LAPORAN KASUS PSIKOTIK SKIZOFRENIA PARANOID (F20.

0) IDENTITAS PASIEN Nama Jenis kelamin Umur Status perkahwinan Agama Pekerjaan Suku Bangsa Warga Negara Alamat Pendidikan terakhir Masuk RSKD : Tn. M : laki-laki : 43 tahun : menikah : Islam : penjual ikan : Makassar : Indonesia : Ds Sampulangan Kec. Galut Kab. Takalar : SD : 11/ 12 / 2013

LAPORAN PSIKIATRI I. RIWAYAT PENYAKIT A.Keluhan Utama : Percobaan bunuh diri B. Riwayat gangguan Sekarang : Pasien masuk rumah sakit beberapa hari lalu dengan keluhan percobaan membunuh diri. Pada hari Rabu yang lalu, pasien coba melakukan percobaan membunuh diri dengan membakar dirinya di rumah saat ketiadaan anak dan isterinya tetapi pasien sempat diselamatkan oleh tetangga. Pasien mendapat luka bakar di lutut sebelah kiri. Menurut keluarga pasien ini adalah percobaan membunuh diri kali kedua. Pertama kali pasien coba membunuh diri adalah pada pertengahan tahun 2012, pasien dikatakan coba membunuh diri dengan meminum racun tetapi selamat dirawat selama satu bulan di Bhayangkara. Pasien sering dalam keadaan ketakutan, dan bilang ada yang inigin mencederainya. Jika ada orang yang datang ke rumahnya atau terdengar bunyi suara yang keras, pasien akan langsung lari masuk ke kamar dalam keadaan ketakutan. Pasien juga sering bilang ke keluarganya bahwa di luar rumah mereka ada banyak mobil yang sedang menunggunya, dan orang-orang dalam mobil itu mau mencederakannya. Apabila keluarganya bilang tidak ada mobil yang menunggunya di luar, pasien tetap mengurungkan diri di kamar dalam keadaan ketakutan. Pasien juga sering dikatakan bicara dan menangis sendiri. Pasien bisa menguruskan diri tetapi sukar tidur pada malam hari. Jika diajak bicara, nyambung Perubahan tingkah laku pasien dikatakan setelah pasien pergi membunuh penyu untuk dimakan, pasien mulai rasa tidak enak badan dan mendengar suara bisikan yang menyuruhnya pergi dan mencederakan diri. Pasien tidak bisa menjelaskan hubungan penyu dengan keadaannya sekarang.

Hendaya/disfungsi o Hendaya social (+) o Hendaya pekerjaan(+) o Hendaya penggunaan waktu senggang (+) Faktor stressor psikososial

Tidak jelas

Riwayat gangguan sebelumnya Tidak ditemukan

C. Riwayat gangguan sebelumnya (penyakit dahulu) Trauma (-) Infeksi (-) Rokok (+) Alcohol (+) Ballo NAPZA (-) D. Riwayat Kehidupan Peribadi i. Riwayat prenatal dan perinatal (0-1 tahun) Pasien dilahirkan normal pada tanggal 31 Desember 1970 di rumah dan persalinannya dibantu oleh dukun ii. Riwayat masa kanak-kanak awal (usia 1-3 tahun) Selama masa pertumbuhan dan perkembangannya, pasien tidak mengalami keterlambatan tumbesaran. sama seperti anak seusianya iii. Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (usia 4-11 tahun) Pasien mulai bersekolah ketika berusia 7 tahun di sekolah dasar. Prestasi di sekolah biasabiasa saja. iv. Riwayat masa kanak-kanak dan remaja (usia 12-18 tahun) Pasien tidak tamat SD kerana masalah keuangan keluarga. Sejak saat itu pasien mulai bekerja membantu orang tuanya di laut. Pasien seorang yang rajin bekerja. Dalam kesehariannya, pasien orangnya ramah dan suka bergaul v. Riwayat masa dewasa 1) Riwayat pernikahan Pasien menikah pada umur 30 tahun dan mempunyai lima orang anak (L,P,L,P,L). Rumah tangga pasien cukup harmonis.Hubungan pasien dengan keluarganya baik

2) Riwayat pekerjaan Pasien bekerja sebagai penjual ikan dan hasil jualan ikannya cukup untuk menampung keperluan seharian isteri dan anak-anak.

