BAB 1 PENDAHULUAN 1.

1 Latar Belakang Sindrom koroner akut (SKA) merupakan kegawatdaruratan kardiovaskular dengan manifestasi klinis rasa tidak enak di dada atau gejala lain sebagai akibat iskemia miokardium. SKA terdiri atas angina pektoris tidak stabil (APTS), infark miokard akut tanpa elevasi segmen ST (NST !" #Non ST Elevation Miocard Infarc$) dan infark miokard akut %ang disertai elevasi segmen ST (ST !" # ST Elevation Miocard Infarc$). Alasan rasional men%atukan semua pen%akit itu dalam satu sindrom adala& karena mekanisme patofisiologi %ang sama. Semua disebabkan ole& terlepasn%a plak %ang merangsang terjadin%a agregasi trombosit dan trombosis. Proses terjadin%a trombus dimulai dengan gangguan pada sala& satu dari Trias 'ir(&ow, akibat kelainan pada pembulu& dara&, gangguan endotel, aliran dara& terganggu, se&ingga pada ak&irn%a akan menimbulkan stenosis berta atau oklusi pada arteri koroner dengan atau tanpa emboli. Sedangkan letak perbedaan antara angina tak stabil, infark Non$elevasi ST dan dengan elevasi ST adala& dari jenis t&rombus %ang men%ertain%a. Angina tak stabil dengan t&rombus mural, Non$elevasi ST dengan t&rombus inkomplet)nonklusif, sedangkan pada elevasi ST adala& trobus

komplet)oklusif (Anderson, *++,). Pen%akit jantung koroner juga merupakan pen%ebab kematian utama (*+-) penduduk Amerika (.ibler, *++*). /i "ndonesia data lengkap P0K belum ada. Pada survei kese&atan ruma& tangga (SK1T) ta&un *++,, kematian akibat pen%akit kardiovaskuler menempati urutan pertama (23-) untuk umur di atas 4+ ta&un. SK1T

pada ta&un *+2+ di Pulau 0awa dan Pulau 5ali didapatkan kematian akibat pen%akit kardiovaskuler tetap menempati urutan pertama dan persentasen%a semakin meningkat (*6-) dibandingkan dengan SK1T ta&un *++, (/epkes 1", *+22). /alam sepulu& ta&un terak&ir, in&ibitor 7&idroksi7metilglutaril koen8im A reduktase9biasa disebut sebagai STAT"N9menjadi obat %ang paling ban%ak diresepkan sebagai obat penurun kadar lipid. :bat golongan ini memblok se(ara parsial reaksi konversi 7&idroksi7metilglutaril koen8im A menjadi asam mevalonat. 1eaksi ini merupakan sala& satu ta&ap %ang penting pada proses pembentukan kolesterol dalam sel di &ati. Peng&ambatan proses ini mengakibatkan kadar kolesterol turun dengan (epat, %aitu ketika mulai dan tetap kontin%u menggunakan obat statin (Sa(ks, *++3). Statin memiliki efek %ang baik ter&adap profil lipid se(ara keseluru&an. Statin menurunkan kadar lowdensity lipoprotein (;/;) %ang berkaitan dengan resiko kardiovaskuler. Selain itu, statin juga menurunkan kadar trigliserida dan kadar kolesterol total dalam serum. Statin meningkatkan kadar highdensity lipoprotein (</;) %ang bersifat melindungi kardiovaskular. Popularitas statin dipengaru&i ole& ban%akn%a data uji klinik %ang mengkonfirmasi ba&wa penggunaan statin

menurunkan angka kejadian pen%akit jantung, angka kematian (mortalitas) total dan prosedur revaskularisasi (.otto, *++=). Statin juga memiliki efek pleiotropik %ang dapat meningkatkan prognosis pada pasien pen%akit kardiovaskular, %aitu menstabilkan plak pada pembulu& dara&, anti inflamasi, anti trombogenik, menngkatkan kompliens arteri, menurunkan tekanan dara&, dan modulasi fungsi endotel (.aw, *++3).

Penelitian terbaru melaporkan keuntungan %ang lebi& besar dengan pengunaan regimen statin se(ara intensif dibandingkan dengan penggunaan dosis %ang biasa diberikan %aitu *+$4+ mg)&ari. Terapi intensif statin adala& pemberian statin dengan dosis tinggi %aitu atorvastatin =+ mg)&ari, lovastatin =+ mg)&ari, pravastatin =+ mg)&ari, simvastatin =+ mg)&ari, fluvastatin =+ mg)&ari, rosuvastatin 4+ mg)&ari ( ddie, *++3). /i&arapkan dengan diberikan terapi intensif statin (dosis tinggi) akan didapatkan efek penurunan kadar kolesterol dan efek pleiotropik %ang lebi& baik (0ames et al, *++4). Pen%akit merupakan ujian dari Alla& S>T, ujian merupakan sunatulla& %ang mengandung ra&mat dan &ikma&, begitu pula dengan pen%akit sindrom koroner akut. ?ang disebabkan karena adan%a t&rombus. T&rombus adala& gumpalan dara& %ang men%umbat satu atau lebi& pembulu& arteri koroner se&ingga me%ebabkan pasokan dara& untuk otot jantung berkurang dan berakibat kematian ("d&am, *++3). "slam mengajarkan ketika seseorang sakit maka dia &arus berusa&a untuk

melakukan pengobatan. !engingat sindrom koroner akut merupakan sebua& pen%akit %ang dapat men%ebabkan an(aman kematian pada penderita, maka wajib bagin%a mengobati pen%akit tersebut. Pada kasus sindrom koroner akut dapat diberikan obat golongan statin. /alam berobat penderita &arus memandang kandungan dari obat %ang mereka terima. 5erdasarkan &adits 1asululla& SA>, obat %ang digunakan &arus mengandung unsur %ang di&alalkan dan bermanfaat (@u&roni, *++7). Sindrom koroner akut merupakan pen%akit %ang fatal bagi kelangsungan &idup. Penting untuk diketa&ui mengenai penatalaksanaan sindrom koroner akut dengan terapi intensif statin. :le& karena itu, penulis merasa perlu untuk memba&as lebi&

lanjut tentang efek terapi intensif statin pada sindrom koroner akut ditinjau dari kedokteran dan "slam.

1.2 Permasalahan 2. 5agaimana patofisiologi iskemia miokardium pada sindrom koroner akut ditinjau dari kedokteran A *. 5agaimana efikasi statin %ang diberikan se(ara intensif dalam menurunkan kadar kolesterol ;/; pada sindrom koroner akut ditnjau dari kedokteran A 7. 5agaimana keamanan pemberian statin jika diberikan se(ara intensif pada sindroma koroner akut ditinjau dari kedokteran A 4. 5agaimana ke&alalan obat statin %ang diberikan ditinjau dari segi agama "slamA 6. 5agaimana pandangan islam mengenai terapi intensif statin untuk menurunkan kadar kolesterol ;/; pada sindrom koroner akutA 1.3 Tujuan 1.3.1 Tujuan Umum !endapatkan informasi tentang efek terapi intensif statin pada sindrom koroner akut ditinjau dari kedokteran dan "slam. 1.3.2 Tujuan Khusus 2. !endapatkan informasi patofisiologi kerusakan pembulu& dara& pada sindrom koroner akut.

*. !endapatkan informasi tentang efikasi statin %ang diberikan se(ara intensif dalam menurunkan kadar kolesterol ;/; pada sindrom koroner akut. 7. !engeta&ui keamanan pemberian statin jika diberikan se(ara intensif pada sindroma koroner akut. 4. !engeta&ui ke&alalan obat statin %ang diberikan. 6. !engeta&ui pandangan islam mengenai terapi intensif statin untuk menurunkan kadar kolesterol ;/; pada sindrom koroner akut. 1.4 Man aat 1. Bag! Penul!s Bntuk memenu&i pers%aratan untuk mendapat gelar dokter muslim di Cakultas Kedokteran Bniversitas ?arsi serta menamba& wawasan pengeta&uan dalam bidang ilmu kedokteran dan agama "slam dalam penggunaan statin se(ara intensif pada sindrom koroner akut. 2. Bag! Un!"ers!tas #A$%& Skripsi ini di&arapkan dapat memperka%a k&asana& ilmu pengeta&uan di perpustakaan Bniversitas ?arsi serta menjadi ba&an masukan bagi (ivitas akademika mengenai efek terapi intensif statin pada sindrom koroner akut ditinjau dari kedokteran dan islam. 3. Bag! Mas'arakat

/i&arapkan skripsi ini dapat membantu menamba& k&asana& pengeta&uan mas%arakat tentang efek terapi intensif statin pada sindrom koroner akut ditinjau dari kedokteran dan islam.

