TENTIR KULIAH 2 (K10-15) MODUL INFEKSI & IMUNOLOGI

DIVISI TENTIR SIPEN 2007 AghisAlinAnissa (Piwi)Annisa PN-Christoph rD !i"itri#an$a-Ira-Ni%hi

& n' o( This ) *+

(er adap %a%ing fagosit "uga menyerang %a%ing dan melepas ba an mikrobisidal untuk membunu mikroba yang terlalu besar untuk dimakan. )eberapa %a%ing mengaktifkan komplemen le*at "alur alternatif, tetapi banyak "uga parasit yang memiliki lapisan permukaan tebal se ingga resisten ter adap mekanisme sitosidal neutrofil dan makrofag.

K-10,11 K-12 K-13 K-1! K-1#

: Respons Imun pada Infeksi Parasit.....1 : Patogenesis Demam..7 : Demam Pada nak ......10 : Pendekatan K"inis Demam..10 : Imunomodu"ator dan ntipiretik..11

Selamat Belajar !!!

K-10-11 : RESPONS IMUN PADA INFEKSI PARASIT Oleh dra. Taniawati Su ali
Attenti!n: "an#an lu a $a%a tentir &u#a 'a...Tentir dia*$il dari te+t$!!). Se*!#a $i(a *e*$antu...,., ara(it ini le$ih $an'a)

). #munitas spesifik 1. Re( !n( i*un 'an# $er$eda )erbagai parasit berbeda dalam besar, struktur, sifat biokimia*i, siklus idup, dan patogenisitasnya respons imun spesifik berbeda pula. #nfeksi %a%ing biasanya kronik dan kematian sel ost akan merugikan parasit sendiri rangsangan antigen persisten meningkatkan kadar imunoglobulin dan pembentukan kompleks imun dalam sirkulasi. .. In/e)(i %a%in# 0dengan Th21 +espons ter adapnya lebi terfagosit. kompleks karena lebi besar dan tidak

Perta anan ter adap %a%ing diperankan ole aktivasi sel ( ,. -a%ing merangsang subset ( , sel -./0 yang melepas #12/ dan #123. #12/ merangsang produksi #g4, kemudian #g4 berikatan dengan %a%ing. #123 merangsang perkembangan dan aktivasi eosinofil eosinofil mengikat #g4 yang tadi suda ada %a%ingnya. 4osinofil mensekresi granul en&im yang meng an%urkan parasit. $ranulnya lebi toksik dibanding neutrofil dan makrofag. +eaksi inflamasi yang timbul men%ega mukosa saluran %erna. menempelnya %a%ing pada

Prevalensi infeksi parasit ( r!t!-!a : malaria, tripanosoma, toksoplasma, amuba; %a%in#; ektoparasit : kutu, tungau) meningkat bermakna, terutama di negara berkembang (30% di dunia). Kebanyakan infeksi parasit pada manusia bersifat kronis, karena sistem imun nonspesifik yang lema dan kemampuan parasit berta an ter adap imunitas spesifik, serta banyak obat antibiotik yang tidak efektif lagi. !aksin "uga belum berkembang, diperlukan faktor umoral (terutama #g$) yang bersifat protektif dengan men%ega mero&oit memasuki sel dara mera . '. #munitas nonspesifik (er adap proto&oa fagositosis, namun banyak yang resisten ter adap efek bakterisidal makrofag, ba kan dapat idup di dalam makrofag.

5ika masuk ke saluran %erna dirusak #g$, #g4, dan mungkin dibantu '.-- (antibody dependent cell (mediated) cytotoxicity) 6itokin yang dilepas sel (, yang dipi%u antigen spesifik, merangsang proliferasi sel goblet dan sekresi ba an mukus yang menyelubungi %a%ing yang dirusak %a%ing dikeluarkan melalui peningkatan gerakan usus yang diinduksi ole mediator sel mast seperti 1(. /

dan diare akibat pen%ega an absorbsi natrium yang tergantung glukosa ole istamin dan prostaglandin dari sel mast. -a%ing terlalu besar untuk difagosit. .egranulasi sel mast7basofil yang #g4 dependen meng asilkan produksi istamin spasme usus tempat %a%ing idup. 4osinofil menempel pada %a%ing melalui #g$7#g' dan melepas protein kationik, 8)P dan neurotoksin. P89 dan makrofag menempel melalui #g'7#g$ dan melepas superoksida, oksida nitrit dan en&im yang membunu %a%ing. 2. Filaria(i( 0dengan Th1 dan Th21 :ilariasis limfatik (menyumbat saluran limfe) menimbulkan -8# kronis, fibrosis, ak irnya limfedema berat. #nvestasi persisten sering disertai pembentukan kompleks antigen parasit dengan antibodi spesifik yang dapat diendapkan di dinding pembulu dara dan gromerulus gin"al vaskulitis dan nefritis. Penyakit kompeks imun dapat ter"adi pada skistosima dan malaria. 6pektrum ge"ala filariasis limfatik begitu luas, mulai dari besar "umla parasit dengan sedikit ge"ala klinis sampai yang kronis dengan parasit yang sedikit ditemukan. 8ikrofilaria dalam dara sitokin ( , men"adi dominan dengan %epat respons sel ( meng ilang peningkatan men%olok dari sintesis #g$/ spesifik parasit. #nduksi toleransi sel ( ter adap parasit diduga ter"adi dalam subset ( ;. 6aat individu sakit, toleransi dipata kan dan respons ter adap ( ; dan ( , meningkat dramatis. )aik respons ( ; maupun ( , ter adap antigen filaria ditemukan pada individu yang imun ter adap infeksi ulang kedua respons ( dianggap penting pada proteksi pe"amu dan patogenesis filariasis.

