Bab II Tinjauan Pustaka 2.1.

Definisi Neuropati diabetik merupakan suatu gangguan yang mengenai saraf, yang disebabkan oleh diabetes mellitus. Bila menderita diabetes lama, maka dapat terjadi kerusakan pada saraf diseluruh badan. Ada pada beberapa orang yang mengalami kerusakan saraf tidak menunjukkan gejala. Ada juga yang merasakan nyeri, kesemutan atau baal pada tangan, kaki, telapak tangan dan kaki. Juga bisa terjadi gangguan pada sistem organ, termasuk traktus digestivus, jantung dan organ seks. Nyeri neuropatik dapat terjadi karena disfungsi neuronal sistem somatosensorik dari saraf perifer.3 Sekitar 6 !" # penderita diabetes menderita neuropati. $esiko meningkat berhubungan dengan umur dan resiko tertinggi terjadinya neuropati yaitu pada penderita yang telah menderita diabetes lebih dari %& tahun.3 2.2 Patologi Se'ara morfologik kelainan sel saraf pada neuropati diabetik ini terdapat pada sel!sel S'h(ann selain mielin dan akson. )elainan yang terjadi terutama tergantung pada derajat dan lamanya mengidap *+. ,erubahan patologis dasar dalam hubungannya dengan patofisiologi neuropati meliputi demielinisasi segmental, degenerasi aksonal dan degenerasi -allerian.. 2.2.1 Demielinisasi Segmental Segmen!segmen internodal saraf perifer mengalami demielinisasi, sedang akson masih dalam keadaan utuh. +eskipun demieliniasi telah terjadi se'ara luas, namun seringkali aksonnya tidak mengalami perubahan degeneratif. Seringkali setelah mengalami demielinisasi, serabut saraf menunjukkan adanya proses regenerasi berupa remielinisasi, jumlah sel S'h(ann akan bertambah banyak. Jika proses patologis tersebut berlangsung se'ara kronis dengan proses demielinisasi dan remielinisasi yang berulang!ulang, akan terjadi proliferasi yang konsentrik dari sel S'h(ann, sehingga satu struktur seperti lapisan ba(ang merah yang disebut onion bulb, yang dengan palpasi akan teraba benjolan!benjolan pada saraf.. 2.2.2 Degenerasi Aksonal ,enyebab degenerasi aksonal berupa gangguan nutrisi, metabolik atau toksik sehingga mengakibatkan gangguan metabolisme badan sel, transpor aksonal serta fungsi!fungsi lainnya. Bagian ujung distal akson yang pertama mengalami degenerasi dan apabila proses terus berlanjut degenerasi akan berjalan ke arah proksimal. ,roses ini menimbulkan suatu keadaan yang dikenal sebagai dying back neuropathy.. 2.2.3 Degenerasi Wallerian
1

Suatu trauma mekanik, khemis, termis ataupun iskemik lokal yang menyebabkan terputusnya satu serabut saraf se'ara mendadak, akan diikuti oleh suatu proses degenerasi aksonal di sebelah distal tempat terjadinya perlukaan, yang kemudian diikuti terputusnya mielin se'ara sekunder. ,roses tersebut dikenal sebagai degenerasi -allerian. )elainan mulai timbul antara /%!36 jam setelah terjadi perlukaan saraf. ,erubahan a(al didapatkan pada akson yang terletak di dalam atau di sekitar nodus $anvier sepanjang saraf disebelah distal dari tempat perlukaan. ,erubahan yang sama juga terjadi pada akson di sekeliling nodus $anvier tepat di sebelah proksimal dari tempat perlukaan. Sel S'h(ann pada bagian ini akan mengalami proloferasi hebat. +akrofag endoneuron akan membantu sel S'h(ann dalam menghan'urkan mielin yang rusak.. 2.3 Patofisiologi Beberapa faktor yang menyebabkan neuropati diabetik 0 /. 1aktor 2askuler ,ada pasien *+ yang lama seringkali sudah terjadi mikroangiopati yang menjadi dasar komplikasi kronik *+ berupa retinopati, nefropati dan neuropati. ,enelitian membuktikan bah(a hiperglikemia juga mempunyai hubungan dengan kerusakan mikrovaskular. 3iperglikemia persisten merangsang produksi radikal bebas oksidatif yang disebut Reactive Oxygen Species 4$5S6. $adikal bebas ini membuat kerusakan endotel vas'ular dan menetralisasi N5, yang berefek menghalangi vasodilatasi mikrovaskular sehingga menurunkan penyediaan darah pada saraf yang terkena. +ekanisme kelainan mikovaskular tersebut dapat melalui penebalan membran basalis yang menyebabkan kerusakan blood nerve barrier7 thrombosis pada arteriol intraneural7 peningkatan agregrasi trombosit dan berkurangnya deformabilitas eritrosit7 berkurangnya aliran darah saraf dan peningkatan resistensi vas'ular7 pembengkakan dan demielinisasi pada saraf akibat iskemia akut. ,roses iskemik ini juga menyebabkan terganggunya transport aksonal, aktivitas Na!)!A8,ase yang akhirnya menimbulkan degenerasi akson./,%,3 %. 1aktor +etabolik )ondisi hiperglikemia menyebabkan glukosa dan metabolitnya dipakai oleh beberapa jalur. Beberapa teori yang diajukan untuk menerangkan dampak negative hiperglikemia adalah0 %a. ,enumpukan sorbitol 4Polyol pathway6 3iperglikemia menyebabkan kadar glukosa intraseluler yang meningkat, sehingga terjadi kejenuhan 4saturation6 dari jalur glikolitik yang biasanya digunakan. 3iperglikemia persisten menyebabkan aktivitas jalur poliol meningkat, yaitu terjadi aktivasi en9im aldose!reduktase, yang merubah glukosa menjadi sorbitol, yang kemudian dimetabolisasi oleh sorbitol dehidrogenase menjadi fruktosa. Akumulasi sorbitol dan fruktosa dalam sel saraf merusak sel saraf melalui mekanisme yang belum jelas. Salah satu kemungkinannya adalah akibat akumulasi sorbitol dalam sel saraf menyebabkan keadaan hipertonik intraselular sehingga mengakibatkan edem saraf. $eaksi poliol ini juga menyebabkan turunnya persediaan NA*,3 saraf yang
2