BAB && E(EK TE$AP& &NTEN%&( %TAT&N PADA %&ND$)M K)$)NE$ AKUT D&T&N*AU DA$& KED)KTE$AN

2.1 %!n+r,m K,r,ner Akut -%KA. 2.1.1 De !n!s! %!n+r,m K,r,ner Akut !enurut Per&impunan /okter Spesialis Kardiovaskular "ndonesia (P 1K"), sindrom koroner akut merupakan kumpulan gejala manifestasi akut dari plak ateroma pembulu& dara& koroner %ang ko%ak se&ingga men%ebabkan ketidakseimbangan antara kebutu&an oksigen miokardium dan aliran dara& (P 1K", *+2+). !enurut European Society of Cardiology ( SD), sindrom koroner akut menga(u pada spektrum presentasi klinis mulai dari angina tidak stabil, non$ST$elevasi infark miokard (NST !") sampai elevasi ST infark miokard (ST !"). Pen%ebabn%a &ampir

selalu dikaitkan dengan pe(a&n%a plak aterosklerosis dan trombosis parsial atau lengkap dari arteri koroner ( SD, *+22). Sindrom koroner akut didefinisikan sebagai keadaan darurat medis dan membutu&kan perawatan segera di ruma& sakit. Sindrom koroner akut sekarang diklasifikasikan terutama pada temuan elektrokardiogram dan &asil seri kadar troponin jantung (Peters, *+22). 2.1.2 (akt,r/ akt,r $es!k, %!n+r,m K,r,ner Akut Caktor risiko dibagi menjadi menjadi dua kelompok besar %aitu faktor risiko konvensional dan faktor risiko %ang baru diketa&ui ber&ubungan dengan proses aterotrombosis (5raunwald, *++,). Caktor risiko %ang suda& kita kenal antara lain merokok, &ipertensi, &iperlipidemia, diabetes melitus, aktifitas fisik, dan obesitas. Termasuk di dalamn%a bukti keterlibatan tekanan mental, depresi. Sedangkan beberapa faktor %ang baru antara lain c-reactive protein (D1P), &omosistein dan lipoprotein(a) (Santoso, *++6). /i antara faktor risiko konvensional, ada empat faktor risiko biologis %ang tak dapat diuba&, %aituE usia, jenis kelamin, ras, dan riwa%at keluarga. <ubungan antara usia dan timbuln%a pen%akit mungkin &an%a men(erminkan lebi& panjangn%a lama paparan ter&adap faktor$faktor aterogenik ('alenti, *++,). Caktor$faktor risiko lain masi& dapat diuba&, se&ingga berpotensi dapat memperlambat proses aterogenik. Caktor$faktor tersebut adala& peningkatan kadar lipid serum, &ipertensi, merokok, gangguan toleransi glukosa, diet tinggi lemak jenu&, dan kolesterol. SKA umumn%a terjadi pada pasien dengan usia diatas 4+ ta&un. >alaupun

begitu, usia %ang lebi& muda dari 4+ ta&un dapat juga menderita pen%akit tersebut namun mempun%ai insidensi %ang renda& (>iliam, *++,). 2.1.3 Klas! !kas! %!n+r,m K,r,ner Akut 5erdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pmeriksaan elektrokardiogram, dan pemeriksaan marka jantung, sindrom koroner akut dibagi menjadi (Antman, *++=) E a. Sindrom koroner akut segmen ST Nonelevasi (Non$ST Doronar% S%ndrome, NST ADS). b. Sindrom koroner akut segmen ST levasi (ST levation A(ute Doronar% S%ndrome, ST ADS). Adan%a elevasi segmen ST pada K. menggambarkan adan%a oklusi levation A(ute

total arteri koroner %ang men%ebabkan nekrosis pada seluru& atau &ampir seluru& lapisan dinding jantung. Pada NST !" dan angina pektoris tidak stabil terjadi oklusi parsial arteri koroner. Keduan%a mempun%ai gejala klinis dan patofisiologi serupa, tetapi berbeda derajat kepara&ann%a. /iagnosis NST !" ditegakkan jika iskemi (ukup para& se&ingga men%ebabkan nekrosis sel$sel miokardiumF &al ini men%ebabkan pelepasan biomarker dari sel$sel miokardium (Troponin T atau ", atau DK!5) menuju ke sirkulasi. Sebalikn%a, pada pasien dengan angina pe(toris tidak stabil tidak didapatkan peningkatan biomarker tersebut di sirkulasi (Antman, *++=) a. NST ADS NST ADS ditegakkan jika terdapat gejala angina dan tidak ditemukan elevasi segmen ST %ang persisten dari &asil pemeriksaan K.

(elektrokardiografi). .ambaran

K. pasien NST ADS dapat berupa depresi

segmen ST, inversi gelombang T, gelombang T datar, gelombang T pseudo$ normalisasi atau ba&kan tanpa peruba&an K. (P 1K", *+2+). .ejala angina adala& berupa n%eri dada %ang tipikal atau atipikal. N%eri dada tipikal adala& berupa rasa tertekan)berat daera& retrosternal, menjalar ke lengan kiri, le&er, ra&ang, area interskapular, ba&u, atau epigastrium. Kelu&an bisa intermiten (beberapa menit) atau persisten (G*+ menit) (P 1K", *+2+). 5ila &asil pemeriksaan biokimia (Troponin ")T atau DK$!5) tidak menunjukkan peningkatan bermakna, maka NST ADS disebut Angina Pektoris tidak Stabil (APTS). Pada keadaan troponin ")T atau DK$!5 menunjukkan peningkatan %ang bermakna, maka diagnosis NST ADS beruba& menjadi infark miokard akut segmen ST nonelevasi (Non$ST elevation !io(ard "nfar(tion, NST !") (P 1K", *+2+). b. ST ADS ST ADS karakteristik utaman%a adala& angina tipikal dan peruba&an K. dengan gambaran elevasi %ang diagnosti( untuk ST ADS. Sebagian besar pasien ST ADS akan mengalami peningkatan marka jantung (P 1K", *+2+). 2.1.4 Pat, !s!,l,g! %!n+r,m K,r,ner Akut ST !" (ST elevation m%o(ardial infar(tion), NST !" (non ST elevation m%o(ardial infar(tion), dan angina pektoris tidak stabilF ketigan%a merupakan suatu spe(trum klinis %ang disebut sindrom koroner akut. Ketigan%a mempun%ai dasar patof"siologi %ang sama, &an%a berbeda derajat kepara&ann%a (P 1K", *+2+). 0ika terjadi pen%empitan arteri koroner, iskemia miokardium merupakan peristiwa %ang awal terjadi. /aera& subendokardial merupakan daera& pertama %ang

terkena, karena berada paling jau& dari aliran dara&. 0ika iskemia makin para&, akan terjadi kerusakan sel miokardium. Pasokan oksigen %ang ber&enti selama kurang lebi& *+ menit men%ebabkan miokardium mengalami nekrosis (infark miokard). "nfark miokardium dapat terjadi nontransmural (terjadi pada sebagian lapisan) atau transmural (terjadi pada semua lapisan) (1osen, *++H). <ampir semua kasus infark miokardium disebabkan ole& aterosklerosis arteri koroner (Antman, *++=). "skemia miokardium terjadi bila kebutu&an oksigen lebi& besar daripada suplai oksigen ke miokardium. :klusi akut karena adan%a trombus pada arteri koroner men%ebabkan berkurangn%a suplai oksigen ke miokardium. Donto& lain, pada pasien dengan plak intrakoroner %ang bersifat stabil, peningkatan frekuensi den%ut jantung dapat men%ebabkan terjadin%a iskemi karena meningkatkan kebutu&an oksigen miokardium, tanpa diimbangi

kemampuan untuk meningkatkan suplai oksigen ke miokardium. Ca(tor$faktor %ang mempengaru&i keseimbangan oksigen miokardium dijelaskan pada gambar 2 (1osen, *++H dan D&ar, *++4).

10

0am1ar 1. Caktor$faktor %ang mempengaru&i keseimbangan oksigen miokardium (1osen, *++H). 2.1.4.1 Pem1entukan Plak Ater,skler,s!s Pada saat ini diketa&ui proses terjadin%a plak aterosklerotik bukan proses seder&ana karena penumpukan kolesterol, tetapi tela& diketa&ui ba&wa disfungsi endotel dan proses inflamasi juga berperan penting. Proses pembentukan plak dimulai dengan adan%a disfungsi endotel karena faktor$faktor tertentu. Pada tingkat seluler, plak terbentuk karena adan%a sin%al$sin%al %ang men%ebabkan sel dara&, seperti monosit, melekat ke lumen pembulu& dara& dan sebab lain seperti %ang dijelaskan sebagai berikut (Kleins(&midt, *++3) E 2. "nisiasi Proses AterosklerosisE Peran ndotel Aterosklerosis merupakan proses pembentukan plak di tunika intima arteri besar dan arteri sedang. Proses ini berlangsung terus selama &idup sampai ak&irn%a bermanifestasi sebagai SKA. Proses aterosklerosis ini terjadi melalui 4 ta&ap, %aitu kerusakan endotel, migrasi kolesterol ;/; (low$densit% lipoprotein) ke dalam tunika intima, respons inflamatorik, dan pembentukan kapsul fibrosis. /isfungsi endotel (gambar *) disebabkan karena proses ateroskeloris (Kumar, *++H dan Kleins(&midt, *++3).

