ENDOMETRIOSIS

Masalah Klinis Endometriosis merupakan penyebab utama nyeri panggul dan subfertilitas, karakteristik pertama ditandai oleh jaringan seperti endometrium yang terletak di luar uterus, terutama pada peritoneum pelvis ovarium, septum rektovaginal, dan pada kasus yang jarang dapat terjadi pada diafragma, pleura, dan perikardium. Endometriosis mempengaruhi 6 sampai 10 % wanita pada usia reproduksi, 50% sampai 60% wanita dan gadis remaja dengan nyeri panggul , dan hingga 50% dapat menyebabkan infertilitas pada wanita.
,!

"enyakit peritoneal, yang pertumbuhannya

tergantung pada estrogen, berasal dari retrograd hormon steroid yang berperan saat menstruasi dan serta sensitif terhadap sel dan jaringan endometrium #$ambar %, yang melekat pada permukaan peritoneal dan menimbulkan respon peradangan. &espon ini disertai dengan angiogenesis, adhesi, fibrosis, jaringan parut, infiltrasi saraf, dan distorsi anatomi #$ambar 1 dan %, sehingga dapat menimbulkan kesakitan dan infertilitas.1,'(6 )eskipun kebanyakan wanita memiliki menstruasi retrograd, tidak semua wanita dengan menstruasi retrograd memiliki endometriosis* wanita yang terkena mungkin memiliki disfungsi kekebalan tubuh yang mengganggu pembersihan lesi.1 +arena endometrioma ovarium baik se,ara klonal dan lesi dapat bermutasi genetik, mutasi somatik dengan disregulasi hasil pertumbuhan mungkin dapat dijadikan sebagai faktor etiologi. 1,' "enyakit yang terletak pada tempat yang jauh mungkin disebabkan oleh penyebaran se,ara getah bening atau hematogen atau transformasi metaplastik. -ang termasuk faktor risiko endometriosis adalah obstruksi aliran menstruasi #misalnya, )ullerian anomalies.%, paparan dietilstilbestrol di dalam rahim, / kontak yang terlalu lama dengan estrogen endogen #misalnya, karena menar,he dini, menopause terlambat, atau obesitas%, siklus menstruasi pendek, berat badan lahir rendah,0 dan gangguan endokrin kimiawi se,ara keseluruhan10 1win dan keluarga mempelajari tentang saran komponen genetik. 11 +onsumsi daging merah dan lemak

trans dikaitkan dengan peningkatan risiko laparoskopi terkait endometriosis, dan mengkonsumsi buah(buahan, sayuran hijau, dan asam lemak rantai panjang n(! dikaitkan dengan penurunan risiko.1 2aktasi yang berkepanjangan dan kehamilan yang sering bersifat sebagai proteksi.0 Endometriosis dikaitkan dengan peningkatan risiko penyakit autoimun dan endometrioid ovarium dan kanker ,lear(,ell, serta kanker lainnya, termasuk limfoma non(3odgkin dan melanoma.1 1indak lanjut dari wanita dengan nyeri panggul dan identifikasi penyakit se,ara laparoskopi menunjukkan bahwa 1. sampai bulan.1! Endometriosis merupakan penyebab 0% dari lesi sembuh se,ara ke,a,atan dan dapat spontan, '(6'% berkembang, dan 0(50% yang stabil selam periode lebih dari 1 utama membahayakan kualitas hidup pada wanita dan remaja.1' 4i 5merika 6erikat, estimasi biaya untuk mendiagnosa dan mengobati nyeri dan infertilitas pada endometriosis adalah 7 juta.

$ambar 1. 2esi "eritoneal dan Endometrioma 8varium yang 4isebabkan oleh Endometriosis

Strategi dan Keterangan Evaluasi 6ebanyak 10% kunjungan pasien gynekologi rawat jalan mengalami nyeri panggul kronik.16 9nformasi mengenai riwayat pengobatan lengkap, operasi, sosial, dan keluarga harus didapatkan dari pasien dengan gejala ini, dan harus dilakukan pemeriksaan fisik yang meliputi pemeriksaan panggul. :yeri fo,al atau nyeri tekan yang timbul pada saat pemeriksaan panggul berkaitan dengan penyakit panggul ditemukan pada 0.% pasien, dan dengan endometriosis pada 66% pasien.1. 4itemukan massa pada panggul, organ panggul immobile, dan nodul rektovaginal dapat diduga endometriosis namun bukan merupakan diagnosis dikarenakan kurang sensitif dan spesifitas. Evaluasi kedua perempuan pasien dan pasangan prianya diindikasikan pada kasus yang berhubungan dengan infertilitas.1/ :yeri panggul yang disebabkan oleh endometriosis biasanya kronis #berlangsung ; 6 bulan% dan berhubungan dengan dismenore #dalam 50 sampai 00 % kasus%, dispareunia, nyeri panggul yang mendalam, dan nyeri perut bagian bawah dengan atau tanpa nyeri punggung dan pinggang. &asa nyeri dapat terjadi tak terduga dan hilang(timbul sepanjang siklus haid atau dapat berkelanjutan, dan dapat menjadi tumpul, berdenyut, atau tajam, dan dapat diperburuk dengan aktivitas fisik. 16,10 1erdapat gejala yang khususnya terkait dengan kandung kemih dan usus #mual, distensi, dan ,epat kenyang%.16,10 :yeri semakin lama semakin memburuk dan dapat berubah karakternya, jarang, wanita melaporkan seperti rasa terbakar atau hipersensitivitas, gejala tersebut merupakan sugestif dari komponen neuropatik.
0

$ejala bersamaan dengan beberapa kondisi ginekologi lainnya #misalnya, penyakit radang panggul, adhesi pelvis, kista ovarium atau massa, leiomyomata, dan adenomiosis% dan faktor serta kondisi nongyne,ologi, #misalnya, sindrom iritasi usus, radang penyakit usus, interstitial ,ystitis, nyeri myofas,ial, depresi, dan riwayat pele,ehan seksual%, membuat diagnosis menjadi ragu.

$ambar . "atofisiologi :yeri dan 9nfertilitas yang berhubungan dengan Endometriosis Diagnosis dan Stadium Klinis 6aat ini, metode definitif untuk mendiagnosa dan mengetahui staging endometriosis serta mengevaluasi kekambuhan penyakit setelah pengobatan dapat tervisualisasi saat pembedahan 1 #$ambar 1%. 6istem penilaian yang diperbaiki oleh 5meri,an 6o,iety for &eprodu,tive )edi,ine digunakan untuk menentukan stadium penyakit #mulai dari 9, menunjukkan penyakit minimal, sampai 9<, yang menunjukkan penyakit yang berat% atas dasar jenis, lokasinya, bentuk, kedalaman invasi serta luasnya penyakit dan adhesi #lihat tabel dalam 2ampiran 1ambahan tersedia dengan teks lengkap artikel ini di :E=).org%. 9nterval rata(rata antara timbulnya nyeri dengan diagnosis defintif #pembedahan% adalah 10,' tahun.
'

>alaupun dengan menentukan derajat dapat menentukan keparahan penyakit dan penatalaksanaan, tetapi penentuan derajat tersebut tidak berkaitan dengan beratnya nyeri atau memperediksi respon dari penatalaksanaan nyeri atau infertilitas.
1

"endekatan diagnosis non(bedah seperti ultrasonografi transvaginal dan magneti, resonan,e imaging #)&9% kurang baik untuk mendeteksi penempelan dan perlekatan peritoneal dan ovarium. :amun, kedua metode pen,itraan ini baik untuk mendeteksi endometrioma ovarium, dengan sensitivitas /0 sampai 00% dan spesifitas 60 sampai 0/% #$ambar !%. +arena biayanya lebih murah, ultrasonografi transvaginal lebih disukai daripada )&9 dalam mendiagnosis endometrioma. 4oppler ultrasonografi #$ambar !5% dapat membantu dalam menegakkan diagnosis* gambaran tersebut menunjukkan aliran darah sedikit ke endometrioma, aliran darah yang normal ke jaringan ovarium yang normal, dan meningkatkan aliran ke tumor ovarium. 1ingkat ?5(1 5 dapat meningkat pada endometriosis, tetapi tes ini tidak dianjurkan untuk tujuan diagnostik karena kurang sensitif dan kurang untuk dapat menentukan diagnosis. !

$ambar !. $ambaran &adiografi Endometrioma Penatalaksanaan Nyeri "engobatan jangka panjang dari pasien dengan rasa nyeri kronis pada panggul yang terkait dengan endometriosis membutuhkan serangkaian terapi medis berulang, terapi bedah, atau keduanya. 4alam kebanyakan kasus, nyeri dapat berulang dalam 6 sampai 1 bulan setelah pengobatan selesai.10, 5 Terapi pengobatan 1erapi empiris biasanya diajukan untuk mengontrol rasa sakit tanpa memastikan penyakit dengan pembedahan. 1erapi tersebut dimaksudkan untuk mengurangi rasa sakit melalui berbagai mekanisme, termasuk mengurangi

peradangan, mengganggu atau menekan siklus produksi hormon ovarium, menghambat peranan dan sintesis estradiol, dan mengurangi atau menghilangkan menstruasi. 1abel 1 merangkum indikasi dan efek samping berbagai agen dan pendekatan untuk mengendalikan rasa nyeri yang diakibatkan oleh endometriosis.10, 8bat antiinflamasi nonsteroid #:6594% biasanya digunakan
5

untuk

meringankan dismenore, meskipun telah dilakukan randomisasi, per,obaan menunjukkan tidak terdapat reduksi nyeri yang signifikan pada endometriosis dengan menggunakan :6594 dibandingkan dengan plasebo dan tidak terdapat keunggulan antara :6594 yang satu dengan yang lain.
6

+ontrasepsi oral kombinasi dapat

digunakan se,ara periodik atau terus(menerus untuk menangani nyeri yang berhubungan endometriosis dan biasanya dikombinasi dengan :6594, walaupun terdapat kegagalan pada 0( 5%.10, 5 "endekatan ini merupakan terapi lini pertama pada pasien tanpa kontraindikasi untuk menggunakan kontrasepsi oral kombinasi. 6e,ara random, kontrol per,obaan menunjukkan terdapat keunggulan dari kontrasepsi oral kombinasi dibandingkan dengan plasebo yang menurunkan skor nyeri untuk dismenore #'5(5 % dibandingkan 1'(1.%, p@0.001% dan volume dari endometrioma ovarium #! %, " A 0.0'%. "ada wanita dengan dismenore berat yang telah diberikan terapi dengan kontrasepsi oral kombinasi se,ara periodik dan beralih dengan pemberian terapi kontrasepsi oral kombinasi se,ara berkelanjutan dapat mengurangi derajat nyeri sekitar 5/% dalam waktu 6 bulan dan sekitar .5% selama #"@0.001%. / &andomisasi perorang, per,obaan se,ara a,ak tahun
0

menunjukkan

medroByprogesteron asetat sama efektifnya dengan kontrasepsi oral kombinasi.

6ebagai tambahan dalam randomisasi, per,obaan pada system levonorgestrel intrauterin yang menginduksi atrofi pada endometrium dan berhubungan dengan amenorrhea, mengurangi rasa nyeri akibat endometriosis dan dysmenorrhea, sebagai perbandingan dengan follow(up rutin dengan tidak diberikan terapi ataupun diberikan terapi dengan agonis gonadotropin releasing hormone #$n&3% setelah terapi konservatif dengan pembedahan.!0 5gonis $n&3 efektif dalam menurunkan gonadotropin endogen dari kelenjar pituitary dan menghambat sinesis lanjut, yang

