FORMAT USULAN CALON PESERTA DIKLAT

No

Nama

NIP

Tempat, Tanggal Lahir

Prabumulih, 24 Juni 1985

Instansi (Nama Sekolah)

SMAN 4 Berau

No Telp/HP

Pendidikan Terakhir
S-1

Jurusan Pendidikan
Pendidikan Matematika

Sertifikasi Pendidik (Ada/Tidak)

Ada

Keaktifan di KKG/MGMP (Aktif/Tidak)

Aktif

Jabatan di Pernah/Menjadi KKG/MGMP tutor di (Ketua/Pengurus/ KKG/MGMP Anggota)

Anggota Belum Pernah

Prestasi Akademik Yang relevan (Tingkat Nasional/Prov/Kab) (Ada/Tidak)

TIdak Ada

1 2 3

Ihsan Wahyudi, S.Pd

19850624 201101 1 012

81252445484

Kontak Person : Nama : . Jabatan : ................................. No Hp :

Sambaliung, 1 Oktober 2012 Kepala Dinas Kab/Kota Berau

(harjaka, S.Pd)
NIP

CATATAN PENTING : Syarat bagi usulan calon peserta diklat : Belum pernah mengikuti Diklat Guru Pemandu/Pengembang Matematika SD/SMP/SMA/SMK yang diselenggarakan oleh PPPPTK Matematika.