defisiensi sel ( akan mengurangi kemampuan membentuk granuloma dan kapsul. -onto yang "elas adala granuloma di sekitar telur %a%ing skistosoma di ati. :ibrosis berat yang ber ubungan dengan -8# (cell mediated immunity) merusak arus dara vena di ati ipertensi portal dan sirosis. 5. Re( !n( Th1 dan Th. ada in/e)(i ara(it #nfeksi parasit intraselular, gambaran kedua respons tersebut ber ubungan dengan prognosis baik atau buruk. .alam menentukan per"alanan penyakit, peran ( ; dan ( , pada penyakit parasit lebi kompleks. -. 8ekanisme parasit meng indar sistem imun ;. Pengaru lokasi, tidak terpa"an sistem imun, misalnya di intrasel (beberapa proto&oa) dan di lumen usus alus (%a%ing) ,. Parasit menguba antigen (ripanosoma afrika dapat menguba antigen mantel permukaannya melalui proses =variasi antigenik> (kita tau kan, beruba sedikit a"a bentuk parasit, uda dikenali berbeda ole tubu ). !ariasi antigenik ada dua : yang tergantung dari fase perkembangannya (plasmodium), beruba terus menerus ((. )ru%ei dan ( rodesiensis, terkait ekspresi gen). Parasit lain menutup dirinya dengan antibodi se ingga sistem imun tidak mengenalnya. 3. 6upresi sistem imun pe"amu 1arva (.spiralis, skistosoma, dapat merusak sel limfoid atau "aringan se%ara langsung. 'ntigen yang dilepas parasit dalam "umla besar dapat mengurangi efektivitas respon imun. 'nergi sel ( ditemukan pada skistosomiasis berat yang mengenai ati dan limpa dan infestasi filaria. Pada filariasis limfatik, infeksi kelen"ar geta bening merusak arsitektur kelen"ar dan mengakibatkan defisiensi imun. Pada malaria dan tripanosomiasis afrika, defisiensi imun disebabkan produksi sitokin imunosupresif ole makrofag dan sel ( yang diaktifkan dan defek aktivitas sel (. 2

3. 4ranul!*a 0den#an Th1 )a (ul #ranul!*a dan /i$r!ti)1 Parasit masuk tubu ga bisa difagosit respon selular ter adap antigen kronik mekanisme tubu membentuk kapsul yang terdiri atas sel2sel inflamasi. 8akrofag melepaskan faktor fibrogenik dan merangsang pembentukan "aringan granuloma dan fibrotik. <al tersebut ter"adi atas pengaru sel ( ; dan

/. +esistensi 1arva skistosoma bergerak dari paru dan selama migrasi tersebut mengembangkan tegumen yan resisten ter adap kerusakan ole komplemen dan -(1 (Cytotoxic T Lymphocyte). 3. <idup dalam sel pe"amu Proto&oa intrasel atau mengembangkan kista resisten ter adap respon imun. -a%ing lumen usus alus terlindung dari -8# (cell mediated immunity). Parasit "uga kadang melepaskan tutup antigennya, spontan atau setela berikatan dengan antibodi se ingga resisten. .. 8alaria Parasit malaria termasuk genus plasmodium. Pada manusia, terdapat / spesies, yaitu: ;. Plasmodium fal%iparum ,. Plasmodium viva? 3. Plasmodium malariae /. Plasmodium ovale Plasmodium diba*a ole vektornya yaitu nyamuk Anopheles. 5adi manusia terinfeksi karena gigitan nyamuk ini Plasmodium tersebut memiliki fase spesifik, yang terdiri atas: ;. (rofo&oit, ski&on (terdiri atas banyak mero&oit), gametosit terdapat dalam tubu manusia ,. 6poro&oit, ookinet, ookista (dalam tubu nyamuk) 'dapun daur idup dari keempat spesies malara pada manusia umumnya sama. Proses ini terdiri atas fase seksual eksogen (sporogoni) dalam badan nyamuk Anopheles dan fase aseksual (ski&ogoni) dalam badan ospes. :ase aseksual mempunyai , daur, yaitu: ;. .aur eritrosit dalam dara (ski&ogoni eritrosit) ,. .aur dalam sel parenkim ati (ski&ogoni eksoeritrosit), dibagi lagi men"adi: a. 6ki&ogeni eksoeritrosit primer dalam "aringan b. 6ki&ogeni eksoeritrosit sekunder dalam ati

6etela nyamuk memasukkan sporo&oit ke dalam tubu ospes, ada , kemungkinan yang akan ter"adi: ;. 6poro&oit langsung mengalami pertumbu an ,. 6poro&oit dorman (tidur) selama periode tertentu @ disebut ipno&oit 6etela parasit masuk ke dalam tubu , mekanisme efektor imun, baik innate maupun adaptive dapat membatasi ter"adinya parasitemia dan mengurangi "umla sel2sel terinfeksi yang beredar dalam tubu #munitas malaria dibagi men"adi ,, yaitu: ;. #mun ter adap parasit di%apai keadaan aparasitemia ,. #mun ter adap penyakit parasitemia dapat ter"adi dengan atau tanpa ge"ala klinis 'ntigen malaria dapat dikenali ole imun tubu disebabkan adanya protein, baik yang terdapat di permukaan eritrosit terinfeksi maupun yang berupa protein transmembran yang diinsersikan ole antigen ke dalam sel, semuanya di kode ole banyak gen, %onto proteinnya Pf48P (P. falciparum erytrosite membrane protein yang dikode ole var genes)6 K'<+P (knob2asso%iated istidine2ri% protein), Pf48P, 'danya variasi antigen baru dengan protein yang berbeda, membuat antibodi ospes tidak dapat mengenali adanya infeksi. <al ini menyebabkan multiplikasi parasit yang tidak terkontrol yang beru"ung pada penyakit yang makin para . #munitas tubu berkembang se%ara berangsur2angsur, se"ak mulai
3 $m

