aHIPERTENSI PULMONAL

A. DEFINISI Hipertensi pulmonal adalah suatu penyakit yang ditandai dengan peningkatan tekanan darah pada pembuluh darah arteri paru-paru yang menyebabkan sesak nafas, pusing dan pingsan pada saat melakukan aktivitas. Berdasar penyebabnya hipertensi pulmonal dapat menjadi penyakit berat yang ditandai dengan penurunan toleransi dalam melakukan aktivitas dan gagal jantung kanan. Penyakit ini pertama kali ditemukan oleh Dr Ernst von Romberg pada tahun 1 !1. "ipertensi pulmonal adalah suatu penyakit yang jarang didapat namun progresif oleh karena peningkatan resistensi vaskuler pulmonal yang menyebabkan menurunnya fungsi ventrikel kanan oleh karena peningkatan afterload ventrikel kanan. "ipertensi pulmonal terbagi atas hipertensi pulmonal primer dan sekunder. Hipertensi pulmonal primer adalah hipertensi pulmonal yang tidak diketahui penyebabnya sedangkan hipertensi pulmonal sekun er adalah hipertensi pulmonal yang disebabkan oleh kondisi medis lain. #stilah ini saat ini menjadi kurang populer karena dapat menyebabkan kesalahan dalam penanganannya sehingga istilah hipertensi pulmonal primer saat ini diganti menjadi Hipertensi Arteri Pulmonal I iopatik. "ipertensi pulmonal primer yang sekarang dikenal dengan hipertensi arteri pulmonal idiopatik $#P%"& adalah hipertensi arteri pulmonal $"%P& yang se'ara histopatologi ditandai dengan lesi angioproliferatif fleksiform sel-sel endotel, muskularis arteriol-arteriol prekapiler, proliferasi sel-sel intima dan penebalan tunika media yang menyebabkan proliferasi sel-sel otot polos vaskuler. (ehingga meningkatkan tekanan darah pada 'abang-'abang arteri ke'il dan meningkatkan tahanan vaskuler dari aliran darah di paru. Beratnya hipertensi pulmonal dibagi dalam

) tingkatan* ringan bila P%P +,--, mm"g, sedang P%P -.-.- mm"g dan berat bila P%P / ., mm"g. 0riteria diagnosis untuk hipertensi pulmonal merujuk pada 1ational #nstitute of "ealth* bila tekanan sistolik arteri pulmonalis lebih dari ), mm"g atau 2mean3 tekanan arteri pulmonalis lebih dari +, mm"g pada saat istirahat atau lebih )4 mm"g pada aktifitas dan tidak didapatkan adanya kelainan valvular pada jantung kiri, penyakit myokardium, penyakit jantung kongenital dan tidak adanya kelainan paru

!. PATOLO"I %rteri pulmonalis normal merupakan suatu struktur 2 complaint3 dengan sedikit serat otot, yang memungkinkan fungsi 2pulmonary vaskuler bed3 sebagai sirkuit yang low pressure dan high flow. 5ambaran patologi vaskuler pada "PP tidak patognomonis untuk kelainan ini, karena menyerupai arteriopati pada hipertensi pulmonal dari berbagai ma'am penyebab. 0elainan vaskuler "PP mengenai arteri pulmonalis ke'il dengan diameter --14 mm dan arteriol, berupa hiperplasia otot polos vaskuler, hiperplasia intima, dan trombosis in situ. Progresif dan penipisan arteri pulmonalis, yang se'ara gradual meningkatkan tahanan pulmonal yang pada akhirnya menyebabkan strain dan gagal ventrikel kanan Pada stadium a6al "PP, peningkatan tekanan arteri pulmonalis menyebabkan peningkatan kerja ventrikel kanan dan terjadinya trombotik arteriopati pulmonal. 0arakteristik dari trombotik arteriopati pulmonal ini adalah trombosis insitu pada muskularis arteri pulmonalis. Pada stadium lanjut, dimana tekanan pulmonal meningkat se'ara terus menerus dan progresif, lesi berkembang menjadi bentuk arteriopati fleksogenik pulmonal yang ditandai dengan hipertrofi media, fibrosis laminaris intima konsentrik, yang menggantikan struktur endotel pulmonal normal. (e'ara patologi "PP dapat dikelompokan dalam ) subtipe7 #. Flekso$enik arteriopati primer %&'()' * ari HPP+ (e'ara patologi fleksogenik adalah disorganisasi kapiler pulmonal. 8esi fleksiform merupakan suatu bentuk hipertensi pulmonal berat, kelainan ini ditemui pada pasien yang mempunyai komponen genetik, dimana 9 : adalah familial.

5ambar 1. 8esi ;leksogenik ,. Trom-oem-oli arteriopati %./(/'* ari HPP+ (e'ara patologi subtipe ini ditandai dengan fibrosis eksentrik tunika intima dan gambaran rekanalisasi thrombosis insitu $jaringan dan septum dalam lumen arterial&.(ubtipe tromboemboli hipertensi pulmonal terdapat + bentuk 7 bentuk makro romboemboli, yang biasanya ditemukan pada hipertensi pulmonal sekunder dan berisi gumpalan besar ditengah lumen, dan kedua bentuk mikrotromboemboli dengan thrombus di distal yang menyumbat pembuluh-pembuluh darah ke'il.

5ambar +. <romboemboli %rteriopati

&. Oklusi 0ena pulmonalis Bentuk yang jarang didapat, disebabkan oleh penipisan tunika intima vena pulmonalis.

5ambar ). =klusi >ena Pulmonalis 1. ETIOLO"I Penyebab tersering dari hipertensi pulmonal adalah gagal jantung kiri. "al ini disebabkan karena gangguan pada bilik kiri jantung akibat gangguan katup jantung seperti regurgitasi $aliran balik& dan stenosis $penyempitan& katup mitral. ?anifestasi dari keadaan ini biasanya adalah terjadinya edema paru $penumpukan 'airan pada paru&. Penyebab lain hipertensi pulmonal antara lain adalah 7 "#>, penyakit autoimun, sirosis hati, anemia sel sabit, penyakit ba6aan dan penyakit tiroid. Penyakit pada paru yang dapat menurunkan kadar oksigen juga dapat menjadi penyebab penyakit ini misalnya 7 Penyakit Paru =bstruktif 0ronik $PP=0&, penyakit paru interstitial dan sleep apnea, yaitu henti nafas sesaat pada saat tidur.

