Anatomi Kandung Empedu dan sistem biliaris ekstrahepatik (1) Kandung empedu bentuknya seperti pir, panjangnya sekitar

7 - 10 cm. Kapasitasnya sekitar 30-50 cc dan dalam keadaan terobstruksi dapat menggembung sampai 300 cc. Organ ini terletak dalam suatu fosa yang menegaskan batas anatomi antara lobus ati kanan dan kiri. !agian ekstra epatik dari kandung ampedu ditutupi ole peritoneum. Kandung empedu mempunyai fundus, korpus, infundibulum dan kolum. "undus bentuknya bulat, ujung buntu dari kandung empedu yang sedikit memanjang di atas tepi ati, dan sebagian besar tersusun atas otot polos dan jaringan elastik, merupakan tempat penampungan empedu. Korpus merupakan bagian terbesar dari kandung empedu, dan ujungnya akan membentul le er #neck$ dari kandung empedu. %e er ini bentuknya dapat kon&eks, dan mebentuk infundibulum atau kantong 'artmann. Kantong 'artmann adala bulbus di&ertikulum kecil yang terletak pada permukaan inferior dari kandung kemi , yang secara klinis bermakna karena proksimitasnya dari duodenum dan karena batu dapat terimpaksi ke dalamnya. (uktus sistikus meng ubungkan kandung empedu ke duktus koledokus. Katup spiral dari 'eister terletak di dalam duktus sistikus, mereka terlibat dalam keluar masuknya empedu dari kandung empedu. )asokan dara ke kandung empedu adala melalui arteri sistika* yang akan terbagi menjadi anterior dan posterior, secara k as merupakan cabang dari arteri epatika kanan, tetapi asal dari arteri sistika ber&ariasi. +rteri sistika muncul dari segitiga ,alot #dibentuk ole duktus sistikus, common epatic duct dan ujung epar$. (rainase &ena dari kandung empedu ber&ariasi, biasanya ke dalam cabang kanan dari &ena porta. +liran limfe masuk secara langsung ke dalam ati dan juga ke nodus-nodus di sepanjang permukaan &ena porta.. )ersarafannya berasal dari &agus dan cabang simpatik yang mele-ati celiac ple.us #preganglionik /0-1$. 2mpuls dari li&er, kandung empedu, dan bile ducts mele-ari aferen simpatetik melalui splanknik ner&e dan menyebabkan nyeri kolik. 3araf muncul dari aksis seliak dan terletak di sepanjang arteri epatica. 3ensasi nyeri diperantarai ole serat &iseral, simpatis. 4angsangan motoris untuk kontraksi kandung empedu diba-a melalui cabang &agus dan ganglion seliaka. 5ambar 6.3istem epatobilier#6$ Duktus Biliaris(1) (uktus biliaris ekstra epatal terdiri atas duktus epatikus kiri dan kanan, common epatic duct, duktus sistikus, dan common bile duct atau duktus koledokus.(uktus epatika kanan dan kiri keluar dari ati dan bergabung dengan ilum membentuk duktus epatik komunis, umumnya anterior te adap bifurkasio &ena porta dan proksimal dekat dengan arteri epatica kanan. !agian ekstra epatik dari duktus kiri cenderung lebi panjang. (uktus epatikus komunis membangun batas kiri dari segitiga ,alot dan berlanjut dengan duktus koledokus. )embagian terjadi pada tingkat duktus sistikus. (uktus koledokus panjangnya sekitar 0 cm dan terletak antara ligamentum epatoduodenalis, ke kanan dari arteri epatica dan anterior ter adap &ena porta. 3egmen distal dari duktus koledokus terletak di dalam substansi pankreas. (uktus koledokus

