BAB III LAPORAN KASUS

IDENTITAS Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Pekerjaan Suku Tanggal pemeriksaan : Nn LN : 19 tahun : Perempuan : Batu kota atas : Kristen protestan : Pelajar : Minahasa : 18 Februari 2014

ANAMNESIS Keluhan Utama Sudut mulut sebelah kanan turun Riwayat Penyakit Sekarang Sudut mulut sebelah kanan turun sejak 4 hari yang lalu, dirasakan tiba-tiba. Wajah sebelah kanan terasa tebal dan tidak disertai nyeri. Saat menutup mata, mata kanan susah ditutup dan tidak menutup sempurna. Saat mengunyah makanan, makanan selalu terkumpul di sebelah kanan mulut dan minuman keluar dari sisi kanan bibir. 2 hari sebelumnya pasien ke dokter dengan keluhan luka pada telinga kanan dan didiagnosis dengan herpes zoster. Kelemahan di bagian tubuh yang lain tidak ada. Penderita baru mengalami sakit ini pertama kali.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit cacar air 8 tahun yang lalu. Riwayat kolesterol, hipertensi, penyakit jantung, penyakit hati, penyakit ginjal dan lain-lain disangkal oleh penderita.

Riwayat Kebiasaan Kegiatan sehari-hari penderita sebagai mahasiswa, penderita termasuk mahasiswa yang aktif. Penderita sering menggunakan kipas angin di sisi kanan saat menonton tv atau bermain game. Kebiasaan merokok (-) dan minum minuman beralkohol (-).

Riwayat Psikologi Penderita merasa cemas terhadap penyakitnya. Pasien bersifat kooperatif saat di anamnesis dan berkeinginan untuk cepat pulih kembali. Riwayat Penyakit Keluarga Hanya penderita yang sakit seperti ini di dalam keluarga. Riwayat Sosial dan Ekonomi Penderita berprofesi sebagai mahasiswa, ayah sebagai wiraswasta, dan ibu pegawa negeri. Penderita tinggal bersama kedua orang tua dan seorang kakak laki - laki di rumah permanen satu lantai, tiga kamar tidur, dan satu kamar mandi. Biaya terapi yaitu dari BPJS dan jamsostek.

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan umum : Kesadaran : Cukup Compos mentis Glasgow Coma Scale : E4M6V5 Tanda vital : Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi Respirasi Suhu badan Kepala : Bentuk : 80 kali/menit : 18 kali/menit : 36,5 oC : Mesocephal Wajah : Asimetri, Phenomenon Bells (+) Mata : Pupil bulat isokor 3 mm/ 3mm, lagoftalmus dextra 5 mm, Refleks Cahaya +/+, Refleks Cahaya Tidak Langsung +/+, konjungtiva anemis -/-,sklera ikterik -/Hidung Mulut : Septum deviasi (-), sekret (-) : Bibir sianosis (-), deviasi lidah (+) ke kanan, deviasi uvula (-) Telinga Leher Thorax : : :

Trakea letak di tengah, pembesaran KGB (-) Paru-paru : Inspeksi Palpasi Perkusi : Simetris kiri = kiri : Stem fremitus kiri = kiri : Sonor kiri = kiri

Auskultasi : Suara pernapasan vesikuler 2

Ronkhi -/-, wheezing-/Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi : Iktus kordis tidak tampak : Iktus kordis tidak kuat angkat : Batas jantung ka : ICS V sternal kanan Batas jantung ki : ICS VII midklavikular kiri Batas jantung atas : ICS II sternal kiri Auskultasi : SI-SII normal, bising (-) Abdomen : Inspeksi Palpasi Perkusi : Datar : Lemas, hepar/lien : tidak teraba : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal Extremitas : Akral hangat, edema (-)

Status Neurologis GCS Nn. Cranialis Status otonom : E4M6V5 : Paresis N.VII Perifer dextra : BAB dan BAK normal

MANUAL MUSCLE TEST Otot-otot wajah : M. Frontalis M. Corrugator Supercilii M. Orbicularis Occuli M. Procerus M. Nasalis M. Zygomatikus Mayor M. Buccinator M. Orbicularis Orris D 0 0 0 0 0 0 0 0 Normal 3 3 3 3 3 3 3 3 S 3 3 3 3 3 3 3 3 Normal 3 3 3 3 3 3 3 3

SKALA UGO FISCH POSISI POINT PERSENTASE (%) 0, 30, 70, 100 Istirahat Mengerutkan dahi Menutup Mata Tersenyum Bersiul 20 10 30 30 10 Total : SKORE

