Contoh Surat Pengajuan dari Pondok Pesantren

KOP PONDOK PESANTREN

=============================================================================
Nomor :
Lampiran:
Perihal :

., 2009

Kepada Yth.
Kepala Kanwil Departemen Agama
Provinsi ..
Di .
Assalamualikum Wr. Wb.
Bersama ini kami mengajukan santri dari pondok pesantren yang kami pimpin untuk
diikutsertakan dalam seleksi calon mahasiswa Program S1 Penerima Beasiswa Santri
Berprestasi Departemen Agama RI Tahun Akademik 2009/2010 ke perguruan tinggi
, yaitu :
Nama

: ..

Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan

Asal MA/SMA...... : ..
Jl.,

Program IPA / IPS/Bahasa/Keagamaan *

Adapun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan terlampir.
Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb.
PIMPINAN,
PONDOK PESANTREN
..

..
*Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama

: .................................Laki-laki/Perempuan*

Dari Pondok Pesantren : ............................................

Jl. ................................
Desa ......................, Kec. ..........
Kab. ......................., Prov. ...................
Asal MA/SMA

: ..........................
Jl...........................
..........................

PROGRAM

: IPA/IPS/BAHASA/KEAGAMAAN/..

Mengajukan untuk menjadi calon mahasiswa Program S1 Penerima Beasiswa Santri Berprestasi
Departemen Agama RI tahun akademik 2009/2010. Untuk itu saya menyatakan bahwa saya:
1. Bersedia mengikuti program matrikulasi/pra university selama + 2 bulan atau orientasi selama + 8
hari yang dilaksanakan oleh Departemen Agama RI;
2. Setelah selesai masa studi bersedia mengabdi di pondok pesantren asal atau yang mengirim
kami atau pada pondok pesantren yang ditunjuk oleh Departemen Agama RI, sesuai bidang studi
yang dijalani. Untuk itu saya bersedia menandatangani surat perjanjian antara calon mahasiswa
dengan Departemen Agama pada saat memulai pendidikan di Perguruan Tinggi;
3. Bersedia dikeluarkan dari penerima beasiswa atau dari Perguruan Tinggi apabila tidak lulus Ujian
Nasional dan/atau terbukti menggunakan narkoba.
Demikian surat pernyataan saya, dan apabila dikemudian hari saya mengingkari pernyataan tersebut
di atas saya bersedia diberi sanksi sebagaimana mestinya.
, 2009
Diketahui/Menyetujui,

Yang Membuat Pernyataan,

PIMPINAN PONDOK PESANTREN

Bermaterai
dan ditanda
tangani
mengenai
materai

...

..

Catatan:
Diketik ulang yang rapi, bermaterai dan ditandatangni oleh yang membuat pernyataan dan ditanda
tangani pimpinan pondok pesantren sebagai bentuk diketahui/menyetujui.