BAB I PENDAHULUAN Seksio sesarea sering dikerjakan terutama di negara-negara maju, dengan alasan yang bervariasi.

Perbedaan alasan terdapat di antara institusi pendidikan dan populasi umum, namun secara nasional angka seksio sesarea makin meningkat. Beberapa factor yang menyebabkan peningkatan angka seksio sesarea adalah terlambat mendapat keturunan, dan meningkatnya usia ibu saat hamil. Permintaan ibu juga berkontribusi untuk peningkatan angka seksio sesarea.1 Menurut data !", #ndonesia mempunyai kriteria angka seksio sesarea

antara 1$ - %&' untuk (S rujukan. Sejak tahun 1)*+ di ,merika satu dari empat persalinan diakhiri dengan seksio sesaria. -i #nggris angka kejadian seksio sesaria di (umah Sakit Pendidikan relatif stabil yaitu antara 11-1% ', di #talia pada tahun 1)*& sebesar .,%' - 1/,$', pada tahun 1)*0 meningkat menjadi 10,$'. -ari tahun 1)+$ sampai 1)**, angka persalinan sesarea di ,merika Serikat meningkat progresif dari hanya /,$' menjadi %$'. Sebagian besar peningkatan ini terjadi sekitar tahun 1)0&an dan tahun 1)*&-an di seluruh negara barat. Pada tahun %&&% mencapai %+,1', angka tertinggi yang pernah tercatat di ,merika Serikat.1,% -i #ndonesia angka persalinan dengan seksio sesaria di 1% (umah Sakit Pendidikan berkisar antara %,1'-11,*'. -engan peningkatan angka persalinan dengan seksio sesarea yang cukup tajam. !al ini memunculkan dilema tentang pilihan tindakan pada persalinan berikutnya. Baik tindakan seksio sesarea lagi atau partus pervaginam pada pasien dengan ri1ayat operasi seksio sesarea. 2eputusan tersebut ditentukan oleh dokter dan pasien. ,ngka keberhasilan partus pervaginam sekitar $& 3 *$ ', dengan komplikasi yang dapat terjadi adalah ruptura uteri sekitar &,$ 3 1 ', histerektomi, cedera operasi, dan infeksi sehingga dapat menyebabkan meningkatnya angka kesakitan dan kematian ibu dan janin. -engan adanya pilihan untuk persalinan pervaginam pada pasien dengan ri1ayat seksio sesarea ini menurunkan angka kelahiran dengan seksio sesarea %&,0' pada tahun 1))+. %,.,/ 1

BAB II ILUSTRASI KASUS IDENTITAS PENDERITA 4ama 6sia Pendidikan Pekerjaan ,gama ,lamat 4o. M( ANAMNESIS Pasien datang ke (S6- ,rifin ,chmad melalui 82 #9-, pada tanggal %$ ,gustus %&1. pada pukul &).&$ #B dengan 5 5 4y. 5 %. tahun 5 SMP 5 #bu (umah 7angga 5 Protestan 5 Sukajadi Pekanbaru 5 00 $1 0/

Keluhan Utama: nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak * jam SM(S Riwayat Penyakit Sekarang 5 Pasien mengaku hamil ) bulan. !P!7 5 tidak ingat 7P 5 -:-:-. 4yeri pinggang yang menjalar ke ari-ari ;<=, keluar lendir bercampur darah dari kemaluan ;-=, keluar air-air yang banyak dari kemaluan ;-=, gerakan janin dirasakan aktif sejak usia kehamilan / bulan. Riwayat Hamil Mu a Mual ;<=, muntah ;<= namun tidak menganggu aktivitas, perdarahan ;-= Riwayat Hamil Tua Mual ;-=, muntah ;-=, perdarahan ;-=

Riwayat AN! Pasien mengaku kontrol ke bidan tiap bulan. Selama kontrol kebidan dikatakan bayi dalam kondisi baik. Pasien mengaku pernah di 6S9, 6S9 terakhir janin baik dan hamil * bulan. Riwayat Makan "#at : vitamin dan obat penambah darah ;<= Riwayat Hai Menarche usia 1/ tahun, teratur, selama $-0 hari, siklus %* hari, ganti pembalut %.>:hari. Riwayat Penyakit Dahulu !ipertensi ;-=, -iabetes Melitus ;-=, asma ;-=, jantung ;-= Riwayat Penyakit Keluarga !ipertensi ;-=, -iabetes Melitus ;-=, asma ;-=, jantung ;-= Riwayat Perkawinan 5

Pernikahan 1>, pernikahan saat usia %1 tahun Riwayat Hamil$Keguguran$Per%alinan5 %:&:1 !amil 1 5 melahirkan ?uli %&1%, laki-laki, BB@ %*&& gr, SA a:i letak bokong, di (S6- ,, !amil % 5 hamil sekarang Riwayat K&ntra%e'%i 5 ;-=

Riwayat "'era%i Se#elumnya 5 Seksio cesarea bulan ?uli tahun %&1% PEMERIKSAAN (ISIK 2eadaan umum 5 baik .

2esadaran Vital Sign 7ekanan darah 4adi Brekuensi napas Suhu 9iCi 2epala ,bdomen 9enitalia Dkstremitas

5 komposmentis 5 1%&:*&mm!g 5 *&>:menit 5 %1>:menit 5 afebris 5 5 konjungtiva anemis -:-, sklera ikterik -:5 Status obstetrikus 5 Status obstetrikus 5 edema tungkai ;-:-=, kelemahan anggota gerak atas dan ba1ah ;-:-=, akral hangat ;<:<=, A(7 E %F

Status "bstetri Muka Mamae <= ,bdomen 5 #nspeksi 5 Perut tampak membuncit, linea nigra ;<=, striae gravidarum ;<=, scar ;<= Palpasi 5 supel, 47 ;-= @15 7B6 / jari diba1ah proc. >yphoideus, teraba massa bulat lunak tidak melenting @%5 tahanan terbesar disebelah kiri @.5 teraba massa bulat keras dan melenting @/5 bagian terba1ah janin sudah masuk P,P !is 5 % > 1& >.&F 7B65 ./ cm 9enitalia 8ulva uretra 5 perdarahan ;-=, lendir ;-= 87 5 Panggul -alam / 7B?5 ./1& gram -?? 5 1$% dpm 5 kloasma gravidarum ;-= 5 papilla mammae menonjol, hiperpigmentasi areola ;<:

Promontorium @inea inominata -inding samping panggul Spina iskiadika ,rkus pubis "s. Aocygis Sakrum Portio konsistensi ,rah sumbu Penipisan Pembukaan 2etuban 7erba1ah Penurunan Penunjuk 5 lunak

5 7idak teraba 5 7eraba 1:. bagian dikiri dan dikanan 5 @urus 5 7idak teraba 5 G )&& 5 Mobile 5 7eraba melengkung

5 posterior 5 %$ ' 5 1 cm 5 utuh 5 kepala 5 kepala hodge # 5 tidak bisa dinilai

PEMERIKSAAN PENUN)AN* @aboratorium ;%$:1&:%&1.= pukul &)..& Darah lengka' !b !t 5 1&,$ g:dl 5 .1,/ vol' #B ante partum

@eukosit 5 )*&&:Hl 7rombosit5 %%*.&&&:Hl @aboratorium ;%$:1&:%&1.= pukul %%.&& Darah lengka' !b !t 5 ),+ g:dl 5 %) vol' #B post partum

@eukosit 5 1+%&&:Hl $

7rombosit5 %$+.&&&:Hl +BA! %,&re : 8B,A score berdasarkan Blamm-9eiger 5 6sia kurang dari /& tahun ,lasan seksio sesarea sebelumnya Penipisan ketika tiba di (S -ilatasi serviks 5% 51 51 5& < / ;angka keberhasilan +/-+0'= 8B,A score berdasarkan Bishop score G / #ndikasi SA sebelumnya einstein 5 5& 5+ < + ;angka keberhasilan I$*'= DIA*N"SIS KER)A 9%P1,&!1 gravid aterm inpartu kala 1 fase laten bekas SA 1> a:i letak bokong < ?anin hidup tunggal intrauteri letak memanjang persentasi kepala Ren,ana Penatalak%anaan: - "bservasi ku, ttv, his, djj: jam - (encana terminasi pervaginam advice konsulen jaga - Dvaluasi kemajuan persalinan per / jam - (a1at Aamar % %$:1&:%&1. pukul 1..&& S5 "5 nyeri menjalar ke ari ari semakin sering , keluar air-air ;-=, lendir bercampur darah ;-=, gerak janin aktif 2u 5 baik 7- 5 1%&:)& mm!g + 2es5 Aomposmentis (i1ayat persalinan pervaginam sebelumnya 5 &

!( 5 */ >:menit (( 5 %& >:menit Status generalis 5 dalam batas normal Status obstetric 5 his 5 . > 1& > .&F -jj 5 1/& dpm 87 5 portio lunak, posterior, dilatasi . cm, ketuban ;<=, eff 0$ ', kepala !# ,5 9%P1,&!1 gravid aterm inpartu kala 1 fase laten < bekas sc 1> a:i letak bokong < ?anin hidup tunggal intrauteri < letak memanjang < persentasi kepala P5 "bservasi tanda-tanda vital, his, djj "bservasi tanda ruptur uteri (encana terminasi pervaginam ;8B,A= 4ilai ulang kemajuan persalinan per / jam

%$:1&:%&1. pukul 1..&& S5 "5 nyeri menjalar ke ari ari semakin sering , keluar air-air ;-=, lendir bercampur darah ;<=, gerak janin aktif 2u 5 baik !( 5 */ >:menit (( 5 %& >:menit Status generalis 5 dalam batas normal Status obstetric 5 his 5 . > 1& > .&F -jj 5 1/% dpm 87 5 portio lunak, posterior, dilatasi . cm, ketuban ;<=, eff 0$ ', kepala !# ,5 9%P1,&!1 gravid aterm inpartu kala 1 fase laten < bekas sc 1> a:i letak bokong < ?anin hidup tunggal intrauteri < letak memanjang < persentasi kepala 0 2es5 Aomposmentis 7- 5 1%&:)& mm!g

P5 "bservasi tanda-tanda vital, his, djj "bservasi tanda ruptur uteri (encana terminasi pervaginam ;8B,A= 4ilai ulang kemajuan persalinan per / jam

%$:1&:%&1. pukul 10.&& S 5 nyeri menjalar ke ari ari semakin sering , keluar air-air ;<=, lendir bercampur darah ;<=, gerak janin aktif " 5 2u 5 baik !( 5 */ >:menit (( 5 1* >:menit 7 5 .+,$&A Status generalis 5 dalam batas normal Status obstetric 5 his 5 .>1&>.$F -jj 5 1/% dpm 87 5 portio lunak, a>ial, dilatasi + cm, ketuban ;-=, sisa jernih, kepala !##, sutura melintang , 5 9%P1,&!1 gravid aterm inpartu kala 1 fase aktif < bekas sc 1> a:i letak bokong < ?anin hidup tunggal intrauteri < letak memanjang < persentasi kepala P5 "bservasi tanda-tanda vital, his, djj "bservasi tanda ruptur uteri, infeksi intra uterin, kompresi tali pusat (encana terminasi pervaginam ;8B,A= 4ilai ulang kemajuan persalinan per / jam 2es5 Aomposmentis 7- 5 1%&:*& mm!g

%$:1&:%&1. pukul %&.&& S 5 ibu ingin meneran " 5 2u 5 baik !( 5 *% >:menit (( 5 %& >:menit 7 5 .+,.&A Status generalis 5 dalam batas normal Status obstetric 5 his 5 />1&>/&F -jj 5 1.$ dpm 87 5 portio tidak teraba, pembukaan lengkap, ketuban ;-=, sisa jernih !###-#8, ubun-ubun anterior , 5 9%P1,&!1 gravid aterm inpartu kala % < bekas sc 1> a:i letak bokong < ?anin hidup tunggal intrauteri < letak memanjang < persentasi kepala P5 percepat kala % dengan vacum observasi tanda-tanda vital, his, djj : $ menit "bservasi tanda ruptur uteri kepala 2es5 Aomposmentis 7- 5 1%&:*& mm!g

%$:1&:%&1. pukul %&.%$ LAP"RAN TINDAKAN -ilakukan episiotomi -ipasang cup vacum sejajar sutura sagitalis sedekat mungkin dengan ubun ubun kecil 7ekanan dinaikkan &,% kg: cm% dan dipertahankan selama % menit sampai terbentuk caput 7ekanan dinaikkan sampai &,+ kg:cm% dan dilakukan tarikan sesuai dengan datangnya his )