, $ b

mausknya parasit (sporo&oit) sebagaimana gambar berikut:

ingga timbulnya manifestasi klinis. .itun"ukkan

Keteran#an: $aris itam ($ ) menun"ukkan fase parasitemia setela sporo&oit masuk ke dalam tubu (sp) (erdapat periode prepaten (p) antara inokulasi sporo&oit dan terdeteksinya parasit dalam dara $aris biru ($b) menun"ukkan ambang batas mikroskopik (batas "umla bisa terdeteksi) 'rea ber*arna kuning (;) merupakan periode subpatent 'rea ber*arna orange (,) adala area parasitemia asimtomatik $aris mera ($m) menun"ukkan ambang batas klinis 'rea pink (3) menun"ukkan area timbulnya ge"ala klinis Karena imunitas berkembang, maka ambang batas klinis "uga meningkat Periode inkubasi (i) adala *aktu antara inkubasi dengan mun%ulnya ge"ala klinis

Pada adaptive immunity, imunitas umoral malaria terbentuk melalui imunoglobulin atau antibodi. 'ntibodi ini berperan dalam: ;. 8eng ambat perlekatan parasit ke sel ,. 8eng ambat invasi ke eritrosit 3. +eaksi '.-- (antibody dependent cytotoxicity) 6edangkan imunitas selular melalui peranan Cell mediated immunity. Pr!(e(n'a (e$a#ai $eri)ut: 4ritrosit terinfeksi difagosit ole makrofag melalui perantara sel 9K, sel ( atau ( ;2#:92 9itri% o?ide (9C) yang diproduksi makrofag dan sel (2 #:92 memilki aktivitas parasitisidal (membunu parasit) Pada fase epatik akan di asilkan -.A0 dan #:92 6itokin adala senya*a kimia yang di asilkan ole sel, berperan dalam komunikasi antarsel dan meng indari adanya serangan benda asing. 6itokin ini beker"a pada sel2sel imun dan berperan dalam respons ter adap masuknya parasit. 'da , "enis sitokin, yaitu yang bersifat pro2inflamsi dan anti2inflamasi ;. 6itokin pro2inflamasi, %onto nya (9:2, #12;,#12B,#:92 Produksi sitokin ini menyebabkan kenaikan su u tubu , peningkatan aliran dara dan peningkatan permeabilitas vaskular, serta ter"adinya akumulasi sel, semua mekanisme ini untuk mematikan parasit ,. 6itokin anti2 inflamasi, %onto nya #12;0,($:2 6itokin ini meng ambat aktivitas sel2sel imun dalam memproduksi sitokin pro2 inflamasi tu"uannya untuk men%ega kerusakan "aringan yang luas Pada malaria dengan komplikasi berat, seperti malaria serebral, beberapa mediator inflamasi (sitokin) diduga berperan. Kadar #:92 yang tinggi dikaitkan dengan ter"adinya malaria berat dan aktivitas antiparasitemia. #:92 bersama dengan (9:2 merangsang produksi 9C dan antiradikal bebas lainnya untuk mematikan parasit. #nfeksi malaria dapat ter"adi untuk pertama kali (primer) dan yang berikutnya (sekunder) Pada infeksi primer, antigen yang ditangkap ole makrofag akan merangsang produksi sitokin (9:2,#12;,#12B (pro2nflamasi), namun demikian

6etela nyamuk menggigit manusia, maka parasit akan terdeposit di kulit. 6etela itu, sebagian besar akan masuk ke peredaran dara dan menginfeksi epatosit. 9amun demikian, protein dari sporo&oit ada yang tertinggal di kulit dan akan dipresentasikan ke nodus limfa. 'danya sel ( -.A0 akan mengeliminasi parasit dalam epatosit. #munitas ter adap malaria dia*ali setela eritrosit yang terinfeksi memberikan sinyal yang akan diterima reseptor -.3B di makrofag dan sel dendritik. 5alurnya sebagai berikut: "alur (el dendriti) 4ritrosit terinfeksi reseptor -.3B pada sel dendritik teraktivasi di asilkan #12;, sel 9K datang di asilkan #:92y sel dendritik meng asilkan lebi banyak #12;, untuk merekrut sel 9K; makrofag teraktivasi mematikan parasit melalui 9C (nitri% o?ide) "alur *a)r!/a# 4ritrosit terinfeksi reseptor -.3B pada makrofag teraktivasi parasit dimatikan melalui 9C (nitrit o?ide) 8akrofag teraktivasi di asilkan #12;, merangsang sel ( elper ; #12, perekrutan sel 9K di asilkan #:92y aktivasi makrofag matikan parasit