11

0am1ar 2. Case awal disfungsi endotel (Kumar, *++H)

5eberapa faktor risiko koroner turut berperan dalam proses aterosklerosis, antara lain &ipertensi, &iperkolesterolemia, diabetes, dan merokok. Adan%a infeksi dan stres oksidatif juga men%ebabkan kerusakan endotel (D&ar, *++4). /isfungsi endotel memegang peranan penting dalam terjadin%a proses aterosklerosis. 0ejas endotel mengaktifkan proses inflamasi, migrasi dan proliferasi sel, kerusakan jaringan lalu terjadi perbaikan, dan ak&irn%a men%ebabkan pertumbu&an plak (Kumar, *++H dan Antman, *++=). ndotel %ang mengalami disfungsi ditandai &al$&al sebagai berikut (Kumar, *++H)E a. 5erkurangn%a bioavailabilitas nitrit oksida dan produksi endot&elin$2 %ang berlebi&an, %ang mengganggu fungsi &emostasis vaskuler. b. Peningkatan ekspresi molekul ad&esive (misaln%a P$selektin, molekul ad&esive antarsel, dan molekul ad&esif sel pembulu& dara&, seperti 'as(ular Dell Ad&esion !ole(ules$2 I'DA!$2J. (. Peningkatan trombogenisitas dara& melalui sekresi beberapa substansi aktif lokal. *. Perkembangan Proses AterosklerosisE Peran Proses "nflamasi Sel otot polos pembulu& dara& bermigrasi dari tunika media menuju tunika intima, lalu mensintesis kolagen, membentuk kapsul fibrosis %ang

menstabilisasi plak dengan (ara membungkus inti lipid dari aliran pembulu& dara&. !akrofag juga meng&asilkan matriks metalloproteinase (!!Ps), en8im
12

%ang men(erna matriks ekstraseluler dan men%ebabkan terjadin%a disrupsi plak (Antman, *++=). 0ika endotel rusak, sel$sel inflamatorik, terutama monosit, bermigrasi menuju ke lapisan subendotel dengan (ara berikatan dengan molekul ad&esif

endotel. 0ika suda& berada pada lapisan subendotel, sel$sel ini mengalami differensiasi menjadi makrofag. !akrofag akan men(erna ;/; teroksidasi %ang juga berpenetrasi ke dinding arteri, beruba& menjadi sel foam dan selanjutn%a membentuk fatty streaks seperti %ang terli&at pada gambar 7. !akrofag %ang teraktivasi ini melepaskan 8at$8at kemoatraktan dan sitokin (misaln%a mono(%te (&emoattra(tant protein$2, tumor ne(rosis fa(tor K, ";$2, ";$3, D/4+, dan ($ rea(tive protein) (kumar, *++H dan Kleins(&midt, *++3).

13

0am1ar 3. Pembentukan fatty streak (Kumar, *++H).

7.

Stabilitas plak dan ke(enderungan mengalami ruptur

14

Proses proinflamatorik men%ebabkan pembentukan plak dan instabilitas. Sebalikn%a ada proses antiinflamatorik %ang membatasi pertumbu&an plak dan mendukung stabilitas plak. Sitokin seperti ";$4 dan T.C$L bekerja mengurangi proses %ang pada inflamasi terjadi plak

aterosklerosis. <al ini terjadi se(ara seimbang seperti pada proses pen%embu&an luka. Keseimbangan ini bisa bergeser ke sala& satu ara&. 0ika bergeser ke ara& pertumbu&an plak, maka plak semakin besar menutupi lumen pembulu& dara& dan menjadi rentan mengalami ruptur (D&ar, *++4). Kapsul fibrosis menipis dan ruptur plak muda& terjadi se&ingga men%ebabkan paparan aliran dara& ter&adap 8at$8at trombogenik pada plak. <al ini men%ebabkan terbentukn%a bekuan dan lesi aterosklerotik semakin komplek seperti pada gambar 4 (Kumar, *++H dan Kleins(&midt, *++3).

15

0am1ar 4. Pembentukan lesi aterosklerotik %ang makin komplek (Kumar, *++H).

Stabilitas plak aterosklerosis bervariasi. Perbandingan antara sel otot polos dan makrofag memegang peranan penting dalam stabilitas plak. ;/; %ang termodifikasi meningkatkan respons inflamasi ole& makrofag. 1espons inflamasi ini memberikan umpan balik, men%ebabkan lebi& ban%ak migrasi ;/; menuju tunika intima, %ang selanjutn%a mengalami modifikasi lagi, dan seterusn%a. !akrofag %ang terstimulasi akan memproduksi matriks

metalloproteinase %ang mendegradasi kolagen. /i sisi lain, sel otot pembulu& dara& pada tunika intima, %ang membentuk kapsul fibrosis, merupakan subjek apoptosis (Kumar, *++H).

4.

/isrupsi plak, trombosis, dan SKA Keban%akan plak aterosklerotik akan berkembang perla&an$la&an seiring

berjalann%a waktu. Keban%akan akan tetap stabil. .ejala mun(ul bila stenosis lumen men(apai ,+$=+-. !a%oritas kasus SKA terjadi karena ruptur plak aterosklerotik. Plak %ang ruptur ini keban%akan men%umbat kurang dari 6+diameter lumen. !engapa ada plak %ang ruptur dan ada plak %ang tetap stabil belum diketa&ui se(ara pasti. 5eberapa penelitian menunjukkan ba&wa inti lipid

16

%ang besar, kapsul fibrosa %ang tipis, dan inflamasi dalam plak merupakan predisposisi untuk terjadin%a rupture (Kumar, *++H). Ada * ma(am trombus %ang dapat terbentuk (Kumar, *++H) E a. Trombus puti&E merupakan bekuan %ang ka%a trombosit. <an%a men%ebabkan oklusi sebagian. b. Trombus mera&E merupakan bekuan %ang ka%a fi brin. Terbentuk karena aktivasi kaskade koagulasi dan penurunan perfusi pada arteri. 5ekuan ini bersuperimposisi dengan trombus puti&, men%ebabkan terjadin%a oklusi total. Setela& terjadi ruptur plak (gambar 6) maupun erosi endotel, matriks subendotelial akan terpapar dara& %ang ada di sirkulasi. <al ini men%ebabkan ad&esi trombosit %ang diikuti aktivasi dan agregasi trombosit, selanjutn%a terbentuk t&rombus (D&ar, *++4). Trombosit berperan dalam proses &emostasis primer. Selain trombosit, pembentukan trombus juga melibatkan sistem koagulasi plasma.

Sistem koagulasi plasma merupakan jalur &emostasis sekunder. Kaskade koagulasi ini diaktifkan bersamaan dengan sistem &emostasis primer %ang dimediasi trombosit (Kumar, *++H)

17

0am1ar 2. 1uptur plak (Kumar, *++H). 2.1.2 0ejala kl!n!s %!n+r,m K,r,ner Akut !enurut P 1K", diagnosis sindrom koroner akut bisa ditegakkan jika terdapat kelu&an angina. Angina digambarkan berupa rasa tertekan)berat di daera& retrosternal menjalar ke lengan kiri, le&er, ra&ang, area interskapular, ba&u atau epigastrium dan berlangsung intermiten atau persisten. Sering disertai diap&oresis, mual)munta&, n%eri abdomen, sesak nafas dan sinkop. Pembagian gejala menurut klasifikasi sebagai berikut (P 1K", *+2+)E a. Agina pe(toris Tidak Stabil Kelu&an pasien antara lain adala& kelu&an angina untuk pertama kali atau angina %ang semakin memberat dari biasa. Angina bisa dirasakan saat beraktivitas atau pada saat istira&at. N%eri dada ini biasan%a dirasakan beserta kelu&an sesak nafas, mual sampai munta&, keringat dingin.

18

b. NST !" Angina pe(toris tak stabil dengan NST !" merupakan suatu

kesinambungan dengan kemiripan patofisiologi dan gambaran klinis se&ingga pada prinsipn%a penatalaksaan keduan%a tidak berbeda /iagnosis NST !" ditegakkan bila manifestasi klinis angina pe(toris tak stabil menunjukkan bukti adan%a nekrosis miokard dengan meningkatn%a penanda jantung. (. ST !" Karakteristik utama ST !" adala& gejala angina tipikal, peruba&an K. dengan gambran elevasi diagnosti(. 2.1.3 Pemer!ksaan Penunjang %!n+r,m K,r,ner Akut Pemeriksaan penunjang pada sindrom koroner akut adala&

elektrokardiogram dan pemeriksaan marka jantung. Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk membedakan klasifikasi pen%akit (angina pe(toris tak stabil, NST !" atau ST !") dari serangan angina %ang dirasakan (P 1K", *+2+). 2. lektrokardiografi a. Pemeriksaan K. pada APTS dan NST !" Pemeriksaan K. digunakan untuk diagnosis APTS atau NST !".