mengganggu siklus menstruasi dan menghasilkan sebuah keadaan hipoestrogen, atrofi endometrium, dan amenorrhea. 4alam sebuah laporan dari 15 penelitian yang dilakukan se,ara a,ak yang mengikutsertakan 1/ 1 wanita, perbaikan skor nyeri pada dysmenorrhea dengan menggunakan agonis $n&3 adalah 60%(100%* temuan ini serupa dengan penggunaan danaCol, antiprogestins, dan kontrasepsi oral kombinasi.!1 +arena terapi agonis $n&3 memiliki efek samping yang besar, termasuk hipoestrogenik yang mungkin dapat menyebabkan pengeroposan tulang hingga 1!% selama periode 6 bulan #yang sebagian reversibel pada penghentian terapi%, disarankan untuk pengulangan terapi estrogen(progestagen.! D3ipotesis ambang estrogenD!! menunjukkan bahwa mempertahankan tingkat estradiol antara !0 dan '5 pg per mililiter #100 dan 16' pmol per liter% akan mempertahankan kepadatan mineral tulang tanpa menstimulasi penyakit. 1entu saja, skor untuk nyeri panggul, nyeri tekan, dan dismenore membaik dengan penggunaan gabungan dari kombinasi norethindrone asetat pada dosis 5 mg setiap hari dengan agonis $n&3, estrogen yang terkonjugasi pada dosis 0.6 5 mg, atau keduanya, tapi tidak sama hal nya ketika diberikan 5 mg norethindrone asetat yang dikombinasi dengan estrogen terkonjugasi #1. 5 mg%.!' 6elama 1 tahun, kepadatan mineral tulang dipertahankan pada level perbatasan pada semua kelompok yang menerima tambahan terapi. 6ebuah meta( analisis yang dipilih 15 se,ara random, kontrol per,obaan melibatkan 010 wanita dengan gejala endometriosis menyatakan bahwa tambahan terapi estrogen( progestagen dapat mempertahankan kepadatan tulang vertebrae lumbal selama dan hingga 1 bulan setelah pengobatan agonis $n&3.!5 Efek tambahan terapi progestin saja terhadap kepadatan tulang tidak memiliki efek yang konsisten dalam penelitian yang melibatkan para dewasa dan remaja.!6 +arena lesi endometriosis mengeluarkan aromatase dan mensintesis estradiol dengan sendirinya #$ambar %, penekanan produksi estradiol ovarium mungkin tidak sepenuhnya dapat mengontrol nyeri. +eterbatasan penelitian yang melibatkan sejumlah ke,il pasien menunjukkan bahwa inhibitor aromatase #pada dosis yang lebih rendah dibandingkan dengan yang digunakan untuk pengobatan kanker payudara%

efektif dalam mengurangi nyeri panggul, dengan efek yang sama dengan terapi hormonal.!. 9nhibitor aromatase lainnya, akan tetapi, tidak disetujui oleh 5dministrasi )akanan dan 8bat untuk nyeri yang berkaitan dengan endometriosis. 4anaCol merupakan pengobatan awal untuk endometriosis10* akan tetapi, efek samping androgenik membatasi kegunaannya se,ara klinis. 5ntiprogestagen seperti hal nya mifepristone telah ditunjukkan dalam beberapa penelitian dapat mengurangi rasa nyeri, namun data dari per,obaan se,ara random dalam skala yang luas adalah kurang. 0, 0 Terapi bedah "endekatan bedah untuk meringankan nyeri yang terkait dengan

endometriosis dapat digunakan sebagai terapi lini pertama atau dilakukan apabila terjadi kegagalan dalam terapi medis!/ #1abel 1%. "rosedur pembedahan termasuk eksisi, penyinaran, atau laser dari implant endometriotik pada peritoneum, eksisi atau drainase atau ablasi pada endometrioma, reseksi nodul rektovaginal, lisis adhesi, dan gangguan jalur saraf. 6e,ara random, per,obaan terkontrol telah menunjukkan pada 6 bulan, ablasi laparoskopi pada implant endometriosis adalah 65% efektif untuk mengurangi nyeri, dibandingkan dengan % pengurangan nyeri terkait dengan diagnostik laparoskopi sendiri.1! Eeberapa per,obaan membandingkan ablasi laparoskopi dengan pengobatan agonis $n&3 menunjukkan pengurangan nyeri yang sama dengan dua pendekatan.
0

