ASUHAN KEPERAWATAN PADA PENDERITA DENGUE HAEMORARGIC FEVER (DHF)

OLEH :

YUDY PRASETYO 1A

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN MALANG JURUSAN KEPERAWATAN PRODI KEPERAWATAN MALANG 2009

ASUHAN KEPERAWATAN DENGUE HAEMORARGIC FEVER (DHF)

A. PENGKAJIAN 1. Identitas Nama Umur Alamat Agama Suku Bangsa Nama Ibu Pendidikan Nama Ayah Pendidikan Pekerjaan Diagnosa Medis Pengkajian tanggal : Tn. C.A.W : 19 thn : Desa Turen, Malang : Islam : Jawa/Indo : Ny. T : SMA Tamat : Tn S : SMA Tamat : Karyawan swasta : Suspec DHF : 1 Desember 2009

2. Keluhan Utama : Pasien mengeluh pusing, panas, mual dan tidak nafsu makan.

3. Riwayat penyakit sekarang : Sabtu pagi(28/12/09) badan terasa panas, dibawa ke puskesmas dan di beri paracetamol. Panas turun. minggu malam anak tiba-tiba muntah-muntah air, makan tidak mau, minum masih mau. senin jam 03.00 pagi keluar darah dari hidung pada waktu bersin, keluhan pusing, mencret air, dibawa ke IRD.

4. Riwayat kesehatan atau penyakit dahulu Sebelumnya klien tidak penah dirawat karena penyakit apapun.

5. Riwayat kesehatan keluarga Menurut keluarga ( Ibu ) tidak ada keluarga yang dalam waktu dekat ini menderita sakit DBD.

6. Riwayat kesehatan lingkungan. Menurut ibu kondisi lingkungan rumah cukup bersih, walaupun tinggal dekat kali kecil, sekitar rumah terdapat beberapa ban bekas untuk menanam tanaman yang belum dipakai, bak mandi dikuras setiap 3 minggu sekali. Menurut ibu seminggu yang lalu ada tetangga gang yang menderita DHF, tetapi sekarang sudah sembuh, dan lingkungan wilayah belum pernah disemprot (foging).

7. Riwayat psikososial Klien mengatakan bahwa hubungan dengan anggota keluarga yang lain ( ayah dan Ibunya) baik-baik saja, klien juga mengatakan bahwa orang terdekatnya adalah ibunya. Klien tidak mengerti tetang penyakitnya dan hanya mampu pasrah dan berdoa untuk kesembuhannya.

8. Pemerksaan Fisik 1. keadaan umum: Keadaan umum klien cukup, klien tampak lemas, kesadaran compos mentis, GCS 456 2. Tanda vital Tekanan Darah :100/70 mmHg Nadi : 92x/menit Respiration Rate : 20x/menit Suhu : 37 C 3. Pemeriksaan Kepala dan Leher Rambut : persebaran merata, wana hitam, sedikit kotor. Kepala : bentuk oval, tidak ada benjolan, tidak ada gangguan penglihatan, konjuntiva idak anemis, sclera tidak icterus.

Wajah : tidak ada edema Hidung : simetris, tidak ada perdarahan, tidak ada pernapasan cuping hidung Mulut : mukosa bibir lembab, tidak ada perdarahan Telinga : simetris tidak ada perdarahan, simetris antara kanan dan kiri, tidak ada gangguan pendengaran. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran vena jugularis. 4. Dada Thorak Inspeksi : bentuk normal chest, tidak ada retraksi intercostal, RR:20x/menit, gerakan dada simetris Palpasi : tractil fremitus kanan dan kiri sama Auskultasi : suara nafas vesikuler di seluruh lapang paru, tida ada wheezing, tidak ada ronchi. Perkusi : pekak Auskultasi : BJ 1 tunggal, reguler, BJ II tunggal dan reguler. 5. Payudara Simetris dan tidak ada kelainan. 6. Abdomen Inspeksi : bentuk flat, tidak lesi,tidak ada distensi. Auskultasi : peristaltic ada, 7x/menit. Palpasi : tidak ada hepatosplenomegal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa. 7. Integumen Kulit berwarna coklat terag, kulit tampak bersih, turgor kulit kembali kurang dari 1 detik,tekstur kulit baik, lemak sucutan cukup. 8. Genetalia Bersih tidak ada kelainan 9. Extremitas Bak, Klien tidak menggunakan alat bantu untuk berjalan. 10. Pemeriksaan Neurologis Keadaan umum lemah. Klien mengeluh pusing, mual, muntah. Klien tidak kejang. Kesadaran Compos Mentis, GCS 456. tidak ada kaku kuduk.

11. Pemeriksaan Penunjang Hb : 11.8 Leko : 5,5 Trombo : 133 PCV : 0,30

11. Terapi Infus D saline 1600 cc/24 jam Minum manis Vit B compleks / C 3 x 1 Diet TKTP 1600 Kkal + 50 gr Protein. Nasi 3 x sehari Susu : 3 x 200 cc

B. ANALISA DATA

NO 1 S :

DATA Klien mengatakan

ETIOLOGI Proses infeksi virus dengue Viremia Thermoregulasi

6,

MASALAH Peningkatan suhu tubuh

badanya terasa panas, pusing O : Akral dingin Panas hari ke 2 panjang. TTV : S : 37 Nadi

98x/mnt, TD : 100/60, RR 25x/mnt. Peningkatan suhu tubuh Ektravasasi cairan 2 S : Klien mengatakan tidak suka minum dan perut Intake kurang Cairan tubuh

terasa kenyang minum terus. O : Turgor kulit baik Mukosa bibir kering Urine banyak warna

Volume plasma berkurang Penurunan volume cairan tubuh

kuning pekat Panas hari ke 2 panjang Trombosit ; 133.000 TD : 100/60, N ; Nafsu makan menurun Intake nutrisi tidak adekuat 3 S : Klien menyatakan tidak mau mual. O : KU lemah Makan pagi hanya mau 3 sendok makan, tetapi tidak Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Nutrisi

98x/mnt.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN : 1. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi virus dengue. 2. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler 3. Resiko gangguan nutrisi kurang berhubungan dengan nafsu makan yang menurun. 4. gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah yang di tandai dengan Data Subyektif : Klien mengatakan Mual dan muntah Klien mengatakan tidak nafsu makan Klien mengatakan mual setiap makan

Klien mengatakan badannya terasa lemah

Data Obyektif : Keadaan umum lemah Mukosa bibir kering BB 42 Kg Turgor kembali < 2 detik

5. Kurang pengetahuan tentang penyakit, penyebab dan prognosis penyakit berhubungan dengan inadekuat informasi yang ditandai dengan Data Subyektif : Klien mengatakan tidak tahu penyebab penyakitnya Klien mengatakan sakitnya karena kedinginan Klien mengatakan ia sakit typus

Data Obyektif Saat ditanya tentang penyakitnya, klien tidak mampu menjelaskannya Saat itanya tentang penyebab penyakitnya klien mengatakan tidak mengerti Klien tampak sering bertanya tentang penyakitnya

D. PERENCANAAN 1. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi virus dengue Tujuan : Suhu tubuh kembali normal Kriteria : TTV khususnya suhu dalam batas normal ( 36 37 ) Membran mukosa basah. Rencana Intervensi ; 1. Observasi TTV setiap 1 jam Rasional : Menentukan intervensi lanjutan bila terjadi perubahan 2. Berikan kompres air biasa / kran Rasional : Kompres akan memberikan pengeluaran panas secara induksi. 3. Anjurkan klien untuk banyak minum 1500 2000 ml Rasional : Mengganti cairan tubuh yang keluar karena panas dan memacu pengeluaran urine guna pembuangan panas lewt urine.

4. Anjurkan untuk memakai pakaian yang tipis dan kering. Rasional : Memberikan rasa nyaman dan memperbesar penguapan panas 5. Observasi intake dan out put Rasional : Deteksi terjadinya kekurangan volume cairan tubuh. 6. Kolaborasi untuk pemberian antipiretik Rasional : Antipireik berguna bagi penurunan panas.

2. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler. Tujuan : Tidak terjadi syok hipovolemik Kriteria : TD 100/70 mmHg, N: 80-120x/mnt Pulsasi kuat Akral hangat

Rencana Intervensi ; 1. Observasi Vital sign setiap jam atau lebih. Rasional : Mengetahui kondisi dan mengidentifikasi fluktuasi cairan intra vaskuler. 2. Observasi capillary refill Rasional : Indikasi keadekuatan sirkulasi perifer. 3. Observasi intake dan output, catat jumlah, warna / konsentrasi urine. Rasional : Penurunan haluaran urine / urine yang pekat dengan peningkatan BJ diduga dehidrasi. 4. Anjurkan anak untuk banyak minum 1500-2000 mL Rasional : Untuk pemenuhan kebutuhan ciran tubuh 5. Kolaborasi pemberian cairan intra vena atau plasma atau darah. Rasional : Meningkatkan jumlah cairan tubuh untuk mencegah terjadinya hipovolemik syok.

3. Resiko gangguan nutrisi kurang berhubungan dengan nafsu makan yang menurun.

Tujuan : Nutrisi terpenuhi Kriteria : Nafsu makan meningkat Porsi makan dihabiskan Rencana Intervensi : 1. Kaji keluhan mual, muntah atau penurunan nafsu makan Rasional : Menentukan intervensi selanjutnya. 2. Berikan makanan yang mudah ditelan mudah cerna Rasional : Mengurangi kelelahan klien dan mencegah perdarahan

gastrointestinal. 3. Berikan makanan porsi kecil tapi sering. Rasional : Menghindari mual dan muntah 4. Hindari makanan yang merangsang : pedas, asam. Rasional : Mencegah terjadinya distensi pada lambung yang dapat menstimulasi muntah. 5. Beri makanan kesukaan klien Rasional : Memungkinkan pemasukan yang lebih banyak 6. Kolaborasi pemberian cairan parenteral Rasional : Nutrisi parenteral sangat diperlukan jika intake peroral sangat kurang.

Implementation (Tindakan Keperawtan) Nama Klien : Tn. C.A.W Umur : 19 Tahun DX. Keperawatan dan Tindakan Keperawatan DX. no. 1 1. Mengobservasi TTV 2. Menganjurkan banyak minum 3. Mengobservasi adanya perdarahan perifer(gusi berdarah, mimisan, bintik merah di kulit, muntah darah, berak darah.) 4. Mengambil sample darah vena untuk pemeriksaan Lab DL 5. Mengobservasi cairan infus DX. no. 2 1. mengobservasi pemasukan diet 2. memotivasi klien untuk makan sedikit tapi sering 3. membantu klien untuk perawatan mulut 4. menimbang BB. 5. Berkolaborasi dengan tim gizi tentang pemberian diet TKTP lunak 6. Memberikan terapi obat anti emetic metoclopramide sesuai indikasi. Dx. No. 3 1. Mengkaji kebiasaan tidur klien 2. Mengkaji hal-hal yang dapat mengganggu tidur klien 3. Menganjurkan meminum susu hangat setiap sebelum tidur bila tidak ada kontraindikasi 4. Membatasi jumlah pengunjung. Dx. No. 4 1. Mengkaji tingkat pengetahuan klien 2. Menanyakan tentang pengobatan yang pernah diikuti 3. Merencanakan pendidikan pada klien tentang DHF T.t.d.

Hari, tanggal, jam Senin, 02-12-2009 10.30

11.30

12.30

13.30

Selasa, 02-12-2009 14.00

DX. No. 1 6. Mengobservasi TTV 7. Menganjurkan banyak minum 8. Mengobservasi adanya perdarahan perifer(gusi berdarah, mimisan, bintik merah di kulit, muntah darah, berak darah.) 9. Mengambil sample darah vena untuk pemeriksaan Lab DL 10. Mengobservasi cairan infus DX. No. 2. 1. mengobservasi pemasukan diet 2. memotivasi klien untuk makan sedikit tapi sering 3. membantu klien untuk perawatan mulut 4. menimbang BB. 5. Berkolaborasi dengan tim gizi tentang pemberian diet TKTP lunak 6. Memberikan terapi obat anti emetic metoclopramide sesuai indikasi. DX. No. 3 1. Mengkaji kebiasaan tidur klien 2. Mengkaji hal-hal yang dapat mengganggu tidur klien 3. Menganjurkan meminum susu hangat setiap sebelum tidur bila tidak ada kontraindikasi 4. Membatasi jumlah pengunjung DX. No. 4 1. .Memberikan kompres air hangat pada axial klien dan daerah leher klen. Dan mengajarkan keluarga 2 Mengganti pakaian klien yang basah dengan yang bersih

16.00

17.30

15.00

Evaluation Nama Klien : Tn. C.A.W Umur : 19 Hari, Diagnosa Keperaatan dan Evaluasi tanggal, jam Kamis 02-12-2009 DX. No. 1 18.00 S. Mengatakan panas tubuhnya meningkat. O.: RR. 40X/menit,TD. 80/60 mmHg., nadi 120X.menit, klien sianotik, suhu 38C. A. Gangguan Pola nafas, masih merupakan prioritas. P. Intervensi diintensifkan, lapor dokter yang merawat. DX. No. 2. S. :Klien mengatakan sejak hari selasa malam, mulai bisa tidur.namun kalau siang tidak bisa. O. Pagi dan siang klien tidur sebentar ( 30 menit ) A. Perubahan pola tidur, masih harus diperhatikan. P. Intervensi dilanjutkan. DX. No. 3 S. Klien mengatakan mau makan, O. Klien disuapi perawat makannya habis. A. Resiko gangguan nutrisi, sebagian berhasil, tapi berat badan 40 Kg. TB. 165Cm. P. Intervensi dilanjutkan. DX. No. 4. S. Klien mengatakan masih mual, tapi tidak muntah Klien mengatakan makan setengah porsi yang di berikan RS. Klien mengatakan badannya lebih segar O. keadaan umum cukup Mukosa bibir lembab BB 42 kg Turgor kembali < 2 detik A. masalah teratasi P.; hentikan Intervensi T.t.d