Adan%a depresi segmen ST menunjukkan kemungkinan iskemia akut. .elombang T terbalik juga merupakan tanda adan%a iskemi pada NST !". Peruba&an gelombang T dan ST tidak spesifik seperti depresi segmen ST kurang dari +,6 mm dan gelombang T terbalik kurang dari * mm tidak spesifik untuk iskemia. 4- pasien dengan angina tak stabil

19

memiliki gambaran

K. %ang normal dan 2$3- pasien NST !"

memiliki gambaran K. %ang normal (P 1K", *+2+). b. Pemeriksaan K. pada ST !" .ambaran K. adan%a elevasi segmen ST lebi& dari atau sama

dengan * mm pada minimal * sadapan prekordial %ang berdampingan, elevasi segmen ST lebi& dari atau sama dengan 2 mm pada * sandapan ekstrimitas dan pemeriksaan penanda jantung. Pemeriksaan K. dilakukan segera pada pasien %ang memiliki K. awal tidak ditemukan adan%a

gejala k&as. 0ika pemantauan

elevasi ST namun pasien tetap simptomatik maka pasien dipantau se(ara serial dengan interval setiap 6$2+ menit atau se(ara kontinu (P 1K", *+2+). *. Pemeriksaan !arka 0antung Penanda jantung %ang digunakan %ang paling penting untuk diagnosis sindrom koroner akut adala& Troponin T dan " serta (reatinine kinase$!5 (DK!5). !enurut European Society of Cardiology ( SD) dan American College of Cardiology (ADD) terdapat mionekrosis troponin T dan " positif dalam *4 jam. DK!5 kurang spesifik untuk diagnosis karena ditemukan juga pada otot skelet, tapi berguna untuk diagnosis iskemia akut dan akan meningkat dalam beberapa jam, kembali normal dalam 4= jam ( SD dan ADD, *++,). Peningkatan nilai * kali nilai normal menandakan adan%a infark miokard. DK!5 meningkat setela& 7 jam, men(apai pun(ak dalam 2+$27 jam dan

kembali normal dalam * # 4 &ari. Troponin T dan " meningkat setela& * jam,

20

men(apai pun(ak dalam 2+ $ *4 jam, troponin T masi& bisa dideteksi dalam 6 $ 24 &ari, sedangkan troponin " masi& dapat dideteksi dalam 6 $ 2+ &ari. !ioglobin dapat dideteksi setela& 2 jam dan men(apai pun(ak dalam 4 $ =jam. Kreatin Kinase meningkat setela& 7 $ = jam, men(apai pun(ak dalam 2+ $ 73 jam dan kembali normal dalam 7 $ 4 &ari. ;aktat /e&idrogenase meningkat setela& *4 $ 73 jam, men(apai pun(ak dalam 7 $ 3 &ari dan kembali normal dalam = $ 24 &ari ( SD, *++,). 1eaksi non spesifik ter&adap injuri miokard adala& leukositosis pol%morfonuklear %ang terjadi beberapa jam setela& onset n%eri dan menetap dalam 7$, &ari. ;eukosit dapat men(apai 2*.+++$26.+++)M; (P 1K", *+2+). 2.1.3 Penatalaksanaan %!n+r,m K,r,ner Akut Prinsip penatalaksaan SKA adala& (epat, tepat untuk meng&ilangkan n%eri dada dan implementasi strategi reperfusi mungkin dilakukan, pemberian anti trombolitik, antiplatelet dan pemberian obat penunjang jika terdapat komplikasi. Tatalaksanan%a sebagai berikut (P 1K", *+2+)E 2. :ksigen Pada pasien dengan saturasi oksigen N H+- &arus diberikan oksigenasi segera. *. Nitrogliserin (NT.) dapat diberikan dalam dosis +,4 mg seban%ak 7 kali dengan interval 6 menit. Terapi NT. di&indari pada pasien dengan tekanan dara& sistolik NH+ mm<g atau pasien %ang di(urigai infark ventrikel kanan (infark inferior pada K., 0'P meningkat, paru bersi&

dan &ipotensi) dan pada pasien %ang mengkonsumsi sedenafil karena dapat memi(u efek &ipotensi nitrat.

21

7.

!engurangi)meng&ilangkan N%eri /ada Pemberian morfin dapat mengurangi n%eri dada dan merupakan analgesi( pili&an utama dalam tatalaksana n%eri dada pada ST !".morfin diberikan dengan dosis *$4 mg dan dapat diulang setiap interval 6$26 menit &ingga dosis *+ mg. efek samping %ang perlu diwaspadai E a. Konstriksi vena dan arteriolar melalui penurunan simpatis se&ingga terjadi pooling vena %ang dapat mengurangi (ura& jantung dan tekanan arteri. fek ini diatasi dengan elevasi tungkai dan pada keadaan

tertentu diberikan NaDl +,H- "'. b. fek vagotonik %ang dapat men%ebabkan bradikari dan blok jantung derajat tinggi terutama pasien infark posterior. fek ini dapat diatasi dengan pemberian atropine +,6 mg"'. 4. 6. Aspirin E /osis awal 23+$7*6 mg dilanjutkan dengan dosis ,6$23* mg. 5eta blo(ker Pada pemberian morfin dan nitrat %ang tidak meredakan n%eri dada diberikan beta blo(ker. Pemberian 6 mg metoprolol setiap 7$6 menit dalam 7 dosis, &arus diper&atikan E a. Crekuensi nadi G3+ kali)menit b. Tekanan sistolik G2++mm<g (. "nterval P1 N+,*4 mm d. 1onki tidak lebi& dari 2+(m dari diafragma

22

3. Terapi reperfusi 1eperfusi pembulu& %ang tersumbat ole& trombus dapat dilakukan dengan pemberian obat trombolitik se(ara intravena atau intrakoroner, atau dengan (ara mekanik atau kombinasi keduan%a. Pemberian obat trombolitik dapat menurunkan angka kematian sebesar *+$7+- dan merupakan pili&an pertama dalam pengobatan infark jantung. 1eperfusi dini akan

memperpendek lama oklusi koroner, meminimalkan derajat disfungsi dan dilatasi ventrikel se&ingga mengurangi kemungkinan pasien ST !" berkembang menjadi pump failure atau takiaritmia ventrikuler maligna. 2.2 Pengham1at $e+uks! HM0 4,A -%tat!n.

2.2.1 %tat!n Statin ditemukan pada ta&un 2H,3. Statin mampu meng&ambat aktivitas dari sala& satu en8im dalam sintesis kolesterol , 7 $ &%droO% $ 7 met&%lglutar%l koen8im A reduktase ( <!. DoA redu(tase ). Statin tela& menjadi sala& satu pilar dasar dalam pen(ega&an primer maupun sekunder dari aterosklerosis. Statin di%akini mampu menurunkan mortalias akibat pen%akit kardiovaskular. fek klinis statin %ang bermanfaat diasumsikan karena kemampuan statin untuk mengurangi sintesis kolesterol. fek tersebut tidak dapat dijelaskan &an%a karena penurunan lipid aterogenik. !un(ula& spekulasi tentang efek pleiotropik (modifikasi non$lipid) dan efek pleiotropik dikonfirmasi ole& aktivitas penelitian lebi& lanjut. fek pleiotropik statin adala& sebagai antiinflamasi, antiproliferatif, antitrombotik, dan memperbaiki disfungsi endotel (/aniel et al, *++6).

23

Ta1el 1. Klasifikasi dan karakteristik golongan statin (/aniel, *++6)

:bat biasan%a memiliki beberapa efek, saat ini disebut sebagai Pefek pleiotropikP (berasal dari 5a&asa ?unani Ppleion,P %ang berarti lebi&, dan Ptropos,P %ang berarti ara&). fek pleiotropik mungkin mun(ul selama studi

praklinis dan klinis pengembangan obat, tetapi lebi& sering ditemukan setela& agen terapeutik dipasarkan (situasi %ang sama terjadi pada penggunaan statin) (;awren(e et al, *++3). fek$efek pleotropik dari statin seperti disebutkan diperkirakan melalui &ambatan pembentukan mevalonat, dan &ambatan produksi protein

geran%lgeran%lp%rop&osp&ate (..PP) atau farnes%l p%rop&osp&ate (CPP) berfungsi agar protein %ang terlibat signal transduksi menempel. Seperti protein

24

1&o dan 1AS, se&ingga &ambatan produksi dari ..PP dan atau CPP meng&ambat proses signaling selanjutn%a dan aterogenesis dapat di&ambat. !ungkin efek pleiotropik tidak diinginkan sebagai samping %ang merugikan, efek, pleiotropik mungkin netral, atau bias bermanfaat, meningkatkan efek %ang diinginkan dari sebua& obat. fek tersebut adala& (/aniel et al, *++6)E

2.

fek pleiotropik antiatrogenik fek antiatrogenik statin adala& perbaikan disfungsi endotel, sifat antioksidan, antiinflamasi, antiproliferatif dan efek antitrombotik dan neoangiogenesis. Statin meng&ambat sintesis kolesterol dengan memblokir <!.$DoA dan dengan meng&alangi sintesis protein tergranilasi %ang bertanggung jawab ter&adap proliferasi dan migrasi sel$sel otot dari tunika media ke tunika intima %ang men%ebabkan pertumbu&an plak

aterosklerotik dan sintesis protein farnes%lated di&ambat, itu sebabn%a faktor nuklir kappa 5 menurun. Caktor ini memainkan peran %ang sangat penting dalam inisiasi inflamasi %ang mengara& pada proses aterosklerosis (/avignon et al, *++4). a. Statin dan disfungsi endotel 1espon vasomotor abnormal endotel memprediksi perkembangan jangka panjang aterosklerosis dan kejadian koroner terkait, serta kejadian setela& operasi jantung dan pembulu& dara&. Statin dapat meningkatkan sintesis nitrat oksida dan meningkatkan aliran dara& pada endot&elium (!ar(&esi, *++4).
25

b. Statin dan efek antiinflamasi Penelitian terbaru menunjukkan ba&wa peradangan memainkan peran kun(i dalam pembentukan aterosklerosis pada pen%akit arteri koroner. Sel radang mendominasi awal lesi aterosklerotik , dan aktivasi mediator peradangan dapat menimbulkan sindrom koroner akut (!ar(&esi, *++4). Peningkatan penanda peradangan seperti D1P , interleukin $ 3 , inter(ellular ad&esi molekul $ 2 ( "DA! $ 2 ) , dan serum amiloid A tela& dikaitkan dengan peningkatan risiko pada kejadian pen%akit

kardiovaskular pertama dan kekambu&ann%a. Statin juga menurunkan kadar D1P. /iketa&ui ba&wa peningkatan kadar D1P dikaitkan dengan migrasi monosit dan meningkatkan absrobsi ;/; ole& makrofag (/avignon et al, *++4) (. Statin dan pertumbu&an plak ateroskeloris Statin memiliki efek antiproliferatif dan meng&ambat transformasi sel otot polos kontraktil %ang bermigrasi dari tunika media ke tunika intima. Statin menurunkan sintesis ekstraseluler matriks dan protein 1a(2 dan 1&o A dan dengan ini berarti penurunan pertumbu&an plak (Nissen et al, *++4). Perbedaan substansial tela& ditemukan dari penelitian statin dosis tinggi mengurangi ketebalan dinding arteri dibandingkan dengan dosis pemakaian biasa. Plak ateroskeloris diukur dengan metode ultrasound setela& 2= bulan terapi dengan atorvastatin =+ mg se&ari , 'olume dari plak aterosklerotik sedikit menurun , sedangkan volume plak terus