"engulangan dari terapi yang pada umumnya

dibutuhkan untuk menangani nyeri #dalam !0 ( 60% pasien% dalam waktu 6 sampai 1 bulan setelah pengobatan.10,!/ 6ebuah analisis data gabungan dari dua per,obaan se,ara random yang melibatkan 16' perempuan yang kemudian dibandingkan antara eksisi laparoskopi dengan drainase atau ablasi endometrioma yang diameternya lebih besar dari ! ,m menunjukkan bahwa hasil eksisi lebih sedikit angka kekambuhan dari dimenorrhea, dyspareunia, dan nyeri, sebaik mengurangi angka pembedahan kedepannya.!0

6trategi alternatif untuk mengendalikan nyeri yang berhubungan dengan endometriosis adalah dengan mengganggu jalur saraf. 6edangkan ablasi dari segmen ligamentum uterosakral belum terbukti efektif, se,ara random, per,obaan terkontrol telah menunjukkan keunggulan ablasi laparoskopi jaringan endometriosis yang dikombinasikan dengan neurektomi presakral #pengangkatan bundel saraf di dalam batas(batas dari segitiga interilia,a% selama ablasi laparoskopi sendiri dalam memperbaiki dismenore dan mengurangi nyeri midline yang hebat. '0 6erangkaian kasus menunjukkan bahwa histerektomi dengan salpingooophore,tomy bilateral dapat meringankan nyeri sekitar /0 ( 00% pada wanita dengan gejala ringan yang sulit disembuhkan dengan obat(obatan ataupun intervensi pembedahan, nyeri yang dilaporkan pada 10% dari wanita dengan 1( tahun setelah pembedahan. 10 "enggantian hormon setelah operasi seharusnya memiliki kombinasi dari estrogen dan progestagen, karena estrogen sendiri mungkin dapat menstimulasi pertumbuhan penyakit se,ara mikroskopik.10 Terapi Pengobatan Tambahan "ada wanita dengan penyakit lanjutan #stage 999 atau 9<%, dimenorrhea sedang hingga berat, dan nyeri panggul non(periodik, terapi pengobatan setelah operasi mungkin dapat memperbaiki manajemen nyeri dengan pemberian kontrol terhadap kekambuhan penyakit se,ara mikroskopik ataupun residunya. )etaanalisis dari enam per,obaan se,ara random yang membandingkan ! sampai 6 bulan pengobatan pas,a operasi dengan agonis $n&3, danaCol, atau kontrasepsi oral kombinasi dengan tidak diberikan pengobatan pas,a operasi atau dengan pemberian plasebo memperlihatkan bahwa terdapat penurunan yang signifikan mengenai skor nyeri pada akhir terapi dalam kelompok pengobatan aktif, meskipun keuntungannya tidak konsisten dengan dilakukan follow(up jangka panjang #sampai 1/ bulan% setelah terapi tidak dilanjutkan.'1 9nterval rata(rata antara operasi dan kekambuhan gejala membutuhkan terapi alternatif se,ara signifikan yang lebih lama untuk pasien yang menjalani pengobatan pas,a operasi dengan agonis $n&3 #F ' bulan% dibandingkan dengan pasien yang diberikan plasebo #1 bulan%.'1