merupakan kofaktor penting dalam metabolisme oksidatif. )arena NA*,3 merupakan kofaktor untuk glutathion dan nitric oxide synthase 4N5S6, pengurangan kofaktor tersebut membatasi kemampuan saraf untuk mengurangi radikal bebas dan penurunan nitric oxide 4N56. ,enurunan N5 mengakibatkan vasodilatasi berkurang, aliran darah ke saraf menurun, dan bersama rendahnya mioinositol dalam sel saraf, terjadilah neuropati diabetik./,%,3 %b. ,enurunan kadar mioinositol +ioinositol berperan dalam transmisi impuls, transport elektrolit, dan sekresi peptida. ,eningkatan sintesis sorbitol berakibat terhambatnya mioinositol masuk ke dalam sel saraf. ,enurunan mioinositol dan akumulasi sorbitol se'ara langsung menimbulkan stress osmoti' yang akan merusak mitokondria dan akan menstimulasi protein kinase : 4,):6. Aktivasi ,): ini akan menekan fungsi Na!)!A8,!ase, sehingga kadar Na intraseluler menjadi berlebihan, yang berakibat terhambatnya mioinositol masuk ke dalam saraf sehingga terjadi gangguan transduksi sinyal pada saraf. Aktivasi ,rotein )inase : 4,):6 juga berperan dalam patogenesis neuropati perifer diabetika. 3iperglikemia di dalam sel meningkatkan sintesis atau pembentukan diacylglyserol 4*A;6 dan selanjutnya peningkatan protein kinase :. ,rotein kinase juga diaktifkan oleh stress oksidatif dan advanced glycosilation products 4A;<s6. Aktivasi protein kinase : menyebabkan peningkatan permeabilitas vas'ular, gangguan sintesis nitric oxyde 4N56 dan perubahan aliran darah./,%,3 %'. ;likosilasi non en9imatik )ondisi hiperglikemia yang berlangsung lama akan menyebabkan terjadinya proses glikosilasi protein dengan hasil akhir terbentuknya advanced glycosilated end products 4A;<s6 dimana A;<s sangat toksik dan merusak protein tubuh, termasuk sel saraf. ;likosilasi dari protein saraf ini akan menyebabkan terbentuknya glycosilated myelin yang mempunyai reseptor spesifik dan akan difagositosis oleh makrofag. Serangan sel!sel makrofag tersebut akan menyebabkan hilangnya mielin pada saraf tepi, dengan akibat terjadinya gangguan fungsi sel saraf tersebut. C. Faktor Autoimun Peran antibodi berperan dalam mekanisme patogenesis neuropati diabetik adalah adanya antineural antibodies pada serum sebagian penyandang !. Autoantibodi yang beredar ini secara langsung dapat merusak struktur sara" motorik dan sensorik yang bisa dideteksi dengan immuno"loresens indirek. #europati autoimun bisa ter$adi karena perubahan imunogenik dari sel endotel kapiler.% . Peran #erve &rowth Factor '#&F( N;1 berupa protein yang memberi dukungan besar terhadap serabut saraf dan neuron simpatis. ,ada pasien dengan *+ terjadi penurunan N;1 sehingga transport aksonal yang retrograde 4dari organ target menuju badan sel6 terganggu. ,enurunan kadar N;1 pada kulit pasien *+ berkorelasi positif dengan adanya gejala a(al small "ibers sensory neuropathy.%
3

;ambar /. *iambil dari 6 #europati *@AB<8@) iabetik. iunduh dari http0==(((.s'ribd.'om=do'="6>./"./=N<?$5,A8@!

2.4 Manifestasi

linik

;ejala tergantung dari tipe neuropati dan tergantung dari saraf mana yang terkena. ;ejala biasanya tidak terlalu kelihatan pada a(alnya, dan biasanya gejala karena kerusakan saraf baru terlihat beberapa tahun kemudian. ;ejala dapat meliputi sistem saraf sensorik, motorik dan otonom. ,ada beberapa orang dengan neuropati fokal, onset nyerinya dapat tiba!tiba dan berat.3 ;ejala neuropati perifer antara lain 03," ! $asa tebal atau kurang merasakan nyeri atau suhu ! $asa seperti kesemutan, seperti terbakar atau seperti ditusuk!tusuk ! Nyeri yang tajam terasa di jari kaki, kaki, tungkai, tangan, lengan dan jari tangan ! )ehilangan keseimbangan dan koordinasi ! +enge'ilnya otot!otot kaki dan tangan
4

! $asa tebal, kesemutan atau nyeri di telapak kaki, kaki, tangan, telapak tangan dan jari!jari ! ;angguan pen'ernaan seperti mual, muntah ! +asalah miksi 4inkontinensia urin6 ! *isfungsi ereksi ! *isesthesia 4penurunan atau hilangnya sensibilitas ke tubuh6

2.!