Setelah kepala lahir, bahu dilahirkan dengan bantuan manuver mc.roberts @ahir bayi perempuan, BB@ .)&& gr , PB $% cm, ,pgar score $:*, ketuban jernih, jumlah cukup. -ilakukan pengecekan bayi kedua ;tidak ada= #njeksi oksitosin 1& #6 secara #8 -ilakukan P77

%$:1&:%&1. pukul %1.&&

%$:1&:%&1. pukul %1.&& P5 "bservasi tanda-tanda vital, kontraksi, perdarahan : 1$ menit 1 jam pertama "bservasi tanda-tanda vital, kontraksi, perdarahan: .& menit 1 jam kedua ,mo>icilin . > $&& mg Paracetamol . > $&& mg SB tab 1 >1 Mobilisasi dini Motivasi ,S# dan 2B !igiene vulva perineum diet 727P ra1at camar 1 lahir plasenta dan selaput ketuban lengkap dilakukan eksplorasi uterus, tidak ditemukan ruptur eksplorasi jalan lahir, luka episiotomi dilakukan perineoraphy, edem periuretra ;<=, perdarahan kala ### dan #8 J%$& cc , 5 P%,&!% post vakum ekstraksi a:i 8B,A < post perineoraphy

1&

observasi kala #8 Pukul %1.%& %1..$ %1.$& %%.&$ %%..$ %..&$ 7ekanan darah 11&:*& 11&:0& 11&:*& 11&:0& 11&:*& 11&:*& 4adi )$ ** *+ )& *+ ** 7B6 % jari diba1ah pusat % jari diba1ah pusat % jari diba1ah pusat % jari diba1ah pusat % jari diba1ah pusat % jari diba1ah pusat 2ontraksi Baik Baik Baik Baik Baik Baik Perdarahan Minimal Minimal Minimal Minimal Minimal Minimal

BAB III 11

TIN)AUAN PUSTAKA

./0

De1ini%i 8B,A ;Vaginal Birth After C-Section) ialah proses persalinan per vaginam

yang dilakukan terhadap pasien yang pernah mengalami seksio sesaria pada kehamilan sebelumnya atau pernah mengalami operasi pada dinding rahim ;misalnya satu ataupun lebih miomektomi intramural=. Seksio sesaria adalah suatu cara melahirkan janin dengan membuat sayatan pada dinding uterus melalui dinding depan perut.$ ./2 Pr&%e% 'enyem#uhan luka

Proses fisiologis penyembuhan luka dapat dibagi menjadi / fase utama51/ 1. Base inflamasi ; durasi &-. hari= ?aringan yang rusak dan sel mati melepaskan histamin dan mediator lain, sehingga dapat menyebabkan vasodilatasi dari pembuluh darah sekeliling yang masih utuh serta meningkatnya penyediaan darah ke daerah tersebut sehingga mengakibatkan merah dan hangat. Permeabilitas kapiler darah meningkat dan cairan yang kaya akan protein mengalir ke intertisial menyebabkan udem lokal. %. Base dekstruksi ;durasi 1-+ hari= Pembersihan jaringan mati dan defitalisasi dan bakteri oleh polimorf dan makrofag. Polimorf menelan dan menghancurkan bakteri. 7ingkat aktfitas polimorf yang tinggi hidupnya singkat dan penyembuhan dapat berjalan terus tanpa keberadaan sel tersebut.

1%

.. Base poliferasi ; durasi .-%/ hari= Bibroblas memperbanyak diri dan membentuk jaringan-jaringan untuk sel-sel yang bermigrasi. Bibroblas melakukan sintesis kolagen dan mukopolisakarida. /. Base maturasi ;durasi %/-.+$ hari= -alam setiap cedera yang mengakibatkan hilangnya kulit sel epitel pada pinggir luka dan sisa-sisa folikel membelah dan mulai berimigrasi diatas jaringan granulasi yang baru.

./2

Pat&1i%i&l&gi 'arut uteru% Persalinan pervaginam pada pasien hamil pasca bedah caesar telah banyak

dilakukan, dan memberikan konsekuensi pada keadaan dinding perut dan rahim akibat pembedahan caesar sebelumnya. Masalah utama setelah pembedahan adalah mengenai penyembuhan luka. Sehingga harus pula kita perhatikan berbagai faktor yang mempengaruhi proses penyembuhan luka.+ 6terus sembuh dengan regenerasi serabut-serabut otot, tidak dengan pembentukan jaringan parut. !al ini didasarkan hasil pemeriksaan histologik pada tempat insisi dan % pengamatan penting. Pertama, bah1a pada pemeriksaan pandang sebelum uterus dibuka pada saat bedah caesar ulang biasanya tidak ditemukan bekas irisan pertama, atau paling banyak hanya dijumpai suatu parut berbentuk garis yang hampir tak terlihat. 2edua, bila uterus diangkat setelah melakukan fiksasi seringkali tak dijumpai parut atau hanya terlihat suatu cekungan dangkal vertikal pada permukaan dalam dan luar dinding depan uterus tanpa adanya jaringan parut diantaranya. Penyembuhan luka pada uterus hamil terjadi dengan cara pembentukan jaringan ikat. Proses ini berjalan sebagai berikut yaitu setelah dilakukan sayatan maka antara kedua sisi luka timbul eksudat, pembentukan dan deposit fibrin, proliferasi dan infilrasi fibroblast, kemudian terbentuklah jaringan parut. ?aringan parut kemudian menarik kedua sisi otot sehingga hampir tidak tampak lagi jaringan parutnya. +,0 1.

