LAPORAN KASUS PASIEN PSIKIATRI

DEPRESI BERULANG EPISODE KINI BERAT DENGAN GEJALA PSIKOTIK

SUPERVISIOR : dr. Kartidjo, Sp.KJ

Oleh :
GUMAM M. BINTANG RAMANDA NPM. 09310168 BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA RSUD TASIKMALAYA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI TAHUN 2013

IDENTITAS PASIEN
Nama Jenis Kelamin TTL / Umur Status Martial Pendidikan Terakhir Agama Pekerjaan Penghasilan Tn. Rohana Laki Laki Tasikmalaya, 05 Februari 1974 / 39 th 8 bln 4 hari Cerai Hidup SD Islam Tidak Bekerja Pasien = Rp. 0; (Tidak Bekerja) Yang Menanggung (Keluarga) = Rp. 200.000; (Tidak Menentu) Alamat : Kp. Sindang Hurip RT.02 / RW.03 Kelurahan Cikalong Kecamatan Cikalong Kabupaten Tasikmalaya Jawa Barat Tanggal : Rabu, 09 Oktober 2013 Kebenaran Anamnesa : Dapat Dipercaya No. Kontak (Pasien/Keluarga) : 0853 2180 3505 Penanggung : Ibu (Keluarga dari Os) : : : : : : : :

ANAMNESA
Keluhan Utama Os sering berbicara sendiri dan kadang mengamuk. Riwayat Penyakit Sekarang Autoanamnesa : Os mengeluh sering ada yang berbisik ke telinganya. bisikkan itu sangat mengganggu Os sehingga Os sulit untuk tidur dan kadang bisikkan itu membuat Os marah. Alloanamnesa : Keluarga Os mengatakan bahwa Os sering berbicara sendiri sejak 1 bulan yang lalu. Os kadang suka mengamuk/marah tanpa sebab. Os menjadi kurang sosialisasi dengan lingkungan sekitar. Os lebih suka menyendiri dan sering jalan keluar rumah tanpa sepengetahuan keluarga.

Riwayat Penyakit Dahulu Beberapa tahun yang lalu Os mengalami trauma kepala (dipukuli masa), karna dituduh sebagai maling. Os juga pernah mengalami masalah dalam bisnis (ekonomi/pekerjaan) karena dikhianati rekan sepekerjaannya. Setelah masalah bisnisnya tersebut Os mengalami guncangan mental (depresi). Lalu tidak lama dari itu, Os digugat cerai oleh istrinya. Menurut keluarga, setelah kejadian tersebut keadaan Os menjadi semakin buruk. Os sempat berobat ke dokter jiwa selama 3 bulan dan Os sembuh (membaik). Tetapi setelah 3 bulan itu Os menghentikan pengobatannya. Dalam waktu 1 bulan terakhir ini gejala yang pernah Os alami itu muncul kembali. Os adalah seorang perokok ( 2 bungkus perhari). Riwayat Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal sama dengan Os.

Riwayat Hidup Pasien - Masa Dalam Kandungan dan Persalinan (Normal) - Masa Bayi (Normal) - Masa Pra Sekolah (Normal) - Masa Pubertas (Normal) - Masa Dewasa Dipukuli masa (trauma kepala) karena dituduh maling. Ada masalah dalam bisnis/usaha. - Riwayat Perkawinan Digugat cerai oleh istri. Dan Os juga mempunyai satu orang anak dari istrinya tersebut. - Riwayat Pelanggaran Hukum Os dituduh sebagai maling. - Riwayat Penggunaan Zat Psikotropika Pernah berobat selama 3 bulan dan keadaan membaik, tapi sekitar 1 bulan terakhir Os berhenti minum obat.