lasifikasi "euro#ati Diabetika

/. Simetris /a. *istal sensory polineuropati Bentuk ini paling banyak dijumpai dengan gejala!gejala yang sifatnya simetris dan berlangsung kronis. ,ada permulaan biasanya gangguan pada serabut!serabut halus 4 small "iber6 ditemukan gejala sensibilitas, dapat berupa parestesi, rasa tebal, rasa nyeri, rasa panas seperti terbakar dan rasa keram pada bagian distal tungkai. 3ipalgesia=analgesia dapat berupa sarung tangan atau kaos kaki 4glove and stocking6 dan kondisi seperti ini memudahkan terjadinya trauma=ulkus pada kaki, keluhan ini menjalar ke bagian tungkai dan jari kaki dan makin buruk saat malam hari.A *egenerasi serabut!serabut kasar 4large "iber6 menyebabkan gangguan proprioseptif seperti berkurangnya rasa vibrasi=gangguan rasa posisi dapat pula ditemukan, kadang!kadang ataksia dapat dijumpai. Bebih jauh bisa pula timbul kelainan motorik seperti atrofi, refleks tendo menurun sampai menghilang pada bagian distal dari ekstremitas./ $efleks A'hilles tidak ada dan kadang!kadang refleks patella juga tidak terdapat refleks. 3ilangnya refleks tersebut dapat menyebabkan perubahan 'ara berjalan dan dapat terjadi deformitas pada kaki seperti hammertoes. 8erdapat kelemahan otot, tetapi pada beberapa pasien distal sensory neuropathy dikombinasi dengan kelemahan pada bagian proCimal. Selain itu, juga ditemukan ataksia dan atoni dari kandung kemih./

;ambar %. Neuropati/ iabetic #europathies. -disi ecember ./%%. iunduh dari http0==(((.endoteCt.org=diabetes=diabetes3/=diabetes3/.htm, .. !ei ./%.
Sumber ) *inik +, Casellini C, #evoret !*.

/b. Neuropati otonom ,ada neuropati otonom, meliputi kombinasi dari disfungsi pupil dan lakrimal, refleC vas'ular, diare no'turnal yang disebabkan kerusakan pada esophagus dapat menyebabkan kesukaran menelan sedangkan kerusakan pada usus menyebabkan konstipasi bergantian dengan diare yang sering dan tak terkontrol terutama pada malam hari dan karena hal ini dapat menyebabkan turunnya berat badan., atonik pada traktus gastrointestinal 4gastroparesis6, dan dilatasi kandung kemih, impotensi seksual, dan hipotensi postural. 3 3ipotensi postural disebabkan karena kerusakan saraf di system kardiovaskuler sehingga menganggu kemampuan badan untuk mengatur tekanan darah dan denyut jantung sehingga tekanan darah dapat turun dengan mendadak setelah duduk atau berdiri dan dapat menyebabkan penderita pingsan.3,A Jenis neuropati ini mengenai saraf yang mengontrol jantung, mengurus tekanan darah dan mengatur gula darah. Juga mengenai organ dalam yang menyebabkan gangguan pada pen'ernaan, pernapasan, miksi, respons seksual dan penglihatan. +anifestasi gangguan saraf otonom berupa hiperhidrosis, diare noktural, atoni kandung kemih.3,A
/'. Simetric proximal lower limb motor neuropathy 4amyotrophy6

+enurut Asbury, proCimal neuropati merupakan variasi diabetik radikulopati, yakni kelemahan pada otot dari pelvic girdle yang terjadi se'ara pelan!pelan dalam beberapa hari atau minggu. ;ejala a(al berupa timbulnya rasa nyeri seakan!akan ditusuk pisau di daerah lumbosakral dan meluas ke paha se'ara simetris bilateral. Bebih jauh bisa timbul kelemahan otot femoral sampai atrofi sehingga penderita kalau jalan sering jatuh.A Bisa pula gejala!gejala timbul asimetri yang dikenal dengan asimetrik = D"ocal peripheral neuropathyE. Adanya atrofi ini menyebabkan keadaan ini disebut pula sebagai D diabetic amyotrophyE oleh karena ada anggapan bah(a lesi terdapat pada kornu anterior. Ada pula yang menyebut sebagai femoral neuropathy atau sa'ral pleCopathy. A Biasanya proCimal neuropathy dijumpai pada penderita diabetes yang berumur & tahun ke atas, dimana terdapat penurunan berat badan yang menyolok dan gangguan metabolik yang hebat. 5tot yang sering diserang ialah kuadri'eps femoris, ileopsoas dan abduktur paha. Baki! laki lebih banyak dijumpai daripada perempuan dan dijumpai pada penderita dengan kontrol gula yang jelek. ,rognosa baik bila gangguan metabolik dikoreksi pada (aktunya.A

%. Asimetris %a. :ranial +ononeuropati )elainan pada 'ranial mononeuropati ini disebabkan karena pada a(alnya terjadi iskemik yang didapatkan pada degenerasi -allerian dan pada degenerasi aksonal dimana terjadi dying back type neuropati.A 8erjadinya diabetik oftalmoplegia biasa sering terjadi. 8erjadi kerusakan pada N.@@@, N.@2 dan N.2@. ,ada hasil autopsi yang dikerjakan oleh *reyfus dll ditemukan lesi infark ditengah pada retroorbital pada N.@@@. Biasanya 'ranial mononeuropati terjadi karena adanya infark pada saraf yang terjadi pada patologi neuropati diabetik.A %b. 8run'al Neuropathy = Nyeri $adikular Bisa berupa bra'hial dan lumbar pleCopathy. Nyeri radikuler dan anestesia mengikuti dermatom. Biasa dijumpai pada penderita diabetes yang berumur tua. $adiks anterior dan posterior bergabung menjadi satu berkas di foramen intravertebrale. Berkas itu dinamakan saraf spinal. Baik iritasi pada serabut!serabut sensorik di bagian radiks posterior maupun di bagian saraf spinal itu membangkitkan nyeri radikular. Nyeri radikular yaitu nyeri yang terasa berpangkal pada tingkat tulang belakang tertentu dan menjalar sepanjang ka(asan dermatomal radiks posterior yang bersangkutan.",A +edula spinalis yang terkena paling sering adalah lumbal. Nyeri yang dirasakan dapat berat, dimulai dari punggung ba(ah dan menjalar ke bagian tungkai ba(ah pada satu sisi tungkai. $efleks patella akan hilang pada tungkai yang terkena neuropati. 3iperestesia sering ditemukan pada nyeri radikular.A
7