3) Riwayat hubungan social Hubungan dengan tetangga dan teman-teman baik

E. Riwayat kehidupan keluarga Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara (L,L,L). Tidak ada riwayat keluarga dengan sakit yang sama sebelum ini. Dari hasil pernikahannya pasien memiliki lima orang anak (L,P,L,P,L). Pasien bekerja sebagai penjual ikan di kampungnya. Hubungan pasien dengan keluarga dan tetangga baik. Tiada riwayat gangguan jiwa yang sama atau yang lainnya dalam keluarga pasien. F. Situasi sekarang Saat ini pasien tinggal bersama anak-anak dan isterinya G. Persepsi pasien tentang dirinya dan kehidupannya Pasien merasakan dirinya lemah dan tiada semangat. Pasien mau dirawat agar cepat sembuh dan harap dapat kembali menjual ikan untuk menyara kehidupan keluarganya.

AUTOANAMNESIS DM : Assalamualaikum pak P : Waalaikumsalam dok

DM : Perkenalkan nama saya Aine, saya dokter muda yang bertugas di sini. Nama bapak siapa? P : Saya M, dok

DM : Saya boleh tanya-tanya sedikit tentang keadaan bapak? P : Iya boleh

DM : Sudah berapa lama bapak di sini? P : Sudah dua malam kayaknya dok.

DM : siapa yang bawa bapak ke sini? P : saya lupa dok

DM : saat bapak di bawa kesini malam atau siang? P : nda tau juga dok.

DM : kalau bapak lihat di luar jendela, menurut bapak, kira-kira sekarang ini malam atau siang? P : siang kayaknya.

DM : Bapak tahu sekarang kita di mana? P : tidak kutaumi juga dok, rumah sakit kayaknya.

DM : Bagaimana perasaan bapak sekarang? P : nda enak perasaanku dok,

DM : bapak bisa kita ceritakan bagaimana bapak sampai bisa di bawa ke sini? P : tidak ku taumi juga dok.

DM : Tadi bapak bilang lagi tidak enak perasaannya bapak sekarang, apa bapak ada rasa sedih, takut atau kecewa? P : Iya takut dok.

DM : Apakah ada yang mengganggu bapak sehingga bapak rasa takut? P : Ada yang sedang cari saya dok : tidak tau tapi memang ada dok.

DM : siapa yang cari, bapak kenal orang itu? P

DM : tidak ji pak. Di sini kan ramai orang, ramai petugasnya, aman di sini pak. P : ada dok, malam saat saya tidur juga ada yang kejar saya dok. DM : bapak katanya ada coba mencederakan diri bapak sebelum ini kenapa ya pak sampai kita lakukan begitu? P : Tidak kutaumi dok

DM : Apakah ada yang mempengaruhi bapak? Ada biasa terdengar suara-suara bisikan di telinga? P : Iya, ada yang bisikka dok.

DM : Bapak tau siapa yang berbisik? Sudah berapa lama bapak dengar seperti itu? P : Tidak tau dok

DM : Berapa macam suara yang bapak selalu dengar P : Ada suara laki-laki kayaknya dok : tadi pagi ada tadi malam juga. : dia bilang pergi mo begitu dok

DM : Pada saat kapan biasanya suara-suara itu muncul? P

DM : Apa yang biasa dibisikkan P

DM : Suara itu ada menyuruh bapak cederakan diri? P : ada dok..

DM : bapak tidak melawan suara-suara itu? P : Tidak tau dok.

DM : Bapak juga katanya pernah ada bicara sendiri? Bicara dengan siapa pak? P : Tidak tau juga dok

DM : ada bapak terlihat bayangan yang orang lain tidak bisa lihat? P : Tidak ada dok.

DM : bapak pernah ada masalah dengan orang?

: Tidak ada dok. Saya ini dok rasa tidak enak perasaanku setelah potong penyu dulu

DM : oh, begitu. Penyu yang bapak potong itu tujuannya untuk apa? Adakah untuk ilmuilmu keagamaan atau ilmu-ilmu tertentu? P : Tidak dok. Penyunya itu untuk dimakan. Disuruh potong oleh temanku

DM : Kalau begitu kira-kira bapak tau tidak hubungannya penyakit bapak sekarang ini dengan penyu yang dipotong itu? P : Tidak tau juga dok.

