LEMBAGA PENDIDIKAN PONDOK PESANTREN DARUL HIKMAH

Ds. Megale Kedungadem - BOJONEGORO

BERITA ACARA
SERAH TERIMA DOKUMEN UJIAN NASIONAL PAKET B ( WUSTO ) TAHUN PELAJARAN 2012/2013
Pada hari ini .. tanggal bulan April tahun Dua ribu tigabelas, bertempat di Mapolsek Kedungadem. 1. Nama NIP Jabatan Alamat : M.KOIRUN NIAM : .. : Kepala : Ds. Megale Kedungadem

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2. Nama NRP Jabatan Alamat : : : :

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Mengadakan Serah Terima DOKUMEN UJIAN NASIONAL PAKET B ( WUSTO ) dengan ketentuan : 1. Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua Dokumen Ujian Nasional (NASKAH SOAL) sebagaimana perinciannya tersebut di bawah. 2. Pihak Kedua menerima dokumen tersebut dengan penuh tanggung jawab. No. 1 2 3 4 5 6 Mata Pelajaran BAHASA INDONESIA BAHASA INGGRIS MATEMATIKA IPA PKN IPS PIHAK PERTAMA (Yang Menyerahkan) Kode Jumlah Sampul Besar Kecil Keterangan Dalam keadaan baik dan tersegel

PIHAK KEDUA (Yang Menerima)

. NRP. SAKSI-SAKSI

M.KOIRUN NIAM NIP.

1. Tanda Tangan : ............................... Nama NIP : . : ..

2. Tanda Tangan : .. Nama NIP : .. :

Dari Ka SR ke Polsek

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO DINAS PENDIDIKAN

SMP NEGERI 1 KEDUNGADEM

Jl. Raya No. 216 Telp. (0353) 351057 Kedungadem Bojonegoro

BERITA ACARA
SERAH TERIMA DOKUMEN UJIAN NASIONAL TAHUN PELAJARAN 2012/2013
Pada hari ini .. tanggal ...... bulan .. tahun dua ribu tigabelas, bertempat di . Kedungadem. 1. Nama NIP Jabatan Alamat : Drs. H. Muallim Dahlan, M.Pd.I : 19540612 198703 1 008 : Kepala SMPN 1 Kedungadem selaku Ketua Panitia UN SR. 06 : Jl. Raya No. 216 Kedungadem

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2. Nama NIP Jabatan Alamat : : : :

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Mengadakan Serah Terima DOKUMEN UJIAN NASIONAL dengan ketentuan : 1. Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua Dokumen Ujian Nasional sebagaimana perinciannya tersebut di bawah. 2. Pihak Kedua menerima dokumen tersebut dengan penuh tanggung jawab. No. 1 Mata Pelajaran LJUN Kosong Kode Jumlah Sampul Besar Kecil Keterangan Dalam keadaan baik

PIHAK KEDUA (Yang Menerima)

PIHAK PERTAMA (Yang Menyerahkan)

. NIP. SAKSI-SAKSI 1. Tanda Tangan : Nama NIP : :

Drs. H. Muallim Dahlan, M.Pd.I. NIP. 19540612 198703 1 008

2. Tanda Tangan : .. Nama NIP : .. : ..

Dari Ka SR ke KS Penyelenggara

LEMBAGA PENDIDIKAN PONDOK PESANTREN DARUL HIKMAH

Ds. Megale Kedungadem - BOJONEGORO

BERITA ACARA
SERAH TERIMA DOKUMEN UJIAN NASIONAL PAKET B ( WUSTO ) TAHUN PELAJARAN 2012/2013
Pada hari ini .......... tanggal ........................ bulan ................ tahun Dua ribu tigabelas, bertempat di Mapolsek Kedungadem. 1. Nama NRP Jabatan Alamat : : : :

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2. Nama NIP Jabatan Alamat : M.KOIRUN NIAM : : Kepala : Ds. Megale Kedungadem

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Mengadakan Serah Terima DOKUMEN UJIAN NASIONAL dengan ketentuan : 1. Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua Dokumen Ujian Nasional sebagaimana perinciannya tersebut di bawah. 2. Pihak Kedua menerima dokumen tersebut dengan penuh tanggung jawab. No. 1. 2 Mata Pelajaran .. .. Kode Jumlah Sampul Besar Kecil Keterangan Dalam keadaan baik

PIHAK KEDUA (Yang Menerima)

PIHAK PERTAMA (Yang Menyerahkan)

M.KOIRUN NIAM NIP. SAKSI-SAKSI 1. Tanda Tangan : Nama NIP : .. : . 2. Tanda Tangan : .. Nama : NIP : . NRP.