makrofag ini belum teraktivasi se ingga antigen belum dapat dimatikan. 'ktivasi makrofag ter"adi setela makrofag mempresentasikan adanya antigen ke sel (, se ingga di asilkanla limfokin (#:92) 8akrofag teraktivasi memilki peran sebagai anti2mikroba dan anti2tumor. Pada infeksi sekunder akan didapatkan "umla sitokin pro2inflamasi yang lebi tinggi. 'kibatnya, respons ter adap masuknya antigen lebi %epat panas pada pasien lebi %epat ter"adi Penyakit malaria memiliki gambaran yang berbeda2beda di berbagai daera Malaria ada High Endemic Area Pada area ini dapat menyebabkan malaria serebral yang banyak diderita ole anak2anak berusia @ , ta un akibat infeksi sekunder atau infeksi berulang, "adi bukan karena infeksi pertama kalinya. Pada infeksi primer, #:9 dan (9: diproduksi dan sel ) akan membentuk memori ter adap infeksi (ge"ala klinis minimal). 'dapun saat ter"adi infeksi sekunder, memori yang ada menyebabkan efek booster semakin banyak sitokin pro2inflamsi ((9: dan #:9) yang diproduksi syok sistemik timbul malaria serebral. Pada infeksi berikutnya atau "ika infeksi sekunder berlan"ut, sel (regulator ((reg) akan memproduksi sitokin anti2inflamasi (#12;0 dan ($:2) yang akan meminimalkan ge"ala dan ter%ipta imunitas klinis pada ospes. Malaria ada Non or Low Endemic Area Pada area ini, risiko ter"adinya penyakit malaria meningkat "ika orang yang berasal dari daera non endemik pergi ke daera endemik. (er"adinya penyakit malaria berat bergantung pada usia pasien. 8akin tua usia pasien, makin berat infeksinya. (imbulnya penyakit yang lebi berat pada de*asa disebabkan ole adanya reaksi silang sel ( dari infeksi lain yang perna ter"adi pada pasien tersebut. 6el ( yang sama dapat bereaksi ter adap antigen selain plasmodium, misalnya T.gondii, tetanus toxoid, adenovirus, mycobacterial, streptococcal, fungal. <al ini menyebabkan akumulasi #:92 yang di asilkan sel (. Pada infeksi berikutnya (setela ter"adi malaria serebral), (reg akan memproduksi sitokin anti2inflamasi (#12;0 dan ($:2) yang akan meminimalkan ge"ala pada orang de*asa tersebut dan ter%iptala imunitas klinis.

Pada bayi dan anak2anak umumnya tidak timbul malaria berat. <al ini disebabkan memori ( ; masi terbatas. Cle karena itu, infeksi primer umumnya tidak berat. 'dapun pada infeksi berikutnya, (reg akan langsung berespons dengan meng asilkan sitokin anti2inflamasi (#12;0 dan ($:2) se ingga meminimalkan ge"ala dan men%iptakan imunitas klinis Malaria di Daerah 'an# Sta$il d#n Tran(*i(i Pen'a)it 'an# *!derattin##i 6tabil yang dimaksud di sini adala ter"adi transmisi malaria yang terus2 menerus. Pada kondisi ini, anak2anak dan bayi lebi rentan menderita malaria berat; sedangkan pada de*asa umumnya ringan atau ba kan tidak mun%ul penyakit 'nak2anak dan bayi yang dapat berta an pada infeksi sekunder akan dapat berta an saat infeksi yang sama ter"adi pada saat de*asa. <al ini disebabkan tela ter%ipta imunitas klinis. Cle karena itu, pada de*asa relatif lebi ringan ge"alanya Malaria di Daerah 'an# Ta) Sta$il den#an tran(*i(i 'an# rendah Pada area ini, malaria berat dapat diderita setiap orang di segala usia, namun lebi rentan pada de*asa yang memilki gagal gin"al, edema paru, atau kegagalan multiorgan .engan demikian, imunitas klinis pada malaria tergantung pada kemampuan untuk menurunkan respons reaksi silang sel (, se ingga dapat mengurangi "umla #:92 non2spesifik. 'danya sel peng asil #:92 penting untuk membedakan respons spesifik dan non2spesifik malaria. 4. 6kistosomiasis $ambaran k as: kadar #g4 dan eosinofil tinggi. 6e%ara in vitro : +espons #g4 dapat protektif bila dikombinasikan dengan eosinofil yang membunu larva skistosoma melalui '.-(antibody dependent cell (mediated) cytotoxicity ). 6e%ara in vivo, proses belum "elas, apaka sama dengan in vitro. #12/ (sitokin ( ,) meningkatkan sistesis #g4, sedangkan ( ; menurunkan produksinya.

#123 untuk produksi eosinofil, #123 dikeluarkan dalam "umla besar pada antigen yang resisten. #nfeksi skistosoma menimbulkan respons inflamasi ter adap telor parasit yang terdiri dari granuloma yang ( ; dependen. $ranuloma terdiri atas sel (, ), makrofag, fibroblas, dan se"umla besar eosinofil yang dapat mengu%ilkan telur. Per%obaan pada tikus, intensitas sistem imun mema%u ter"adinya granuloma pada minggu ke D2A. +espons dini ter adap antigen telur adala tipe ( ; dan ( , dan pengali an ke ( , (pengali an ini berlangsung lama).

)ila tidak ada sel mast, al yang sama dapat ter"adi ter adap fisiologi usus. Pengeluaran %a%ing lain seperti 9. bra&iliensis tidak memerlukan sel mast dan lebi dependen atas produksi #12;3 dibanding #12/. <al ini mungkin karena #12;3 merupakan pemi%u induksi poten untuk iperplasia sel goblet dan diduga sekresi musin merupakan komponen kun%i pengeluaran 9.bra&iliensis. $. 4osinofil pada infeksi %a%ing 8erupakan tanda umum ter"adinya infeksi %a%ing dan suda lama diduga ba *a sel tersebut sitotoksik dan diperlukan pada destruksi patogen multiselular berukuran besar (li at sa"a dia lebi banyak granul2granul berisi &at2&at sitotoksik). 9amun tidak banyak bukti mengenai perannya dalam pengeluaran %a%ing. )ukti yang banyak yaitu adanya fungsi sitolitik ter adap fase larva parasit yang bermigrasi ke "aringan.