Ayah

Ibu

Genogram

Os

STATUS FISIK
Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Composmentis Vital Sign : (T = 120/80 mmHg), (N = 80x/), (R = 19x/), (S = 37oC) Kepala : DBN Leher : DBN Thorax : DBN Abdomen : DBN Genitalia : Tidak Dilakukan Pemeriksaan Ekstremitas : DBN Status Neurologis : - Refleks Fisiologis: Tidak Dilakukan Pemeriksaan - Refleks Patologis : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

STATUS PSIKIATRIKUS
Penilaian Umum [Roman Muka : Tumpul], [Kontak/Rapport : (-/+)] Gangguan Kognitif/Kognisi Gangguan Persepsi [Ilusi : (-)], [Halusinasi : (+) auditorik] Gangguan Perhatian [Distractibility : (-)], [Aproseksia : (+)], [Hiperproseksia : (-)] Gangguan Ingatan [Amnesia : (-)], [Paramnesia : (-)] Gangguan Kesadaran (-) Gangguan Orientasi [Waktu : (-)], [Tempat : (-)], [Suasana : (+)], [Personal : (-)] Gangguan Pikiran [Bentuk : Realistik], [Jalan : Inkoherensi, Flight Of Idea (Whold Salad)], [Isi : (-)] Gangguan Konasi Gangguan Emosi : Hipoaktivitas
: Afek dan Emosi Labil

Penilaian Norma Sosial Waham Insight Of Ilness Emosi Tingkah Laku & Bicara Decorum

: : : : : :

Menyendiri, Sering Bicara Sendiri,Pembicaraan Inkoheren (-) Buruk Labil / Tidak Terkendali Hipoaktiv, Bicara Sendiri [Sopan Santun = Baik] [Kerapihan = Buruk], [Kebersihan = Buruk]

USULAN PEMERIKSAAN
Usulan Lab : - Darah Rutin (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit) - Faal Hati (SGOT, SGPT) - Faal Ginjal (Ureum, Kreatinin) - EKG - CT-Scan

RINGKASAN
Os datang diantar oleh keluarga ke Poli Jiwa RSUD Kota Tasikmalaya dengan keluhan Os sering berbicara sendiri dan kadang mengamuk. Os mempunyai riwayat guncangan psikis diantaranya, Os pernah dipukuli massa (trauma kepala) karena dituduh sebagai maling. Os mengalami mengalami kegagalan dalam bisnisnya karena dikhianati rekan sepekerjaannya. Setelah itu Os mengalami depresi. Tidak lama dari itu, Os pun digugat cerai hidup oleh istrinya. Keadaan Os semakin memburuk. Setelah beberapa bulan Os mengalami depresi berat tersebut, Os lalu dibawa berobat oleh keluarga ke klinik dr. Kartidjo. Dalam jangka waktu 3 bulan masa pengobatan, keadaan Os membaik. Dan Os tidak melanjutkan proses pengobatan. Setelah 1 bulan keadaan Os pun kembali memburuk.

PSIKODINAMIKA
Os mengalami masalah social dimana dia dipukuli massa (trauma kepala) karena dituduh sebagai maling. Os juga mengalami kegagalan dalam bisnis karena dikhianati rekan sepekerjaannya dalam bisnis tersebut. Os mengalami depresi. Tidak lama dari itu Os digugat cerai oleh istrinya. Keadaan Os semakin buruk sering berbicara sendiri, menarik diri dari lingkungan, kadang mengamuk. Satu bulan yang lalu Os putus obat.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I : F33.3 Depresi Berulang Episode Kini Berat dengan Gejala Psikotik DD F31.5 Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Depresif Berat dengan Gejala Psikotik Aksis II : F60.3 Gangguan Kepribadian Emosional Tak Stabil Aksis III : Tidak Ada Aksis IV : 1) Masalah Berkaitan dengan Lingkungan Sosial Pernah dituduh sebagai maling dan dipukuli massa (trauma kepala). 2) Masalah Pekerjaan dan Ekonomi Pernah mengalami kegagalan dalam bisnis karena dikhianati rekan sepekerjaannya. 3) Masalah dengan primary support group (keluarga) dan Perumahan Digugat cerai oleh istrinya. Aksis V : GAF Scale 60 51 (Gejala Sedang Moderate, Disabilitas Sedang

PENGOBATAN
Usulan Terapi : R/ Nudep 50 mg tab No. XV S.1.d.d.1-0-0 R/ Risperidin 2 mg tab No. XXX S.2.d.d.1

KONSUL
Usulan Konsul : Konsul ke Dokter Spesialis Bedah Saraf

PROGNOSA
Que Ad Vitam Que Ad Fungtional Que Ad Sanationam : Bonam : Dubia Ad Bonam : Dubia Ad Bonam