10

Penatalaksanaan In ertilitas 6ebuah meta(analisis yang besar dari per,obaan se,ara random yang mengevaluasi penekanan ovarium dengan kontrasepsi oral kombinasi, agonis $n&3, medroByprogesteron asetat, atau danaCol dibandingkan dengan pla,ebo atau tanpa pengobatan pada wanita dengan berbagai derajat endometriosis tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan pada angka kehamilan spontan atau angka kelahiran hidup.' 4engan demikian, agen ini tidak dianjurkan untuk pengobatan infertilitas dan tidak harus menunda terapi fertilitas yang dapat memper,epat kesuburan.1/, 5 1erapi gonadotropin dan inseminasi intrauterine, sama baiknya dengan fertilisasi in vitro #9<G%, merupakan pengobatan yang manjur pada wanita dengan infertilitas dan endometriosis.1/, 5 4alam banyak per,obaan se,ara random yang membandingkan empat strategi pengobatan pada 0! pasangan dengan endometriosis derajat 9 atau 99 atau infertilitas yang tidak dapat dijelaskan, angka kehamilan yang bertambah selama empat periode pengobatan adalah sebagai berikut H inseminasi intra,ervi,al #10 %%, inseminasi intrauterine #1/ %%, terapi gonadotropin dan inseminasi intra,ervi,al #10 %%, dan terapi gonadotropin dan inseminasi intrauterin #!! %%.'! 6ebuah meta(analisis dari 1' yang dipilih se,ara random, per,obaan terkontrol menunjukkan bahwa wanita dengan endometriosis lemah kemungkinan dapat hamil dengan 9<G dibandingkan dengan perempuan yang mengalami infertilitas karena faktor tuba #odds ratio #perbandingan tidak tetap%, 0./1* 05% ,onfiden,e interval I?9J, 0.. hingga 0.01%.'' 4alam tinjauan sistematis berdasarkan tiga uji se,ara a,ak yang menyertakan 165 wanita dengan endometriosis lanjut dan infertilitas, terapi agonis $n&3 selama !(6 bulan sebelum 9<G, dibandingkan dengan tanpa perlakuan sebelum prosedur ini, meningkatkan angka kelahiran hidup se,ara signifikan #rasio perbandingan, 0,10, 05 % ?9, 1,0/ menjadi ./, %.'5

5blasi terhadap lesi endometriosis dengan lisis adhesi dianjurkan untuk melakukan pengobata mengenai infertilitas yang berhubungan dengan endometriosis stadium 9 atau 99.1/, 5 4alam per,obaan terkontrol yang melibatkan !'1 wanita dengan

11

infertilitas yang menjalani laparoskopi diagnostik, yang se,ara random ditetapkan untuk ablasi pada lesi endometriosis stadium 9 atau 99 memiliki tingkat signifikansi yang lebih tinggi terhadan pertambahan angka kehamilan selama ! tahun daripada pasien yang tidak diobati #!1 % vs 1. %%. '6 6ebagian ke,il penelitian tidak menunjukkan angka kehamilan yang tinggi se,ara signifikan dengan ablasi laparoskopi, tetapi gabungan meta(analisis dari berbagai per,obaan ini menunjukkan perbedaan yang signifikan terhadap angka kehamilan dan kelahiran hidup antara kelompok.'6 4alam sebuah studi observasional yang melibatkan 16 wanita dengan infertilitas dan endometriosis berat, bertambahnya angka kehamilan dalam tahun adalah 6! % di antara mereka yang telah menjalani laparotomi dengan mengobati lesi dan adhesi, dibandingkan dengan '5 % di antara mereka yang hanya menjalani laparoskopi saja.'. 4ua per,obaan se,ara random menunjukkan bahwa eksisi endometrioma yag lebih besar dari ! ,m, dibandingkan dengan melakukan drainase dan ablasi, mengakibatkan peningkatan angka kehamilan yang signifikan,!0 meskipun pembedahan ovarium dapat mengurangi ,adangan simpanan ovarium pada wanita dengan penyakit yang berlanjut.1/, 5

12

!agian yang Tidak Dapat Dipastikan +urangnya data dari per,obaan se,ara random untuk informasi mengenai optimalisasi manajemen terhadap endometriosis #obat(obatan vs bedah% yang sehubungan dengan nyeri, kekambuhan nyeri, dan kesuburan di masa depan. 6tudi intervensi untuk nyeri panggul sering mendapatkan efek pla,ebo pada tingkat tinggi #peningkatan gejala sekitar '0 sampai '5%%. Earu(baru ini diusulkan sistem skoring khusus untuk endometriosis yang berhubungan dengan nyeri panggul kronis '/ dan sedang menunggu validasinya. 1es diagnostik non(invasif dengan sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi untuk endometriosis adalah kurang, meskipun pendekatan se,ara trans,riptomi, dan proteomika berada di bawah penelitian. +urangnya data dari per,obaan yang dilakukan se,ara random mengevaluasi dampak yang berbeda dari terapi bedah laparoskopi dan laparoskopi yang dibantu dengan mesin pada nyeri dan fertilitas, dibandingkan dengan terapi medis dan terapi lainnya, dan menilai efek terapi berbeda yang didapatkan pada nyeri dan kepadatan tulang. 1idak dapat
13