Dari Polsek ke Ka SR

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO DINAS PENDIDIKAN

SMP NEGERI 1 KEDUNGADEM

Jl. Raya No. 216 Telp. (0353) 351057 Kedungadem Bojonegoro

BERITA ACARA
SERAH TERIMA DOKUMEN UJIAN NASIONAL TAHUN PELAJARAN 2012/2013
Pada hari ini Kamis tanggal dua puluh lima bulan April tahun dua ribu tigabelas, bertempat di Mapolsek Kedungadem. 1. Nama NIP Jabatan Alamat : Drs. H. Muallim Dahlan, M.Pd.I : 19540612 198703 1 008 : Kepala SMPN 1 Kedungadem selaku Ketua Panitia UN SR. 06 : Jl. Raya No. 216 Kedungadem

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2. Nama NIP Jabatan Alamat : : : :

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Mengadakan Serah Terima DOKUMEN UJIAN NASIONAL dengan ketentuan : 1. Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua Dokumen Ujian Nasional sebagaimana perinciannya tersebut di bawah. 2. Pihak Kedua menerima dokumen tersebut dengan penuh tanggung jawab. No. 1 Mata Pelajaran Ilmu Pengetahuan Alam Kode Jumlah Sampul Besar Kecil Keterangan Dalam keadaan baik

PIHAK KEDUA (Yang Menerima)

PIHAK PERTAMA (Yang Menyerahkan)

. NIP. SAKSI-SAKSI 1. Tanda Tangan : Nama NIP : :

Drs. H. Muallim Dahlan, M.Pd.I. NIP. 19540612 198703 1 008

2. Tanda Tangan : .. Nama NIP : .. : ..

Dari Ka SR ke KS Penyelenggara

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO DINAS PENDIDIKAN

SMP NEGERI 1 KEDUNGADEM

Jl. Raya No. 216 Telp. (0353) 351057 Kedungadem Bojonegoro

BERITA ACARA
SERAH TERIMA DOKUMEN UJIAN NASIONAL TAHUN PELAJARAN 2012/2013
Pada hari ini Kamis tanggal dua puluh lima bulan April tahun dua ribu tigabelas, bertempat di . Kedungadem. 1. Nama NIP Jabatan Alamat : : : :

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2. Nama NIP Jabatan Alamat : Drs. H. Muallim Dahlan, M.Pd.I : 19540612 198703 1 008 : Kepala SMPN 1 Kedungadem selaku Ketua Panitia UN SR. 06 : Jl. Raya No. 216 Kedungadem

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Mengadakan Serah Terima DOKUMEN UJIAN NASIONAL dengan ketentuan : 1. Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua Dokumen Ujian Nasional (LJUN) sebagaimana perinciannya tersebut di bawah. 2. Pihak Kedua menerima dokumen tersebut dengan penuh tanggung jawab. No. 1 Mata Pelajaran Ilmu Pengetahuan Alam Kode Jumlah Sampul LJUN Keterangan Dalam keadaan baik

PIHAK KEDUA (Yang Menerima)

PIHAK PERTAMA (Yang Menyerahkan)

Drs. H. Muallim Dahlan, M.Pd.I. NIP. 19540612 198703 1 008 SAKSI-SAKSI 1. Tanda Tangan : Nama NIP : :

. NIP.

2. Tanda Tangan : .. Nama NIP : .. : ..

Dari KS Penyelenggara ke Ka SR

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO DINAS PENDIDIKAN

SMP NEGERI 1 KEDUNGADEM

Jl. Raya No. 216 Telp. (0353) 351057 Kedungadem Bojonegoro

BERITA ACARA
SERAH TERIMA DOKUMEN UJIAN NASIONAL TAHUN PELAJARAN 2012/2013
Pada hari ini Senin tanggal Duapuluh Dua bulan April tahun Dua ribu Tiga belas, bertempat di Kantor Dinas Pendidikan Kabupaten Bojonegoro. 1. Nama NIP Jabatan Alamat : Drs. H. Muallim Dahlan, M.Pd.I : 19540612 198703 1 008 : Kepala SMPN 1 Kedungadem selaku Ketua Panitia UN SR. 06 : Jl. Raya No. 216 Kedungadem

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2. Nama NIP Jabatan Alamat : Suwanto, S.Pd., M.Pd. : 19630130 198512 1 001 : Kasi Pembelajaran SMP, SMA, SMK : Jl. Pattimura No. 09 Bojonegoro

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Mengadakan Serah Terima DOKUMEN UJIAN NASIONAL dengan ketentuan : 1. Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua Dokumen Ujian Nasional (LJUN) sebagaimana perinciannya tersebut di bawah. 2. Pihak Kedua menerima dokumen tersebut dengan penuh tanggung jawab. No. Mata Pelajaran Kode Jumlah Sampul LJUN Keterangan Dalam keadaan baik

Bahasa Indonesia

PIHAK KEDUA (Yang Menerima)

PIHAK PERTAMA (Yang Menyerahkan)

Suwanto, S.Pd., M.Pd. NIP. 19630130 198512 1 001 SAKSI-SAKSI 1. Tanda Tangan : Nama NIP : Hindi Supomo, S.Pd, M.MPd : 19660410 199203 1 012

Drs. H. Muallim Dahlan, M.Pd.I. NIP. 19540612 198703 1 008

2. Tanda Tangan : .. Nama NRP : .. : ..

Dari SR ke Rayon Bjn (LJK)

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO DINAS PENDIDIKAN

SMP NEGERI 1 KEDUNGADEM

Jl. Raya No. 216 Telp. (0353) 351057 Kedungadem Bojonegoro

BERITA ACARA
SERAH TERIMA DOKUMEN UJIAN NASIONAL TAHUN PELAJARAN 2012/2013
Pada hari ini Minggu tanggal Duapuluhsatu bulan April tahun Dua ribu tigabelas, bertempat di POLRES Bojonegoro, 1. Nama NIP Jabatan Alamat : Suwanto, S.Pd., M.Pd. : 19630130 198512 1 001 : Kasi Pembelajaran SMP, SMA, SMK : Jl. Pattimura No. 09 Bojonegoro

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2. Nama NIP Jabatan Alamat : Drs. H. Muallim Dahlan, M.Pd.I : 19540612 198703 1 008 : Kepala SMPN 1 Kedungadem selaku Ketua Panitia UN SR. 06 : Jl. Raya No. 216 Kedungadem

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Mengadakan Serah Terima DOKUMEN UJIAN NASIONAL dengan ketentuan : 1. Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua Dokumen Ujian Nasional (NASKAH SOAL) sebagaimana perinciannya tersebut di bawah. 2. Pihak Kedua menerima dokumen tersebut dengan penuh tanggung jawab. No. 1 2 3 4 Mata Pelajaran Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika IPA Kode Jumlah Sampul Besar Kecil Keterangan Dalam keadaan baik dan tersegel

PIHAK KEDUA (Yang Menerima)

PIHAK PERTAMA (Yang Menyerahkan)

Drs. H. Muallim Dahlan, M.Pd.I. NIP. 19540612 198703 1 008 SAKSI-SAKSI 2. Tanda Tangan : Nama NIP : Sujono, S.Pd. M.MPd : 19610501 198403 012

Suwanto, S.Pd., M.Pd. NIP. 19630130 198512 1 001

2. Tanda Tangan : .. Nama : Hindi Supomo, S.Pd,M.MPd NIP : 19660410 199203 1 012

Dari Rayon Bjn Ke SR Kedungadem (Soal)