D. PATOFISIOLO"I Pada "PP, vaskuler paru adalah target eklusif penyakit, meskipun patogenesisnya masih spekulatif. Dunia luas mendukung teori bah6a orang-orang tertentu memiliki predisposisi untuk terjadinya hipertensi pulmonal primer $#P%"&, dimana pada orang tersebut beberapa rangsangan dapat menga6ali berkembangannya

arteriopati, remodeling dinding vaskuler, vasokonstriksi dan trombosis insitu. "anya sebagian ke'il kelompok dengan resiko tinggi $Penyakit vaskuler kolagen, hipertensi portal, infeksi "#> dan obat-obat penekan nafsu makan& dapat menimbulkan gambaran klinis yang sama dengan "PP. 0ejadian "PP dalam suatu keluarga menunjukan kepakaan genetik. Bentuk kelainan ba6aan adalah autosomal dominan dengan ratio 6anita dan pria + banding 1. ?eskipun melibatkan gen dalam familial "PP belum dapat diidentifikasi, kemungkinan lokasi pada tangan panjang dari kromosom + @)1. >asokonstriksi dan hipertrofi media terjadi pada a6al "PP. 0eadaan ini adalah sekunder terhadap kerusakan sel endotel, yang menyebabkan berkurangnya produksi 2endothelium drived vasodilator3 atau meningkatkan vasokonstriktor. 0erusakan saluran ion pada sel otot polos arteri pulmonalis berperanan penting dalam regulator kontraksi dan proliferasi otot polos vaskuler. >asokonstriksi akan diikuti oleh proliferasi dan fibrosis intima, trombosis insitu, dan perubahan fleksogenik. Peningkatan ekspresi vaskuler endothelial gro6th fa'tor $>E5;&, suatu mitogen sel endotel spesifik yang dihasilkan oleh makrofak dan otot polos vaskuler, berperan dalam remodeling vaskuler. #. 2eti akseim-an$an Me iator(me iator 3asoakti4 a. Prostasiklin dan Tromboksan A2 Prostasiklin dan tromboksan %+ merupakan metabolit asam arakidonat utama selsel endotel dan sel-sel otot polos. Prostasiklin merupakan vasodilator poten, menghambat agregasi trombosit dan antiproliferatif, sedangkan tromboksan %+ merupakan vasokonstriktor poten. Pada hipertensi pulmonal keseimbangan kedua molekul ini lebih banyak pada tromboksan %+. Prostasiklin sintase adalah enAim yang merangsang produksi prostasiklin, jumlahnya menurun pada arteri-arteri pulmonal pada pasien hipertensi pulmonal terutama "PP. b. Endotelin-1 Endothelin-1 $E<-1& adalah suatu vasokonstriktor poten dan memiliki aktifitas mitogenik pada sel-sel otot polos arteri. Peningkatan kadar E<-1 plasma dan dinding vaskuler pada pasien #P%". Endothelin-1 $E<-1& adalah suatu asam amino peptide yang dihasilkan oleh enAim konverting endothelium pada sel-sel

endotel. 0adar endotelin meningkat pada pasien P%" dan klirennya berkurang pada vaskuler paru. Endotelin beraksi pada + reseptor yang berbeda. Reseptor E<% pada sel otot polos vaskuler dan Reseptor E<B pada sel otot polos vaskuler dan sel endotel vaskuler paru. 0edua reseptor menyebabkan proliferasi sel otot polos vaskuler. 0adar E<-1 Plasma berkorelasi dengan beratnya P%" dan prognosis. c. Nitrik Oksida Nitric oxide $1=& adalah vasodilator poten, penghambat aktivasi platelet dan penghambat proliferasi sel otot vaskuler. 1= dihasilkan sel endotel dari arginin oleh 1= sintase, menimbulkan efek vasodilatasi melalui mekanisme yang komplek dengan '5?P. '5?P mengaktifkan '5?P kinase, menyebabkan terbukanya kanal 0B membran sel, sehingga ion 0B keluar, membran depolarisasi dan menghambat kanal Ca+B. ?enurunnya Ca+B masuk dan menurunnya pelepasan Ca+B sarkoplasma menyebabkan vasodilatasi. Phosphodiesterase-, $PDE-,&, salah satu enAim PDE yang meme'ah '5?P. Pasien dengan "PP terbukti menurunnya 1= sintase, sehingga timbul vasokonstriksi dan proliferasi sel. 1= berkontribusi dalam menjaga fungsi dan struktur vaskuler dalam keadaan normal. d. Serotonin Serotonin (5-hydroxytryptamine 5-!"# adalah vasokonstriktor yang meningkatkan hiperplasia dan hipertrofi otot polos. Peningkatan serotonin plasma telah dilaporkan pada pasien "PP, yang menyebabkan vasokonstriksi. ?ekanisme seretonergik yang berimplikasi pada P%". 0onsumsi dekfenfluramin, terjadi peningkatan release serotonin dan terhambat reuptake oleh platelet. e. Adrenomedulin $drenomedulin mendilatasi vena-vena pulmonalis, meningkatkan aliran darah paru dan disintesa sel-sel paru normal. 0adar dalam plasma meningkat pada pasien "PP, kadar adrenomedulin plasma berkorelasi dengan tekanan rata-rata atrium kanan, tahanan vaskuler paru, dan tekanan arteri paru rata-rata.

f. Vasoactive Intestinal Pe tide %asoactive &ntestinal 'eptide $>#P& merupakan vasodilator sistemik poten, menurunkan tekanan arteri pulmonal dan tahanan vaskuler pulmonal pada rabbit dan manusia, juga menghambat aktifasi platelet, dan proliferasi sel otot polos. (tudi baru baru ini melaporkan penurunan kadar >#P pada pasien "P. !. Vascular Endot"elial #ro$t" %actor &VE#%' "ipoksia akut dan kronik, produksi >E5; meningkat dan yang mana reseptornya, >E5; reseptor-1 dan >E5;-+ pada paru-paru. ,. Hu-un$an Den$an Lin$kun$an a. (i oksia "ipoksia menginduksi vasodilatasi vena-vena sistemik tetapi menginduksi vasokonstriksi pada vaskuler paru. Respon vaskuler paru terhadap hipoksia berbeda dengan sirkulasi sistemik untuk mengoptimalkan hubungan antara ventilasi dan perfusi. "ipoksia akut diregulasi oleh produk-produk endotel $seperti endotelin-1 dan serotonin& dan memediasi perubahan aktivitas kanal ion pada selsel otot polos arteri paru. "ipoksia akut menyebabkan perubahan yang reversible pada tonus vaskuler paru, sedangkan hipoksia kronik menyebabkan remodeling struktur, proliferasi sel-sel otot polos vaskuler, migrasi dan peningkatan deposisi matrik vaskuler. b. Anoreksi!en "ubungan antara anoreksigen dan hipertensi pulmonal a6alnya diobservasi pada tahun 1!.4an saat epidemik "PP di Eropa karena pemakaian aminoreD fumarate. (tudi hipertensi $#PP"(& mendemonstrasikan hubungan kuat antara "%P dan obat anoreksik. Derifat ;enfluramine adalah suatu inhibitor poten uptake serotonin $,-"<&. %minoreD fumarate $+-amino-,-phenyl-+-=DaAoline, derivat katekolamin&, aksinya meliputi pelepasan norepinephrine pada ujung saraf bebas dan meningkatkan kadar serotonin serum. (ehingga terjadi proliferasi atau pertumbuhan sel-sel otot polos arteri paru. Penggunaan obat ini meningkatkan kasus "PP, tergantung dosis dan lama pemakaian.