%'. <ntrapment syndromes ,ada penderita diabetes biasanya juga terjadi kompresi saraf 4entrapment syndromes6 antara lain sindrom tero(ongan karpal 4Carpal 0unnel Syndrome6 yang seringkali terjadi dan menyebabkan rasa tebal dan kesemutan di tangan dan kadang!kadang disertai kelemahan atau nyeri. :8S termasuk ke dalam polineuropati diabetik sensori. @ni disebabkan karena adanya patofisologi dari neuropatik diabetik itu sendiri, seperti glikolisis, jalur poliol dan lain!lain. :8S ini disebabkan karena gula darah yang tinggi sehingga protein di tendon menjadi glikosilasi, glukosa menempel pada protein tendo sehingga menginflamasi tendo dan tendo jadi berkurang gerakannya.",A 2.$ Pemeriksaan

,emeriksaan pada neuropati diabetik yaitu pemeriksaan fisik, dimana diperiksa tekanan darah, denyut jantung, kekuatan otot, refleks, dan raba halus. ,emeriksaan kaki yang komprehensif yaitu dengan 'ara memeriksa kulit, apakah ada luka atau tidak.3 %.6./ a. ,emeriksaan penunjang 03 ,emeriksaan Baboratorium

,eriksa laboratorium untuk mengetahui apakah gula darah dan 3bA/' pada diabetes tidak terkontrol dengan baik atau yang belum diketahui.3 b. ,emeriksaan @maging

:8 mielogram adalah suatu pemeriksaan alternative untuk menyingkirkan lesi kompresi dan keadaan patologis lain di kanalis spinalis pada radikulopleksopati lumbosakral dan neuropati torakoabdominal. +$@ digunakan untuk menyingkirkan aneurisma intra'ranial, lesi kompresi dan infark pada kelumpuhan n.okulomotorius '. <lektromiografi 4<+;6

)3S motorik dimonitor dengan amplitude dari :+A, 4 Componed !uscle Action Potensials6 atau diukur ke'epatan hantar saraf motoriknya. )elainan hantar saraf menggambarkan kehilangan serabut saraf yang bermielin yang berdiameter besar dan biasanya tungkai lebih sering terkena dibandingkan lengan. 3al ini men'erminkan degenerasi serabut saraf berdiameter besar, yang tergantung dari panjangnya saraf.3 )3S motorik tak boleh menurun lebih dari & # dibandingkan dengan nilai rata!rata normal

)elainan pada ke'epatan hantar sensorimotorik dapat ditemukan pada pasien diabetes, (alaupun se'ara klinis belum ada gejala polineuropati distal simetris. Abnormalitas ke'epatan hantar saraf umumnya ditemukan di saraf sensorik 4N.suralis, N.peroneus dan N.medianus63 <+; menunjukkan bagaimana respons otot terhadap signal elektris yang ditransmisi oleh saraf dan ini dilakukan bersamaan dengan pemeriksaan )3S. ,emeriksaan <+; pada otot!otot distal pada ekstremitas ba(ah menunjukkan adanya denervasi dalam bentuk ,S- 4 positive sharp waves6 dan fibrilasi 4spontaneous discharges6. ,erubahan re!inervasi seperti unit potensial yang mempunyai amplitude tinggi, duration yang panjang men'erminkan adanya suatu gangguan yang kronis. )elainan pada otot!otot paraspinal dengan pemeriksaan dengan jarum menunjukkan spontaneous dis'harges, yang ditemukan se'ara bilateral dan menunjukkan suatu poliradikulopati.3

2.% /. %.

Pen&ega'an ,emeriksaan berkala untuk glukosa darah ,engendalian ;lukosa *arah

3al yang pertama dapat dilakukan adalah pengendalian glukosa darah dan monitor 3bA/' sse'ara berkala dan dijaga kadar 3bA/' agar dipertahankan diba(ah "#. *i samping itu pengendalian fa'tor metaboli' lain seperti hemoglobin, albumin, dan lipid sebagai komponen tak terpisahkan juga perlu dilakukan./ 3. *iet dan olahraga teratur

2.(

Penatalaksanaan

Non medika mentosa a. 1oot 3ygiene

,enderita neuropati harus memperhatikan dan mera(at kakinya dengan seksama. 3ilangnya perasaan di kaki, bila ada le'et dan luka yang tidak diketahui dapat menjadi suatu ulkus atau mengalami infeksi. ;angguan dalam sirkulasi darah juga akan meningkatkan resiko terjadinya ulkus pada kaki.3
9