:. 6el mast pada infeksi %a%ing 8eskipun sitokin ( , dapat membantuk mengeluarkan %a%ing dari saluran %erna, namun untuk menentukan "enis sel efektor yang men"adi sasaran sitokin, masi sulit. .e*asa ini diketa ui ada "alur efektor multiple yang mema%u ( , dalam usus dan membuat kerentanan parasit ter adap mekanisme perta anan pe"amu (bervariasi). 4fektor ( , adala antibodi, eosinofil dan sel mast. Pada beberapa infeksi ((rikinela spiralis) antibodi diperlukan untuk pengeluaran %a%ing yan lebi %epat. 6el mast mukosa pengeluaran 6trongiloides dan (rikinela, tetapi tidak untuk trikiuris dan nipostrongilus. 6el mast mengikat #g4 pada permukaan parasit melalui :%E2+ (fragment %rystalli&able reseptor) dengan afinitas tinggi. Peningkatan men%olong kadar #g4 akibat infeksi dengan %a%ing saluran %erna merupakan bagian penting dari degranulasi sel mast yang terara untuk melepas mediator atau merupakan epifenomen yang merupakan sebagian dari peningkatan masif yang diinduksi #12/ yang diproduksi -./0. 6elain efek toksik, mediator tersebut "uga mema%u motilitas usus dan produksi glikoprotein musin ole sel goblet usus. <ipersekresi mukus dapat men%ega kontak dan pengambilan nutrien ole parasit. 5adi peningkatan sekresi mukus dan peristalsis usus mungkin sa"a suda %ukup untuk mengeluarkan %a%ing.

<. 8akrofag dan nitrit untuk membunu parasit 8erupakan sel terpenting yang memproduksi mengontrol dan menyingkirkan parasit 9C (nitri%2o?ide) yang membunu parasit diproduksi makrofag sitokin untuk

sangat

berperan

9C adala sitotoksik atau sitostatik untuk malaria, lesmania, (. %ru&i, to?oplasma, skistosoma, dan fungus patogen Kriptokok neoformans. #:92F merupakan sitokin penting ole karena dapat mengaktifkan respiratory burst yang meng asilkan 9C. #:92G dapat beker"a sinergistik dengan #:92F dalam meningkatkan produksi 9C dengan menginduksi sintase oksida nitrit (9C6). 6itokin ($:2H dan #12;0 meng ambat produksi 9C ole makrofag. 5alur 9C penting dalam pembunu an %a%ing ekstraselular. Kebanyakan larva %a%ing dapat dibunu in vitro ole makrofag yang diaktifkan #:92F. )anyak parasit dapat mela*an serangan oksidatif dengan berbagai strategi. 1arva skistosoma terutama men%ega respons ( ;. 8akrofag yang diaktifkan ole sitokin ( ; dapat membunu larva

yang tidak tergantung pada antibodi. 9C reaktif yagn diproduksi makrofag dan diaktifkan #:9, diduga berperan. #. 6el -. A0 membunu parasit proto&oa intrasitoplasmik 'ntigen banyak proto&oa (misal (. %ru&i) dapat diola melalui "alur presentasi antigen endogen. 9a ini merupakan sasaran untuk sel -.A0. 6el ini menentukan resistensi ter adap infeksi primer dan sekunder (.%ru&i. kebalikannya, lesmania idup dalam kompartemen endolisosomal yang tidak dapat di%apai untuk dipresentasikan ole 8<-2;. 6el -.A0 bukanla pemeran utama dalam imunitas lesmania.

6umber: )arata*id"a"a, K$., +engganis, #ris. #munologi .asar 4disi ke A. )alai Penerbit :KI#. 5akarta: ,00J; al. /332/D.

)erbagai bagian tubu memiliki su u tubu yang berlainan, dan besar perbedaan su u antara bagian2bagian tubu dengan su u lingkungan bervariasi. 4kstremitas umumnya lebi dingin. Panas tubu di asilkan ole : proses metabolisme basal, masukan makanan, dan ker"a otot. Panas tubu dikeluarkan ole : radiasi dan konduksi (D0%), penguapan keringat (,D%), pernapasan (,%), berkemi dan defekasi (;%). 8ekanisme pengaturan su u yang diaktifkan ole dingin: Peningkatan pembentukan panas o 8enggigil, lapar, peningkatan aktivitas voluntary, peningkatan sekresi norepinefrin dan epinefrin Penurunan pengeluaran panas o !asokontriksi kulit, menggulung tubu , oripilasi 8ekanisme pengaturan su u yang diaktifkan ole panas: Peningkatan pengeluaran panas o !asodilatasi kulit, berkeringat, dan peningkatan pernapasan Penurunan pembentukan panas o 'noreksia, apati dan inersia +espon2respon refle? yang diaktifkan ole dingin dikendalikan ole ipotalamus posterior dengan mediator serotonin, sementara refle? akibat panas terutama dikendalikan ole ipotalamus anterior dengan mediator norepinefrin. Bagan termoregulasi: disini terli at ba *a pusat pengaturan su u adala terpadu di ipotalamus, yang menerima rangsangan dari su u inti dan su u kulit. (u"uannya adala agar su u tubu kita konstan. )agaimana agar konstanN Oaitu

