Identitas Paien

NAMA UMUR JENIS KELAMIN STATUS PERKAWINAN AGAMA SUKU BANGSA ALAMAT PEKERJAAN TANGGAL MASUK RS TANGGAL PRIKSA

: Tn Didi Nuryadi : 35thn : laki : menikah : islam : indonesia : cilembak : pedagang : rabu, 9-10-13 : rabu, 9-10-13

Keluhan Utama

: sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh sesak nafas sejak 1 minggu smrs, sesak dirasakan terus menerus, sesak tidak berkurang dengan istirahat, sesak tidak dipengaruhi aktifitas dan posisi, saat tidur atau duduk sesak tetap dirasakan. Pasien juga mengeluh batuk berdarah sejak 1 minggu SMRS, batuk berdahak, dahak berwarna putih kental. 2 minggu smrs, mengeluh batuk berdarah, berupa bercak darah dan berbuih, tidak bercampur makanan, berwarna merah segar.

Selain itu pasien mengeluh panas badan, panas badan sejak 2 hari smrs, panas dirasakan naik dan turun yang tidak menentu. Pasien juga mengeluh adanya keringat malam walaupun tidak melakukan kegiatan apapun. Pasien mengeluh adanya penurunan nafsu makan sehingga berat badan dirasakan juga menurun.

Riwayat penyakit dahulu :

5 tahun yang lalu pasien berobat OAT selama 6 bulan,

dan dinyatakan tuntas pengobatan oleh puskesmas. Riwayat HT negatif Riwayat DM negatif

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu BB Mata Telinga Hidung Mulut Leher

: Tampak sesak : Composmentis : 110/70 mmhg : 100x/m : 36x/m : 38,2o C : 50 kg : CA (-/-), SI (-/-) : dbn : Pernafasan cuping hidung (+) : dbn : KGB teraba di submandibula dextra et sinistra, dengan ukuran 2x2 cm, konsistensi kenyal, immobile, soliter. JVP 5+2 cmH2O

Thoraks
Paru :

I : pergerakan dinding dada kiri tertinggal, retraksi subcostal, intercostal P : vokal fremitus melemah pd paru kiri P : redup mulai ics 2 ke bawah A: Vesikular, Rhonki (+/+)
Jantung

: : ictus kordis tampak : tril teraba : tidak dapat dinilai : I,II murni regular : DBN : DBN : edema (-), akral hangat, CRT < 2

I P P batas jantung A
Abdomen Genitalia Ektremitas

Resume
Laki-laki usia 35 tahun, mengeluh sesak nafas sejak 1 minggu smrs, sesak dirasakan terus menerus, sesak tidak berkurang dengan istirahat, sesak tidak dipengaruhi aktifitas dan posisi. Pasien juga mengeluh batuk berdarah sejak 1 mengeluh batuk berdahak, dahak berwarna putih kental.

Keluhan 2 minggu smrs, berupa bercak darah dan berbuih, tidak bercampur makanan, berwarna merah segar. Panas badan sejak 2 hari smrs, panas dirasakan naik dan turun yang tidak menentu. Keringat malam walaupun tidak melakukan kegiatan apapun. Pasien mengeluh adanya penurunan nafsu makan sehingga berat badan dirasakan juga menurun.

Hasil pemeksaan fisik dengan RR: 36x/m, terdapat pernapasan cuping hidung, pembesaran KGB pada submandibula dekstra dan sinistra, pemeriksaan thorax: pergerakan dinding dada kiri tertinggal, retraksi subcostal, intercostal, vokal fremitus melemah pd paru kiri, redup mulai ics 2 ke bawah, Vesikular, Rhonki (+/+).

Diagnosa banding : Obs dispneu ec susp TB relaps

Planing : Diagnosa : cek BTA, rontgen thorax, cek darah lengkap Terapi : tirah baring O2 4-6 l/menit nasal kanul IVFD RL 24 jam/kolf Aminophilin 2 x 240 mg (drip dalam 500cc RL/24 jam) Cefotaxim 2 x 1 g i.v Paracetamol 3 x 500mg p.o Ambroxol Ranitidin 2 x 50 mg i.v FDC kategori II ( jika sputum BTA +)