mengosongkan isinya ke dalam duodenum sampai ampula 7ateri, orifisiumnya dikelilingi ole muskulus dari sfingter Oddi. 3ecara k as, ada saluran bersama dari duktus pankreatikus dan duktus koledokus distal. 5ambar 3. (uktus biliaris#6$Fungsi hati (3) "ungsi ati dibagi atas 8 macam9 1. "ungsi pembentukan dan ekskresi empedu 'al ini merupakan fungsi utama ati. 3aluran empedu mengalirkan, kandungan empedu menyimpan dan mengeluarkan empedu ke dalam usus alus sesuai yang dibutu kan. 'ati mengekskresi sekitar satu liter empedu tiap ari. :nsur utama empedu adala air #17;$, elektrolit, garam empedu fosfolipid, kolesterol dan pigmen empedu #terutama bilirubin terkonjugasi$. 5aram empedu penting untuk pencernaan dan absorpsi lemak dalam usus alus. Ole bakteri usus alus sebagian besar garam empedu direabsorpsi dalam ileum, mengalami resirkulasi ke ati, kemudian mengalami rekonjugasi dan resekresi. <alaupun bilirubin #pigmen empedu$ merupakan asil ak ir metabolisme dan secara fisiologis tidak mempunyai peran aktif, ia penting sebagai indikator penyakit ati dan saluran empedu, karena bilirubin cenderung me-arnai jaringan dan cairan yang ber ubungan dengannya. (i samping itu ke dalam empedu juga diekskresikan =at-=at yang berasal dari luar tubu , misalnya logam berat, beberapa macam =at -arna #termasuk !3)$ dan sebagainya. 1. "ungsi metabolik 'ati memegang peran penting dalam metabolisme karbo idrat, lemak, protein, &itamin dan juga memproduksi energi. >at tersebut di atas dikirim melalui &ena porta setela diabsorpsi ole usus. ?onosakarida dari usus alus diuba menjadi glikogen dan disimpan dalam ati #glikogenesis$. (ari depot glikogen ini disuplai glukosa secara konstan ke dara #glikogenolisis$ untuk memenu i kebutu an tubu . 3ebagian glukosa dimetabolisme dalam jaringan untuk meng asilkan panas atau energi dan sisanya diuba menjadi glikogen, disimpan dalam otot atau menjadi lemak yang disimpan dalam jaringan subkutan. 'ati juga mampu menyintesis glukosa dari protein dan lemak #glukoneogenesis$. )eran ati pada metabolisme protein penting untuk idup. )rotein plasma, kecuali gama globulin, disintesis ole ati. )rotein ini adala albumin yang diperlukan untuk memperta ankan tekanan osmotik koloid, protrombin, fibrinogen dan faktor-faktor pembekuan yang lain. 3elain itu, sebagian besar asam amino mengalami degradasi dalam ati dengan cara deaminasi atau pembuangan gugusan amino #-@'6$. +mino yang dilepaskan kemudian disintesis menjadi urea, diekskresi ole ginjal dan usus. +monia yang terbentuk dalam usus ole kerja bakteri pada protein diuba juga menjadi urea dalam ati. !eberapa fungsi k as ati dalam metabolisme lemak yaitu oksidasi beta asam lemak dan pembentukan asam asetoasetat yang sangat tinggi, pembentukan lipoprotein,

pembentukan kolesterol dan fosfolipid dalam jumla yang sangat besar, peruba an karbo idrat dan protein menjadi lemak dalam jumla yang sangat besar. 1. "ungsi perta anan tubu /erdiri dari fungsi detoksifikasi dan fungsi proteksi. "ungsi detoksifikasi sangat penting dan dilakukan ole en=im-en=im ati yang melakukan oksidasi, reduksi, idrolisis, atau konjugasi =at yang kemungkinan memba ayakan, dan menguba nya menjadi =at yang secara fisiologis tidak aktif. (etoksifikasi =at endogen seperti indol, skatol, dan fenol yang di asilkan dalam asam amino ole kerja bekteri dalam usus besar dan =at eksogen seperti morfin, fenobarbital dan obat-obat lain. 'ati juga menginaktifkan dan mengekskresikan aldosteron, glikokortikoid, estrogen, progesteron, dan testoteron. "ungsi proteksi dilakukan ole sel Kupffer yang terdapat pada dinding sinusoid ati, sebagai sel endotel yang mempunyai fungsi sebagai system endot elial, berkemampuan fagositosis yang sangat besar se ingga dapat membersi kan sampai 11; kuman yang ada dalam &ena porta sebelum dara menyebar mele-ati seluru sinusoid. 3el Kupffer juga mengadakan fagositosis pigmen-pigmen, sisa-sisa jaringan dan lain-lain. 3el Kupffer juga meng asilkan immunoglobulin yang merupakan alat, berbagai macam antibodi yang timbul pada berbagai kelainan ati tertentu, anti mitochondrial antibody (AMA), smooth muscle antibody (SMA), dan anti nuclear antibody (ANA) 1. "ungsi 7askular 'ati 3etiap menit mengalir 1600cc dara portal ke dalam ati melalui sinusoid ati, seterusnya dara mengalir ke &ena sentralis dan dari sini menuju ke &ena epatika untuk selanjutnya masuk ke dalam &ena ka&a inferior. 3elain itu dari arteria epatika mengalir masuk kirakira 350cc dara . (ara arterial ini akan masuk ke dalam sinusoid dan bercampur dengan dara portal. )ada orang de-asa jumla aliran dara ke ati diperkirakan mencapai 1500ccAmenit. 'ati sebagai ruang penampung dan bekerja sebagai filter, karena letaknya antara usus dan sirkulasi umum. )ada paya jantung kanan misalnya, ati mengalami bendungan pasif ole dara yang banyak jumla nya. Metabolisme Bilirubin(2) BAT EM!ED
#1,6$