Tes pengecapan 2/3 anterior lidah : normal Tes Lakrimasi : belum diperiksa

Pasien perempuan 19 tahun datang dengan euhan utama sudut mulut sebelah kanan turun sejak 4 hari yang lalu, dirasakan tiba-tiba. Wajah sebelah kanan terasa tebal dan tidak disertai nyeri. Saat menutup mata, mata kanan susah ditutup dan tidak menutup sempurna. Saat mengunyah makanan, makanan selalu terkumpul di sebelah kanan mulut dan minuman keluar dari sisi kanan bibir. 2 hari sebelumnya pasien ke dokter dengan keluhan luka pada telinga kanan dan didiagnosis dengan herpes zoster. Riwayat sosial ekonomi: tinggal di rumah permanen 1 lantai dan tidak mengalami kesulitan dalam biaya pengobatan di Rumah Sakit dengan jaminan BPJS. Psikologi pasien yaitu pasien merasa malu dengan penyakitnya. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah: 120/80 mmHg, nadi: 80x/menit, respirasi: 18x/menit, suhu tubuh: 36,5 oC . Keadaan umum tampak baik, kesadaran kompos mentis (GCS 15). Pemeriksaan nervus cranialis, parese nervus VII dextra. Pada pemeriksaan UGO FISCH skor total ?, dengan Manual Muscle Test pada otot wajah : m.frontalis, m. corrugator supercilii, m.buccinator, m.orbicularis orris, m.orbicularis occuli, m.procerus, m.nasalis, m.zygomatikus mayor, = 0. Tes pengecapan 2/3 anterior lidah : normal.

DIAGNOSIS Diagnosis Klinis Diagnosis Topis Diagnosis Etiologi : paresis nervus VII Dextra : foramen stilomastoideus : Herpes zoster 4

Diagnosis Fungsional

: Disabilitas dalam AKS (minum, berkumur), mata tidak bisa mentup sempurna

PENATALAKSANAAN Medikamentosa Diberikan steroid prednison 60 mg/ hari lalu dilakukan tappering off caranya pada pemberian pertama 4x3 tab ( sediaan 1 tab berisi 5 mg prednison) selama 2 hari, 5x2 tab selama 2 hari, 4x2 tab selama 2 hari, 3x2 tab selama 2 hari, 2x2 tab selama 2 hari, 2x1 tab selama 2 hari dan 1x1 tab selama 2 hari. Total selama 14 hari/2 minggu.

Rehabilitasi Medik Problem Rehabilitasi Medik : Asimetris pada otot facialis dextra (menutup mata tidak sempurna, kerutan dahi berkurang) Gangguan dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari (minum, makan, gosok gigi, berkumur, tersenyum) Rasa cemas penderita dengan keluarga bia wajah tidak dapat kembali normal Gangguan dalam bersosialisasi (ada rasa malu). Gangguan kosmetik

Program Rehabilitasi Medik FISIOTERAPI Evaluasi :

Kelemahan pada otot facialis dextra :

Program

Infra red (IR) regio facialis dextra Gentle Massage regio facialis dextra Faradisasi regio facialis dextra setelah 2 minggu

TERAPI OKUPASI Evaluasi :

Kontak, pemahaman dan komunikasi cukup baik 5

Gangguan aktivitas kehidupan sehari-hari (minum, buka-tutup mata, tersenyum, berkumur)

Program

Latihan peningkatan kekuatan otot wajah di depan cermin Latihan berkumur di depan cermin Latihan minum dengan sedotan di depan cermin Latihan meniup lilin Latihan menutup mata dan mengerutkan dahi di depan cermin

ORTOTIS PROSTETIS Evaluasi: Kontak, pemahaman dan komunikasi cukup baik Gangguan aktifitas kehidupan sehari-hari (minum, buka-tutup mata, tersenyum, berkumur) Program: Pasien menggunakan Y plester pada bagian sudut mulut yang miring (jika nilai manual muscle test 0) PSIKOLOGI Evaluasi :

Kontak, pemahaman dan komunikasi cukup baik Gangguan dalam bersosialisasi (ada rasa malu :

Program

Konseling dan support mental agar penderita tetap termotivasi untuk menjalani terapi secara teratur, dan juga menjaga emosi penderita agar tidak malu dengan keadaannya

TERAPI WICARA Evaluasi :

kontak, pemahaman dan komunikasi cukup baik :

Program

Programnya saat ini belum diperlukan

 SOSIAL MEDIK Evaluasi :

Kontak, pemahaman dan komunikasi cukup baik

Program: Memotifasi pasien untuk tetap berobat dan bersosialisasi dengan orang lain

HOME PROGRAM Kompres air hangat 5 10 menit pada sisi yang lumpuh Latihan meniup lilin Latihan minum dengan menggunakan sedotan Latihan berkumur dan bersiul Latihan gerakan wajah di depan cermin Latihan menutup mata dan mengerutkan dahi di depan cermin

EDUKASI Tetes mata sebelum tidur dan ditutup dengan kassa saat tidur Pakai kacamata hitam bila beraktivitas diluar rumah. Tidur jangan di lantai

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad fungtionam Qua ad sanationam : ad bonam : ad bonam : ad bonam