Penyembuhan luka pada uterus adalah unik. Sayatan yang dilakukan adalah sayatan pada suatu dinding organ yang terdiri dari otot halus. ,tau ada pula sayatan pada tempat yang sebagian besar terdiri atas jaringan ikat. -i sini ada faktor mekanik berupa kontraksi dan retraksi yang dapat mempengaruhi penyembuhan luka. Badan uterus akan mengecil 1:/- 1:$ dari ukuran semula. Suatu sayatan longitudinal sepanjang 1& cm akan cepat mengecil membentuk parut sepanjang % cm. Sayatan pada segmen ba1ah rahim akan mengecil lebih lambat. Pada kehamilan berikutnya serabut-serabut otot mengalami pemanjangan dan perubahan konsistensi. -aerah jaringan parut relatif statis, konsistensi jaringan parut mengalami perubahan menjadi lebih lunak mirip dengan perubahan yang dialami jaringan fibromuskular servik dikala a1al persalinan. Perubahan tampak nyata pada miometrium tidak pada jaringan fibrous parut./,$ Perlu diperhatikan juga resiko terjadinya perlengketan. #ni tampak lebih nyata pada pasien yang dilakukan pengirisan dinding perut secara membujur dari pada yang melintang ;pfanenstiel=./,$ Beberapa faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka adalah kebutuhan oksigen jaringan, suhu, adanya proses infeksi, kerusakan jaringan, antiseptik, sirkulasi darah dan limfe, tempat yang bergerak. 7indakan aseptik bukanlah jaminan untuk mencegah timbulnya infeksi, tetapi lebih dari itu persiapan tindakan bedah yang baik, keadaan umum dan imunitas penderita, pencegahan perdarahan dan syok, serta seleksi penderita yang memadai turut memengaruhi keberhasilan./-+ ./. Ru'tur uteru% 'a a 'er%alinan 'a%,a #e ah %e%ar Secara anatomis, ruptura uteri dibedakan menjadi ruptura uteri komplit ;symptomatic rupture= dan dehisens ;asymptomatic rupture=. Pada ruptur uteri komplit terjadi diskontinuitas dinding uterus berupa robekan hingga lapisan serosa uterus dan membran khorioamnion. Sedangkan dehisens terjadi robekan jaringan parut uterus tanpa robekan lapisan serosa uterus dan tidak terjadi perdarahan. (uptur uterus mengacu kepada pemisahan insisi uterus lama disertai ruptur membran janin 1/

sehingga rongga uterus dan rongga peritoneum berhubungan. Seluruh atau sebagian dari janin atau plasenta menonjol ke dalam rongga peritoneum. Pada dehisens uterus, membran janin utuh dan janin atau plasenta, atau keduanya, tidak keluar ke dalam rongga peritoneum ibu.+-* (uptur uterus umumnya bermanifestasi sebagai deselerasi memanjang denyut jantung janin, bradikardi, atau dapat hilang sama sekali. 2urang dari 1& ' 1anita yang mengalami ruptur uterus mengalami nyeri dan perdarahan sebagai temuan utama. 7emuan klinis lain yang berkaitan dengan ruptur uterus adalah iritasi diafragma akibat hemoperitoneum dan tidak diketahuinya tinggi janin yang terdeteksi se1aktu pemeriksaan dalam. Beberapa 1anita mengalami penghentian kontraksi setelah ruptur. Penatalaksanaan ruptur uterus antara lain adalah sesar darurat atas indikasi ga1at janian, terapi pendarahan ibu, dan perbaikan defek uterus atau histerektomi jika perbaikan dianggap tidak mungkin.$,0,1& ,ngka ruptur uterus pada 1anita dengan ri1ayat insisi vertikal yang tidak meluas hingga ke fundus masih diperdebatkan. American College of Obstetricians and Gynecologists ;1)))= menyimpulkan bah1a bukti ilmah masih inkonsisten atau terbatas, 1anita dengan insisi vertikal di segmen ba1ah uterus yang tidak meluas ke fundus dapat menjadi kandidat untuk 8B,A. Sebaliknya, ri1ayat insisi uterus klasik atau berbentuk 7 dianggap kontraindikasi untuk 8B,A. 4amun, berdasarkan indikasi insisi vertical saat ini, hanya sedikit insisi yang tidak meluas hingga ke segmen aktif. -alam mempersiapkan laporan operasi setelah insisi uterus vertical jenis apapun, perlu didokumentasikan secara pasti luas jaringan parut dengan suatu cara yang tidak dapat disalahartikan oleh dokter berikutnya.$,0,11

7abel %.1 ,ngka ruptur uterus berdasarkan jenis dan lokasi insisi uterus sebelumnya+

1$

Ti'e in%i%i uteru% 2lasik Bentuk 7 8ertikal rendah 7ranversal rendah

Perkiraan ru'tur 345 /-) /-) 1-0 &.%-&.$

American College of Obstetricians and Gynecologists 5 Vaginal birth after previous caesarean delivery. Secara umum, angka terendah kejadian ruptur dilaporkan untuk insisi tranversal rendah dan tertinggi untuk insisi yang meluas hingga ke fundus-insisi klasik. !al ini disebabkan oleh karena luka pada segmen ba1ah uterus yang menyerupai daerah uterus yang lebih tenang dalam masa nifas dapat sembuh dengan baik, sehingga parut lebih kuat. ,ngka ruptur uterus juga dilaporkan tinggi ;sekitar *'= pada 1anita dengan ri1ayat sesar dan malformasi uterus unikornuata, bikornuata, didelfis, dan septata.0,* anita yang pernah mangalami ruptur uterus lebih besar kemungkinannya mengalami kekambuhan. Mereka yang rupturnya tebatas di segmen ba1ah memiliki resiko kekambuhan sekitar +' pada persalinan selanjutnya, sedangkan mereka yang rupturnya mencakup uterus atas memiliki resiko kekambuhan sekitar 1 dalam .. (uptur uteri pada luka bekas seksio sering sukar sekali didiagnosis. 7idak ada gejalagejala yang khas seperti ruptura pada rahim yang utuh. Mungkin hanya ada perdarahan yang lebih dari perdarahan pembukaan atau ada perasaan nyeri pada daerah bekas luka. "leh karena itu, ruptura semacam ini disebut ;ruptura yang tenang atau tidak terjadi robekan secara mendadak=.0-) 9ambaran klinis silent rupture sangat berbeda dengan gambaran klinis ruptura uteri pada uterus yang utuh. !al ini disebabkan oleh ruptura yang biasanya pada luka bekas seksio terjadi sedikit demi sedikit penipisan jaringan di sekitar bekas luka untuk akhirnya terpisah sama sekali dan terjadilah ruptur uteri, lagi pula 1+ silent rupture!

perdarahan pada ruptur bekas luka seksio sesarea profunda terjadi retroperitoneal hingga tidak menyebabkan gejala perangsangan peritoneum.0-) (uptura uteri merupakan komplikasi langsung yang dapat terjadi pada 8B,A, meskipun kejadiannya kecil, tapi dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas bagi ibu dan janin. 6ntuk menghindari terjadinya komplikasi ini, kita harus dapat mengenali faktor risiko yang terdapat pada pasien sebelum dilakukannya 8B,A. ,dapun faktor risikonya adalah 5 0/ Riwayat Per%alinan a. ?enis parut ;tipe insisi operasi sebelumnya=

9ambar %.1 ?enis parut ;tipe insisi operasi sebelumnya)

