FORM BINTARSIS NAMA (1) NIT (2) ANGKATAN (4) TEMPAT LAHIR (5) TANGGAL LAHIR (6) BAGASKARA

RADITYA 47103684 JURUSAN (3) 1 47 MATARAM 09 BULAN (7) 08 FOTO 3 X 4 TAHUN (8) 1991 1 1 JAWA PERUM PANKIS GRIYA JEPANG PAKIS RT.02 RW.06 59342 2010.DIV.160/XLVII 162 BERAT BADAN (15) 58 1 JENIS RAMBUT (17) 1 4 BENTUK WAJAH (19) 1 40 NOMOR KAOS (21) L

AGAMA (9) JENIS KELAMIN (10) SUKU (11) ALAMAT RUMAH (12) NOMOR KTA (13) TINGGI BADAN (14) GOLONGAN DARAH (16) WARNA KULIT (18) NOMOR SEPATU (20) PET/MUD (22) NAMA AYAH (23) WAHYU WIDODO USIA ( 24) 48 PENDIDIKAN (25) 4 PEKERJAAN ( 26 ) 1 NOMOR TELEPON (27) 085740278061 ALAMAT RUMAH ( 28) PERUM PANKIS GRIYA JEPANG PAKIS RT.02 RW.06 59342 PENGHASILAN/BULAN(29) 3 NAMA IBU (30) F. ONIEK AMBARWATI USIA (31) 48 PENDIDIKAN (32) 1 PEKERJAAN (33) 8 NOMOR TELEPON (34) 085740278061 ALAMAT RUMAH (35) PERUM PANKIS GRIYA JEPANG PAKIS RT.02 RW.06 59342 PENGHASILAN/BULAN (36) 1 NAMA FAMILI TERDEKAT DI SEMARANG *) ENDANG PUJI RAHAYU ALAMAT(37) PERUMAHAN KINIJAYA NO TELEPON / HP(38) 085697899826 PENGALAMAN PRAKTEK LAUT/PRAKTEK DARAT **) NAMA PERUSAHAAN(39) JSM INDONESIA JENIS PERUSAHAAN(40) 1 ALAMAT PERUSAHAAN(41) KELAPA GADING SQUARE(MOI), JAKARTA UTARA 14240 NAMA AGENT(42) ALAMAT AGENT(43) NAMA KAPAL(44) MV. HOANYA WISDOM JENIS KAPAL(45) 5 RUTE PELAYARAN(46) 4 PENGALAMAN ORGANISASI STAF TARUNA(47) 2 JABATAN DALAM STAF TARUNA (48) NOMOR TELP/HP ***) 087886052686

FORM ASRAMA

NAMA (1) NIT (2) ANGKATAN (4) TEMPAT LAHIR (5) TANGGAL LAHIR (6) AGAMA (9) JENIS KELAMIN (10)

BAGASKARA RADITYA 47103684 JURUSAN (3) 47 MATARAM 09 BULAN (7) TAHUN (8) 1 1

08 1991

FOTO 3 X 4

RIWAYAT TINGGAL DI ASRAMA (49) SEMESTER 1 DORMITORY B KAMAR 108 SEMESTER 2 DORMITORY B KAMAR 107 SEMESTER 3 DORMITORY E KAMAR 214 SEMESTER 4 DORMITORY E KAMAR 214 TEMPAT TINGGAL DILUAR ASRAMA ***) ALAMAT KOST (50) JLN. KAWI 3 RT 04 RW 04 WINOTINGAL SEMARANG NAMA PEMILIK KOST (51) SETYO NO TELP. KETUA RT (52) HADI S. NO.TELP. JARAK KE KAMPUS (53) 3 ZONA WILAYAH (54) 2 SARANA KE KAMPUS (55) 1 WAKTU TEMPUH KE KAMPUS (56) 1 BIAYA KOST/BULAN (57) 1 BIAYA MAKAN/BULAN (58) 1 BIAYA CUCI/BULAN (59) 1 BIAYA TRANSPORT/BULAN (60) 1

FORM ORSENISAMAPTA

NAMA (1) NIT (2) ANGKATAN (4) TEMPAT LAHIR (5) TANGGAL LAHIR (6) AGAMA (9) JENIS KELAMIN (10)

BAGASKARA RADITYA 47103684 JURUSAN (3) 47 MATARAM 09 BULAN (7) TAHUN (8) 1 1

08 1991

FOTO 3 X 4

JENIS OLAH RAGA YANG DISUKAI SEBELUMNYA (61) 2 JENIS OLAH RAGA WAJIB YANG AKAN DIIKUTI (62) 2 JENIS OLAH RAGA PILIHAN YANG AKAN DIIKUTI (63) PRESTASI OLAH RAGA (64) TINGKAT (65) JENIS SENI YANG DISUKAI SEBELUMNYA (66) 2 JENIS SENI WAJIB YANG AKAN DIIKUTI (67) 2 JENIS SENI PILIHAN YANG AKAN DIIKUTI (68) 2 PRESTASI SENI (69) TINGKAT (70) KOMPETENSI BIDANG ROHANI (71) MENGAJI KOMPETENSI LAINNYA (72) MENYANYI KEMAMPUAN BAHASA INGGRIS MENULIS (73) MEMBACA (74) MENDENGAR (75) BERBICARA (76)

2 -

3 3 3 2

FORM PSIKOLOGI NAMA (1) NIT (2) BAGASKARA RADITYA 47103684 JURUSAN (3) 1

ANGKATAN (4) TEMPAT LAHIR (5) TANGGAL LAHIR (6) AGAMA (9) JENIS KELAMIN (10)

47 09 1 1 MATARAM BULAN (7) TAHUN (8) 08 1991

FOTO 3 X 4

ALAMAT ASAL (11) PERUM PANKIS GRIYA RT.02 RW.06 59342 KUDUS ALAMAT KOST (12) JLN. KAWI 3 RT 04 RW 04 WINOTINGAL SEMARANG TINGGI BADAN (14) 162 BERAT BADAN (15) 58 GOLONGAN DARAH (16) 1 HOBI (77) MENYANYI PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA (78) NAMA AYAH (23) WAHYU WIDODO USIA ( 24) 48 PENDIDIKAN (25) 4 PEKERJAAN ( 26 ) 1 NOMOR TELEPON (27) 085740278061 ALAMAT RUMAH ( 28) PERUM PANKIS GRIYA RT.02 RW.06 59342 KUDUS PENGHASILAN/BULAN(29) 3 NAMA IBU (30) F. ONIEK AMBARWATI USIA (31) 48 PENDIDIKAN (32) 1 PEKERJAAN (33) 8 NOMOR TELEPON (34) 085740278061 ALAMAT RUMAH (35) PERUM PANKIS GRIYA RT.02 RW.06 59342 KUDUS PENGHASILAN/BULAN (36) 1 NAMA FAMILI TERDEKAT DI SEMARANG (36) ENDANG PUJI RAHYU ALAMAT(37) PERUMAHAN KINIJAYA NO TELEPON / HP(38) 085697899826 ANAK KE (79) 1 JUMLAH SAUDARA LAKI-LAKI (80) JUMLAH SAUDARA PEREMPUAN (81) 2