke ruang rawat atau ICU

Penatalaksanaan eksaserbasi akut di rumah sakit dapat dilakukan di : 1. Poliklinik rawat jalan 2. Unit gawat darurat 3. Ruang rawat 4. Ruang ICU

Penanganan eksaserbasi sedang dan berat (belum memerlukan ventilasi mekanik ) : 1. Obat-obatan adekuat diberikan secara intravena dan nebuliser 2. Terapi oksigen dengan dosis yang tepat, gunakan venturi mask 3. Evaluasi ketat tanda-tanda gagal napas 4. Segera pindah ke ICU bila ada indikasi penggunaan ventilasi mekanik

Indikasi perawatan ICU 1. Sesak berat setelah penanganan adekuat di ruang gawat darurat atau ruang rawat 2. Kesadaran menurun, lethargi, atau kelemahan otot-otot respirasi 3. Setelah Pemberian oksigen tetap terjadi hipoksemia atau perburukan 4. Memerlukan ventilasi mekanik (invasif atau non invasif)

Hal yang harus diperhatikan: 1. Diagnosis beratnya eksaserbasi 2. Terapi oksigen adekuat 3. Pemberian obat-obatan yang optimal

Penatalaksanaan rawat inap Indikasi rawat : - Eksaserbasi sedang dan berat - Terdapat komplikasi - Infeksi saluran napas berat - Gagal napas akut pada gagal napas kronik - Gagal jantung kanan

Perawatan di rumah sakit 1. Hindari intubasi dan penggunaan mesin bantu napas 2. Terapi oksigen dengan cara yang tepat 3. Obat-obatan maksimal, diberikan dengan drip, intravena dan nebuliser

Antibiotik Diberikan bila terdapat 2 atau lebih dari gejala: - Peningkatan sesak - Peningkatan jumlah sputum - Sputum berubah menjadi purulen

BILA ADA GEJALA INFEKSI

ANTIBIOTIKA

AMOKSILIN + KLAVULANAT -CEPHALOSPORIN -MACROLIDE -QUINOLON

PNEUMOTORAKS UDARA BEBAS DALAM RONGGA PLEURA JENIS Terbuka Tertutup VENTIL Artifisial Traumatik Spontan PENDESAKAN TERHADAP ORGAN SEKITAR

PNEUMOTORAKS VENTIL Definisi : Terdapatnya udara bebas dalam rongga pleura dengan kecenderungan tekanan semakin (fistula mekanisme ventil) Penatalaksanaan : pasang kontra ventil 1. (WSD) diobservasi / dirawat di rumah sakit 2. Tusukan jarum / infus set : ujung yang lain masuk botol isi air
3. Pasang infus 4. O2

TENGGELAM
BERNAPAS DALAM AIR
SPASMUS LARING MENELAN BERULANG

REFLEK

DI AIR : TAWAR DAN LAUT KEADAAN SAAT TENGGELAM

SADAR : ASPIRASI - (PROGNOSA > BAIK)

ASPIRASI + NYERI SEPERTI TERBAKAR

PINGSAN : REFLEK

PERNAPASAN
BERSIHKAN FARING BUAT PERNAPASAN MOUTH TO MOUTH TANPA SIRKULASI RESUTASI KOMPRESI JANTUNG DARI LUAR NAPAS RS

AIR TAWAR
Tek. Osmotik intra kapiler > tinggi Pada air tawar
Difusi cairan alveoli darah Hipervolemia & Hemodilusi Na & Cl Tek. Osmotik plasma turun K , Hemolisis sel darah merah dan hipoksia vibrilasi ventrikal atau aritmia jantung

AIR LAUT
CAIRAN HIPERTONIK (GARAM) BERDIFUSI KE DARAH AIR DARAH KELUAR HEMOKONSENTRASI EDEMA PARU

KLINIS T & N CEPAT ANOKSIA & INSUF. COR MENINGGAL (3 MENIT) KHS. BUSA HALUS KEMERAHAN DI MULUT &HIDUNG

AIR TAWAR
CAIRAN HIPOTONIK AIR CEPAT MASUK SIRKULASI

HEMOLISIS MASAL ION K KELUAR SEL FIBRILASI VENTRIKEL KEMATIAN > CEPAT (ASFIKSIA & FIBRILASI)

MASALAH UTAMA TENGGELAM

ASFIKSIA AKUT HIPOKSEMIA ARTERIEL PERSISTEN ASIDOSIS ASPIRASI VENTILASI TIDAK ADEKUAT RESUSITASI SEDINI MUNGKIN KIRIM KE ICU INTUBASI NAPAS BUATAN K/P ALAT BANTU NAPAS PRINSIP TERAPI SAMA : KOREKSI SUHU, ASIDOSIS, ELEKTROLIT MEDIKAMENTOSA : ANTIBIOTIKA, STEROID