)atogenesis dari batu empedu kolesterol adala seperti cairan kental yang kekurangan air. Komposisi organik adala bilirubin, garam empedu, fosfolipid dan kolesterol. 3ecara umum, dibedakan dua jenis batu empedu, yakni kolesterol dan pigmen meskipun ada tipe campuran. /ipe pigmen sendiri ada yang coklat dan itam. Kelarutan dari kolesterol penting ter adap pembentukan batu empedu kolesterol. +kan membantu bila kita memandang pembentukan batu dari tiga ta ap yaitu saturasi kolesterol, nukleasi, dan pertumbu an batu. 3ekresi epatik dari kolesterol empedu tersaturasi merupakan persyaratan terbentuknya batu empedu kolesterol.

?emperta ankan kolesterol dalam bentuk larutan, tergantung pada adanya garam empedu dan fosfolipid dalam jumla yang cukup dalam empedu. )eruba an dari keseimbangan ini menimbulkan saturasi kolesterol empedu dan ak irnya presipitasi kolesterol. @ukleasi merujuk pada proses dimana kristal kolesterol mono idrat terbentuk dan menggumpal se ingga menjadi makroskopik. !atu kolesterol sekitar 10; radiolusen, permukaannya alus dan biasanya soliter. !atu pigmen mengandung kolesterol kurang dari 60; dan ber-arna gelap karena mengandung kalsium bilirubinat. !atu itam terjadi karena supersaturasi dari kalsium bilirubinat, karbonat dan fosfat. 3eringkali disebabkan gangguan emolitik seperti sferitosis dan sickle cell disease. !atu coklat dapat terjadi di kantung empedu maupunj di duktus biliaris, umumnya terjadi karena infeksi yang disebabkan bile stasis. (isini, kalsium bilirubinate bergabung dengan badan sel bakteri. %a=im terdapat pada orang +sia dengan penyakit parasit. 5ambar 8. :35 normal sistem biliaris #a$ #b$

a. :ltrasound of a gallstone s o-ing t e diagnostic acoustic s ado- cast by it. @ote also t e t ickened gallbladder -all. ,ourtesy of (r. ?. ,. ,ollins. b. common &arities of gall stones9 a c olesterol stones #top$, mi.ed gall stones #middle t ree ro-s$, and pigment stones #bottom$ A"AM"E#A 3etenga sampai dua pertiga penderita batu empedu adala asimptomatik. Kelu an yang mungkin berupa dispepsia, yang kadang disertai intoleransi ter adap makanan berlemak. )ada yang simptomatik, kelu an utama adala nyeri di daera epigastrium , kuadran atas kanan, atau prekordium. 4asa nyeri lainnya adala kolik bilier yang mungkin memanjang lebi dari 15 menit, dan kadang baru meng ilang beberapa jam kemudian. /imbul a-al nyeri kebanyakan perla an - la an, tetapi pada sepertiga kasus timbul tiba - tiba. )enyebaran nyeri dapat ke punggung bagian tenga , skapula, atau ke puncak ba u, disertai mual dan munta . %ebi kurang seperempat penderita melaporkan ba -a nyeri meng ilang setela makan antasid. Kalau terjadi kolesistitis, kelu an nyeri menetap dan bertamba pada -aktu menarik nafas dalam dan se-aktu kandung empedu tersentu ujung jari tangan se ingga pasien ber enti menarik nafas yang merupakan tanda rangsang dari peritonitis setempat # tanda murp y $.