K-1. : PATO4ENESIS DEMAM Oleh dr. 7ida'at D&!)! Sant!(!6 S PD

+entang su u tubu normal 28..0 9 : 2;.;0 9 (su u aksila). pada manusia, terdapat variasi diurnal. 5adi, su u tubu kita itu akan bersiklus (variatif tergantung *aktu). .i $anong dikatakan, su u inti tubu manusia mengalami fluktuasi sirkadian teratur sebesar 0,320,D K-. su u paling renda pukul B pagi dan tertinggi pada malam ari. (kalo di kulia dikatakan pun%aknya adala sore ari "am32/ ((LML)) Sebenarnya panas tubuh itu darimana ya? .alam tubu , panas di asilkan ole gerakan otot, asimilasi makanan, dan ole semua proses vital yang berperan dalam tingkat metabolisme basal. Panas dikeluarkan dari tubu melalui radiasi, konduksi, dan penguapan air di saluran napas dan kulit. 6e"umla ke%il panas "uga dikeluarkan melalui urin dan feses. Keseimbangan pembentukan dan pengeluaran panas menentukan su u tubu . :ungsi tubu normal bergantung pada su u yang relatif konstan. 5gn lp ba *a su u tubu kita dipengaru i ole lingkungan luar.

melalui pengaturan produksi dan penyimpanan panas melalui berbagai mekanisme, yaitu adaptasi prilaku, ker"a neuron motorik, dan ker"a saraf simpatis2 parasimpatis. 6u u tubu dikontrol dengan menyeimbangkan heat gain dan heat loss. eat gain terutama berasal dari metabolisme eat loss radiasi, konduksi, konveksi, evaporasi .i ipotalamus terdapat , pusat pengaturan su u: 2 'rea posterior: diaktivasi ole su u renda produksi panas dan konservasi panas 2 'rea anterior: diaktivasi ole su u tinggi pengeluaran panas Nah lalu demam itu apa? .emam adala : +eaksi fisiologis tubu ter adap penyakit yang ditandai dengan peningkatan su u tubu di atas nilai normal akibat rangsangan ole &at pirogen ter adap pusat pengatur su u tubu di ipotalamus. .emam: @3D.,0- di pagi ari 7 3D.D0- di sore ari su u aksila <iperpireksia @ /;.30 <ipotermia P 330Perlu diingat ba *a istila ipertermia dan demam sebetulnya agak berbeda dalam artian klinis dan biasanya tidak dapat dipertukarkan. #stila ipertermia menga%u pada peningkatan su u tubu yang tidak disertai ole peningkatan ambang temperatur tubu ole ipotalamus. <al ini umumnya ter"adi apabila %ua%a sangat panas (heatstro!e), keadaan ola raga, atau karena iperkatabolisme energi akibat penyakit2penyakit tertentu, yang mengakibatkan pembuangan panas tubu tidak mampu mengimbangi produksinya. .i lain pi ak, demam adala peningkatan su u tubu yang disertai pula

ole peningkatan ambang temperatur tubu ole ipotalamus; artinya peningkatan ini "ustru dipi%u ole pengatur su u tubu dalam ipotalamus itu sendiri. <al ini tentu sa"a berbeda dengan ipertermia yang mana ter"adi akibat rangsangan panas ekstra ipotalamus. .emam biasanya ter"adi akibat kebutu an tubu untuk menanggapi suatu rangsang seperti infeksi. Apa sa!a yang bisa bi"in demam? 5adi, seperti suda disinggung, (ermoregulasi dilakukan ole ipotalamus dengan menentukan set"

point berdasarkan su u lingkungan t ermostat. )erbagai al bisa mempengaru inya: =a(il de#rada(i *i)r!$a K!* !nen i*un > (it!)in O$at-!$atan Lalu bagaimana bisa ter!adi demam?

4nterotoksin, sindrom ren"atan toksik, toksin2;, e?otoksin pirogenik streptokokus, toksin eritrogenik Peptidoglikan, peptida muramil, asam lipoteikoik, polimer glukosa ramnosa, lipoarabinomannan Kompleks antigen2antibodi, komponen komplemen (-3a, -3a), produk limfosit (#12,, #:9), sitokin pirogenik (#12;, (9:2G) 4tio% olanolone, bleomy%in, peni%illin (melalui produk2produk limfosit pada individu yang tersensitisasi) drug induced fever 8elalui produksi sitokin pirogenik

Tu*!r

9a , substansi penyebab demam (peng asil panas) disebut pirogen. 'da dua, yaitu pirogen eksogen dan endogen. Pirogen eksogen (infeksi atau non2infeksi) menginduksi makrofag, monosit, limfosit dan endotel untuk melepaskan pirogen endogen (#12;, #12B, (9:2G, #:92 G). Pirogen endogen merangsang pelepasan asam arak idonat diuba men"adi P$4, menaikkan #set point$ di pusat termoregulasi ipotalamus dan menyebabkan demam. Oang termasuk pen%etus pirogen endogen: A#en *i)r!$a T!)(in *i)r!$a <iru(6 $a)teri6 /un#i6 ara(it 4ndotoksin 4ksotoksin

