FORM VERIFICATION DATABASE BANGUNAN TAHUN 2012 Blok Bangunan Kantor dan Ruang Persalinan Puskesmas Tentena

Pemeriksa Tanggal Desa/Kelurahan Kecamatan

O b y e k

: Yoppy Soleman, S.T., M.T. : 25 : Tentena : Pamona Puselemba

Pemeriksaan Komponen Bangunan

Atap
1. Lapis Penutup
(0 - 5 %) Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik (0 - 5 %) Baik Baik Baik Baik Baik (0 - 5 %) Baik Baik (0 - 5 %) Baik Baik Baik Baik
2

(checklist
(6 - 34 %) Rusak Ringan Rusak Ringan Rusak Ringan Rusak Ringan Rusak Ringan Rusak Ringan Rusak Ringan (6 - 34 %) Rusak Ringan Rusak Ringan Rusak Ringan Rusak Ringan Rusak Ringan (6 - 34 %) Rusak Ringan Rusak Ringan (6 - 34 %) Rusak Ringan Rusak Ringan Rusak Ringan Rusak Ringan Rusak Ringan (6 - 34 %) Rusak Ringan Rusak Ringan Rusak Ringan Rusak Ringan Rusak Ringan (6 - 34 %) Rusak Ringan Rusak Ringan Rusak Ringan Rusak Ringan Rusak Ringan

):
(35 - 44 %) Rusak Sedang Rusak Sedang Rusak Sedang Rusak Sedang Rusak Sedang Rusak Sedang Rusak Sedang (35 - 44 %) Rusak Sedang Rusak Sedang Rusak Sedang Rusak Sedang Rusak Sedang (35 - 44 %) Rusak Sedang Rusak Sedang (35 - 44 %) Rusak Sedang Rusak Sedang Rusak Sedang Rusak Sedang Rusak Sedang (35 - 44 %) Rusak Sedang Rusak Sedang Rusak Sedang Rusak Sedang Rusak Sedang (35 - 44 %) Rusak Sedang Rusak Sedang Rusak Sedang Rusak Sedang Rusak Sedang

2. Rangka Kuda-kuda 3. Balok Nok 4. Gording 5. Plafon 6. Talang 7. Listplank Dinding 8. Pasangan Dinding Bata 9. Pasangan Dinding Partisi 10. Plesteran Dinding 11. Sambungan Dinding-Kusen 12. Dinding Papan Kusen 13. Kusen Pintu 14. Kusen Jendela Beton 15. Kolom Struktur 16. Kolom Praktis 17. Balok Sloof 18. Balok Ring 19. Balok Lintel/Ring Gunung Panel Pintu dan Jendela 20. Panel Pintu 21. Double Teakwood 22. Papan 23. Daun jendela kaca 24. Kaca mati/kaca nako
Penggantung dan Pengunci

Baik (0 - 5 %) Baik Baik Baik Baik Baik (0 - 5 %) Baik Baik Baik Baik Baik

25. Engsel Pintu 26. Engsel Jendela 27. Grendel Pintu 28. Grendel jendela 29. Slot

Bidang Cipta Karya Dinas PU dan SDM Kabupaten Poso - 2012

30. Handel 31. Kait Angin Lantai 32. Rabat beton 33. Tegel Keramik Lantai 34. Tegel keramik Dinding Pondasi 35. Pondasi Batu Kali 36. Plesteran Pondasi Pengecatan 37. Cat Dinding 38. Cat Plafon 39. Cat Seng 40. Politur Kayu

Baik Baik (0 - 5 %) Baik Baik Baik (0 - 5 %) Baik Baik (0 - 5 %) Baik Baik Baik Baik

Rusak Ringan Rusak Ringan (6 - 34 %) Rusak Ringan Rusak Ringan Rusak Ringan (6 - 34 %) Rusak Ringan Rusak Ringan (6 - 34 %) Rusak Ringan Rusak Ringan Rusak Ringan Rusak Ringan

Rusak Sedang Rusak Sedang (35 - 44 %) Rusak Sedang Rusak Sedang Rusak Sedang (35 - 44 %) Rusak Sedang Rusak Sedang (35 - 44 %) Rusak Sedang Rusak Sedang Rusak Sedang Rusak Sedang

Posisi Geografik
Koordinat Lintang (GPS) Koordinat Bujur (GPS) : 01044.509' : 120039.297' Elevasi (GPS) : 1.
2.

529

DETAIL UMUM
Luas Ruang, Luas Blok Nama Ruang, Nama Nama Ruang, Nama Blok Ruang, Luas Bangunan Blok Ruangan, No. Ruangan, Nama Bangunan Nama Bangunan (m 2 ) 1. Blok Kantor (Adm.) dan 9,20x16,25 Ruang Persalinan
Luas Ruang, Luas Blok Ruang, Luas Bangunan (m2)

Visualisasi : Nomor Dokumentasi

981 - 994 Tipe Kamera: Nikon, Carl Zeiss Carl Zeiss BB

Keterangan
Tampak depan dan samping blok bangunan, detail: plafon, dinding,

Kesimpulan :
Diobservasi bahwa kerusakan umumnya merupakan konsekuensi masa pemakaian bangunan selama 20 - 30 tahun. Tingkat kerusakan rata-rata berkisar rusak ringan minor (6-15%) sampai rusak berat (45-65%). Sebagian besar komponen yaitu: atap, dinding, kusen, dan kolom tulangan praktis termasuk kategori rusak sedang (35-44%). Sisa komponen lainnya termasuk kategori rusak ringan (6-34%). Surveyor/Pemeriksa:

Yoppy Soleman, S.T., M.T.

Bidang Cipta Karya Dinas PU dan SDM Kabupaten Poso - 2012

N 2012
Yoppy Soleman, S.T., M.T.

25

09

2012

Tentena Pamona Puselemba

(45 - 65 %) Rusak Berat Rusak Berat Rusak Berat Rusak Berat Rusak Berat Rusak Berat Rusak Berat (45 - 65 %) Rusak Berat Rusak Berat Rusak Berat Rusak Berat Rusak Berat (45 - 65 %) Rusak Berat Rusak Berat (45 - 65 %) Rusak Berat Rusak Berat Rusak Berat Rusak Berat Rusak Berat (45 - 65 %) Rusak Berat Rusak Berat Rusak Berat Rusak Berat Rusak Berat (45 - 65 %) Rusak Berat Rusak Berat Rusak Berat Rusak Berat Rusak Berat

Bidang Cipta Karya Dinas PU dan SDM Kabupaten Poso - 2012

Rusak Berat Rusak Berat (45 - 65 %) Rusak Berat Rusak Berat Rusak Berat (45 - 65 %) Rusak Berat Rusak Berat (45 - 65 %) Rusak Berat Rusak Berat Rusak Berat Rusak Berat

529

meter dpl. meter dpl.

Luas Tanah (m2) 48.70 x 73.00

angunan, detail: plafon,

Bidang Cipta Karya Dinas PU dan SDM Kabupaten Poso - 2012

461272.9659

7210