c. )et"am "etamine dan *ocaine ?ethamphetamine dan 'o'ain dilaporkan meningkatkan insiden hipertensi pulmonal. Pada studi autopsi +4 perokok 'o'ain berat, - $+4:& paru menunjukkan hipertropi medial arteri paru. ?ekanisme terjadinya hipertrofi arteri ini masih belum jelas. &. Hu-un$an Den$an 2elainan "enetik + gen dalam kelompok reseptor famili <5;-b mempunyai hubungan yang kuat dengan familial hipertensi pulmonal. 5en bone morphogenetic receptor type ( $B?PR+&, memodulasi pertumbuhan sel-sel vaskuler dengan mengaktivasi jalur intraseluler. Dalam keadaan normal B?P menekan pertumbuhan sel otot polos vaskuler. 8ebih dari -, mutasi yang berbeda B?PR+ telah diidentifikasi pada familial hipertensi arterial pulmonal. B?PR+ adalah suatu komponen reseptor pada sel otot polos vaskuler heteromerik, bagian dari transforming growth factor. ?utasi eksonik pengkodean gen B?PR+, yang berpengaruh pada suatu aberasi transduksi sinyal pada sel otot polos vaskuler paru sehingga menimbulkan proliferasi sel. ?utasi B?PR+ telah diidentifikasi ,4:-!4: pasien dengan diagnosis "%P;, +,: pada pasien "PP dan 1, : pada pasien "%P sehubungan penggunaan fenfluramine. Eenifer R et al menemukan bah6a +9 : pasien "PP dengan mutasi B?PR+. R. (ouAa et al, +44 , pasien dengan mutasi B?PR+ signifikan lebih 'epat timbul gejala dibandingkan dengan tanpa mutasi B?PR+.

PATH5A6
PATH5A6 OF PULMONAL ARTERIAL H6PERTENSION

0erusakanFsumbatan jaringan >askuler paru G Peningkatan aliran darah Peningkatan tekanan arteri pulmonal <ahanan >askular pulmonal meningkat 0ontriksi arteri pulmonal Penurunan jaringan vaskular pulmo

Peningkatan tahanan dan tekanan pulmonal 1yeri dada midsternum =verload ventrikel kanan "ipertrofi ventrikel kanan 5angguan pola tidur 0egagalan ventrikel kanan 5angguan sirkulasi C=+ 5angguan <ransport darah non =+ dari partikel 0anan jantung ke paru 5agal jantung kanan

5angguan difusi =+

5angguan pertukaran gas %nsietas

(esak nafas $dyspneu& #ntoleransi aktifitas

E. "AM!ARAN 2LINIS "ipertensi pulmonal primer sering timbul dengan gejala-gejala yang tidak spesifik. 5ejala-gejala itu sukar untuk dipisahkan sehubungan dengan penyebab apakah, dari paru atau dari jantung $primer atau sekunder&, kesulitan utama adalah gejala umumnya berkembang se'ara gradual. 5ejala yang paling sering adalah dispnu saat aktifitas .4:, fati@ue 1!: dan sinkop 1):, yang merefleksikan ketidakmampuan menaikan 'urah jantung selama aktifitas. %ngina tipikal juga dapat terjadi meskipun arteri koroner normal tetapi disebabkan oleh karena stretching arteri pulmonalis atau iskemia ventrikel kanan. Pemeriksaan 4isik Pemeriksan fisik pada "PP sering tidak spesifik untuk menegakan diagnosis, namun dapat membantu meniadakan berbagai penyebab lain dari hipertensi pulmonal $sekunder&. Pemeriksaan fisik paru biasanya normal. 5ejala lebih a6al dan atau temuan tunggal hanyalah aksentuasi komponen pulmonal pada bunyi jantung + $P+& hampir !4 :. Peninggian suara P+ dihasilkan dari peningkatan kekuatan penutupan katup pulmonal karena respon peningkatan tekanan arteri pulmonal pada saat diastolik. <emuan fisik tambahan sehubungan dengan "P merefleksikan pengaruh "P pada jantung dan organ lainnya. Paling banyak pada pasien berkembang menjadi trikuspid regurgitasi dalam beberapa derajat karena tekanan overload pada ventrikel kanan. Pembesaran ventrikel kanan, pulsasi vena jugularis meningkat bila terjadi overload 'airan danFatau gagal jantung kanan. "epatomegali mungkin timbul, asites dan retensi 'airan di perifer.

F. "E7ALA 2LINIS HPP

H"= mengusulkan klasifikasi fungsional "PP dengan memodifikasi klasifikasi fungsional dari New )ork !eart $ssociation system.

#. Pemeriksaan non in0asi4 Pertama kali men'urigai klinis "PP, harus lakukan pemeriksaan konfirmasi dan pemeriksaan untuk mengeklusi tipe lain penyebab hipertensi pulmonal, disamping untuk menentukan beratnya atau prognosis. Baru-baru ini suatu 'onsensus merekomendasikan pemeriksaan untuk "PP. a. Ekokardio!rafi Pada pasien yang se'ara klinis di'urigai hipertensi pulmonal, untuk diagnosis sebaiknya dilakukan ekokardiografi. Ekokardiografi adalah modalitas diagnosti' untuk evaluasi atau eklusi penyebab "P sekunder $seperti gagal ventrikel kiri, penyakit jantung katup, penyakit jantung kongenital dengan shunt sistemikpulmonal dan disfungsi diastolik ventrikel kiri&. Disamping itu untuk menentukan beratnya hipertensi pulmonal serta prognosisnya. Dua studi besar yang dilakukan oleh Ieo et all dan Raymon et all menggunakan ekokardiografi untuk konfirmasi diagnosis dan prognosis pasien "PP. 1amun demikian ekokardiografi saja tidak 'ukup adekuat untuk konfirmasi definitif ada atau tidaknya hipertensi pulmonal. Jntuk itu direkomendasikan untuk kateterisasi jantung.