)ada batu duktus koledokus, ri-ayat nyeri atau kolik di epigastrium dan perut kanan atas akan disertai tanda sepsis seperti demam dan menggigil bila terjadi kolangitis. !iasanya terdapat ikterus dan urin ber-arna gelap yang ilang timbul. )ruritis ditemukan pada ikterus obstruktif yang berkepanjangan dan lebi banyak ditemukan di daera tungkai daripada di daera badan. )ada kolangitis dengan sepsis yang berat, dapat terjadi keadaan kega-atan disertai syok dan gangguan kesadaran. !EME$%K#AA" F%#%K Kalau ditemukan kelainan, biasanya ber ubungan dengan komplikasi seperti kolesistitis akut dengan peritonitis lokal atau umum, idrops kandung empedu, empiema kandung empedu , atau pankreatitis. )ada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan punctum maksimum di daera letak anatomik kandung empedu. /anda murp y positif, apabila nyeri tekan bertamba se-aktu pBenderita menarik nafas panjang karena kandung empedu yang meradang tersentu ujung jari tangan pemeriksaan dan pasien ber enti menarik napas. !EME$%K#AA" &AB'$AT'$% M !atu kandung empedu yang asimptomatik umumnya tidak menunjukkan kelainan laboratorik. +pabila terjadi peradangan akut dapat terjadi leukositosis. +pabila ada sindrom ?iri==i akan ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum akibat penekanan duktus koledokus ole batu, dinding yang edema di daera kantong 'artmann, dan penjalaran radang ke dinding yang tertekan tersaebut. Kadar bilirubin serum yang tinggi mungkin disebabkan batu di dalam duktus koledokus. Kadar fosfatase alkali serum dan mungkin juga kadar amilase serum biasanya meningkat sedang setiap kali ada serangan akut. !EME$%K#AA" !E"(%T$AA" :ltrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensiti&itas yang tinggi untuk mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intra epatik maupun ekstra epatik. Cuga dapat dili at dinding kandung empedu yang menebal karena fibrosis atau oedem karena peradangan maupun sebab lain. !atu yang terdapat pada duktus koledokus distal kadang sulit dideteksi, karena ter alang udara di dalam usus. (engan ultrasonografi lumpur empedu dapat diketa ui karena bergerak sesuai dengan gaya gra&itasi. (engan ultrasonografi punctum maksimum rasa nyeri pada kandung empedu yang gangren lebi jelas daripada dengan palpasi biasa. "oto polos perut biasanya tidak memberikan data yang k as sebab anya sekitar 10-15; batu kandung empedu yang bersifat radioopaD. Kadang kandung empedu yang mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat dili at pada foto polos. )ada

peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar atau idrops, kandung empedu dapat terli at sebagai massa jaringan lunak di Duadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar di fleksura epatika. :ntuk penderita tertentu, kolesistografi dengan kontras yang diberikan per os cukup baik karena relatif mura , seder ana, dan cukup akurat untuk meli at batu radiolusen. 3e ingga dapat di itung jumla dan ukuran batu. Kolesistografi oral akan gagal pada ileus paralitik, munta , gangguan fungsi ginjal, kadar bilirubin serum di atas 6 mgAdl, obstruksi pilorus, dan epatitis. )emeriksaan kolesistografi oral lebi bermakna pada penilaian fungsi kandung empedu. )ayaran-,/ tidak lebi unggul daripada ultrasonografi untuk mendiagnosis batu kandung empedu. ,ara ini berguna untuk membantu diagnosis keganasan pada kandung empedu yang mengandung batu dengan ketepatan sekitar 70-10;. "oto ronsen dengan endoskopi retrograd di papila 7ater #E4,)$ atau melalui fungsi ati perkutan #)/,$ berguna untuk pemeriksaan batu di duktus koledokus. 2ndikasinya adala batu di kandung empedu dengan gangguan fungsi ati yang tidak dapat dideteksi dengan ultrasonografi dan kolesistografi, misalnya karena batu kecil. !endekatan Diagnosa %kterus ()) !endahuluan Kelainan sistem epatobilier dapat bermanifestasi dalam banyak bentuk. 2kterus adala gejala yang paling umum terjadi dan menjadi fokus pemeriksaan meskipun tidak selalu menjadi gejala yang dominan. :ntuk kepentingan penatalaksanaan ikterus dibagi menjadi 6 bagian besar yaitu9 1. ?edikal #kon&ensional$, meliputi kelainan pre epatik, epatik yang tanpa disertai kelainan struktural. 6. 3urgical #beda $, melibatkan ostruksi mekanik duktus biliaris #dapat diakibatkan batu atau massa intraAekstra duktal$ !eberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan meliputi :35, ,/ 3can +bdomen, , olangiografi, serta pemeriksaan ter adap marker epar #35O/A35)/, +"), F-5/, %(', +lkali "osfatase$. !emeriksaan Klinis %kterus(3*)) +namnesa

(icolorisation #ikterus$ atau ri-ayat ikterus yang terli at dalam inspeksi bila kadar bilirubin serum G 6,5 mgAdl. )eruba an -arna urine, urine jadi gelap seperti -arna te .

)eruba an -arna feses, menjadi pucat seperti dempul dalam minimal 3. pemeriksaan berturut-turut. 4i-ayat anemia, terkadang kolelitiasis dpat disertai dengan anemia emolitik. @yeri terutama di regio perut kanan atas, lebi sering diakibatkan ole obstruksi mekanis. Kolik bilier merupakan gejala yang umum terjadi berupa nyeri ilang timbul pada area epigastrium #sub.yp oid$ yang menjalar ke subcostal de.tra, scapula de.tra, dan le er. <aktu munculnya nyeri pada obstruksi bilier terutama dirasakan setela makan makanan berlemak yang diikuti mual, munta . 5ejala anoreksia dan ka eksia lebi sering terjadi pada keganasan #,a caput pankreas atau ,a epar$ daripada obstruksi batu bilier. (emam. )ada obstruksi mekanik muncul setela nyeri timbul. 3edangkan pada inflamasi demam muncul bersamaan dengan nyeri. :sia. )ada usia muda kebanyakan epatitis, sedangkan usia tua lebi sering keganasan. 4i-ayat tansfusi dara , penggunaan jarum suntik bergantian, tatoo, promiskuitas, pekerjaan beresiko tinggi ter adap epatitis !, pembeda an sebelumnya. ?akanan dan obat. ,onto nya ,lofibrate akan merangsang pembentukan batu empedu* alko ol, ,,l8, makanan tinggi kolesterol juga akan merangsang pembentukan batu empedu. (isamping itu alko ol juga akan menyebabkan fatty li&er disease. 5ejala-gejala sepsis lebi sering menyertai ikterus akibat sumbatan batu empedu, jarang pada keganasan. 5atal-gatal. Kaerna penumpukan bilirubin direk pada kolestasis.

)emeriksaan "isik

2kterus (icari stigmata sirosis #rontoknya rambut aksila dan pubis, spider nae&i, gynkomastia, asites, caput medussae, palmar eritem, li&er nail, pitting edema$, scratch effect. 'epar teraba atau tidak. 'epar membesar pada epatitis, ,a epar, obstruksi bilier, bendungan epar akibat kegagalan jantung. 'epar mengecil pada sirosis. Kandung empedu membesar atau tidak #Courvoisier sign(H)$. )ositif bila kantung empedu tampak membesar, biasanya pada keganasan karena dilatasi kandng empedu. @egatif bila kantung empedu tidak tampak membesar, biasanya pada obstruksi batu karena adanya proses inflamasi pada dinding kantung empedu. Murphys sign. )ositif pada kolangitis, kolesistitis, koledokolelitiasis terinfeksi.