26

meningkat selama terapi dengan pravastatin 4+ mg per &ari (Nissen et al, *++4). d. Statin dan Angiogenesis Statin dapat mengaktifkan proteinkinase Akt di endotel dengan demikian merangsang aktivitas sintesis nitrit oksida dan neoangiogenesis. Stimulasi proteinkinase Akt meningkatkan metabolisme aerobik miokard. Statin meningkatkan juga tingkat angiopoetine (angiogenesis) (Kaski et al, *++7). e. Statin dan 1uptur plak Statin se(ara signifikan mengurangi aktivitas metaloproteinase, terutama dari matriO metalloproteinase (!!P$2 dan !!P$7) %ang memainkan peran penting dalam pe(a&n%a plak. Penurunan tekanan dara& diamati selama pengobatan jangka panjang dengan statin dan terbukti memperbaiki kekakuan arteri (Dalla&an, *++7). f. Statin dan Trombosis Statin memiliki kapasitas untuk mengurangi fibrinolitik, menurunkan aktivitas PA"$2 dan meng&ambat agregasi t&rombin. (Kaski et al, *++7). g. Statin dan stabilitas plak ateroskeloris Ada beberapa efek pleiotropik statin %ang berfungsi untuk stabilitas plak aterosklerotik adala& kombinasi dari efek menurunkan ;/;, menurunkan volume plak ateroskeloris dan efek anti inflamasi (Kaski et al, *++7). fek tersebut dimiliki ole& statin dan beberapa penelitian

27

mengungkapkan dengan diberikan terapi intensif statin (dosis tinggi) juga akan didapatkan efek penurunan kadar kolsterol dan efek pleiotropik %ang lebi& baik (0ames et al, *++4). 2.2.2 E !kas! Tera5! &ntens! %tat!n 5a+a %KA fikasi terapi intensif statin tela& ban%ak diteliti. Penelitian dilakukan terus$ menerus agar lebi& jelas diketa&ui apaka& pemberian dosis tinggi (intensif) statin pada sindrom koroner akut akan lebi& baik dibandingkan dengan dosis biasa (!ark, *+27). Penelitian %ang dipublikasikan ta&un *+2+ ingin mengeta&ui berapa lama waktu %ang diperlukan pada terapi intensif statin untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas pada sindrom koroner akut. Per(obaan dilakukan pada 2=+ pasien %ang menderita sindrom koroner akut dan akan menjalani intervensi koroner perkutan (PD"). Pasien$pasien tersebut dia(ak dan dikelompokan untuk menerima dosis terapi berbeda. Seban%ak H+ pasien diberikan atorvastatin =+ mg (kelompok terapi intensif) dan seban%ak H+ pasien diberikan atorvastatin *+ mg (kelompok terapi biasa). /alam waktu 4= jam setela& serangan pertama infark miokard. Semua pasien tetap diobati dengan statin untuk men(apai nilai ;/; $ D N2++ mg)d;. /ata prognosis sepenu&n%a didokumentasikan dan periode follow-up (rata$rata , 267= Q ,+, &ari ) . Setela& terapi selama 3 bulan, kelangsungan &idup se(ara signifikan lebi& tinggi pada kelompok atorvastatin =+ mg , dari pada kelompok atorvastatin *+ mg ( p R +,+42 , uji log $ rank). /ari &asil penelitian didapatkan pemberian statin awal dosis tinggi setela& serangan infark miokard pertama kali sebelum intervensi PD", dan terapi diteruskan selama 3 bulan , terbukti angka mortalitasn%a

28

lebi& renda& 23- dibanding kelompok atrovastatin dosis biasa (Toko%ama et al, *+2+). Penelitian lainn%a dilakukan untuk mengeta&ui apaka& statin dosis tinggi (intensif) selain mengurangi mortalitas dan morbiditas pada pasien sindrom koroner akut serangan pertama, juga akan mengurangi kejadian kardiovaskular berulang. Penelitian dilakukan pada 2++2 pasien. .olongan statin %ang digunakan adala& atrovastatin =+ mg (6++ pasien) sebagai terapi intensif dibandingkan dengan pravastatin 4+ mg (6+2pasien). Collow up dilakukan selama * ta&un. Analisis regresi poisson dilakukan untuk membandingkan jumla& kemun(ulan endpoint antara atorvastatin dosis tinggi dan pravastatin. <asil %ang didapatkan adala& dengan memperta&ankan tingkat low$densit% lipoprotein kolesterol tetap renda& merupakan (ara men(ega& perkembangan aterosklerosis tamba&an dan kejadian kardiovaskular berikutn%a. Atorvastatin =+ mg lebi& intensif menurunkan kejadian kardiovaskular berulang dibandingkan dengan pravastatin 4+ mg pada sindrom koroner akut. (;awren(e et al *++H). S&(erbat8k% dan kawan$kawan melakukan penelitian untuk membandingkan terapi "ntensif statin dengan dosis biasa pada sindrom koroner akut. Sampel penelitian adala& 423* pasien di atas usia 2= ta&un , dirawat di ruma& sakit karena sindrom koroner akut ( ST !" , NST !" atau berisiko tinggi angina tidak stabil). Penelitian menggunakan metode a(ak dou le linded! Pasien dibagi * grup, *+37 pasien menerima atorvastatin =+ mg dan *+HH pasien mendapat pravastatin 4+ mg. Pasien dalam penelitian ini memiliki karakteristik dasar %ang serupa. Peneliti melakukan follow-up, kunjungan dan konseling diet pada 7+ &ari , dan setiap 4

29

bulan sampai rata$rata *4 bulan. /ari penelitian tersebut didapatkan &asil penurunan %ang signifikan dalam serangan sindrom koroner akut berulang pada kelompok atrovastatin =+ mg dibandingkan dengan pravastatin 4+ mg (S&(erbat8k% et al, *+27). 2.3 Keamanan Tera5! &ntens! %tat!n 5a+a %KA Statin suda& ban%ak digunakan dan tela& terbukti efektif dalam pen(ega&an aterosklerosis dan menurunkan kejadian pen%akit pembulu& dara& , terutama dengan mengurangi konsentrasi plasma kolesterol ;/;. !eskipun statin umumn%a ditoleransi dengan baik dan memiliki profil keamanan %ang sangat baik, efek samping dari toksisitas otot dan kelainan en8im &ati dapat terjadi pada beberapa pasien . 2. Toksisitas pada otot Toksisitas otot termasuk miopati dan r&abdom%ol%sis adala& efek samping %ang paling signifikan dari statin. /alam per(obaan %ang dilakukan ole& Armitage dan kawan$kawan untuk mengeta&ui resiko miopati dan

r&abdom%olisis dari terapi statin dosis standar. Penelitian menddunakan metode a(ak dou le linded pada 2H+* pasien. Pasien dibagi 3 kelompok

masing$masing kelompok terdiri dari 72, pasien. Kelompok pertama diberikan atorvastatin *+ mg , selanjutn%a fluvastatin 4+ mg, lovastatin *+ mg, 4+ mg pravastatin, rosuvastatin 2+ mg dan simvastatin 4+ mg. /ari &asil penelitian didapatkan risiko miopati %ang sangat renda& ( N+,+2 - dari 2H+* pasien) ( Armitage et al, *++,).