Terus apa man#aat demam bagi "ita? .emam dibutu kan untuk mela*an proses infeksi: 6u u tubu yang hh kadar :e, Qn R -u di serum h diperlukan untuk replikasi bakteri 6u u tubu h kerusakan lisosom R autodestruksi sel men%ega replikasi virus dalam sel yang terinfeksi Tera"hir nih apa sa!a tipe demam? (ipe demam bisa menandakan penyakit apa yg sedang ter"adi. Ti e #ntermite n +emiten De()ri (i Pen'a)it

6u u badan naik kemudian turun'bses, malaria fal%iparum, ke tingkat yang normal selama still$s disease beberapa "am dalam satu ari 6u u tubu dapat turun setiap()-, endokarditis, demam ari tetapi tidak perna men%apaitifoid nilai normal .emam mun%ul kembali setela %elapsing fever, bruselosis, beberapa ari atau minggu tertiana atau malaria Suartana, limfoma 9

+elaps

)ifasik

.emam berulang anya sekali

1eptospirosis, dengue, colorado tic! fever, koriomeningitis limfositik

Kontinu

!ariasi su u tubu sepan"ang4nsefalitis, demam obat, salmonella, ari tidak berbeda @ ;0 fastitious fever

Intuk grafik demam yang k usus pada penyakit, ttt, bisa liat di slide yaT insya'lla bisa dimengerti kok.. oia, mo on maaf kalau ga sesuai urutan slide, semata2mata agar bisa dimengerti ..UMU.. selamat bela"ar semuaTT

K-12: DEMAM PADA ANAK Oleh dr. =indra Irawan Satari6 S A

.emam adala mekanisme perta anan tubu mengeta ui adanya benda asing 6e%ara klinis, demam adala kenaikan su u tubu diatas ; dera"at - dari su u tubu normal di daera pengukuran. 'ntipiretik anya dapat menurunkan su u tubu yang meningkat karena peruba an di thermostat ipotalamus. .emam disebabkan ole #1 ; (pirogen endogen) :ebril: Prodromal (produksi pirogen) - ill (peningkatan su u di pusat su u, ipotalamus) :lus (karena su u uda ter%apai) 'ntipiretikmenurunkan setpoint di termoregulator melalui in ibisi -CV, karena prostaglandin meningkatkan setpointvasokonstriksi 'ntipiretik Parastemol #buprofen lebi ma al, banyak efek samping 'ntipiretikbertu"uan menurunkan ketidaknyamanan anak Pada a*al antipiretik diberikan saat termomoeter@3A,3 dera"at Ke"ang demam ter"adi pada anak dengan ri*ayat ke"ang di keluarga

.emam memiliki peran untuk mela*an infeksi ke"ang demam, "arang berulang. 8orbiditas dan mortalitas pada anak penderita demam bukan disebabkan ole demamnya, tapi ole underlying disease Pertumbu an bakteri akan turun "ika ter"adi elevasi su u. Parasetamol dalam bentuk #! untuk anastesi 6ulfat menurunkan epatotoksisitas #buprofen 3 mg lebi pan"ang *aktunya 4fek di neonatus@baik 'spirinWasetosalbodre? -anapro?en .ipyrone antalgin 'ntipiretik steroid menurunkan #12; Kompres dingin dilarang untuk digunakan sebagai penatalaksanaan demam Kompres alko ol "angan dilakukan bisa ipoglikemikoma )'K: tiap /2B "am-+P inflamasi akut 5angan bangunin anak yang sedang demam

Cbat P X "am munta minum lagi obatnya Cbat@;7, "ammunta ga usa minum obatnya lagi

K-13: PENDEKATAN K?INIS DEMAM Oleh dr. 7ida'at D&!)! Sant!(!6 S PD 8o on maaf untuk tentir kulia ini kami belum bisa memfasilitasiY. .okternya tidak terlalu memba as banyak tentang kulia pendekatan klinis. .an pen"elasannya "uga sangat klinis sekali. 5adi teman, %ukup ba%a sa"a dari slide sa"a. 6emoga tidak banyak yang keluar dari kulia ini. 'minY
64.#K#( ('8)'<'9 1eukosit men%apai pergerakan maksimal pada su u 3A 6imptomatik (diberi obat "ika su u @3A,3 -) .ema22@ tremor dan takikardi 10

.<:: viral akut22@ panas meninggi mendadak dalam ; ari o )akteri22@ naik pelan2pelan karena multiplikasinya berta ap(; men"adi ,) 6.typ i lebi para daripada 6.paratyp i; tapi respon ter adap obat lebi baik pada 6.typ i. (ipes 22@ spiro% aeta (yp oid: kematian karena perforasi usus (ifus : kematian ter"adi karena sepsis.