)arena hal itu, pera(atan kaki harus dilakukan se'ara benar dan hati!hati untuk men'egah terjadinya amputasi. :aranya adalah 03 ! )aki harus dibersihkan setiap hari dengan menggunakan air hangat. 3arus dihindari pembasahan kaki yang berlebihan dan harus menggunakan handuk yang lembut dan kaki dikeringkan se'ara hati!hati terutama diantara jari!jari kaki. ! )aki dan jari kaki harus diperiksa setiap hari dengan men'ari apakah ada luka, kemerahan, pembengkakan. ! 3arus selalu memakai sepatu atau sandal untuk melindungi kaki jangan sampai luka dan kulit harus di'egah agar jangan sampai terjadi iritasi. ! ,emakaian sepatu yang 'o'ok dan harus diperhatikan bagian dalamnya agar supaya tidak ada ujung!ujungnya yang tajam dan dapat melukai kaki. b. '. *iet agar men'apai berat badan ideal 1isioterapi

! 8<NS 48rans'utaneus <le'tri'al Nerve Stimulation6 adalah stimulasi listrik yang digunakan untuk menghilangkan nyeri, yang digunakan frekuensi rendah untuk menyembuhkan kaku, mobilisasi, menghilangkan nyeri neuropatik, menurunkan edema dan memperbaiki ulkus pada kaki. ! ,rogram eCer'ise, dapat men'egah terjadinya kontraktur, spasme otot dan atrofi otot. *apat melakukan olahraga seperti berenang dan sepeda.

+edika +entosa ,engobatan sebaiknya diberikan untuk memperbaiki neuropati atau berlanjutnya komplikasi dari *+. Bangkah pertama yang dapat dilakukan adalah kontrol glikemik dimana dengan upaya menurunkan gula darah ke level yang normal untuk men'egah kerusakan yang lebih lanjut7 diperlukan monitoring gula darah, pengaturan diet dan eCer'ise. )ontrol gula darah yang ketat bisa menurunkan resiko neuropati 6 # dalam & tahun./ 8erapi kausatif 0 Aldose reduktase inhibitor ;olongan aldose redu'tase inhibitor, yang berfungsi menghambat penimbunan sorbitol dan fruktosa, dengan 'ara memblok peme'ahan glukosa yang spesifik melalui jalur poliol. *iberikan tolrestat % mg=hari.",//
10

 Asam alfa lipoik 4ABA6 +erupakan 9at antioksidan yang sangat kuat. *apat meningkatkan fungsi endotel vaskuler. ABA merupakan antioksidan en9imatik yang penting yaitu glutation yang berfungsi juga sebagai antihiperglikemik sehingga dapat menurunkan glukosa sampai & # bila diberikan dalam dosis /% mg iv per hari. ABA juga dapat menurunkan gly'osylated hemoglobin melalui penurunan gula darah.",// @munoglobulin 4@2@g6 @ntravena immunoglobulin adalah kumpulan plasma donor yang digunakan untuk penyakit autoimun. @2@g merupakan immunoglobulin yang berasal dari darah donor dengan titer antibodi yang tinggi terhadap antigen tertentu seperti virus dan toksin. *iharapkan kumpulan berbagai antibodi ini memiliki efek netralisasi terhadap system imun pasien. @2@g dosis besar 4%g=kgBB6 terbukti efektif untuk berbagai keadaan penyakit imun. <fek immunomoduler @2@g adalah inhibisi 'omplement deposition dan neutralisasi sitokin. 8ersedia dalam larutan & dan / # dan bubuk %,& g, & g, / g dan /% g untuk injeksi. <fek samping yang dapat timbul adalah mialgia, takikardi, sakit kepala, nausea dan hipotensi./% 8erapi yang dapat diberikan untuk mengurangi nyeri yaitu 0 NSA@* +enghambat en9im siklooksigenase sehingga konversi asam arakhidonat menjadi ,;;% menjadi terganggu. <n9im siklooksigenase terdapat dalam % isoform disebut :5F!/ dan :5F!%. Berfungsi sebagai antiinflamasi. 5bat yang diberkan berupa ibuprofen 6 mg .C=hari, sulinda' % mg %C=hari. <fek samping yang sering adalah tukak lambung yang kadang disertai anemia karena perdarahan lambung.//,/% Antidepresan 8risiklik 48:A6 Anti!depresan memiliki efek memblok reuptake dari serotonin dan norepinefrin di SS,, sehingga meningkatkan aktifitas dari system modulasi nyeri endogen. +ekanisme kerja anti depresan trisiklik 48:A6 terutama mampu memodulasi transmisi dari serotonin dan norepinefrin 4N<6. Anti depresan trisiklik menghambat pengambilan kembali serotonin 4&!386 dan noradrenalin oleh reseptor presineptik. *isamping itu, anti depresan trisiklik juga menurunkan jumlah reseptor &!38 4autoreseptor6, sehingga se'ara keseluruhan mampu meningkatkan konsentrasi &!38 di'elah sinaptik. 3ambatan reuptake norepinefrin juga meningkatkan konsentrasi norepinefrin di'elah sinaptik. ,eningkatan konsentrasi norepinefrin di'elah sinaptik menyebabkan penurunan jumlah reseptor adrenalin beta yang akan mengurangi aktivitas adenilsiklasi. Sehingga akan menyebabkan nyeri berkurang.