TIDAK ADA VENTILASI DAN CURAH JANTUNG INTUBASI NAPAS BUATAN SECEPATNYA

(AMBULANS / HELIKOPTER
CPR

OKSIGEN)

KIRIM ICU DNG TETP RESUSITASI

PENATALAKSANAAN
1. DITEMPAT KEJADIAN

REOKSIGENASI RESUSITASI KARDIOPULMONER - BERSIHKAN FARING / JALAN NAPAS - DISTENSI PERUT MIRINGKAN KORBAN TEKAN PERUT ATAS GAS & AIR KELUAR ATAU - TELUNGKUPKAN ANGKAT BADAN DNG. TANGAN DI BAWAH LAMBUNG
LAKUKAN DENGAN CEPAT BATUK & PERNAPASAN + SADAR, TANPA SIANOSIS RS k/p DEFIBRILASI & ATAU INTUBASI

PASANG INFUS TD. VITAL

1.

SELAMA PERJALANAN RESUSITASI LANJUTAN INFUS TERPASANG k/p INTUBASI MONITORING EKG DEFIBRILASI DI RUMAH SAKIT SEMBAB PARU & PERUBAHAN ELEKTROLIT DARAH PROBLEM LESI PARU REVERSIBLE LESI OTAK (?) RESUSITASI OTAK

2.

TANPA ASPIRASI
OBSERVASI ICU 24 JAM ANALISA GAS DARAH KOREKSI FOTO THORAKS ; LAB. DARAH : ELEKT. JENIS

DNG ASPIRASI

VENTILASI ADEQUAT RAWAT ICU OKSIGEN ANALISA GAS DARAH ; DL ; RO. HIPOTERMI SELIMUT IVFD DI HANGATKAN (DEXT 5% AIR LAUT ; NaCL AIR TAWAR) KOREKSI ASIDOSIS k/p DARAH & PLASMA ANTIBIOTIKA ; STEROID

GAGAL NAPAS AKUT

Kehilangan kemampuan ventilasi Kebutuhan oksigen darah & organ terganggu Disfungsi sistem respirasi CO2 darah meningkat, O2 darah menurun

DIAGNOSIS
Diagnosis gagal napas akut ditegakkan bila terdapat dua dari empat kriteria, yaitu : Sesak napas akut PaO2 kurang dari 50 mmHg dengan pernapasan di udara ruangan PaCO2 lebih dari 50 mmHg PH sesuai dengan asidosis respiratorik. Perubahan status mental pasien.

KLASIFIKASI
Tipe I Ciri khusus tipe ini : PaO2 50 mmHg PaCO2 40 mmHg, meskipun ini bisa juga disebabkan gagal napas hiperkapnia. Kondisi yang dapat menyebabkan gagal napas tipe I : Ketidaknormalan tekanan parsial oksigen inspirasi (low PlO2) Kegagalan difusi oksigen Ketidakimbangan ventilasi/perfusi [V/Q mismatch] Shunting kanan ke kiri Hipoventilasi alveolar Konsumsi oksigen jaringan yang tinggi.

Tipe II Ciri khusus tipe ini : PaO2 50 mmHg PaCO2 > 50 mmHg. Tipe ini karena kegagalan ventilasi. Kelainan utama gagal napas tipe II : 1. Kelainan sistem saraf pusat 2. Kelamahan neuromuskuler 3. Deformitas dinding dada

PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan gagal napas meliputi : Oksigenasi jaringan yang adekuat Meningkatan kapasitas residu fungsional Mempertahankan tekanan kapiler paru yang rendah Mengobati penyakit dasar Mengatasi komplikasi

Oksigenasi jaringan
Terapi oksigen : pemberian oksigen berdasarkan FiO2 yang dibutuhkan dan cara pemberian (high flow system atau low flow system) Posisi tubuh : Ada tiga faktor yang mempengaruhi (Cardiac output, Airway closure, Gravitasi) Positive end expiratory pressure Ventilasi mekanik

Koreksi Asidosis respiratorik

Asidosis respiratorik akut adalah kegawatan medik Terapi ditujukan :
Memperbaiki oksigenasi dan ventilasi Menghilangkan asidosis yang mengancam jiwa

Sebelum koreksi definitif diberi Bicnat dengan rumus : 1/3 x Kg BB x BE

Diberikan dosis secara bolus, dicek ulang 1jamkemudian bila belum terkoreksi dosis sisa diberikan

Bila didapatkan hipokalemi dikoreksi dengan rumus : K x BB x 1/3 Misal: K pasien 2 ( normal 3,5-4,5), ingin mencapai 4, maka kekurangan 4-2 = 2, BB 60 Kg maka => kebutuhan : 2 x 60 x 1/3 = 40 mEq Bila didapatkan hiponatreni dikoreksi dengan rumus : Na x BB x