b. Tes +er,alan - )enit Pemeriksaan yang sederhana dan tidak mahal untuk keterbatasan fungsional pasien "P adalah dengan tes ketahanan berjalan . menit $.H<&. #ni digunakan sebagai pengukur kapasitas fungsional pasien dengan sakit jantung, memiliki prognostik yang signifikan dan telah digunakan se'ara luas dalam penelitian untuk evaluasi pasien "P yang diterapi. .H< tidak memerlukan ahli dalam penilaian. c. Tes .ati"an /ardio ulmunal &*PET' (uatu tes noninvasive. Pemeriksaan ini juga prognostik yang signifikan, karena mengukur performen kardiovaskuler dan ventilator saat aktifitas. ?enariknya, tekanan darah sistolik menunjukan prediktor independen kematian pasien "P yang tidak diobati, dengan (BP K 1+4 mm"g berkorelasi dengan kematian yang tinggi dibandingkan dengan (BP / 1+4 mm"g. ?iyamota and 'olleagues membandingkan kedua 'ara penilaian diatas .?H< dan CPE< dalam suatu kohor +9 pasien "PP, mereka menemukan suatu korelasi yang bagus antara konsumsi oksigen maksimum dan ketahanan .?H<. ?aka meskipun .?H< tes latihan yang submaksimal, tetapi ditoleransi oleh mayoritas pasien "PP dan berkorelasi dengan tes latihan maksimal. Pada pasien dengan "%P, CPE< dapat mengukur beratnya "%P dengan menilai gangguan kardiovaskuler dan inefisiensi ventilasi. Penurunan konsumsi oksigen $peak >=+& dan meningkatnya inefisiensi ventilasi adalah proporsi beratnya "P, merefleksikan ketidakmampuan pasien "%P se'ara adekuat meningkatkan aliran darah paru selama aktifitas. d. Tes %un!si Paru Pengukuran kapasitas vital paksa $;>C& saat istrahat, volume ekspirasi paksa 1 detik $;E>1&, ventilasi volunter maksimum $?>>&, kapasitas difusi karbon monoksida, volume alveolar efektif, dan kapasitas paru total adalah komponen penting dalam pemeriksaan "P, yang dapat mengidentifikasi se'ara signifikan obstruksi saluran atau defek mekanik sebagai faktor kontribusi hipertensi pulmonal. <es fungsi paru juga se'ara kuantitatif menilai gangguan mekanik sehubungan dengan penurunan volume paru pada "P.

e. 0adio!rafi Torak 0arena radiografi torak adalah noninvasif dan tidak mahal, pasien dengan sesak yang tidak jelas biasanya di skrining dengan radiografi torak. Ro torak sama pentingnya sebagai first-line tes skrining pada pasien P%" untuk melihat penyebab sekunder, seperti penyakit interstisial paru dan kongesti vena-vena paru. "ampir , : terdapat kelainan Radiografi torak pada "P, seperti pembesaran ventrikel kanan danFatau atrium kanan, dilatasi arteri pulmonal. <api tidak biasanya abnormalitas yang spesifik pada "PP 5ambar ,. Radiografi <orak Pasien "ipertensi Pulmonal

f. Eletrokardio!rafi 5ambaran tipikal E05 pada pasien hipertensi pulmonal sering menunjukan pembesaran atrium dan ventrikel kanan, strain ventrikel kanan, dan pergeseran aksis ke kanan, yang juga memiliki nilai prognostik. 0elainan E05 saja bukanlah indikator yang sensitif untuk penyakit vaskuler paru. Penggunaan perubahan E05 sebagai marker progresi penyakit dan atau respon terapi belum ada dilaporkan.

5ambar .. E05 Pasien "ipertensi Pulmonal !. *T Scan 0esolusi Tin!!i C< s'an dilakukan hanyalah untuk membedakan apakah primer atau sekunder. <anpa Aat kontras, untuk menilai parenkim paru seperti bronkiektasi, emfisema, atau penyakit interstisial. Dengan Aat kontras untuk deteksi dan atau melihat penyakit tromboemboli paru. ,. Pemeriksaan in0asi4 a. Tes .ati"an /ardio ulmunal &*PET' 0ateterisasi jantung kanan dengan mengukur hemodinamik pulmonal adalah gold standard untuk konfirmasi P%". Dengan definisi hipertensi pulmonal adalah tekanan P%P +, m"g pada saat istrahat, atau )4 mm"g pada saat aktifitas. 0ateterisasi membantu diagnosis dengan menyingkirkan etiologi lain seperti penyakit jantung kiri dan memberikan informasi penting untuk prognostik hipertensi pulmonal. <abel ,. Pengukuran 0ateterisasi Eantung 0anan Pada Pasien P%"kutip 14 "emodinamik adalah prognostik untuk "PP, nilai prognostik pengukuran hemodinamik bila R%P K 14 mm"g, angka harapan hidup ,4 bulan bila tidak mendapat terapi vasodilator, sedangkan bila R%P +4 mm"g harapan hidupnya kurang dari ) bulan.

b. Tes Vasodilator >asoreaktifitas adalah suatu bagian penting untuk evaluasi pasien "%P, pasien yang respon dengan vasodilator terbukti memperbaiki survival dengan menggunakan blok kanal kalsium $CCB& jangka panjang. Definisi respon $European (o'iety of Cardiology 'onsensus& adalah penurunan rata-rata tekanan arteri pulmonal paling K 14 mm "g dengan peningkatan kardiak output. <ujuan primer tes vasodilator adalah untuk menentukan apakah pasien bisa diterapi dengan CCB oral. Ri'h et al 1!!+, mempelajari .- pasien "PP dengan nifedipin oral $+4 mg& atau diltiaAem $.4 mg&, penurunan +4: mP%P dan P>R. 5roves et al, 1!!), mempelajari respon akut epoprostenol iv pada -- pasien "PP, peningkatan 1-: "R, ,: penurunan mP%P, -9: penigkatan C=, dan )+: penurunan P>R. Respon dengan epoprostenol iv juga dapat memprediksi respon dengan CCB oral. (itbon et al mengevaluasi ), pasien terhadap respon vasodilator epoprostenol iv, penurunan )4: P>R. (itbon 1!! , melaporkan hasil tes 1= inhalasi $14 ppm& )) pasien, penurunan mP%P dan P>R +4:. 14 dari )) pasien yang respon akut positif juga respon dengan CCB, pasien yang tidak respon akut dengan 1= juga tidak respon dengan CCB. c. +io si aru Earang dilakukan karena sangat riskan pada pasien hipertensi pulmonal, biopsi paru di indikasikan bila pasien yang diduga "PP, dengan pemeriksaan standar tidak kuat untuk diagnosis definitif. &. La-oratorium Pasien-pasien yang diduga hipertensi pulmonal harus dilakukan pemeriksaan laboratorium standar untuk dispnue, yang meliputi pemeriksaan analisa gas darah, pemeriksaan kimia dan darah lengkap. Pemeriksaan "#> direkomendasikan pada pasien dengan faktor resiko. Dilaporkan bah6a hipertensi pulmonal sehubungan dengan infeksi "#> 144 kali lebih sering dibandingkan dengan "PP. <es fungsi hati juga harus dilakukan untuk eklusi suatu hipertensi portopulmonal disamping untuk pemberian terapi.