10

#nsisi transversal rendah risikonya, &,%-1,$' , insisi vertikal rendah resikonya 1-0' dapat dipertimbangkan untuk 8B,A, sedangkan insisi klasik ;vertikal tinggi= resikonya sebesa /-)' dan tidak direkomendasikan untuk 8B,A, "-shaped resikonya /-*' tidak direkomendasikan untuk 8B,A.),1& b. Aara penjahitan uterus pada operasi sebelumnya

9ambar %.# Cara pen$ahitan uterus

Memang

masih

menjadi

kontroversi

tersendiri,

beberapa

penelitian

mengatakan tidak ada perbedaan risiko ruptur uteri pada penjahitan secara single atau double layer, tetapi ada pula yang mengatakan bah1a penjahitan single layer berisiko / kali lipat mengalami ruptur uteri pada kehamilan berikutnya dibandingkan double layer.+,) c. ?umlah SA sebelumnya (isiko ruptur uterus meningkat seiring dengan jumlah insisi sebelumnya. Secara spesifik, terjadi peningkatan sekitar tiga kali lipat resiko ruptur uterus pada 1anita yang mencoba melahirkan per vaginam dengan ri1ayat dua kali sesar dibandingkan dengan ri1ayat satu kali sesar. American College of Obstetricians and Gynecologists mengambil posisi bah1a 1anita dengan ri1ayat dua kali sesar transversal-rendah dapat dijadikan kandidat untuk 8B,A.$,+ d. (i1ayat persalinan pervaginam

1*

Suatu penelitian yang sangat besar menunjukkan efek protektif yang signifikan dari ri1ayat persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea satu kali, dan mungkin merupakan faktor protektif juga pada bekas seksio sesarea dua kali. Penelitian kohort yang besar oleh Kelop dkk. menemukan bah1a ri1ayat persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea menurunkan resiko terjadinya ruptur uterus. (uptur 1,1' terjadi pada 1anita tanpa ri1ayat persalinan pervaginam dan hanya &,%' pada 1anita yang pernah mengalami persalinan pervaginam setelah seksio sesarea.$,+ e. #nterval persalinan Shipp dkk. menyatakan bah1a 1aktu yang pendek antara seksio sesarea dan percobaan persalinan pervaginam berikutnya dapat meningkatkan resiko terjadinya ruptur uterus karena tidak tersedia 1aktu yang adekuat untuk penyembuhan luka. anita dengan interval persalinan kurang dari 1* bulan, mempunyai resiko %,.' dibandingkan dengan yang intervalnya lebih dari 1* bulan yaitu 1'.$,+ f. -emam post partum setelah SA -emam post partum SA merupakan suatu predisposisi penyembuhan luka yang jelek dan pada beberapa tempat hal ini merupakan kontraindikasi untuk dilakukannya 8B,A.$,+ g. #ndikasi Sesar Sebelumnya ,ngka keberhasilan untuk percobaan persalinan sedikit banyak bergantung pada indikasi sesar sebelumnya. ,ngka keberhasilan agak meningkat jika sesar sebelumnya dilakukan atas indikasi presentasi bokong atau distress janin dibandingkan jika indikasinya adalah distosia. Baktor prognostik yang paling mendukung adalah ri1ayat pelahiran pervaginam.$,+

h. Sterilisasi Dlektif

1)

2einginan untuk sterilisasi permanen pada seorang 1anita dengan ri1ayat sesar bukan m erupakan indikasi untuk mengulang sesar karena morbiditas akibat persalinan pervaginam dan ligasi tuba pascapartum jauh lebih kecil daripada morbiditas akibat sesar berulang.$,+ 2/ (akt&r I#u678 a. 6mur Suatu studi oleh Shipp dkk menyatakan bah1a usia diatas .& tahun mungkin berhubungan dengan kejadian ruptur yang lebih tinggi. b. ,nomali uterus 7erdapat kejadian ruptur yang lebih tinggi pada 1anita dengan anomali uterus. ./ Karakteri%tik kehamilan %aat ini678 a. Makrosomia (isiko ruptura uteri akan meningkat dengan meningkatnya berat badan janin karena terjadinya distensi uterus. b. 2ehamilan ganda !anya satu penelitian mengenai hal ini dan ternyata dari )% 1anita, tidak terjadi ruptura uteri. c. 2etebalan segmen ba1ah uterus ;SB6= 2etebalan SB6 dapat diperiksa dengan 6S9. (isiko terjadinya ruptur &' bila ketebalan SB6 G /,$ mmL &,+' bila %,+-.,$ mm dan ),*' bila tebalnya E %,$ mm d. Malpresentasi Blamm dkk. melaporkan tidak terjadi ruptur pada $+ pasien yang dilakukan versi luar pada presentasi bokong saat hamil aterm, namun karena tidak ada data yang definitif, prosedur ini mungkin bisa berhubungan dengan terjadinya ruptur uterus.

./9

Ke#erha%ilan +BA! %&

,ngka keberhasilan partus pervaginam sekitar +& 3 *& ', dengan komplikasi yang dapat terjadi adalah ruptura uteri ;rahim robek= sekitar &,$ 3 1,$ ', histerektomi ;operasi pengangkatan rahim=, cedera operasi, dan infeksi sehingga dapat menyebabkan meningkatnya angka kesakitan dan kematian ibu dan janin. ,ngka keberhasilan 8B,A bergantung pada indikasi seksio sesarea sebelumnya. ?ika indikasi operasi sebelumnya karena faktor menetap seperti panggul sempit, jelas tidak boleh melakukan 8B,A. 7etapi 8B,A sering berhasil jika indikasi operasi sebelumnya adalah presentasi bokong, fetal distress, partus tak maju atau partus macet. Pada partus tak maju, 8B,A akan mempunyai keberhasilan lebih tinggi jika operasi sebelumnya dilakukan pada pembukaan lebih dari $ cm.$,* !oskins dan 9omeC ;1))0= menganalisis angka kejadian 8B,A pada 1)10 1anita dalam kaitannya dengan besar pembukaan serviks yang dicapai sebelum dilakukan seksio sesarea sebelumnya atas indikasi distosia. ,ngka keberhasilan 8B,A adalah +0' untuk yang seksio sesarea pada pembukaan servik $ cm atau kurang, dan 0.' untuk pembukaan +-) cm. ,ngka keberhasilan 8B,A turun menjadi 1.' apabila distosia didiagnosis pada kala dua persalinan. $,* 6ntuk menentukan keberhasilan persalinan pervaginam setelah seksio sesaria ;8B,A= dalam suatu penelitian observasional yang melibatkan $&%% pasien, Bruce @. Blamm, M- dan ,nn M. 9eiger, Ph- membuat Admission Scoring System berikut51&