30

Penelitian lain dilakukan ole& /aniel dan kawan # kawan untuk menegeta&ui risiko toksisitas otot %ang diinduksi statin lebi& mungkin terjadi dengan dosis %ang lebi& tinggi. Sampel penelitian seban%ak 2,.H37 pasien. 44H6 pasien diberikan atorvastatin =+ mg, 44=H pasien diberikan lovastatin 4+ mg, 44== pasien mendapatkan fluvastatin =+ mg, 44H2 pasien mendapat simvastatin =+ mg. /ari &asil penelitian tersebut terdapat &an%a 7 pasien %ang mengalami r&abdm%ol%sis pada kelompok simvastatin =+ mg (/aniel et al, *++=). Penelitian lain dilakukan untuk mengeta&ui kejadian miopati dan r&abdom%olisis dengan membandingkan simvastatin dosis tinggi dan dosis biasa. !iopati pada penelitian ini didefinisikan sebagai peningkatan creatinine kinase (DK) G 2+ kali dari nilai normal (2+$26+ "B);) ditamba& gejala otot %ang tidak dapat dijelaskan. 1&abdom%olisis didefinisikan dengan DK G 4+ kali ditamba& bukti kerusakan organ. Penelitian dilakukan pada 2*.+34 pasien dengan riwa%at infark miokard. Sampel penelitian dibagi * kelompok dan akan diberikan terapi berbeda. Seban%ak 3+77 diobati dengan simvastatin *+ mg dan 3+72 mendapatkan simvastatin =+ mg per &ari (rata$rata tindak lanjut 3,, ta&un ). /ari &asil penelitian didapatkan pada kelompok %ang mendapatkan simvastatin =+ mg )&ari kejadian m%opati dan r&abdom%olisis masing$masing sekitar +,H - dan +,4 - . sedangkan pada kelompok simvastatin *+ mg kejadian m%olisi dan r&abdom%olisis adala& +,+* - dan + - (Armitage et al, *+2+) . *. Abnormalitas en8im <ati

31

Peningkatan en8im &ati ( k&ususn%a alanin dan aspartat transaminase I A;T dan ASTJ) adala& sala& satu efek samping statin (.illett, *+22 dan Armitage, *++,). Pasien dia(ak dan dikelompokan untuk mendapatkan terapi berbeda. Seban%ak 467* pasien menerima atorvastatin 4+ mg dibandingkan dengan 4676 pasien menerima pla(ebo. /ari &asil penelitian tersbeut, peningkatan en8im A;T dan AST pada kelompok atrovastatin tidak melebi&i peningkatan en8im A;T dan AST %ang terdapat pada kelompok plasebo. /alam penelitian tersebut dijelaskan peningkatan transaminase asimtomatik dengan statin umumn%a terjadi dalam beberapa bulan pertama pengobatan dan reversibel. Nilai peningkatan dapat kembali normal saat meng&entikan pengobatan statin , dengan pengurangan dosis , atau ba&kan se(ara spontan dengan kelanjutan dari statin dosis %ang sama (.illett *+22, Argo et al, *++= dan Armitage, *++,). 5ukti lebi& lanjut dari keamanan dan kemanjuran dari statin pada pasien dengan pen%akit &ati kronis ditunjukkan dalam penelitian klinis terbaru membandingkan pravastatin =+ mg dengan kelompok pla(ebo. !etode penelitian %ang digunakkan adala& dou le- lind prospektif. Peserta penelitian 7*3 pasien dengan pen%akit &ati kronis, 34- dengan non-alcoholic fatty liver disease (NAC;/) dan *7- dengan &epatitis D. /ari penelitian tersebut atrovastatin =+ mg efektif mengurangi tingkat plasma ;/; kolesterol pada 7*3 pasien pen%akit &ati kronis, dibandingkan dengan kelompok pla(ebo. Pada kelompok atrovastatin =+ mg peningkatan en8im &ati tidak lebi& besar dibanding dengan kelompok pla(ebo. :le& karena itu , pengobatan statin dapat

32

dengan aman digunakan pada pasien dengan tes liver ringan sampai sedang abnormal %ang berpotensi timbul pen%akit &ati berlemak nonalko&ol walaupun dapat meningkatkan en8im &ati tetapi dapat mengurangi morbiditas kardiovaskular pada kelompok pasien ini (;ewis et al, *++,). 7. 1esiko /iabetes Sebua& per(obaan membandingkan terapi intensif statin rosuvastatin 4+ mg dengan pla(ebo pada 7*.,6* pasien sindrom koroner akut tanpa ditemukan diabetes diawal penelitian. <asil penelitian menunjukkan ba&wa pasien %ang menerima terapi statin dosis intensif (rosuvastatin 4+ mg) meningkatkan risiko diabetes seban%ak *,- dibanding kelompok pla(ebo. Tetapi mengurangi risiko kejadian kardiovaskular 64- dibandingkan dengan pla(ebo, 4=- resiko stroke dan mengurangi *+- angka kematian total. Para peneliti mengatakan statin mengganggu sekresi insulin dan meng&ambat pelepasan insulin %ang dapat membantu menjelaskan temuan pada penelitian ini. /ijelaskan dalam penelitian walaupun terapi intensif statin dikaitkan dengan sedikit peningkatan risiko diabetes, risiko ini sangat ke(il se(ara relatif dan absolut ter&adap penurunan kejadian koroner. /engan demikian, manfaat kardiovaskular statin jau& lebi& besar daripada risiko ke(il insiden diabetes pada pasien dengan risiko kardiovaskular sedang atau tinggi (Preiss dan Sattar , *+22F Sampson et al, *+22) .

BAB &&& E(EK TE$AP& &NTEN%&( %TAT&N PADA %&ND$)M K)$)NE$ AKUT

33

D&T&N*AU DA$& %UDUT PANDAN0 A0AMA &%LAM

&&&.& %!n+r,m K,r,ner Akut Menurut &slam !erupakan kumpulan gejala manifestasi akut dari plak ateroma pembulu& dara& koroner %ang ko%ak se&ingga men%ebabkan ketidakseimbangan antara kebutu&an oksigen miokardium dan aliran dara& (P 1K", *+2+). /alam "slam, pen%akit dibagi atas pen%akit jasmani atau fisik, pen%akit jiwa, pen%akit so(ial dan pen%akit akida&. (@u&roni, *++7). Sindrom koroner akut merupakan pen%akit fisik %ang diderita ole& seseorang %ang merupakan sala& satu manifestasi dari pola &idup %ang tidak se&at. Asosiasi pen%akit jantung mengatakan lebi& dari 2 juta orang diperkirakan mengalami serangan infark miokardium setiap ta&un. Kejadiann%a lebi& sering pada pria dengan umur antara 46sampai 36 ta&un, dan tidak ada perbedaan dengan wanita setela& umur 36 ta&un (Tatum, *++=). Pen%akit merupakan ujian dari Alla& S>T, ujian adala& sunatulla& %ang mengandung ra&mat dan &ikma&, begitu pula dengan pen%akit sindrom koroner akut. ?ang disebabkan karena adan%a t&rombus. T&rombus adala& gumpalan dara& %ang men%umbat satu atau lebi& pembulu& arteri koroner se&ingga me%ebabkan pasokan dara& untuk otot jantung berkurang dan berakibat kematian ("d&am, *++3). Kata S&eartT dalam dunia kedokteran berarti jantung, bukan &ati. Adapun S&atiT dalam kedokteran adala& liver. Karena itu kata Ualb dalam ba&asa Arab, diterjema&kan menjadi S&eartT, %ang dalam ba&asa "ndonesia berarti jantung. 5ersabda 1osulullo& SA> E S"ngatla& di dalam jasad manusia itu ada sepotong daging, tatkala sepotong

34

daging itu baik, baikla& jasad keseluru&ann%a dan tatkala rusak (sepotong daging itu), maka rusakla& jasad keseluru&ann%a. "ngatla& dia itu &ati (Ualb)T (;oukas, *++H). /alam &adits Nabi di atas tersebut tela& jelas sekali ba&wa,P 0ika &ati baik maka baikla& seluru& anggota badann%a dan jika &ati itu buruk maka burukla& seluru& anggota bandann%aP. /engan kata lain, jika jantung se&at maka se&atla& seluru& anggota

badann%a dan jika jantung itu sakit atau berpen%akit maka sakitla& anggota badann%a. /alam Al$VurWan surat Vaaf A%at 23 menunjukkan relasi antara Alla& S>T dengan &amba$N%a, sekaligus mengis%aratkan pentingn%a pembulu& dara& di le&er dan &ubungann%a dengan jantung. /alam dunia medis diketa&ui ba&wa jantung sebagai pompa sirkulasi dara& men(apai semua bagian tubu& dan merupakan elemen penting untuk ke&idupan.

Artin%a E /an sunggu&, Kami tela& men(iptakan manusia dan mengeta&ui apa %ang dibisikkan ole& &atin%a, dan kami lebi& dekat kepadan%a daripada urat le&ern%a. (V.S. Vaaf (6+) E 23). Ada sejara& kenabian %ang memba&as operasi jantung , ekstraksi bekuan dara&, dan pengobatan jantung sebagai berikut E bersabda 1asululla& S&allalla&u Xalai&i wa sallamE

... Y k ^} [f n ^k oZ ^d [ f [u [ ^d i ~ f ^ [p i $ | ] ^p i{ | Y] [} i YZ [t i] ^k [r [ #w ix [y oz [ ga i Ym [b u ^v i Y\ [h [ YZ [t ip i qr [s ^a [ Y\ [m in ^] op oj [ k ^l [ gh ie fb [c [d [ Ya [b [ YZ [\ [] ^_ [` [

35

i k ^ h [h i [ p i g\ i ^ p [ g_ ik ^ [x [ [ [ } oo Y [s [ [` [ [ [n ^ [ [k [r [ o\ ^d i Yy [s [ ^ Y` [ o Y [` [ g_ ik ^ [ Yy [s [ ^ [ ^ } o g\ i ^ p [ Y [` [ ga i [l [b [ } o Y] [ [a ^b [ q [