11

8:A meliputi imipiramine, amitriptilin, dan nortriptilin. 5bat!obatan ini efektif untuk menurukan nyeri tetapi dapat menimbulkan efek samping berupa dose!dependent. Salah satu efek samping 8:A yaitu bersifat toksik. *itandai dengan hiperpireksia, hipertensi, konvulsi dan koma. ,ada kera'unan dapat menimbulkan gangguan konduksi jantung dan aritmia. ,ada dosis yang rendah dapat digunakan untuk neuropati, kera'unan jarang untuk dosis rendah. Gang lebih sering digunakan adalah amitriptilin. Amitriptilin tersedia dalam bentuk tablet / mg dan %& mg, dan dalam bentuk larutan suntik / mg=/ mB. *osis permulaan "& mg sehari.//!/% Serotonin1norepine"rin reuptake inhibitors 4SSN$@6 SSN$@ yaitu duloCetine disetujui untuk pengobatan neuropati diabetik, dan juga venlafaCine juga dapat digunakan. *engan menargetan serotonin dan norepinefrin, obat ini dapat mengobati nyeri yang timbul karena neuropati diabetik dan juga mengobati depresi jika ada. *uloCetine diindikasikan untuk penanganan nyeri neuropatik yang berhubungan dengan N*, (alaupun mekanisme kerjanya dalam mengurangi nyeri belum sepenuhnya dipahami. 3al ini mungkin berhubungan dengan kemampuannya untuk meningkatkan aktivitas norepinephrin dan &!38 pada sistem saraf pusat, duloCetine umumnya dapat ditoleransi dengan baik, dosis yang dianjurkan yaitu duloCetine diberikan sekali sehari dengan dosis 6 mg, (alaupun pada dosis /% mg=hari menunjukkan keamanan dan keefektifannya./ ,/%

Antiepileptic drugs (AED)

,emanjangan dari saraf : nosiseptor dapat menyebabkan pengeluaran glutamate yang bekerja pada reseptor N!+ethyl!*!Aspartate 4N+*A6 di medulla spinalis. Aktivasi dari reseptor N+*A menyebabkan neuron pada medulla spinalis menjadi lebih responsive, yang mengakibatkan sensitisasi sentral. ,engaktifan itu dapat mengakibatkan sel merespon terhadap nyeri. +aka dari itu, anti epilepsy dapat digunakan untuk menghilangkan nyeri pada neuropati karena salah satu kerja antiepilepsi adalah penurunan ekstimasi glutamate melalui blok reseptor N+*A.//,/% A<*, khususnya gabapentin dan pregabalin adalah first line pengobatan pada neuropati. ;abapentin dibandingkan amitriptilin dari segi efek dan efek samping lebih minimal. <fek samping yang dapat mun'ul adalah sedasi./ !// ;abapentin merupakan suatu analog ;ABA yang berperan dalam metabolism ;ABA. ;abapentin menghambat degradasi ;ABA, yaitu dengan mempengaruhi re1uptake. *osis gabapentin 4de(asa dan anak H /% tahun6 adalah > !/A mg=hari. <fek sampingnya berupa ataCia, pusing, sakit kepala, somnolen dan tremor.//,/% ,regabalin diindikasikan pada penanganan nyeri neuropatik untuk N* dan juga ,3N. +ekanisme kerja dari pregabalin diyakini sama dengan gabapentin. ,regabalin , memblok :a%I masuk pada ujung saraf dan mengurangi pelepasan neurotransmitter. ,ada penderita N* yang nyeri, dosis maksimum yang direkomendasikan dari pregabalin adalah / mg tiga kali sehari
12

43 mg=hari6. ,ada pasien dengan creatinin clearance J 6 ml=min, dosis seharusnya mulai pada & mg tiga kali sehari 4/& mg=hari6 dan dapat ditingkatkan hingga 3 mg=hari dalam / minggu berdasarkan keampuhan dan daya toleransi dari penderita.//!/% 5bat anti!epilepsy 4A<*6 memiliki kemampuan mengurangi eksitabilitas membran dan menekan terjadinya impuls saraf abnormal pada neuron. 3al ini terutama berperan menekan proses yang terjadi pada sensitisasi, sehingga sering digunakan pada nyeri neuropatik.//!/% 8erapi tambahan 0 +etilkobalamin +erupakan satu!satunya derivate aktif dari vitamin B/% yang mempunyai efek merangsang proteosintesis sel!sel S'h(ann dan dengan jalan transmetilasi dapat menyebabkan mielogenesis dan regenerasi akson saraf dan memperbaiki transmisi sinaps. +empromosi sintesa fosfatidilkolin yang memperbaiki aktivitas Na!)!A8,ase. *engan jalan transmetilasi dapat menyebabkan mielogenesis dan menstimulasi regenerasi akson saraf dan memperbaiki transmisi pada saraf. *osis 3C%& ug metilkobalamin.//!/%

13

BAB II )AP*+A" AS,S

Seorang pasien berusia .A tahun masuk ke poli syaraf dengan keluhan tangan dan kakinya kurang berasa sejak & bulan lalu

A. Anamnesa elu'an utama )urang berasa di kaki dan tangan kiri dan kanan yang mula dirasakan sejak & bulan yang lalu dan semakin meningkat sampai sekarang.

+i.a/at Pen/akit Sekarang ,asien mengeluh kurang berasa di ujung!ujung jari kakinya yang bera(al dari kesemutan dan menjadi semakin berat sampai sekarang. Nyeri terasa sama di kaki kiri dan kanan. ,asien juga sering merasa nyeri seperti terbakar pada saat berjalan atau setelah berdiri untuk (aktu yang lama. Nyeri tajam juga sekali!sekali terasa di tumit. Nyeri lebih sering terasa,dan terasa lebih berat pada (aktu sore dan malam. ,asien mengeluh gejala yang sama telah mula mun'ul di tangan sehingga pasien merasa seperti memakai sarung tangan. ,asien dikenal menderita diabetes mellitus tipe % sejak & tahun yang lalu, pasien berobat dengan metformin,dan mengkonsumsi obat sekali sekali. ,asien mengeluh sering merasa kembung setelah makan dan sering bangun malam untuk buang air besar dan buang air ke'il. ,asien mengeluh sering haus (alaupun telah minum,dan merasa lapar sehingga suka ngemil pada setiap kesempatan. ,asien melaporkan susah melaksanakan tugasnya karena agak susah memba'a angka!angka di kalkulator dan tulisan di skrin komputer serta susah memba'a
14