+iomarkers
Biomarker serum yang telah dipelajari dalam menilai prognosis "PP adalah atrial natureti' peptide $%1P&, brain natureti' peptide $B1P&, dan katekolamin. 1agaya dan kolega mempelajari .) pasien "PP antara 1!!--1!!!* %1P dan B1P plasma rendah pada kontrol dan meningkat sesuai fungsional klas pada pasien dengan "PP. %1P dan B1P juga berkorelasi dengan mR%P, mP%P, C=, and <PR. Penelitian tambahan, setelah ) bulan terapi dengan prostasiklin, ,) pasien terjadi penurunan B1P yang berkorelasi dengan penurunan R>EDP dan <PR. ". PENATALA2SANAAN HIPERTENSI PULMONAL PRIMER Terapi kon0ensional <ahanan vaskuler paru se'ara dramatis meningkat pada saat latihan atau aktifitas pada pasien "P, dan pasien sebaiknya harus memperhatikan dan membatasi aktifitas yang berlebihan. Pemberian oksigen untuk mengatasi sesak nafas dan hipoksia, saturasi oksigen dipertahankan diatas !4 :. Penggunaan digoksin saat ini masih kontroversial, karena belum ada data terhadap keuntungan dan kerugian penggunaan digoksin pada "PP. Penggunaan diuretik untuk mengurangi sesak dan edema perifer, dapat bermanfat untuk mengurangi kelebihan 'airan terutama bila ada regurgitasi trikuspidal. <imbulnya trombosis in situ* gagal jantung kanan dan stasis vena meningkatkan resiko terjadinya tromboemboli paru. Perbaikan survival telah dilaporkan dengan antikoagulan oral, 6arfarin 1,,-+,, mg dengan target #1R 1, . <elah banyak penelitian untuk pengobatan hipertensi pulmonal yang dilakukan 7 golongan vasodilator, prostanoid, 1=, penghambat phosfodiestrase, antagonis reseptor endotelin dan anti koagulan. #. 1al8ium(1hannel !lo8ker %11!+ Penggunaan CCB telah banyak diteliti dan digunakan sebagai terapi "PP, perbaikan terjadi kira-kira +,-)4 : kasus terutama pada pasien yang tes vasodilator akut positif. Ri'h dkk 1!!+, melaporkan hasil studi prospektif non random, pasien yang respon tes vasodilator akut positif diterapi dengan CCB

dosis tinggi selama , tahun. (urvival 1 tahun, ) tahun, dan , tahun adalah !-:, !-:, dan !-:. (ementara pasien yang tidak respon . :, -9:, dan ) :. =gata et al 1!!), melakukan terapi kombinasi antikoagulan dan vasodilator, 9 pasien diterapi dengan antikoagulan 6arfarin B vasodilator, ) dengan isoproterenol, dan - dengan nifedipine. (urvival , tahun signifikan lebih tinggi pada kelompok dengan antikoagulan B vasodilator $,9:& dibanding yang lain 1,:. 1ifedipine $1+4-+-4 mgFhari& atau diltiaAem $,-4-!44 mgFhari& merupakan agen yang paling sering digunakan, sementara verepamil menimbulkan efek inotropik negative. Efek samping yang bermakna seperti hipotensi yang mengan'am hidup pasien dengan fungsi ventrikel kanan yang berat. ,. Prostanoi <elah terbukti bah6a defisiensi prostasiklin berkontribusi dalam patogenesis "PP. Christman et al melaporkan defisiensi prostasiklin pada "PP. <uder et al memperlihatkan penurunan prostasiklin sintase paru pada pasien "PP berat. (tudi klinis membuktikan bah6a terapi jangka lama dengan analog prostasiklin eksogen menguntungkan pada pasien dengan "P sedang sampai berat. a. E o rostenol Epoprostenol iv pertama kali disetujui oleh ;D% untuk terapi hipertensi pulmonal pada tahun 1!!,. Pemakaian epoprostenol jangka panjang memperbaiki hemodinamik, toleransi latihan, klas fungsional 1I"%, dan survival rate penderita "P. Epoprostenol tidak stabil pada suhu kamar, harus dilindungi selama pemberian infus, half- life pendek dalam aliran darah $K . min&, tidak stabil pada p" asam, dan tidak bisa se'ara oral. Dimulai dengan dosis $1-+ ngFkgFmin&, dan se'ara perlahan dititrasi 1-+ ngFkgFmin, sampai $+4 ngFkgFmin atau -4 ngFkgFmin&. Dalam suatu trial prospektif, multisenter, random, dengan kontrol selama 1+ minggu, infus epoprostenol se'ara kontinua ditambah dengan terapi konvensional $vasodilator oral, antikoagulan, dsb& dibanding dengan hanya terapi konvensional sebagai kontrol pada 1 orang pasien "PP fungsional klas ### dan #>. 0apasitas latihan $.H<& -1 pasien yang diterapi dengan epoprostenol $rata-rata ).+m, sebelumnya )1,m&, dan penurunan pada terapi konvensional saja $sebelumnya +94m dan setelahnya +4-m* p K 4.44+&.

Perbaikan kualitas hidup pada pasien dengan terapi epoprostenol $p K 4.41&, perbaikan hemodinamik, perubahan tekanan arteri pulmonal rata-rata $mP%P& - : dibandingkan terapi konvensional B): dan perubahan rata-rata tahanan vaskuler paru $mP>R& adalah -+1: dengan epoprostenol dan B!: pada kontrol. (hapiro et al and ?'8aughlin et al menggambarkan keberhasilan pada pasien dengan terapi infus kontinua epoprostenol setelah follo6-up selama ).,) bulan, perbaikan fungsional klas, toleransi latihan dan hemodinamik. Efek samping yang sering pada terapi epoprostenol meliputi sakit kepala, flushing, ja6 pain, diarrhea, nausea, rash eritematosus, dan nyeri muskuloskeletal. penggunaan klinik. #loprost inhalasi mempunyai efek vasodilator yang lebih poten dibandingkan dengan 1= inhalasi. #lloprost inhalasi mempunyai aksi yang lebih pendek sehingga pemberiannya bisa . sampai ! kali sehari. Penelitian selama ) bulan pada 1! pasien "P dengan berbagai sebab, iloprost inhalasi dengan dosis ,4-+44 Lg perhari $.-1+ kali inhalasi perhari&, terbukti memperbaiki fungsional klas, kapasitas latihan dan hemodinamik paru. Pada penelitian lain, penelitian selama 1 tahun, tanpa kontrol pada +- pasien dengan aerosol iloprost dosis 144-1,4 Lg dalam .kali pemberian perhari terbukti memberikan hasil yang sama. (uatu penelitian random, double-blind, pla'ebokontrol, multisenter di Eropah$)4&, sebanyak +4) pasien "PP, dengan dosis illoprost +,4 Lg atau ,44 Lg perhari dalam .-! kali pemberian, terbukti perbaikan .H< ,! meter dan perbaikan fungsional klas, perbaikan kualitas hidup $p K 4.4,& dibandingkan dengan kelompok kontrol. b. +era rost Beraprost adalah analog prostasiklin se'ara kimia stabil dan aktif untuk oral. Diabsorbsi se'ara 'epat dalam keadaan puasa, konsentrasi pun'ak ter'apai setelah )4 menit dan half life ),--4 menit setelah pemberian. (ejak tahun 1!!,, beraprost telah digunakan sebagai terapi di Eepang. Dalam suatu studi retrospektif, 1agaya et al melaporkan perbaikan kualitas hidup +- pasien "PP dengan beraprost dibandingkan dengan )- pasien dengan terapi konvensional. + studi random, double-blind, kontrol pla'ebo beraprost pada "PP. (tudi pertama selama 1+ minggu, 1)4 orang pasien dengan 1I"% fungsional klas ## dan ### Beraprost

$dosis rata-rata 4 mg po @d& memperbaiki kapasitas latihan dan . H< -, m pada pasien "PP. (tudi kedua evaluasi efek beraprost pada pasien "PP, dengan 11. pasien fungsional klas ## dan ###, selama 1+ bulan, double-blind, random, kontrol plasebo. "asil studi ini menunjukan perlambatan progresifitas penyakit selama . bulan, perbaikan ketahanan . H< dibandingkan pla'ebo. <idak ada perubahan yang signifikan terhadap hemodinamik pulmonal. &. Anta$onis Reseptor En otelin Pada penelitian terakhir %ntagonis reseptor Endotelin efektif dalam mengobati hipertensi pulmonal, karena banyaknya bukti peranan patogenik endotelin-1 pada hipertensi pulmonal. Endothelin-1 adalah suatu vasokonstriktor yang poten, dan mitogen pada otot polos yang menyebabkan meningkatnya tonus vaskuler dan hipertrofi vaskuler paru. Dalam studi kontrol ke'il pasien #P%", konsentrasi endothelin plasma berkorelasi dengan P%P and P>R, berkorelasi juga dengan kapasitas latihan. a. +osentan Penelitian pertama, random, double-blind, 'ontrol-pla'ebo, multisenter $+ di J( dan 1 di Peran'is&, menilai efek bosentan terhadap kapasitas latihan dan hemodinamik kardiopulmonal, menilai keamanan dan tolerabilitas pada pasien "PP berat$)1&. (ebanyak )+ pasien mendapatkan bosentan dan plasebo $+71 ratio&. Bosentan .+., mg bid selama - minggu, dilanjutkan sampai dosis 1+, mg bid. (etelah 1+ minggu kelompok terapi bosentan perbaikan ketahanan . H< sampai 94 m, dimana tidak ada perubahan dengan plasebo. Perbaikan hemodinamik kardiopulmonal dan penurunan signifikan P>R, penurunan mP%P, penurunan tekanan rata-rata atrium kanan. Dibandingkan kelompok plasebo se'ara kontras terjadi peningkatan ketiga komponen tersebut. (tudi bosentan kedua, doubleblind, 'ontrol-pla'ebo, mengevaluasi +1) pasien, bosentan 1+, bid atau +,4 mg bid paling kurang selama 1. minggu. (tudi dilakukan di +9 senter di Eropa, %merika utara, #srael dan %ustralia. 1-- pasien mendapatkan bosentan dan .! pasien mendapatkan pla'ebo. <erlihat perbaikan ketahanan . H< pada pasien terapi bosentan ). menter sedangkan pada terapi pla'ebo m, tidak ada perbedaan efek yang signifikan sehubungan dengan dosis. Efek samping dari

bosentan adalah peningkatan kadar alanine aminotransferase danFatau aspartate amino transferase. 5angguan fungsi hati ini berkorelasi dengan dosis, dimana lebih sering terjadi dengan bosentan +,4 mg bid. Dan efeknya transien, sehingga J(;D% merekomendasikan pemeriksaan fungsi hati paling tidak 1 bulan sebelum terapi. b. Sita1sentan Penelitian random, double-blind, kontrol-plasebo, selama 1+ minggu, sitaxsentan pada 19 pasien "PP fungsional klas ##, ### dan #> 1I"%, dengan dosis 144 mg po @d, atau )44 mg po @d. Perbaikan fungsional klas dan perbaikan . H<, ), m dengan dosis 144 mg dan )) m dengan dosis )44 mg $pK4,41&. Penurunan yang signifikan P>R dan meningkat pada pla'ebo. Perbaikan yang sama fungsional klas, dan hemodinamik pada kedua kelompok dosis$)4&. Efek samping terapi dengan sitaDsentan berupa abnormalitas fungsi hati, sakit kepala, edem perifer, nausea, nasal kongestan dan pusing. c. Ambrisentan (uatu studi blind selama 1+ minggu penggunaan ambrisentan dosis $1, +.,, ,, atau 14 mg perhari& terbukti memperbaiki ketahanan . H< dan fungsional klas. (tudi kedua, 1+ minggu, random, double-blind, plasebo-kontrol, multisenter, efikasi ambrisentan pada pasien "%P. %mbrisentan ,F14 mg sekali sehari. (elama follo6up terbukti perbaikan yang signifikan ketahanan . H< dan perbaikan fungsional klas. <idak terdapat peningkatan transaminase hati. .. Phospho iesterase Inhi-itor ?ekanisme yang memodulasi cyclic guanosine +-5 monophosphate $'5?P& di dalam otot polos vaskuler memainkan peranan dalam regulasi tonus, pertumbuhan dan struktur vaskuler paru. Efek vasodilator 1= tergantung pada kemampuannya untuk meningkatkan dan mempertahankan '5?P yang ada pada vaskuler. (ekali diproduksi, 1= se'ara langsung mengaktifasi guanylate 'y'lase, yang meningkatkan produksi '5?P. '5?P kemudian mengaktifasi '5?P kinase, membuka kanal potassium, dan menyebabkan vasorelaksasi. Efek intraseluler '5?P sangat singkat, sehingga didegradasi 'epat oleh

phosphodiesterase.

