STATUS PASIEN OBGYN FK UNIVERSITAS MALAHAYATI

I. IDENTITAS PASIEN Nama Tempat tanggal lahir Umur Jenis kelamin Pekerjaan Penghasilan total Alamat Agama Suku Status menikah Pendidikan Terakhir Tgl masuk RS Jam masuk RS No RM Jam periksa : : : : : : : : : : : : : : :

Identitas Suami Nama Umur Pekerjaan Pendidikan Terakhir : : : :

GPA

II. ANAMNESA Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluhan Tambahan:

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat Haid : Menarche pada usia ....... tahun, menstruasi teratur/ tidak teratur setiap satu bulan sekali, dengan lama setiap kali haid .....hari, ganti pembalut ...... kali sehari, disminorea (...), keputihan (.....) berwarna ......, terkadang gatal ......dan lembab....., tidak berbau......, encer..... Nyeri saat berhubungan (-.....). HPHT :

HPL

: minggu

Usia kehamilan :

Riwayat Pernikahan : Pasien menikah sebanyak ...... kali Pernikahan pertama pada tahun .... , yaitu saat pasien berusia .... tahun, dan suami berusia...... tahun.

Riwayat Seksual : Pasien pertama kali melakukan hubungan seksual pada usia ....tahun dengan suami pasien yang pertama, frekuensi .......... kali seminggu, nyeri saat berhubungan (.....) .

Riwayat Obstetri : G..P...A... Tempat Hasil No Thn persalinan penyakit nifas bersalin kehamilan JK Anak Bb Keadaan lahir Hidup/mati

Riwayat ANC : Pasien rutin / tidak memeriksakan kandungannya ke posyandu sebanyak......, dan mendapat suntikan TT sebanyak ..... kali, dan rajin mengkonsumsi tablet penambah darah sebanyak .....tablet. Pasien tidak pernah sakit mapun jatuh saat hamil.

Riwayat KB : KB apa?

Berapa lama? Sudah berhenti berapa lama?

Riwayat Alergi :

Riwayat Pengobatan :

Riwayat Habituasi :

II.PEMERIKSAAN FISIK (.... -11-2013) Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign : : : Compos mentis TD RR Nadi Suhu Antropometri : : : : : mmHg x/menit x/menit C kg kg cm

BB sebelum hamil : BB sekarang TB : :

Status Generalisata Kepala Bentuk : Normochepali

Rambut Muka / pipi Kulit Mata

: : : :

Hitam, tidak mudah dicabut tidak ada edema dalam batas normal Refleks Cahaya (+/+), oedema palpebra? Conjunctiva tidak anemis Sclera tidak ikterik Pupil isokor kiri dan kanan

Hidung Telinga Mulut (-), Leher

: : :

Dalam batas normal Kanan kiri dalam batas normal mukosa tidak hiperemis, sariawan (-), caries

Tidak

ada

pembesaran

KGB

maupun

kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan JVP

Thorax Paru Depan I (-/-) P P A : : : Vocal fremitus kanan dan kiri simetris Sonor diseluruh lapang paru Vesiculer kiri dan kanan, ronkhi(-/-), : Bentuk dada simetris, retraksi dinding dada

wheezing (-/-) Belakang I (-/-) P P A : : : Vocal fremitus kanan dan kiri simetris Sonor diseluruh lapang paru Vesiculer kiri dan kanan, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Jantung I : Ictus cordis tidak terlihat : Bentuk dada simetris, retraksi dinding dada

P P

: :

Ictus cordis tidak teraba Batas kanan : ICS II linea parasternal dextra Batas kiri : ICS V linea midclavicularis

sinistra A : Bunyi jantung murni I dan II reguler Gallop (-), Murmur (-)

Mamae Aksila Abdomen

: : :

hiperpimentasi aerola? Mastitis? tidak ada pembesaran KGB Linea Mediana hiperpigmentasi (-), striae gravidarum (+)Sikatrik (-),

Genitalia Anus

: :

Perineum utuh, perdarahan (-) tidak ada hemoroid

Inguinal Ekstremitas Kulit Oedem varises

tidak ada pembesaran KGB

: : :

akral hangat, CRT < 2 detik (-/-) (-/-) reflek patella (+)/(+) (-)/(-)

Refleks fisiologis : Refleks patologis :

Status Obstetri Pemeriksaan Luar Tinggi fundus uteri Letak anak Palpasi Leopold I : ....... cm : letak ....... : : Tinggi fundus .....cm, Umur kehamilan .... minggu. Teraba bagian Leopold II : Tahanan terbesar di , Bagian-bagian kecil di

Leopold III Leopold IV

:Teraba bagian : Bagian terendah sudah / belum masuk pintu atas panggul , .../5

Auskultasi Pemeriksaan HIS TBBJ

: DJJ: x/menit : HIS (....) : ...... gram

Inspekulo Portio tampak licin/ berbenjol/ erosi/ Perdarahan dari portio? Massa ? Stolsel? Tanda2 peradangan? Fluor albus?

Pemeriksaan Dalam Vulva/vagina Portio? Tebal/tipis, lunak /kaku, pendataran serviks? Pembukaan: cm

Ketuban (...), menonjol (...), sisa cairan ketuban (...) Presentasi kepala : bagian terendah (..............) Station/ hodge ? Uuk? Kiri/kanan? Caput succadenum ? (...), besar (...........), posisi (..........) Bagian anak menumbung ? Pemeriksaan panggul: Promontorium? Teraba/ tidak?jika teraba uk. Cd? Linea inominata? Berapa bagian yg teeraba? Sacrum? Konkaf/ konveks? Dinding samping? Konkaf/ konveks? Spina ischiadica ? menonjol atau tidak?

Arcus pubis? >90, <90 Kesan panggul ?

VT Ginekologi Vulva vagina Portio, tebal/lunak? Nyeri tekan nyeri goyang? Pembukaan oue? Berapa jari? Pemeriksaan bimanual corpus uteri. Ukuran? Pembesaran adnexa? Nyeri parametrium kanan kiri? Ada massa kanan kiri? Cavum douglas? Menonjol/tidak? Handgloves? Darah? Lendir? Nyeri perut?

IV .PEMERIKSAAN PENUNJANG : (.......-11-2013) Lab

Diagnosa Kerja

Diagnosa Banding

Rencana Pemeriksaan

Penatalaksanaan

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : : :