BAB I LAPORAN KASUS

I. IDENTIFIKASI Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Kebangsaan Agama MRS : By. Nirwati : 8 hari : laki-laki : Dsn. Ulak segara kec. Rambang Kuang : Indonesia : Islam : 21-01-2014

II. ANAMNESIS (alloanamnesis dengan ibu penderita, tanggal 28 Jan 2014) Keluhan Utama Lahir tidak langsung menangis

Keluhan Tambahan Tidak bernapas

Riwayat Perjalanan Penyakit Bayi lahir di bidan secara spontan dengan kala 2 lama dari ibu G1P0A0 hamil aterm, lahir tidak langsung menangis, Apgar score ?, berat badan lahir 3150 gram, panjang bayi lahir 47 cm, injeksi vitamin k (+).Riwayat ibu demam tidak ada. Riwayat ketuban pecah sebelum waktunya (KPSW) tidak ada. Riwayat ketuban kental (+) hijau (+) bau (+). Sejak lahir tangis merintih kemudian bayi dibawa ke ruang NICU RSMH.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah anak pertama dari pasangan Tn. J usia 23 tahun dengan pendidikan terakhir SD dan bekerja sebagai wiraswasta dengan Ny. N usia 27 tahun dengan pendidikan terakhir SMA tidak bekerja. Kesan: status ekonomi cukup

Riwayat Kehamilan GPA HPHT Periksa hamil Kebiasaan Ibu sebelum/selama kehamilan Minum alkohol Merokok Makan obat-obatan tertentu Penyakit atau komplikasi kehamilan ini Riwayat Persalinan Presentasi Cara persalinan : Kepala : Spontan kala II lama : G1P0A0 : 29 Mei 2013 : 1x dengan bidan saat hamil 8bulan : : Tidak pernah : Tidak pernah (perokok pasif) : Tidak pernah :

Obat yang diberikan pada ibu : tidak tahu Lama persalinan Suhu ibu dalam persalinan Tanda-tanda fetal distress Cairan ketuban hijau, busuk : tidak tahu : 36,80C : tidak tahu : (+) 2

Tali pusat Plasenta Tempat lahir Ditolong oleh

: Tidak diketahui :Tidak diketahui : Palembang, tanggal 21 Januari 2014 : Bidan

Resusitasi Dilakukan oleh dokter (residen anak)

Keadaan bayi saat lahir Jenis Kelamin Kelahiran Kondisi saat lahir : Laki-laki : tunggal : hidup

III. PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 28 Jan 2014) Pemeriksaan Umum Berat badan Kesadaran Denyut jantung Pernapasan Temperatur Aktivitas Tonus otot Anemis Sianosis Reflek isap Reflek tangis Posisi : 2900 gram, Panjang badan: 47 cm : compos mentis : 162x/menit : 52x/menit : 37,00C : sedang : normal : tidak ada : tidak ada : lemah : sedang : normal

Gangguan gerak : tidak ada

Pemeriksaan Khusus Kepala: Lingkar kepala : 29 cm UUB Mata : rata : nistagmus tidak ada; pupil normal, isokor, diameter 3 mm /3 mm, reflek cahaya +/+ Hidung Trauma lahir : NCH tidak ada : caput succadenum tidak ada cephal hematom tidak ada perdarahan subaponeurotik tidak ada parese N.f ascialis tidak ada Leher : JVP tidak meningkat, pembesaran KGB tidak ada Thoraks Paru-paru Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan simetris Retraksi tidak ada Auskultasi : vesikuler (+) normal, ronki basah halus nyaring (-), wheezing (-) Jantung Inspeksi Palpasi : pulsasi (-), ictus (-), voussur cardiaque (-) : iktus (-), thrill (-)

Auskultasi : HR 162x/menit, irama regular, murmur tidak ada, gallop tidak ada Abdomen : datar, lemas, hepar-lien tidak teraba, bising usus (+) normal Lipat paha dan genitalia: tidak ada pembesaran KGB Anus (+) laki-laki Extremitas : fraktur tidak ada, dislokasi tidak ada, akral hangat (+), sianosis (-) CRT < 2 detik. Refleks primitif : oral Moro Tonic neck : (+) : (+) : (+) 4

Withdrawal

: (+)

Plantar grasp : (+) Palmar grasp : (+)

IV. RESUME Seorang bayi laki-laki berusia 8 hari dengan berat badan 2900 gram berkebangsaan Indonesia, beragama Islam, beralamat di Dsn. Ulak Palembang dirawat di boks Neonatus RSUD Bari pada tanggal 21 Januari 2014. Seorang bayi laki-laki lahir di bidan dengan kala 2 lama, dari ibu G1P0A0, hamil aterm dengan ketuban hijau, kental dan bau (+), lahir tidak langsung menangis. Apgar score ?. Berat badan lahir 3100 gram, panjang bayi lahir 39 cm. Riwayat ibu demam selama hamil tidak ada. Riwayat KPSW tidak ada. Riwayat ketuban kental (+) hijau (+) bau (+). Pada pemeriksaan umum didapatkan kesadaran sadar, denyut jantung 162x/menit, frekuensi pernapasan 52x/menit, temperatur 37,00C, aktivitas sedang, reflek isap lemah dan reflek tangis sedang. Dari pemeriksaan spesifik tidak ditemukan adanya napas cuping hidung, retraksi interkostal dan subkostal.

VI. RENCANA PEMERIKSAAN Darah rutin, LED,CRP kualitatif dan kuantitatif, BSS, analisa gas darah, elektrolit Golongan darah Rencana Lumbal fungsi Rencan Foto toraks USG Transfontanella

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil Lab (tanggal 24 Januari 2014) Hb : 16,2 g/dl Leukosit : 36.200/ul Trombosit : 254.000/ul Hematokrit : 50% LED :4 Diff. count : 0/1/1/88/10/0 + Gol. Darah : A BSS : 77 CRP Kualitatif : + CRP Kuantitatif : 77 mg/l

VII. DIAGNOSIS Sepsis + HIE e.c Asfiksia neonatorum

VIII. PENATALAKSANAAN O2 nasal 1 L/menit Dirawat didalam inkubator, dengan suhu bayi 36,5 sampai 37,50C IVFD D10 1/5 NS gtt10cc/ jam mikro Inj. Meropenem 3x125 mg (4) Inj. Amikasin 3x25 mg (4) Transfusi trombosit serial 3x35 cc ASI via NGT 12x8cc Rencana kultur darah dan resistensi

VIII. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

FOLLOW UP Tanggal 27 Januari 2014 Usia : 7 hari, Berat badan : 3100 gram, Kebutuhan cairan : 450cc S : lahir tidak langsung menangis O : sensorium : compos mentis, aktivitas : sedang, reflek isap: lemah, Refleks tangis : sedang, dyspnoe (-), Sianosis (-) Anemis (-) Ikterik (-) HR : 162x/menit RR : 52x/menit T : 37,00C

Kepala : NCH (-),sklera ikterik (-), konjungtiva anemis(-) Thorax : simetris, retraksi (-) Cor : HR 162x/menit, BJ 1&2 normal, murmur (-), gallop (-) Pulmo : vesikular (+)N, ronkhi (-), wheezing (-) Abdomen : datar, lemas, hepar-lien tidak teraba, BU (+) N. Ekstremitas : akral hangat (+), sianosis (-), CRT < 2 detik A : Sepsis + HIE ec Asfiksia Neonatorum P: O2 nasal 1 L/menit - Dirawat didalam inkubator, dengan suhu bayi 36,5 sampai 37,50C - IVFD D10 1/5 NS gtt10cc/ jam mikro - Inj. Meropenem 3x125 mg (4) - Inj. Amikasin 3x25 mg (4) - Transfusi trombosit serial 3x35 cc - ASI via NGT 12x8cc - Rencana kultur darah dan resistensi

Tanggal 28 Januari 2014 Usia : 8 Hari, Berat badan : 2900 gram, Kebutuhan cairan : 464cc S : lahir tidak langsung menangis O : sensorium : compos mentis, aktivitas : sedang, reflek isap: lemah, Refleks tangis : sedang, dyspnoe (-), Sianosis (-) 7

Anemis (-) Ikterik (-) HR : 156x/menit RR : 48x/menit T : 37,30C

Kepala : NCH (-),sklera ikterik (-), konjungtiva anemis(-) Thorax : simetris, retraksi (-) Cor : HR 162x/menit, BJ 1&2 normal, murmur (-), gallop (-) Pulmo : vesikular (+)N, ronkhi (-), wheezing (-) Abdomen : datar, lemas, hepar-lien tidak teraba, BU (+) N. Ekstremitas : akral hangat (+), sianosis (-), CRT < 2 detik A : Sepsis + HIE ec Asfiksia Neonatorum P: O2 nasal 1 L/menit - Dirawat didalam inkubator, dengan suhu bayi 36,5 sampai 37,50C - IVFD D10 1/5 NS gtt10cc/ jam mikro - Inj. Meropenem 3x125 mg (5) - Inj. Amikasin 3x25 mg (5) - Transfusi trombosit serial 3x35 cc - ASI via NGT 12x8cc - Rencana kultur darah dan resistensi

Tanggal 29 Januari 2013 Usia : 9 hari, Berat badan : 2900 gram, Kebutuhan cairan : 464cc S : lahir tidak langsung menangis O : sensorium : compos mentis, aktivitas : sedang, reflek isap: lemah, Refleks tangis : sedang, dyspnoe (-), Sianosis (-) Anemis (-) Ikterik (-) HR : 154x/menit RR : 46x/menit T : 37,20C

Kepala : NCH (-),sklera ikterik (-), konjungtiva anemis(-) Thorax : simetris, retraksi (-) Cor : HR 162x/menit, BJ 1&2 normal, murmur (-), gallop (-) Pulmo : vesikular (+)N, ronkhi (-), wheezing (-) 8

Abdomen : datar, lemas, hepar-lien tidak teraba, BU (+) N. Ekstremitas : akral hangat (+), sianosis (-), CRT < 2 detik A : Sepsis + HIE ec Asfiksia Neonatorum P: O2 nasal 1 L/menit - Dirawat didalam inkubator, dengan suhu bayi 36,5 sampai 37,50C - IVFD D10 1/5 NS gtt10cc/ jam mikro - Inj. Meropenem 3x125 mg (6) - Inj. Amikasin 3x25 mg (6) - Transfusi trombosit serial 3x35 cc - ASI via NGT 12x8cc - Rencana kultur darah dan resistensi