%aboratorium

)emeriksaan dara lengkap, amilase, albumin, faktor pembekuan, 35O/A35)/, +"), F-5/, %(', +lkali "osfatase, F-5lutamil /ranspeptidase, ,omplete !lood ,ount. :rinalisis terutama bilirubin direk dan total. !en=idin test. :ntuk mencari etiologi anemia. ?arker serologis epatitis untuk epatitis.

2nterpretasi %aboratorium )erkiraan ada tidaknya batu di duktus biliaris komunis sulit bila9 )eningkatan bilirubin disertai +%) dan ,!( G 16 mm, resiko batu 10 ; Kalau bilirubin normal, +%) dan ,!( G 16 mm, resiko batu 0,6 ;

)emeriksaan penunjang

:35, ?42, ,/ 3can terutama ditujukan untuk mencari dan menentukan ukuran lumen saluran bilier serta mencari ada atau tidaknya massa dalam kandung empedu. :kuran normal lumen bilier kurang lebi 0 mm dam kurang lebi 11 mm pada post-cholesistectomy )elebaran dari ukuran tersebut menunjukkan adanya obstruksi. !ila kelainannya terdapat dalam kandung empedu atau parasit lebi efektif diperiksa dengan :35, sedangkan untuk pemeriksaan organ-organ sekitar empedu yang mungkin menyebabkan obstruksi lebi efektif menggunakan ,/ 3can. E4,) memberi gambaran langsung tentang keadaan duktus biliaris dan sangat berguna mencari etiologi obstruksi ekstra epatal dan mengekstraksi batu empedu. )/, juga bisa digunakan untuk kegunaan diatas. 3ebagai pengganti E4,) yang lebi nonin&asif dapat digunakan ?42. !iopsi 'epar biasanya untuk memastikan etiologi obstruksi intra epatal. !iopsi berba aya bila dilakukan pada obstruksi ekstra epatal kronik se ingga perlu dilakukan pemeriksaan diatas sebelumnya.

E+aluasi !ada !asien dengan %kterik (,) E4,)9 Endoscopic 4etrogade , olangio pancreatograp y* 3?+* 3moot muscle antibody* +?+9 +nti mitoc ondrial antibody* %K?9 li&er kidney microsomal antibody, 3)E)9 serum protein electrop oresis )enatalaksanaan 1.Konser&atif a.(iet renda lemak b.Obat-obat antikolinergikAanti spasmodik c.+nalgetik d.+ntisiotik, bila disertai dengan kolesistitis. e.+sam empedu # asam kenodeoksilat$H,75-8,5 grA ari 6.Kolesistektomi (engan kolesistektomi pasien tetap dapat idup normal,makan seperti biasa. :mumnya

dilakukan pada pasien dengan kolik bilier atau diabetes. Komplikasi Komplikasi yang paling penting adala kolesistitis akut dan kronik,koledokolit iasis dan pankreatitis.Iang lebi jarang iala kolangitis,abses ati,sirosis bilier,empiema,ikterus obstruktif. DAFTA$ ! #TAKA 1. !runicardi, ". , arles et al. Sch!art"s #rinciples of Surgery $th edition . @eIork9 ?c5ra-'ill, 6005.p.1107-1113 6. ---.clinicalgastroenterology.com. 3. 'usad a, Iast. %u&u A'ar (lmu #enya&it )alam * +isiologi dan #emeri&saan %io&imia!i ,ati. Edisi 3. 111H. Cakarta 9 !alai )enerbit "K:2. 'alaman 665-66H 8. ---. merckmanual.com. Cholestasis. 17t edition. 60019 ?edical 2/ "K:2 5. 3jamsu idajat, 4 J <im (e Cong. %u&u A'ar (lmu %edah. 1117. Cakarta9 E5,. 'alaman9 681 H. Kasper, et al. -aundice and .valuation of /iver +unction. 6006. 15t edition. ?c5ra--'ill. +&ailable online at ---.'arrison-online.com 7. K. Obstructi&e Caundice. +&ailable online at ttp9AA---.surgicaltutor.org.ukAdefault- ome. tmKsystemAabdomenAjaundice. tmLrig t #diakses "ebruari 600H$