DM : Terus bapak sekarang tinggalnya dengan siapa? P : sama keluargaku dok. Isteri sama anak-anak. Lima orang anakku.

DM : Kalau sekarang bapak kerja apa? P : Saya menjual ikan dok

DM : Jual di mana pak? P : Kadang di pasar, kadang ke rumah-rumah nya orang : tidak ku ingat dok 25 ribu kayaknya : banyak tapi ku lupa dok.

DM : Kalau boleh tahu penghasilan setiap jualan ikannya berapa? P

DM : Ikan-ikan apa saja yang kita biasa jual pak? P

DM : Pak ingat tidak tanggal lahirnya berapa? P : tidak ingat dok

DM : Umur bapak sekarang berapa? P : Tidak tau juga dok.

DM : Bapak tahu tidak, 100-7 berapa? P : 83 dok

DM : Bapak tau apa ertinya tangan panjang? P : Tidak tau dok.

DM : Bapak ada harapan atau keinginan kalau sudah sembuh dan keluar dari sini? P : Saya mau menjual ikan dok. Anak-anak semua masih sekolah

DM : Kalau begitu bapak harus teratur minum obatnya P : Iya dok.

Dm : Makasih ya pak P : sama-sama dok

II. STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum 1. Penampilan : Tampak seorang laki-laki, wajah sesuai umur, perawakan sedang, perawatan diri cukup,dan tampak luka di lutut sebelah kiri 2. Kesadaran : Berubah 3. Perilaku dan aktivitas motorik : cukup tenang 4. Pembicaraan : spontan, intonasi suara perlahan 5. Seikap terhadap pemeriksa : kooperatif B. Keadaan Afektif 1. Mood 2. Afek 3. Keserasian 4. Empati

: sulit dinilai : tumpul : tidak serasi : tidak dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual 1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum & kecedasan : sesuai taraf pendidikan 2. Daya konsentrasi : cukup 3. Orientasi (waktu, tempat, orang) : Baik 4. Daya ingat - Jangka panjang : Terganggu - Jangka pendek : Baik - Jangka segera : Baik 5. Pikiran abstrak : terganggu 6. Bakat kreatif : Tidak ada 7. Kemampuan menolong diri : cukup D. Gangguan Persepsi 1. Halusinasi Auditorik (+) 2. Ilusi 3. Depersonalisasi 4. Derealisasi

: Bisikan suara yang menyuruhnya pergi dan mencederakan diri : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan

E. Proses berfikir 1. Arus pikiran a) Produktivitas : kurang b) Kontuinitas : releven c) Hendaya berbahasa : tidak ada 2. Isi pikiran a) Preokupasi b) Gangguan isi pikiran dicederakan orang

: tidak ditemukan : waham kejar yaitu pasien yakin dirinya mahu

F. Pengendalian impuls : Tidak terganggu

G. Daya Nilai 1. Normo sosial 2. Uji daya nilai 3. Penilaian realitas

: Terganggu : Terganggu : Terganggu

H. Tilikan (Insight) Derajat IV : sadar bahwa dirinya sakit, disebabkan sesuatu yang tidak diketahui I. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT Pemeriksaan fisik : Status Internus - Tekanan darah : 120/80 - Nadi : 80x/menit - Suhu tubuh : 35.5c - Pernapasan : 20x/menit - Luka bakar di lutut sebelah kiri pasien (10x6cm) Status neurologis - GCS 15 (E4M6V5) - Tanda rangsang selaput otak : kaku kuduk (-), kernig sign (-) - Pupil bulat, isokor, diameter kiri dan kanan2.5mm/2.5mm, - Fungsi motorik dan sensorik pasien dalam batas normal dan tidak ditemukan reflex patologis