dipastikan apakah peninggalan endometriosis yang tidak diberikan terapi dapat memper,epat penurunan usia kesuburan. )eskipun patogenesis endometriosis dan berhubungan dengan nyeri dan infertilitas tetap tidak sepenuhnya dipahami, terapi yang diberikan ditujukan untuk memperbaiki resistensi progesteron #misalnya, modulator reseptor selektif progesteron% dan disfungsi sistem imun, dan juga peren,anaan angiogenesis, peradangan, neurotropism, dan transmisi nyeri, termasuk komponen neuropatik, memerlukan penelitian lebih lanjut. 5ntagonis $n&3 oral dan molekul ke,il lainnya yang menekan sirkulasi estradiol ke level yang ditentukan berdasarkan hipotesis #!0('5 pg per milliliter%'0 juga diperlukan penelitian lanjut. "enelitian yang melengkapi atau sebagai terapi alternatif yang diperlukan. 6ebuah penelitian se,ara random, per,obaan terkontrol(sham yang melibatkan 1/ orang remaja dan wanita muda menunjukkan ke,o,okan akupunktur gaya =epang untuk nyeri yang berhubungan dengan endometriosis,50 dan sebagian ke,il penelitian observasional menunjukkan penurunan nyeri yang berhubungan dengan endometriosis setelah diberikan stimulasi saraf listrik transkutan, yang menghalangi nervus hipogastrikus blok, terapi fisik, atau pendekatan pengobatan yang mengimbangi1', namun banyaknya data, se,ara random, per,obaan terkontrol untuk mengkonfirmasi penelitian ini masih kurang. Petun"uk "edoman Eeberapa organisasi profesi telah menerbitkan pedoman untuk evaluasi dan pengobatan nyeri yang terkait endometriosis dan infertilitas. 1abel merupakan daftar rekomendasi dari masyarakat tersebut, 16,1/,10, 5,51 yang melibatkan pendekatan multidisiplin, termasuk dukungan psikologis, untuk wanita dengan nyeri panggul kronis, infertilitas, atau keduanya. &ekomendasi yang diberikan disini umumnya sesuai dengan pedoman ini.

14

Kesimpulan dan Saran "asien yang dijelaskan dalam skema memiliki gejala endometriosis dengan merasakan nyeri yang sangat. 6etelah memperoleh pengobatan menyeluruh, pembedahan, ginekologi, dan riwayat penyakit keluarga, pemeriksaan panggul harus dilakukan. =ika pada pemeriksaan panggul didapatkan nyeri adneksa atau nyeri tekan seluruhnya maupun sebagian, pasien harus menjalani ultrasonografi transvaginal untuk melihat endometrioma ovarium atau penyakit panggul lainnya, meskipun penyakit peritoneal tidak akan terdeteksi dengan metode pen,itraan ini. "ada pasien tersebut, sebagai perempuan yang dijelaskan dalam skema, :6594 dan kontrasepsi oral kombinasi yang diberikan se,ara periodik direkomendasikan sebagai terapi lini pertama jika tidak ada kontraindikasi. 5pabila nyeri menetap, pemberian kontrasepsi oral kombinasi harus diganti dengan pemeberian se,ara terus menerus dalam waktu ! sampai 6 bulan atau levonorgestrel intrauterine diperbolehkan. =ika pendekatan ini tidak efektif, terapi agonis $n&3 dengan estrogen ( progestin merupakan terapi tambahan yang tepat. 2aparoskopi akan diindikasikan untuk mengevaluasi dan mengobati nyeri persisten, massa pelvis, atau keduanya. "asien harus diberi konseling tentang asosiasi endometriosis dengan infertilitas, tetapi pasien juga harus diyakinkan bahwa dia mungkin tidak memiliki masalah untuk hamil dan bahwa pengobatan untuk endometriosis yang berhubungan dengan infertilitas seringkali efektif.

15