nombor!nombor pada jam dinding,dan susah memba'a tanda!tanda jalan.,asien memakai ka'a mata tetapi tidak merasakan pembaikan dalam penglihatannya. ,asien menyangkal ri(ayat gejala kelemahan pada tungkai dan tangan kiri dan kanan. ,asien tidak ada ri(ayat batuk berdahak,keringat malam dan demam!demam dan tidak pernah mengkonsumsi obat rutin 6 bulan ,asien tidak melaporkan kontak dengan penderita +orbus 3ansen dan tidak didapatkan ber'ak!ber'ak atau papul pada kulitnya. ,asien adalah seorang pekerja kantor di B$@ dan tidak ada ri(ayat bekerja di bengkel,atau sebagai tukang las atau pekerja pabrik. ,asien tidak mengkonsumsi alkohol dan makan lauk,sayur dan nasi % kali sehari atau lebih,setiap hari. ,asien melapor semakin susah melakukan aktivitas harian dan hobi!hobi atau rekreasi karena gejalanya.

+i.a/at Pen/akit Da'ulu ,asien dikenal menderita *+ sejak & tahun yang lalu. ,asien menyangkal ri(ayat hipertensi,sakit jantung,sakit ginjal atau herpes 9oster sebelumnya.

+i.a/at Pen/akit

eluarga -

Ayah pasien dikenal menderita diabetes mellitus sejak usia 3 an dan telah meninggal pada usia 6% setelah menderita septi'emia post amputasi. 8idak ada anggota keluarga yang lain yang menderita penyakit seperti ini.

+i.a/at Sosial 0konomi ,asien bekerja di kantor dan kurang berolah raga, setelah mendapat diagnosa *+ pasien jogging pada minggu tetapi tidak rutin. ,asien perokok dan merokok / bungkus sehari sejak usia /&.

15

,asien sering bermain billyard tetapi sudah tidak dapat meneruskan aktivitas ini sejak gejala mula timbul di jari!jarinya. B. Pemeriksaan 1isik.

)eadaan umum 0 Baik )esadaran 8ekanan darah Nadi Nafas Suhu 0 :ompos +entis :ooperative, ;:S <.+62& K /& 0 /% =A mm3g 0 8eraba, teratur, frek(ensi > C=menit 0 /A C=menit 0 36,A :

:.

Status Internus. 0 3itam, tidak mudah di'abut 0 8idak ada rambut pada %=3 kulit kaki ba(ah. 0 8idak teraba 0 8idak ada kelainan 0 Sklera tidak ikterik )onjungtiva tidak anemis ,upil isokor, d 0 3mm=3mm, refleks 'ahaya I=I 8elinga dan hidung 0 8idak ada kelainan

$ambut )ulit dan kuku )elenjar getah bening )epala +ata

+ulut 0 :aries 4!6 ?vula terletak di tengah 8idak ada kelemahan pada lidah Beher 0 J2, &!% 'm3%5, bising karotis 4L6

8horaC 0 M ,aru 0
16

@nspeksi ,alpasi ,erkusi Auskultasi M Jantung0 @nspeksi ,alpasi ,erkusi

0 simetris kiri dan kanan 0 fremitus kiri sama dengan kanan 0 sonor 0 vesikuler normal, ronki tidak ada, (hee9ing tidak ada

0 @'tus 'ordis tidak terlihat 0 @'tus 'ordis teraba / jari medial B+:S $@: 2 0 kiri 0 / jari medial B+:S $@: 2

kanan 0 linea sternalis deCtra atas 0 $@: @@ Auskultasi N Abdomen @nspeksi ,alpasi ,erkusi Auskultasi N N *. :orpus vertebralis ;enitalia Status Neurologis. 0 :ompos +entis :ooperative, ;:S <.+62& K /& 0 tidak tampak membun'it 0 hepar dan lien tidak teraba 0 tympani 0 bising usus 4I6 normal 0 *eformitas 4L6 0 tidak diperiksa 0 BJ murni, teratur, 3$ K > kali=menit

)esadaran

8anda rangsangan selaput otak0 )aku )uduk Brud9inski @ )ernig Brud9inski @@ 0 tidak ada 0 tidak ada 0 tidak ada 0 tidak ada

8anda peningkatan intra kranial0 Sakit kepala progresif 0 tidak ada

17

+untah proyektil Nervus kranial0 N@ N @@ N @@@, @2, 2@ 3mm=3mm,

0 tidak ada

0 ,en'iuman baik 0 +ata kiri =kanan 0 !&=!. 0 Bola mata dapat bergerak ke segala arah, pupil isokor, diameter bentuk bulat, refleks 'ahaya I=I

N2 +otorik

)anan

)iri

+embuka mulut +enggerakkan rahang +enggigit +engunyah Sensorik *ivisi oftalmika $efleks kornea Sensibilitas *ivisi maksila $efleks masseter Sensibilitas *ifisi mandibula Sensibilitas

Normal Normal

Normal

Normal Normal Normal

Normal Normal

Normal Normal

Normal Normal

Normal Normal

Normal Normal

Normal

Normal

N 2@@

0 )anan )iri Normal Berkurang

18

$aut (ajah Sekresi air mata

Normal Berkurang

1isura palpebra +enggerakkan dahi +enutup mata +en'ibir = bersiul +emperlihatkan gigi Sensasi lidah %=3 depan 3iperakusis

Normal I I I I I L

Normal I I I I I L

N 2@@@ N @F, F N F@ N F@@ <. 1.