'hosphodiesterase

merupakan

famili

enAim

yang

menghidrolisa cyclic nucleotides, cyclic adenosine monophosphate $'%?P& dan '5?P, dan membatasi signal intraseluler dengan menghasilkan produk inaktif 5adenosine monophosphate dan 5-guanosine monophosphate. Bagaimanapun juga obat-obat yang menginhibisi spesifik '5?P phosphodiesterase $phosphodiesterase type , inhibitors& meningkatkan respon vaskuler paru pada 1= inhalasi dan endogen pada hipertensi pulmonal. a. 2i 3ridamole (tudi terdahulu mendemonstrasikan bah6a dipyridamole dapat menurunkan P>R, menurunkan hipertensi pulmonal dan meningkatkan atau memperpanjang efek inhalasi 1= pada anak dengan hipertensi pulmonal. Pasien yang gagal dengan inhalasi 1= maka dikombinasi dengan dipyridamole. "asil ini menyokong bah6a inhibisi phosphodiesterase type , bisa menjadi suatu strategi klinik yang efektif untuk terapi "PP. b. Sildenafil (ildenafil adalah suatu inhibitor phosphodiesterase type , yang poten dan lebih spesifik, telah terbukti efektif dan aman untuk terapi disfungsi ereksi. Berdasarkan perkembangnya pemahaman aktifitas phosphodiesterase type , dalam sirkulasi paru, suatu studi klinik tanpa kontrol menguji efek hemodinamik akut sildenafil dan potensinya dalam terapi jangka panjang pasien "PP. Dilaporkan bah6a sildenafil memblok vasokonstriksi paru hipoksik pada de6asa sehat dan menurunkan mP%P pasien P%". ?i'helakis et al mempelajari efek sildenafil pada 1) pasien "PP, melaporkan penurunan mP%P dan P>R, dan meningkatnya kardiak indek. Perbandingan dengan inhalasi 1=, sildenafil juga mempunyai efek hemodinamik sistemik dan bila dikombinasi dengan inhalasi 1= meningkatkan dan memperpanjang efek 1= sehingga dapat men'egah rebound vasokonstriksi setelah memberian inhalasi 1=. Dalam suatu studi dengan mengkombinasikan inhalasi sildenafil dengan iloprost dilaporkan terjadi penurunan yang besar mP%P dan P>R dibanding bila diberikan tunggal. Bharani et all mengobati 14 pasien dengan sildenafil atau pla'ebo selama + minggu, terlihat perbaikan yang signifikan . H< dan menurunnya sistolik P%P

se'ara ekokardiografi. (tudi lain, +! pasien yang diterapi dengan sildenafil $+,144 mg tid& selama ,-+4 bulan dilaporkan perbaikan fungsional klas 1I"% dan .H. /. NO an Ar$inine Pentingnya 1= terutama dalam adaptasi normal sirkulasi paru saat lahir. 5angguan 1= akan berkembang menjadi neonatal hipertensi pulmonal. 1= terus menerus memodulasi tonus dan struktur vaskuler paru sepanjang hidup. 1= juga memiliki aktifitas antiplatelet, anti inflamasi dan antioksidan, juga memodulasi efek angiogenesis. 1= dihasilkan dalam ) bentuk N, synthase $1=(&, yang mun'ul dalam sel multiple dan terus menerus aktif $type # dan ###& dalam endotelium atau 2indu'ible3 $type ##& pada sel lainnya seperti makrofag, epitel bronkus dan otot polos vaskuler. Regulasi 1=( komplek dan termasuk growth factors hormon $seperti vascular endothelial growth factor&, tekanan oksigen, hemodinamik, dan fa'tor lainnya. (udah jelas bah6a amino a'id, 8-arginine, adalah substansi 1=(, maka itu penting untuk produksi 1=. %rginine eksogen diperlukan untuk memproduksi 1=. %rginine masuk dalam sel dangan transport aktif dan defek pada mekanisme transpor berkontribusi pada ketergantungan arginine dengan meningkatnya kadar ekstraseluler untuk memenuhi kebutuhan$).&. Dalam endotel, transpor arginin se'ara kuat berikatan dengan 1=(, bila ikatan ini rusak oleh karena injuri endotel maka kadar normal ekstraseluler mungkin berkurang untuk memproduksi 1=. Defisiensi %rginine telah memperlihatkan terjadinya P" dan infuse 8-arginine $,44 mgFkg selama )4 menit pada bayi hipertensi pulmonal terjadi peningkatan Pa=+ selama lebih , jam. %pakah suplemen arginin jangka panjang dapat mengurangi injuri vaskuler dan menyebabkan perbaikan struktur sirkulasi paru pada pasien P%" belumlah jelas. a. NO in"alasi ?erupakan suatu vasodilator pulmonal selektif, diberikan se'ara inhalasi dengan 6aktu paruh singkat, hal ini bermanfaat sebagai tes vasodilator pada pengobatan hipertensi pulmonal. Efek inhalasi 1= pada pasien hipertensi pulmonal primer memperlihatkan perbaikan dalam parameter hemodinamik, efek

jangka panjang belum diteliti namun beberapa pasien tampak menunjukan manfaat dengan terapi tersebut untuk b. Su lemen Ar!inine Pemberian 8-arginine $,44 mgFkg infuse selama )4 menit& pada 14 pasien "PP menghasilkan penurunan mP%P sampai 1,. M )..: $p K 4.44,& dan P>R sampai +9 M ,. : $p K 4.44,&, dibandingkan dengan titrasi prostasiklin saja sampai dosis maksimal penurunan mP%P 1).4 M ,.,: $p K 4.44,& dan P>R -... M ..+: $p K 4.44,&. #nfus 8-arginine mengurangi mP%P dengan memediasi vasodilatasi oleh 1=(. (tudi yang dipublikasikan oleh 1agaya et al mendukung bah6a suplemen oral 8-arginine $4., gF14 kg BB& memberikan efek yang menguntungkan pada hemodinamik dan kapasitas latihan. 1! pasien diterapi =ral 8-arginie $1., gF14kg BB perhari&, setelah 1 minggu meningkatkan 8-'itrulline plasma se'ara signifikan dimana menunjukan meningkatnya produksi 1=. 8arginine menimbulkan penurunan !: mP%P $,) M- sampai - M- mm "g, p K 4.4,& dan penurunan 1.: P>R. ). Terapi !e ah Atrial Se tostomi dan Trans lantasi aru %trial septostomi adalah membuat suatu right-to-left interatrial shunt untuk mengurangi tekanan dan volume overload di jantung kanan. Dengan berkembangnya strategi terapi obat, maka atrial septostomi hanyalah suatu prosedur paliatif atau sebagai permulaan untuk tranplantasi paru. Pemilihan pasien, 6aktu dan perkiraan ukuran septostomi adalah hal yang masih krusial. <ranplantasi jantung-paru terutama untuk P%" yang gagal dengan semua strategi terapi. (urvival pasien P%" yang mengalami tranplantasi paru kira-kira ..:-9,: pada 1 tahun pertama. Dan yang paling sering adalah bilateral transplantasi.

ASUHAN 2EPERA5ATAN

A. PEN"2A7IAN Beberapa hal yang perlu di tekankan dalam pengkajian pada pasien dengan kasus "ypertensi pulmonal primer antara lain 7 1. Ri6ayat kesehatan pasien sehubungan dengan penentuan adanya hypertensi pulmonal primer dan sekunder, apakah pasien mempunyai ri6ayat gangguan kelainan valvular pada jantung kiri, penyakit myokardium, penyakit jantung kongenital dan kelainan paru +. 0eluhan dan tandaFgejala yang mungkin turut menyertai, ?isalnya * dispneu, synkop, fati@ue dll ). "asil pemeriksaan baik infasive maupun non infasive Pemeriksaan #nfasive meliputi 7 pemeriksaan ekokardiografi, <es Berjalan . ?enit digunakan sebagai pengukur kapasitas fungsional pasien dengan sakit jantung, <es 8atihan 0ardiopulmunal $CPE<&, <es ;ungsi Paru, Eletrokardiografi Radiografi <orak, C< ('an Resolusi <inggi Pemeriksaan non invasive 7 0aterisasi jantung, tes vasodilator, tes biopsi paru,

!. DIA"NOSA 2EPERA5ATAN Diagnosa kepera6atan yang mungkin mun'ul pada kasus hypertensi pulmonal primerFidiopatik antara lain 7 1. 5angguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya gangguan aliran udara ke alveoli +. 5angguan rasa nyaman nyeri dada berhubungan spasme arteri koroner ). %nsietas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernafas dengan normal

<anggal

Diagnosa 5angguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya gangguan aliran udara ke alveoli

<ujuan

0" 1.

#ntervensi Catat frekuensi dan kedalaman pernafasan, penggunaan alat bantu +. %uskultasi untuk penurunanF tak adanya bunyi nafas dan adanya bunyi tambahan ). observasi keabuabuan menyeluruhbdan sianosis pada daun telinga, bibir dan lidah -. 8akukan usaha memperbaiki atau mempertahankan jalan nafas ,. 0aji tanda vital ,. -. ). sistemik +. 1.

Rasional <akipnea dan dyspnea menyertai obstroksi paru, kegagalan pernafasan lebih berat menyertai kehilangan paru unit fungsional %rea yang tak terventilasi dapat diidentifikasi dengan tak adanya bunyi napas ?enunjukkan hipoksia

ttd

ventilasi dapat - Pasien kembali adekuat merasa setelah rileks dilakukan - Pola nafas tindakan kembali kepera6atan normal $1.selama ) N ++4D jam permenit& - <ak ada sianosis - 1adi .4144D permenit

Ealan nafas lengket atau kolaps menurunkan jumlah alveoli yang berfungsi, se'ara negatif mempengaruhi pertukaran gas <akikardi, takipnea dan perubahan pada tekanan darah terjadi

..

Berikan oksigen dengan metode yang tepat ..

dengan beratnya hipoksemia dan asidosis memaksimalkan sediaan oksegen untuk pertukaran gas

5angguan rasa nyaman nyeri dada berhubungan spasme arteri koroner

1yeri dapat teratasi setelah dilakukan tindakan kepera6atan selama ) N +jam

1.%njurkan pasien untuk - Pasien terlihat memberitahu pera6at rileks dengan 'epat bila terjadi - Hajah pasien tidak nyeri dada tampak menyeringa i - <<> dalam batas normal +.0aji dan 'atat respons pasien ).Pantau ke'epatan irama jantung

1. jantung

1yeri dan penurunan 'urah dapat merangsang sistem syaraf simpatik untuk mengeluarkan sejumlah besar noreepineprhine, yang meningkatkan agregasi trombosit dan mengeluarkan tromboDane %+. ini vasokontriktor poten yang informasi menyebabkan spasme arteri koroner.

+. ).

?emberikan tentang kemajuan penyakit.

Pasien angina tidak stabil mengalami peningkatan disritmia yang mengan'am hidup se'ara akut, yang terjadi karena Cemas respons terhadap iskemia danFatau strees

-.<inggal dengan pasien

-.

mengeluarkan

yang mengalami nyeri atau 'emas

katekolamin yang meningkatkan kerja miokard dan dapat memanjangkan nyeri iskemi. %danya pera6at menurunkan rasa mentalF takut juga dan

,.Pertahankan lingkungan yang tenang dan nyaman ..Berikan makanan yang lembut, biarkan pasien istirahat selama satu jam setelah makan 9.Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi .Pantau perubahan seri E05 . 9. .. ,.

ketidakberdayaan (tres emosional meningkatkan kerja miokard ?enurunkan kerja miokard sehubungan dengan kerja pen'ernaan

?eningkatkan men'egah iskemia

sediaan

oksigen untuk kebutuhan miokardF #skemia dapat menyebabkan depresi segmen (< atau peninggian dan inversi gelombang <. (eri gambaran perubahan iskemia yang hilang bila pD bebas nyeri dan juga dasar membandingkan pola perubahan selanjutnya

%nsietas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernafas dengan normal

%nsietas dapat teratasi setelah dilakukan tindakan kepera6atan selama ) N +jam

1.

#dentifikasi dan ketahui persepsi pasien terhadp an'aman situasi

1.

Cemas berkelanjutan mungkin terjadi dalam berbagai derajat selama beberapa 6aktu dan dapat di manifestasikan oleh gejala depresi

+.

0aji tanda >erbal maupun nonverbal ke'emasan dan tinggal dengan pasien +.

pasien mungkin tidak menunjukkan masalah se'ara langsung, tetapi kata kata atau tindakan dapat menunjukkan rasa agitasi, marah atau gelisah. #ntervensi dapat membantu pasien meningkatkan kontrol terhadap prilakunya

).

Dorong pasienForang terdekat untuk mengkomunikasikan

).

Berbagi info membentuk dukunganF kenyamanan dan dapat menghilangkan tegangan terhadap

dengan seseorang, berbagi pertanyaan dan masalah -. terdekat Berikan privasi untuk pasien dan orang -.

kekha6atiran yang tidak di ekspresikan ?emungkinkan 6aktu untuk mengekspresikan perasaan, menghilangkan 'emas dan perilaku adaptasi

,.

0olaborasi dengan tim medis dalam memberikan anti'emasFhipnotik diaAepam

,.

?eningkatkan relaksasi dan menurunkan rasa 'emas