4o. 1 % 6sia E /& tahun

2riteria

4ilai %

(i1ayat persalinan pervaginam5 - sebelum dan setelah seksio sesarea / %1

- setelah seksio sesarea pertama - sebelum seksio pertama - Belum pernah . / #ndikasi seksio sesarea pertama bukan kegagalan kemajuan persalinan Pendataran serviks pada saat masuk rumah sakit - G 0$' - %$ 3 0$ ' - E %$' $ Pembukaan serviks pada saat masuk rumah sakit I / cm

% 1 & 1

% 1 & 1

#nterpretasi5 Sk&r &3% . / $ + 0 * 3 1& 7otal Angka Ke#erha%ilan 345 /%-/) $)-+& +/-+0 00-0) **-*) ). )$-)) 0/-0$

einstein ;1))+= juga telah membuat suatu sistem skoring yang bertujuan untuk memprediksi keberhasilan persalinan pervaginam pada bekas seksio cesarea, adapun sistem skoring yang digunakan adalah5 Baktor 7idak Ma %%

Biahop score I/ (i1ayat persalinan pervaginam sebelum seksio sesarea #ndikasi seksio sesarea yang lalu5 Malpresentasi, Preeklamsi:eklamsia, kembar !,P, P(M, Persalinan prematur Betal -istress, AP-, Prolapsus tali pusat Makrosemia, #69(

& & & & & &

/ % + $ / .

,ngka keberhasilan persalinan pervaginam pada bekas sectio sesarea pada sistem scoring menurut 1einstein ;1))+= adalah seperti tabel berikut5 4ilai skoring I/ I+ I* I 1& I 1% ./6 Kegagalan +BA! 7erdapat beberapa prediktor yang mempengaruhi keberhasilan maupun kegagalan 8B,A. 7idak terdapat penelitian yang benar 3 benar menentukan prediktor keberhasilan maupun kegagalan 8B,A. 7etapi, beberapa data telah menyatakan terdapat beberapa keadaan yang menurunkan angka keberhasilan 8B,A, yaitu 51% 1. "besitas maternal %. #bu yang pendek .. Makrosomia /. 6sia ibu G /& tahun $. #nduksi persalinan +. 6sia kehamilan G /1 minggu 0. -iabetes melitus atau diabetes gestasional. %. 2eberhasilan I $* ' I +0 ' I 0* ' I *$ ' I ** '

./8

In ika%i an k&ntrin ika%i

+BA! (ekomendasi American College of Obstetricians and Gynecologists ;1)))= untuk Pemilihan 2andidat Persalinan per 8aginam Setelah Sesar ;8B,A=.$ 2riteria seleksi$ 1. (i1ayat satu atau dua seksio sesarea dengan insisi transversal rendah %. Panggul secara klinis lapang .. 7idak ada jaringan parut uterus lain atau ri1ayat ruptur /. 7ersedia dokter selama persalinan aktif yang mampu memantau persalinan dan melakukan sesar darurat ;dalam 1aktu .& menit= $. 2etersediaan anestesi dan petugasnya untuk sesar darurat Beberapa persyaratan lainnya antara lain 5$ 1. 7idak ada indikasi seksio sesarea pada kehamilan saat ini seperti janin lintang, sungsang, bayi besar, plasenta previa. %. 7erdapat catatan medik yang lengkap mengenai ri1ayat seksio sesarea sebelumnya ;operator, jenis insisi, komplikasi, lama pera1atan=. .. Pasien sesegera mungkin untuk dira1at di (S setelah terdapat tanda-tanda persalinan. /. 7ersedia darah untuk transfusi. $. Persetujuan tindak medik mengenai keuntungan maupun risikonya +. 6sia kehamilan cukup bulan ; .0 minggu 3 /1 minggu =. 0. Presentasi belakang kepala ; verteks = dan tunggal *. 2etuban masih utuh atau sudah pecah tak lebih dari enam jam ). 7idak ada tanda-tanda infeksi 1&. ?anin dalam keadaan sejahtera dengan pemeriksaan -oppler atau 4S7.

%/

2ontraindikasi Mutlak$,* 1. Seksio sesarea terdahulu adalah seksio korporal ; klasik =. %. ,danya ,PB ; Ante %artum Bleeding = oleh sebab apapun. .. 7erbukti bah1a seksio sebelumnya adalah karena AP- ; Cephalo %elvic &ysproportion=. /. Malpresentasi atau malposisi. $. Bayi besar ; makrosomia =. +. Seksio sesaria lebih dari satu kali dengan insisi tranversal di SB(. 0. 2ehamilan post term ; G /% minggu = dengan pelvic score rendah. *. 7erdapat tanda-tanda hipoksia intrauterin ; dari frekuensi bunyi jantung janin, 4S7 ataupun AS7 =. ). @uka parut pada otot rahim di luar SB(. 1&. (i1ayat ruptur uterus.

2ontraindikasi (elatif$ 1. 2ehamilan kembar : gemeli %. !ipertensi dalam kehamilan, termasuk preeklamsia. .. Seksio terdahulu pasien dira1at lebih dari ke1ajaran ; G 0 hari = /. 7erdahulu adalah operasi miomektomi multipel.

./:

Man1aat +BA!6700 1. Menghindari bekas luka lain pada rahim, mengingat jika ibu ingin hamil lagi maka resiko masalah pada kehamilan berikutnya lebih sedikit. %. @ebih sedikit kehilangan darah dan lebih sedikit memerlukan tranfusi darah. .. (esiko infeksi pada ibu dan bayi lebih kecil. %$

/. Biaya yang dibutuhkan lebih sedikit sedikit. $. aktu pemulihan pasca melahirkan lebih cepat pada ibu.

./; -

Penatalak%anaan +BA! Pasien dira1at pada usia kehamilan .* minggu atau lebih dan dilakukan persiapan seperti persalinan biasa. -ilakukan pemeriksaan 4S7 atau AS7 ;bila sudah inpartu=, jika memungkinkan lakukan continuous electronic fetal heart monitoring. 2emajuan persalinan dipantau dan dievaluasi seperti halnya persalinan biasanya, yakni menggunakan partograf standar. Setiap patologi persalinan atau kemajuannya, memberikan indikasi untuk segera mengakhiri persalinan itu secepatnya ;yakni dengan seksio sesarea kembali=. 2ala ## persalinan sebaiknya tidak dibiarkan lebih dari .& menit, sehingga harus diambil tindakan untuk mempercepat kala ## ;ekstraksi forseps atau ekstraksi vakum= jika dalam 1aktu tersebut bayi belum lahir. -ianjurkan untuk melakukan eksplorasi:pemeriksaan terhadap keutuhan dinding uterus setelah lahirnya plasenta, terutama pada lokasi irisan seksio sesarea terdahulu. -ilarang keras melakukan ekspresi fundus uteri ;perasat 2risteller=. ,pabila syarat-syarat untuk persalinan per vaginam tak terpenuhi ;misalnya kala ## dengan kepala yang masih tinggi=, dapat dilakukan seksio sesarea kembali. ,pabila dilakukan seksio sesarea kembali, diusahakan sedapat mungkin irisan mengikuti luka parut terdahulu, sehingga dengan begitu hanya akan terdapat 1 ;satu= bekas luka:irisan.1.

%+

BAB I+ PEMBAHASAN

-ari uraian kasus di atas didapatkan permasalahan sebagai berikut5

%0

1. ,pakah penatalaksanaan a1al praktek Bidan dan sistem rujukan yang dilakukan sudah tepat ;sistem pasien datang=N %. Sudah tepatkah diagnosis pada pasien iniN .. ,pakah sudah tepat dilakukan partus pervaginan ;8B,A= padahal #-7 1$ bulanN /. Sudah tepatkah tindakan episiotomi dan ekstraksi vakum pada pasien iniN

1.

,pakah penatalaksanaan a1al di praktek Bidan dan sistem rujukan yang dilakukan sudah tepat ;mekanisme pasien datang=N ?a1aban 5 tidak tepat Berdasarkan konsep:program #nternasional dalam pelayanan kebidanan yaitu

safe motherhood initiative dimana mencakup / pilar yaitu keluarga berencana, pelayanan antenatal, persalinan aman, pelayanan obstetri neonatal esensial:emergensi. Pada pilar keluarga berencana dijelaskan bah1a setiap individu dan pasangannya mendapatakan informasi dan pelayanan untuk merencanakan saat, jumlah dan jarak kehamilan. Pada pasien ini memiliki ri1ayat partus perabdominan ;sectio cessaria= dengan #-7 1$ bulan. Seharusnya setiap pasien yang dilakukan sectio cessaria sudah mendapatkan penjelasan mengenai jarak kehamilan berikutnya dan resiko pada kehamilan selanjutnya. Masalah jarak kehamilan pada pasien ini adalah faktor dari pasien sendiri. Pada sistem rujukan pada pasien ini tidak ada rujukan dari bidan ataupun pelayanan kesehatan. Pasien ini mengaku selalu melakukan kontrol kehamilannya ke bidan tiap bulan. Seharusnya bidan telah menjelaskan resiko yang bisa terjadi pada pasien ini serta merujuk pasien ini ke fasilitas kesehatan yang cukup untuk mendapatkan konseling dan perencanaan persalinan. Pada pasien ini tidak ada rujukan dari bidan ataupun fasilitas kesehatan primer lainnya. Pasien datang sendiri ke #9-, hal ini menandakan bah1a tidak tercapainya pendekatan risiko pada %*

Pelayanan 2esehatan -asar. Berdasarkan literatur pasien ini dikelompokkan pada kelompok faktor risiko # berdasarkan kapan ditemukan, cara pengenalan dan sifat risikonya. 2elompok faktor risiko # yaitu ,da-Potensi-9a1at-"bstetri ;,P9"= dengan 0 7erlalu dan . Pernah. Pasien ini pernah operasi sectio cessaria atas indikasi letak sungsang. Berdasarkan literatur sistem rujukan pasien ini adalah rujukan terencana yaitu menyiapkan dan merencanakan rujukan ke rumah sakit jauh-jauh hari bagi ibu risiko tinggi dan sejak a1al kehamilan pasien ini diberi 2#D. 4amun pada pasien ini tidak terjadi rujukan sebagaimana mestinya. Seharusnya dalam merujuk pasien ini perlu diperhatikan hal-hal penting dalam mempersiapkan rujukan dengan istilah yang digunakan B,2S"26.1% %. Sudah tepatkah diagnosis pada pasien iniN -iagnosis pasien di 82 #9- 9%P1,&!1 gravid aterm inpartu kala 1 fase laten bekas SA 1> a:i letak bokong < ?anin hidup tunggal intrauteri letak memanjang persentasi kepala. -iagnosis pada pasien ini sudah sesuai dengan kaidah penulisan diagnosis obstetri yaitu penulisan diagnosis ibu yang diikuti dengan diagnosis janin. -iagnosis 9%P1,&!1 pada pasien ini karena kehamilan ini merupakan kehamilan kedua, telah melahirkan satu kali dengan anak hidup. 6sia kehamilan pada pasien ini tidak dapat diketahui secara pasti karena pasien tidak mengingat !P!7. Berdasarkan tinggi fundus uteri, yaitu ./ cm dab 7B? ./1&, disimpulkan bah1a usia kehamilan aterm. -iagnosis bekas SA 1 kali pada pasien didapatkan dari anamnesis, pasien menjalani SA atas indikasi letak bokong pada bulan juli tahun %&1% di (S6- ,,. ?enis sayatan yang dilakukan adalah pfanenstiel. 'nterdelivery time ;#-7= pada pasien ini adalah 1$ bulan. -iagnosis inpartu kala # fase laten < janin hidup tunggal intrauterin < letak memanjang presentasi kepala ditegakkan dari pemeriksaan @eopold, his yang adekuat yaitu % kali:1& menit selama .& detik, -?? ;<=, dan pemeriksaan dalam ;bukaan 1 cm, presentasi kepala=.

%)

..