0 )eseimbangan dan pendengaran baik 0 $efleks muntah baik, arkus faring simetris, uvula ditengah 0 *apat menoleh ke kiri dan ke kanan, dapat mengangkat bahu kiri dan kanan 0 )edudukan lidah di luar tidak ada deviasi )oordinasi 0 Baik

,emeriksaan fungsi motorik. )anan )iri

0kstrimitas su#erior ;erakan )ekuatan 8ropi 8onus Baik &&& <utropi <utonus Baik &&& <utropi <utonus

0kstrimitas inferior ;erakan )ekuatan 8ropi 8onus Baik &&& <utropi <utonus Baik &&& <utropi <utonus
19

;.

1ungsi 5tonom.

BAB sering dan pada berberapa kali sehari,BA) pada (aktu malam.)eringat normal,simetris. 3. $efleks. $efleks fisiologis0 Bisep 8risep ),$ A,$ 0 II=II 0 II=II 0 II=II 0 I=I

$efleks ,atologis0 3offman M 8romner 0 L=L Babinski :haddoks 5ppenheim ;ordon S'haffer 0 L=L 0 L=L 0 L=L 0 L=L 0 L=L

@.1ungsi Buhur )esadaran 8anda demensia $efleks glabella 0 4L6 $efleks snout $efleks menghisap $efleks memegang $efleks palmomental 0 4L6 0 4L6 0 4L6 0 4L6 0 Baik 0 tidak ada

20

J. Sensorik )iri Sensibilitas 8aktil 0 kaki 0 )anan

berkurang sampai %=3 dari lutut sampai ke kaki berkurang sampai ke sendi metakarpal berkurang sampai %=3 dari lutut sampai ke kaki berkurang sampai ke sendi phalanges berkurang sampai %=3 dari lutut sampai ke kaki berkurang sampai ke sendi metakarpal

tangan 0 Sensibilitas Nyeri kaki 0

tangan 0 Sensibilitas 8ermis kaki 0

tangan 0 Sensibilitas )ortikal 0 ,engenalan % titik kaki

berkurang sampai %=3 dari lutut sampai ke kaki

tangan 0 ,<+<$@)SAAN BAB5$ 1asting plasma glu'ose 0 %3 mg=dl ;ula darah se(aktu 03 mg=dl

berkurang sampai ke sendi metakarpal

,<+<$@)SAAN ANJ?$AN <lektromiografi

*@A;N5SA *iagnosa klinis 0 neuropati diabetikum *iagnosa topik 0 nervus perifer dan nervus autonom *iagnosa etiologi *iagnosa sekunder 0 diabetes mellitus tipe % 0 retinopati diabetikum

8<$A,@ ?+?+ 0 kontrol gula darah dengan metode sliding s'ale.

21

)3?S?S 0 ;abapentin /% ,regabalin 3

mg=hari !6 mg=hari

*uloCetine 6 !/% mg=hari +etformin

,$5;N5S@S Ouo ad 2itam 0 dubia ad bonam dubia ad malam dubia ad bonam

Ouo ad fun'tionam 0 Ouo ad sanam 0

22

Daftar Pustaka
/. Subekti @. Buku Ajar @lmu ,enyakit *alam. Jilid @@@ <disi @2. Jakarta 0 1akultas )edokteran ?niversitas @ndonesia7 %
2. Sunaryo.+.

6.h./> %!. *iabetika. *iunduh dari

,olineuropati

http0==eprints.undip.a'.id=3 6A"=3=BabP%.pdf, %% +ei % /%

3. National *iabetes @nformation :learinghouse. *iabeti' Neuropathies0 8he Nerve

*amage

of

*iabetes.

*iunduh

dari

http0==diabetes.niddk.nih.gov=dm=pubs=neuropathies=neuropathies.pdf, /. +ei % /%
4. ,riyantono

8.

1aktor!faktor

$esiko

yang

Berpengaruh

8erhadap

8imbulnya

,olineuropati pada ,enderita *iabetes +elitus 8ipe %. <disi % http0==eprints.undip.a'.id=/& 6=/=% &1)./"&.pdf, 3 +ei % /%

&. *iunduh dari

&. ,erhimpunan *okter Spesialis Saraf @ndonesia. )onsensus Nasional / *iagnostik dan ,enatalaksanaan Nyeri Neuropatik. Surabaya 0 ,usat ,enerbitan dan ,er'etakan ?nair7 % //.h.33!6
6. Neuropati *iabetik. *iunduh dari http0==(((.s'ribd.'om=do'="6>./"./=N<?$5,A8@!

*@AB<8@), /& +ei % /% ". -ibo(o S, ;ofir A. 1armakoterapi dalam Neurologi. Jakarta 0 ,enerbit Salemba +edika7 % /.h./.&!"

A. Adams and 2i'tors. ,rin'iples of Neurology. ?nited States of Ameri'a 0 ,alatino7 % >.p./%""!>,/3/>

>. Sidharta ,. 8ata ,emeriksaan )linis *alam Neurologi. Jakarta 0 *ian $akyat7 % / .h./%/!%
10. 2inik @, :asellini :, Nevoret +2. *iabeti' Neuropathies. <disi *e'ember % //.

*iunduh dari http0==(((.endoteCt.org=diabetes=diabetes3/=diabetes3/.htm, %% +ei % /%

11. 3A )ing. Neuropati *iabeti'. *iunduh dari http0==(((.ans(ers.'om=topi'=diabeti'!

neuropathy, %% +ei % /%
23

/%. ;una(an S;, Setiabudy $. 1armakologi dan 8erapi <disi &. Jakarta 0 1)?@7 % ., %3 !3

6.h./"%!

24