Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA UNIVERSITAS SRIWIJAYA TAHUN 2014

No. Registrasi: 87171166

Hal: Permohonanan Beasiswa PPA/BPP-PPA/Beasiswa lainnya tahun 2014 Yth. Rektor u.p Pembantu Rektor III Universitas Sriwijaya Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini saya: Nama NIM Fakultas Jurusan/Program Studi Semester IPK Tempat Lahir Tanggal Lahir Anak Ke Alamat Mahasiswa Status Tempat Tinggal No. Rek. BNI (a.n. mahasiswa ybs) No. Telepon No. HP Nama Orang Tua Pekerjaan Orang Tua Penghasilan Orang Tua (Per Bulan) Jumlah Tanggungan Alamat Orang Tua : : : : : : : : : : : : : : : : : : : SARDO JEFRI.H.S 03111004042 FAKULTAS TEKNIK TEKNIK ELEKTRO 6 2.88 KABUPATEN DELI SERDANG 28 DESEMBER 1992 4 DARI 6 BERSAUDARA JLN GAJAH MADA (DURI-RIAU),KABUPATEN BENGKALIS KOST 0232885943 085355023256 085764847419 ROLEN SITUMORANG TANI RP. 3.000.000,00 6 JL.GAJAH MADA KM.8.5 SEBANGA-DURI, RIAU

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ibu Rektor Universitas Sriwijaya untuk mendapatkan beasiswa BPP-PPA tahun 2014. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut: 1. Mengajukan permohonan tertulis kepada Rektor c/q Pembantu Rektor III. 2. Fotokopi Kartu Pengenal Mahasiswa (KPM). 3. Kartu Pengenal Mahasiswa (KPM) asli. 4. Fotokopi Kartu Rencana Studi semester genap 2013/2014. 5. Fotokopi KHS semester akhir 2013/2014 dengan IPK minimal 3,00 untuk Beasiswa PPA dan 2,50 untuk BPP-PPA yang telah dilegalisir. 6. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa lain yang diketahui oleh Pembantu Dekan III. 7. Rekomendasi dari Pimpinan Fakultas minimal dari Pembantu Dekan III 8. Surat keterangan penghasilan orang tua/wali pemohon yang disahkan oleh pihak yang berwenang (bagi pegawai negeri/Polri/BUMN/swasta melampiran slip gaji terakhir yang disahkan oleh Bagian Keuangan dan yang bukan pegawai negeri/swasta disahkan oleh Lurah/Kepala Desa). 9. Surat keterangan tidak mampu atau layak mendapat bantuan yang dikeluarkan oleh Lurah/Kepala Desa untuk beasiswa Bantuan Biaya Pendidikan PPA (BPP-PPA). 10. Fotokopi Kartu Keluarga (Model A) orang tua mahasiswa yang bersangkutan. 11. Fotokopi piagam atau bukti prestasi lainnya (ko-kurikuler dan atau ekstra kurikuler) yang diselenggarakan oleh Kemdikbud dan atau organisasi lain baik tingkat nasional, regional maupun internasional. 12. Fotokopi nomor rekening Bank BNI yang masih aktif a.n. mahasiswa yang bersangkutan. Demikianlah permohonan ini, atas bantuan Ibu Rektor saya ucapkan terima kasih. Mengetahui, Pembantu Dekan III Fakultas Teknik Indralaya, 21 Februari 2014 Hormat saya,

................................................... NIP.

SARDO JEFRI.H.S NIM. 03111004042