,pakah sudah tepat dilakukan partus pervaginam setelah seksio sesaria ;8B,A= pada pasien ini N 8B,A pada pasien ini sudah tepat dilakukan karena sudah memenuhi kriteria

seleksi 8B,A yaitu5 a. (i1ayat satu kali seksio sesarea dengan insisi transversal rendah b. Panggul secara klinis lapang c. 7idak ada ri1ayat ruptur uteri d. 7ersedia dokter selama persalinan aktif yang mampu memantau persalinan e. 7ersedia fasilitas untuk bedah saesar darurat Pasien ini juga memenuhi beberapa persyaratan lain 8B,A, yaitu5 a. 7idak ada indikasi seksio saesaria pada kehamilan sekarang b. Pencacatan medik yang lengkap mengenai ri1ayat seksio saesaria sebelumnya c. #bu telah menyetujui untuk dilakukan 8B,A d. 6sia kehamilan cukup bulan e. Presentasi belakang kepala dan janin tunggal f. 2etuban masih utuh tidak ada tanda-tanda infeksi Seharusnya dilakukan pemantauan kesejahteraan janin dengan A79 selama persalinan tetapi tidak dilakukan pada pasien ini. 2eberhasilan 8B,Adengan skor I / pada pasien ini menurut Blamm-9eiger adalah +/-+0' dan menurut adalah I $*'. #-7 pada pasien ini 1$ bulan, berdasarkan Guidelines "he American College of Obstetrician and Gynecologists ;,A"9=, 8B,A yang dilakukan pada interval delivery time E 1* bulan berisiko pada kegagalan 8B,A dan meningkatkan risiko .& einstein

rupture uteri. 7etapi pasien dengan #-7 E1* bulan bukan merupakan kontraindikasi untuk dilakukan 8B,A./,0

/. Sudah tepatkah tindakan episiotomi dan ekstraksi vakum pada pasien iniN 7indakan episiotomi dan vakum telah tepat dilakukan pada pasien ini, yang bertujuan untuk mempercepat kala ##. Percepatan kala ## dilakukan untuk meminimalisir resiko ruptur uteri. Selain dilakukan percepatan kala ##, menurut ,A"9 dan (A"9, 8B,A harus dilakukan oleh tenaga kesehatan yang berpengalaman, fasilitas kesehatan yang memiliki unit emergensi ;terutama fasilitas seksio sesarea= dengan dokter spesialis obstetri, spesialis anastesi, ruang operasi, dan pera1at neonatus. ,A"9 dan (A"9 juga menyarankan seharusnya dilakukan monitoring fetus yang berkesinambungan dan monitoring intrapartum untuk dapat dengan cepat mendeteksi jika terdapat ruptur uteri.

BAB + KESIMPULAN DAN SARAN

6/0 Ke%im'ulan

.1

1. Penatalaksanaan a1al dan sistem rujukan pada pasien ini tidak tepat. !al ini terlihat pada sistem rujukan yang tidak mengarah pada sistem rujukan B,2S"26. %. -iagnosis pada pasien ini sudah sesuai dengan kaidah penulisan diagnosis yaitu penulisan diagnosis ibu diikuti dengan diagnosis janin. .. 7indakan 8B,A pada pasien ini sudah tepat karena sudah memenuhi kriteria seleksi 8B,A, tidak memiliki kontraindikasi 8B,A, dan skor 8B,A I /. #-7 E 1* bulan bukan merupakan kontraindikasi dilakukannya 8B,A, tetapi hanya menunjukkan kemungkinan angka kejadian komplikasi ruptur uteri. /. Dpisiotomi dan ekstraksi vakum pada pasien ini sudah tepat dilakukan untuk mempersingkat kala ## persalinan, tetapi kesejahteraan janin pasien ini tidak dipantau dengan A79.

6/2 Saran 1. Sebaiknya penatalaksanaan a1al dan sistem rujukan pasien yang tergolong kelompok ,P9" harus dilakukan sesuai dengan sistem rujukan B,2S"26. 2aidah penulisan diagnosis obstetri seharusnya berupa diagnosis ibu diikuti dengan diagnosis janin. 2eputusan 8B,A pada pasien dengan bekas seksio sesaria #-7 E1* bulan seharusnya diikuti dengan kesiapan tim ahli dan fasilitas bedah sesar darurat untuk penanganan komplikasi ruptur uteri atau komplikasi lainnya. Sebaiknya pada pasien yang dilakukan 8B,A dilakukan pemantauan kesejahteraan janin dengan penggunaan A79.

%. ..

/.

.%

DA(TAR PUSTAKA 1. 9ondo !2, Sugiharta 2, Operasi se(sio Sesarea di S)* Obstetri + Gine(ologi ,S-% Sanglah &enpasar. Bali #//0 dan #//1. -ept. "bstetri O 9inekologi Bakultas 6dayana Bali, %&&+. Martel, M? et al, Guidelines for Vaginal Birth After %revious Caesarean Birth . S"9A Alinical Practice 9uidelines. 4o.1$$. Bebruary %&&$. ..

%.

..

Aaughey, ,B. Vaginal Birth After Casarean Delivery. Arti,le a<aila#le at : http5::111.emedicine.medscape.com:article:%0%1*00

/. 8aginal Birth after Previous Sesarean -elivery. ,A"9 Practice Bulletin. 4o.$/, ?uly %&&/. $. +. ,A"9 Practice Bulletin P$/5 vaginal birth after previous cesarean. "bstet 9ynecol %&&/L 1&/5%&.. ,merican Aollege of "bstetricians and 9ynecologists.1))). Vaginal birth after previous cesaean delivery. ,A"9 Practice Bulletin P$, ,merican Aollege of "bstetricians and 9ynecologists, ashington -A. Aunningham, @eveno, Bloom, et al.%&&$. Obstetry 2illiams. D9A 5 ?akarta. Macones, 9,, Peipert, ?, 4elson, -B, et al. Maternal complications 1ith vaginal birth after cesarean delivery5 a multicenter study. ,m ? "bstet 9ynecol %&&$L1).51+$+. inknjosastro, !. 1))). 'lmu 3ebidanan 4 ,uptura -teri pada %arut -terus. +0&-+0%. Mayasan Bina Pustaka Sar1ono Pra1irohardjo 5 ?akarta.

0. *.

).

1&. Blamm B@, 9eiger ,M. 1))0. Vaginal Birth After Cesarean &elivery 4 an admission scoring system. "bstet 9ynecol )& 5 )&0-1&. 11. Mochtar, (ustam. 1))*. Sinopsis "bstetri 5 "bstetri Bisiologi dan Patologi. D9A 5 ?akarta.Q 1%. Aaughey ,B. 8aginal Birth ,fter Aesarean -elivery. ,vailable on 5 111.medscape.com. @ast update 5 ,ug %0,%&1.. 1.. !ecker 4B, Moore ?9. Dsensial "bstetri dan 9inekologi, Dd %, ?akarta, !ipokrates. %&&1, h %$/-%+&. 1/. Morison, Moya ?. %&&.. Manajemen luka. ?akarta 5 D9A

./