a. aspirin 7 asam asetil salisilat 8ekanisme ker"anya: meng ambat biosintesis P$4, Cbat ini diserap %ukup baik ole tubu , lalu mengalami idrolasi di ati men"adi asam salisilat. 8etabolitnya dikeluarkan le*at gin"al. .osis sebagai antipiretik: o .e*asa /,3 Z B30 mg setiap / Z B "am o 'nak: ;0 mg7kg )[ setiap / Z B (ma?. \ 3,B g7 ari) o .osis renda A02;A0 mg digunakan sebagai antiagregasi. .i"ual se%ara bebas 4fek samping: o $angguan $# sakir perut, mual, dispepsia, ulkus gastrik7 duodenal, diare o 8eng ambat agregasi platelet perdara an yang berkepan"angan. )isa ter"adi munta dara ber*arna itam (akibat perdara an dari atas7 lambung) o 6indrom +eye ("arang) bila memberi aspirin pada anak dengan infeksi virus. $e"alanya: koma, ke"ang, edema serebri, gagal multiorgan, dan kematian. o #ntoksikasi salisilat ter"adi =sali%ylism>, yaitu: munta , tinitus, ilang pendengaran, iperventilasi, dan vertigo. (initus ter"adi bila kadar a.salisilat men%apai ,002/30 ]g7m1 di plasma (normal P B0 ]g7m1) b. ibuprofen 8erupakan derivat asam propionat. 4fek analgesik dan antipiretik W aspirin, efek antiinflamasi P dari aspirin. 4fek samping: gangguan $# (lebi ringan dari aspirin), dan "uga merupakan obat bebas. %. met ampyron (dipiron, metami&ole) 8erupakan derivat pyra&olon dengan efek antiinflamasi lema 4fek sampingnya: agranulositosis, anemia aplastik, trombositopenia, se ingga obat ini dilarang di banyak negara. #nsidensi agranulositosis adala 0,, Z ,7 ; "t orang per arinya, dengan D% bersifat fatal (butu tatalaksana emergensi). Keadaan ini "arang, namun bila ter"adi, sangat ga*at.

K-15 : ANTIPIRETIK DN IMUNOMODU?ATOR Oleh Pr!/. dr. Riant! Set'a$udi6 S FK

'ntipiretik adala obat untuk menurunkan su u pada pasien dengan demam, tidak berdampak penurunan su u pada orang normal. Pada demam, sitokin demam akan diba*a ke ipotalamus le*at sirkulasi. 6itokin tersebut akan merangsang endotel meng asilkan P$4 , , yang berikutnya meng asilkan %'8P. Ker"a antipiretik memutus pembentukan P$4 , di endotel. (slide 3;) Ker"a antipiretik pada tubu :

'ntipiretik yang umum digunakan: aspirin, ibuprofen, metima&ol, para%etamol. 11

 #ndikasi: sebagai analgesik dan antipiretik (bila antipiretik yang lebi aman lain gagal) dan "ika butu sediaan parenteral (ibuprofen dan aspirin tidak ada parenteral). d. Para%etamol7 a%etaminop en 8empunyai efek antiinflamasi sangat renda , namun dapat digunakan untuk antralgia karena efek analgesik baik. 8ekanisme: meng ambat produksi P$4, pada area preoptik ipotalamus :armakokinetik: o .iabsorbsi baik per oral, dimetabolisme di ati, dan dikeluarkan le*at gin"al. Cbat ini aman untuk penderita gangguan lambung. o 'da metabolit minornya: &2a%etyl2p2ben&o2Suinone imine (9'P^#), yang bersifat epatotoksik dan nefrotoksik. o (X adala ,23 "am, namun bersifat dose related (tergantung minum berapa, perna dipakai untuk mengak iri idup) IMUNOMODU?ATOR Teman"teman, untu! tentir ini, harap baca slidenya 'uga ya.. (ang di tentir ini adalah catatan !uliah tambahan #mmunomodulator merupakan obat2obatan yang digunakan untuk meningkatkan atau menekan respons imun tubu . terdiri atas , ma%am, yaitu: ;. #munosupresan ,. #munostimulan #8I9C6IP+46'9 Klasifikasi imunosupresan: Kortikosteroid (glukokortikoid) #n ibitir %al%ineurin: %ylosporin dan ta%rolimus 'gen sitotoksik: '&at ioprine, 8et otreksat, -ylop osp amide. )iasanya digunakan untuk terapi kanker, namun fungsi yang digunakannya adala efek supresi imun. 'ntibodi: 'nti -.3 (8uromonab -.3), + o (.) #mmune $lobulin, #12, reseptor antagonis: basili?imab dan da%li&umab #ndikasi imunisupresan: untuk %angkok organ (misal: gina"l bila imun beker"a normal, biasanya organ mati, orangnya mati "uga) K!rti)!(ter!id diindikasikan untuk tranplantasi organ dan penyakit otoimun

+eseptor K6 terletak di sitoplasma (bukan membran sel) masuk inti .9' m+9' masuk siroplasma dan meng asilkan protein spesifik di sitoplasma protein spesifik meng asilkan efek K6. 8asa ker"a kortikosteroid: )hort acting: *aktu paru A Z ;, "am #ntermediate a%ting* *aktu paru ;, 2,B "am Long acting: *aktu paru 3B Z 3/ "am Kontraindikasi absolut pada K6 tidak ada, adanya relatif. 6elain itu, K6 sering "uga digunakan untuk pengobatan () milier atau meningitis. Inhi$it!r %al%ineurin %al%ineurin: en&im di sel ( yang mengaktifkan 9:'( (en&im faktor transkripsi) 4fek samping utamanya nefrotoksik, se ingga saat penggunaannya arus selalu ukur kadar dalam dara , "ika kadar dalam dara @@ turunkan dosis. Sit!t!)(in ker"anya sama2sama meng ambat %al%ineurin, namun yang di ambat adala rangsangan sitokin ke sel (. (Kalau %al%ineurin in ibitor dari ambat produksi #1 dari sel () #8I9C8C.I1'(C+ #ndikasi: untuk meningkatkan fungsi imun pada orang imunokompromise, misalnya '#.6, infeksi kronik, dan malignansi. -onto obatnya: #soprinosine efeknya kontroversial 1evamisole sebenarnya adala obat %a%ing, berfungsi meningkatkan respon imun selular. 6itokin, sala satunya -6: (Colony stimulating factor) biasanya pada penderita kanker yang dikemoterapi akan ter"adi leukopenia, -6: digunakan untuk merangsang leukositosis.

12