PKetika aku sedang berada di belakang ruma& bersama saudaraku (saudara angkat) menggembalakan anak kambing, tiba$tiba aku didatangi dua orang lelaki$mereka mengenakan baju puti&$ dengan membawa baskom %ang terbuat dari emas penu& dengan es. Kedua orang itu menangkapku, lalu membeda& dadaku. Keduan%a mengeluarkan &atiku dan membeda&n%a, lalu mereka mengeluarkan gumpalan &itam darin%a dan membuangn%a. Kemudian keduan%a membersi&kan (mengeluarkan gumpalan &itam) dan men%u(ikan &atiku dengan air itu sampai bersi&P (;oukas, *++H). !eskipun belum sempurna dan ba&kan mungkin metaforis, pada &adist tesebut dijelaskan bawa diperlukan pengeta&uan tentang anatomi dan pentingn%a fisiologis jantung untuk kese&atan fungsi tubu& dan efek merugikan dari plak (gumpalan &itam) (;oukas, *++H). &&&.2 Ke6aj!1an %h,lat Bag! Pas!en %!n+r,m K,r,ner Akut Sindrom koroner akut adala& sala& satu ujian dari Alla& S>T %ang bisa diterima manusia dalam ke&idupann%a. /an &al %ang &arus dimengerti manusia adala& ujian merupakan sunatulla& atau ketetapan Alla& di alam semesta ini. <al tersebut suda& dijelaskan ole& Alla& dalam Al$VurWan Surat Anbi%aa a%at 76, %aitu E

36

Artin%a E STiap$tiap %ang berjiwa akan merasakan mati. Kami akan menguji kamu dengan keburukan dan kebaikan sebagai (obaan (%ang sebenar$benarn%a). /an &an%a kepada Kamila& kamu dikembalikanT (V.S Anbi%aa (*2) E 76). /ari a%at tersebut di atas ba&wa dalam ke&idupan di dunia, setiap orang tentu sangat mungkin untuk jatu& sakit. 5a&kan terkadang dalam satu waktu seseorang bisa terkena beberapa jenis pen%akit ataupun satu jenis pen%akit %ang mematikan seperti sindrom koroner akut. Tetapi Alla& S>T tidak &an%a menimpakan semua itu dengan per(uma melainkan ada &ikma& dibalikn%a. seperti sabar dalam meng&adapi penderitaan, doa untuk meminta ampun, agar selalu ingat kepada Alla& S>T, mengingat nikmat Alla& S>T, membersi&kan &ati dengan selalu berd8ikir dan bertaubat (Anwar, *++=). .ejala angina adala& berupa n%eri dada %ang tipikal atau atipikal. N%eri dada tipikal adala& berupa rasa tertekan)berat daera& retrosternal, menjalar ke lengan kiri, le&er, ra&ang, area interskapular, ba&u, atau epigastrium. Kelu&an bias intermiten (beberapa menit) atau persisten (G*+ menit) (P 1K", *+2+). /engan gejala sindrom koroner akut seperti itu maka dapat mengganggu aktivitas beribada& pasien sindrom koroner akut %ang muslim. "slam tetap mewajibkan orang %ang sedang sakit untuk mengerjakan s&alat lima waktu, selama akaln%a (ingatann%a) masi& tetap. Dara melakukan s&alat sesuai dengan kemampuan orang sakit tersebut. 0ika ia tidak mampu berdiri, maka s&olat bole& dilakukan sambil duduk, jia ia tidak sanggup duduk s&olatbole& berbaring ke sebela& kanan meng&adap kiblat, jika tidak dapat meng&adapkan tubu&n%a ke kanan, maka bole& terlentang dengan kedua kaki

37

meng&adap kiblat. Kepalan%a dapat diganjal bantal, agar mukan%a meng&adap kiblat (Bmam, *+++). Setiap mendengar kata pen%akit jantung (sindrom koroner akut), orang ban%ak %ang merasa takut dan berputus asa. !anusia memang mak&luk %ang lema& dan senantiasa membutu&kan pertolongan Alla& S>T, maka janganla& orang %ang se&at dan kuat tertipu dengan kekuatann%a, se&ingga merasa dirin%a bisa melakukan apa saja %ang dike&endakinn%a. Sebalikn%a, jangan pula orang %ang tertimpa musiba& atau dalam kondisi lema& berputus asa dari ra&mat$N%a. "ngatla& ba&wa putus asa adala& sifat %ang sangat ter(ela. :rang %ang berputus asa sama artin%a tela& berburuk sangka kepada Alla& S>T, serta mengganggap ba&wa ra&mat Alla& itu sangat sedikit ter&adap &amba$&amba$ N%a (@u&roni, *+2*). &&&.3 Pan+angan &slam Terha+a5 Tera5! &ntens! %tat!n Pa+a %!n+r,m K,r,ner Akut "slam mengajarkan ketika seseorang sakit maka dia &arus berusa&a untuk melakukan pengobatan. !engingat sindrom koroner akut merupakan sebua& pen%akit %ang dapat men%ebabkan an(aman kematian pada penderita, maka wajib bagin%a mengobati pen%akit tersebut. /alam mengobati pun penderita &arus memandang kandungan dari obat %ang mereka terima. 5erdasarkan &adits 1asululla& SA>, obat %ang digunakan &arus mengandung unsur %ang di&alalkan dan bermanfaat (@u&roni, *+2*). Statin berfungsi untuk menurunkan kadar kolesterol dalam dara&, diketa&ui ba&wa tinggin%a kadar kolesterol dalam dara& dapat menimbulkan plak ateroskeloris %ang dapat men%umbat pembulu& dara& (P 1K", *+2+).

38

Pada kasus sindrom koroner akut dapat diberikan obat golongan statin. /i dalam "slam apabila terdapat &al %ang baru diketa&ui ole& manusia maka &arus diuji kemasla&atan dan mafsada&n%a. :bat %ang dikonsumsi &arus dikaji unsur$unsur, manfaat, keamanan dan bia%a (@u&roni, *+27).

&&&.3.1 Unsur/unsur 'ang Ter+a5at Dalam %tat!n Statin tersedia dalam bentuk tablet %ang dibuat dari produk fermentasi Aspergillus terreus (Simvastatin dan lovastatin) serta ada %ang dibuat dari unsur sintetik (rosuvastatin dan atrovastatin) (!aks, *++=). Bnsur$unsur tersebut dalam islam tidak di&aramkan karena tidak berasal dari ba&an %ang &aram esensin%a berdasarkan nash, seperti daging babi, dara&, binatang %ang di&aramkan. "slam mengajarkan sesuatu %ang &aram adala& pen%akit bukan obat (@u&roni, *+2*). Sepeti %ang disampaikan 1asulullo& SA> E

/ari >ail al$<adlram% ba&wa T&ariU "bnu Suwaid 1adli%allaa&u Xan&u bertan%a kepada Nabi S&allallaa&u Xalai&i wa Sallam tentang arak %ang dijadikan obat. 5eliau bersabdaE PSesunggu&n%a ia bukanla& obat, namun ia pen%akit.P (<1. !uslim dan Abu /awud).

39

/ari Bmmu Salama& 1adli%allaa&u Xan&u ba&wa Nabi S&allallaa&u Xalai&i wa Sallam bersabdaE PSesunggu&n%a Alla& tidak menjadikan obat pen%embu&mu dalam apa %ang di&aramkan kepadamu.P (<1 5ai&aUi dan dinilai s&a&i& ole& "bnu <ibban).

&&&.3.2 Man aat +an E ekt! !tas %tat!n Statin tela& menjadi sala& satu pilar dasar dalam pen(ega&an primer dan sekunder dari at&eros(lerosis. Statin ba&kan mampu men%ebabkan regresi pen%akit . menurunkan mortalias akibat pen%akit kardiovaskular. ;abi& dari itu, statin memiliki efek pleiotropik sebagai antiinflamasi, antiproliferatif, antitrombotik, dan memperbaiki disfungsi endotel (/aniel et al, *++6).

40

Artin%a E(?aitu) orang$orang %ang mengikut 1asul, Nabi %ang ummi %ang (naman%a) mereka dapati tertulis di dalam Taurat dan "njil %ang ada di sisi mereka, %ang men%uru& mereka mengerjakan %ang maruf dan melarang mereka dari mengerjakan %ang mungkar dan meng&alalkan bagi mereka segala %ang baik dan meng&aramkan bagi mereka segala %ang buruk dan membuang dari mereka beban$beban dan belenggu$ belenggu %ang ada pada mereka. !aka orang$orang %ang beriman kepadan%a. memuliakann%a, menolongn%a dan mengikuti (a&a%a %ang terang %ang diturunkan kepadan%a (Al Vuran), mereka itula& orang$orang %ang beruntung (V.S Al$AWrafE 26,) 5an%ak penelitian mengungkapkan dengan diberikan terapi intensif statin (dosis tinggi) juga akan didapatkan efek penurunan kadar kolesterol dan efek pleiotropik %ang lebi& baik (0ames et al, *++4). &&&.3.3 Keamanan %tat!n /ari segi keamanan, statin dapat menimbulkan beberapa efek samping dan kontraindikasi. fek samping %ang umum terjadi adala& gangguan saluran (erna ringan, sakit kepala, peningkatan serum transaminase, miopati %ang bisa menjadi para& %aitu r&abdom%olisis. 1&abdom%olisis didefinisikan sebagai n%eri otot difus atau kelema&an dengan peningkatan kadar kreatinin kinase lebi& dari 2+ kali. Namun r&abdom%olisis

41

sangat jarang terjadi dan di(urigai lebi& dipengaru&i ole& fa(tor genetika (Sean et al, *++=). Kontraindikasi pemberian statin adala& bila terdapat &ipersensitifitas pada statin dan jika terdapat peningkatan serum transaminase %ang persisten seperti pada infeksi &ati (Darrut&ers et al, *++4). 1asululla& berkata ba&wa jalanila& %ang bermanfaat untuk kita dan meninggalkan %ang buruk, seperti dalam &adist berikut E

Artin%aE /ari Abu <uraira& rad&ialla&un&u dia berkataE 1asululla& S&allalla&u Alai&i wa Sallam bersabdaE !erupakan tanda baikn%a "slam seseorang, dia meninggalkan sesuatu %ang tidak berguna bagin%a (<1. Turmu8i dan lainn%a).

&&&.3.4 B!a'a Tera5! %tat!n /alam menjalankan ke&idupann%, termasuk dalam melakukan pengobatan, Alla& S>T melarang &amba$&ambaN%a untuk melakukan se(ara belebi&an, sebab perilaku berlebi&$lebi&an merupakan &al %ang dilarang ole& Alla& S>T (@u&roni, *+2*). Alla& berfirman dalam surat Al$ Araf a%at 72 E

42

Artin%a E <ai anak Adam, pakaila& pakaianmu %ang inda& di setiap (memasuki) mesjid, makan dan minumla&, dan janganla& berlebi&$lebi&an. Sesunggu&n%a Alla& tidak men%ukai orang$orang %ang berlebi&$lebi&an (V.S Al$AW1af E 72). Statin merupakan golongan obat %ang termasuk ma&al &argan%a dapat berkisar antara 1p,+.+++$1p 7++.++. Se&ingga sebelum memutuskan untuk memberikan resep statin kepada pasien, &al %ang &arus diper&atikan adala& faktor ekonomi pasien. 5agi pasien %ang mampu maka &al tersebut tidak menjadi masala&, tetapi jika pasien tidak memiliki ke(ukupan dalam &al ekonomi dapat menjadi beban tersendiri dalam pengobatan dengan statin (>inotopradjoko, *++4).

43

BAB &7 KA&TAN PANDAN0AN KED)KE$AN DAN &%LAM TENTAN0 E(EK TE$AP& &NTEN%&( %TAT&N PADA %&ND$)M K)$)NE$ AKUT

5erdasarkan uraian sebelumn%a, maka penulis berpendapat ba&wa terdapat kaitan antara ilmu kedokteran dan islam mengenai efek terapi intensif statin pada sindrom koroner akut. !enurut pandangan kedokteran, sindrom koroner akut merupakan spektrum manifestasi klinis mulai dari angina tidak stabil, non$ST$elevasi infark miokard (NST !") sampai elevasi ST infark miokard (ST !"). Pen%ebabn%a &ampir selalu dikaitkan dengan pe(a&n%a plak aterosklerosis dan trombosis parsial atau lengkap dari arteri koroner. Sala& satu pen%ebab pembentukan plak aterosklerosis pada sindrom koroner akut adala&

&iperkolesterolemia. Statin mampu meng&ambat aktivitas dari sala& satu en8im dalam sintesis kolesterol, 7 $ &%droO% $ 7 met&%lglutar%l koen8im A reduktase ( <!. DoA redu(tase ). /ari &asil penelitian pemberian statin dosis tinggi (intensif) mampu menurunkan angka kematian pada sindroma koroner akut serangan pertama kali, menurunkan resiko serangan sindroma koroner akut berulang, menurunkan resiko stroke, dan menurunkan angka mortalitas total dibandingkan dengan penggunaan dosis biasa. Terapi intensif %aitu pemberian statin dengan dosis tinggi, atorvastatin =+ mg)&ari, lovastatin =+ mg)&ari,

pravastatin =+ mg)&ari, simvastatin =+ mg)&ari, fluvastatin =+ mg)&ari, rosuvastatin 4+ mg)&ari dibandingkan dengan penggunaan dosis %ang biasa diberikan %aitu *+$4+ mg)&ari. Statin memiliki profil keamanan %ang baik, pemberian dosis intensif ditakutkan akan efek samping statin. fek samping terebut adala& toksisitas pada otot, peningkatan en8im &ati dan

44

resiko diabetes. /ari &asil penelitian didapat toksisitas pada otot jarang terjadi walaupun statin diberikan pada dosis tinggi. Peningkatan en8im &ati bersifat reversibel. n8im akan

kembali normal saat penggunaan statin di&entikan. Peningkatan resiko diabetes memiliki insidensi ke(il jika dibandingkan dengan efek statin dalam menurunkan resiko serangan jantung, stroke dan angka mortalitas total pada pasien terdiagnosis diabetes setela& diberikan statin. !enurut pandangan islam, penggunaan obat stain diperbole&kan untuk mengatasi sindrom koroner akut. Sindrom koroner akut adala& kegawatdaruratan kardiovaskular. 0ika tidak diobati akan fatal akibatn%a. Penggunaan statin juga membantu menjaga kondisi pasien sindrom koroner akut agar tetap bisa menunaikan kewajibann%a, %aitu s&olat lima waktu. S&olat lima waktu wajib &ukumn%a walaupun sedang sakit. Tetapi islam memberikan kemuda&an, (ara melakukan s&alat sesuai dengan kemampuan orang sakit tersebut. Statin tidak mengandung unsur # unsur %ang di&aramkan, tidak ada 8at %ang memba&a%akan. Se&ingga aman dan &alal untuk dikonsumsi.

45

BAB 7 KE%&MPULAN DAN %A$AN 7.1 Kes!m5ulan 2. Patofisiologi iskemia miokardium pada sindrom koroner akut disebabkan ole& karena disfungsi endotel akibat proses aterosklerosis (penumpukan ;/; kolesterol) pada tunika intima, kerusakan endotel merangsang respon antiinflamasi. !akrofag akan dilepaskan untuk men(erna ;/; kolesterol, gabungan keduan%a akan menjadi fatty streak pada pembulu& dara& koroner. Plak %ang terbentuk muda& &an(ur. Proses$ proses tersebut men%ebabkan sumbatan pembulu& dara& koroner %ang ak&irn%a berakibat menjadi iskemia miokardium. *. fikasi statin %ang diberikan se(ara intensif pada sindroma koroner akut lebi& signifkan dalam menurunkan kadar kolesterol ;/; dibandingkan dengan pemberian dosis biasa. Selain menurunkan kadar kolesterol ;/;, pemberian statin se(ara intensif juga meningkatkan efek pleiotropik %ang berfungsi sebagai antiinflamasi, antitrombogenik, dan memperbaiki fungsi endotel. 7. Keamanan terapi intensif statin pada sindroma koroner akut terbukti dari &asil penelitian %ang tela& dilakukan. Statin memiliki profil keamanan %ang baik, pemberian dosis intensif ditakutkan mengenai efek samping statin. fek samping

terebut adala& toksisitas pada otot, peningkatan en8im &ati dan resiko diabetes. /ari &asil penelitian didapat toksisitas pada otot jarang terjadi walaupun statin diberikan pada dosis tinggi. Peningkatan en8im &ati bersifat reversibel. n8im akan kembali

normal saat penggunaan statin di&entikan. Peningkatan resiko diabetes memiliki insidensi ke(il jika dibandingkan dengan efek statin dalam menurunkan resiko

46

serangan jantung, stroke dan angka mortalitas total pada pasien terdiagnosis diabetes setela& diberikan statin. 4. Ke&alalan obat statin %ang diberikan pada sindrom koroner akut dili&at berdasarkan unsur %ang dikandung statin. Statin dibuat dari produk fermentasi Aspergillus terreus (Simvastatin dan lovastatin) serta ada %ang dibuat dari unsur sintetik (rosuvastatin dan atrovastatin). Bnsur$unsur tersebut dalam islam tidak di&aramkan karena tidak berasal dari ba&an %ang &aram esensin%a berdasarkan nash, seperti daging babi, dara&, binatang %ang di&aramkan. 6. Pandangan islam mengenai terapi intensif statin untuk menurunkan kadar kolesterol ;/; pada sindrom koroner akut diperbole&kan karena statin terbukti memiliki keamanan dan efektifitas dalam mengurangi kadar kolesterol dalam dara&. Penggunaan statin juga membantu menjaga kondisi pasien sindrom koroner akut agar tetap bisa menunaikan kewajibann%a, %aitu s&olat lima waktu.

47

7.2

%aran 2. Kepada peneliti agar melakukan penelitian lebi& lanjut mengenai efikasi dan keamanan terapi intensif statin untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas pada pasien sindrom koroner akut, dan mempublikasikann%a se(ara gambling dan luas mengingat masi& ban%ak kontroversi mengenai pemberian dosis tinggi. *. Kepada dokter agar dapat mengeta&ui efek statin dalam menurunkan kadar kolesterol dan efek pleiotropikn%a untuk menurunkan angka mortalitas dan morbiditas pada sindrom koroner akut. /engan dosis lebi& tinggi maka efek %ang didapat juga lebi& baik dan memantau efek samping %ang mungkin ditimbulkan statin pada dosis tinggi. 7. Kepada mas%arakat umum untuk mengeta&ui efek terapi intensif bagi penderita sindrom koroner akut dengan lebi& signifikan menurunkan kadar kolesterol dara&. Keputusan pemakaian terapi intensif statin merupakan keputusan bersama antara dokter dan pasien. 4. Kepada para ulama untuk bisa menanggapi pemberian intensif statin se(ara lebi& mendalam. Se&ingga pengobatan bagi penderita berjalan bersama baik se(ara medis maupun se(ara "slam.

48

49