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Seorang laki-laki berusia 43 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan percobaan membunuh diri. Ini kali pertama pasien dibawa ke RSKD Pada hari Rabu yang lalu, pasien coba melakukan percobaan membunuh diri dengan membakar dirinya di rumah saat ketiadaan anak dan isterinya tetapi pasien sempat diselamatkan oleh tetangga. Pasien mendapat luka bakar di lutut sebelah kiri. Menurut keluarga pasien ini adalah percobaan membunuh diri kali kedua. Pertama kali pasien coba membunuh diri adalah pada pertengahan tahun 2012, pasien dikatakan coba membunuh diri dengan meminum racun tetapi selamat dirawat selama satu bulan di Bhayangkara. Pasien sering dalam keadaan ketakutan, dan bilang ada yang inigin mencederainya. Jika ada orang yang datang ke rumahnya atau terdengar bunyi suara yang keras, pasien akan langsung lari masuk ke kamar dalam keadaan ketakutan. Pasien juga sering bilang ke keluarganya bahwa di luar rumah mereka ada banyak mobil yang sedang menunggunya, dan orang-orang dalam mobil itu mau mencederakannya. Apabila keluarganya bilang tidak ada mobil yang menunggunya di luar, pasien tetap mengurungkan diri di kamar dalam keadaan ketakutan. Pasien juga sering dikatakan bicara dan menangis sendiri. Pasien bisa menguruskan diri tetapi sukar tidur pada malam hari. Jika diajak bicara, nyambung. Perubahan tingkah laku pasien dikatakan setelah pasien pergi membunuh penyu untuk dimakan, pasien mulai rasa tidak enak badan dan mendengar suara bisikan yang menyuruhnya pergi

mencederakan diri. Pasien tidak bisa menjelaskan hubungan penyu dengan keadaannya sekarang. Pada status mental, didapatkan seorang laki-laki sesuai umur, tidak terlalu tinggi, perawatan diri cukup, kesedaran baik,perilaku dan aktivitas psikomotor tenang. Pembicaraan spontan dan intonasi kurang. Pasien kooperatif, mood takut, afek tumpul, empati tidak dapat dirabarasakan. Pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai tingkat pendidikannya. Daya konsentrasi terganggu orientasi dan daya ingat baik, pikiran abstrak terganggu. kemampuan menolong diri sendiri cukup. Terdapat gangguan persepsi pada pasien kerna pasien sering terdengar bisikan ditelinga yang menyuruhnya pergi dan membunuh dirinya. Preokupasi tidak ditemukan. Pasien mengalami gangguan isi pikir kerna yakin ada yang mahu mencederakannya. Pengendalian impuls baik, uji daya nilai pasien terganggu. Tilikan berupa Insight derajat IV dan taraf dapat dipercaya.

V. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I Berdaskan alloanamnesis dan autoanamnesis, didapatkan adanya gejala khas yang bermakna. Pasien mencoba membunuh dirinya kerna terdengar suara bisikan yang menyuruh pasien pergi dan membunuh dirinya. Pasien juga merasakan bahwa ada orang yang mahu mencederakannya. Keadaan ini menimbulkan distress pada pasien serta menimbulkan disabilitas dalam aktivtas sehari-hari terutama hendaya social, pekerjaan dan waktu senggang. Sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan jiwa. Pada pasien ini ditemukan hendaya berat dalam menilai realitas berupa halusinasi auditorik iaitu pasien sering terdengar suara bisikan supaya mencederakan diri sendiri sehingga pasien ini dapat digolongkan di dalam gangguan jiwa psikotik. Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak dapat ditemukan kelainan organobiologis sehingga kemungkinan gangguan organic mental dapat disingkirkan dan pasien digolong dalam gangguan jiwa psikotik non-organik. Pada pasien ditemukan adanya afek tumpul, gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik dan terdapat waham kejar yang terus menerus serta perlangsunganpenyakit lebih dari 1 bulan. Berdasarkan PPDGJ-III di diagnosis sebagai Skizofrenia (F.20) Di samping itu, halusinasi dan waham merupakan gejala utamadari pasien ini yaitu ditemukan adanyahalusinasi auditorik yang memerintah pasien mencederakan dirinya serta di tambah waham kejar yaitu pasien merasa ada orang yang sedang mencarinya dan ingin mencederainya. Bedasarkan pedoman PPDGJ-III diagnosis diarahkan pada Skizofrenia Paranoid (F20.0)

Aksis II Ciri keperibadian tidak khas

Aksis III Tidak ada diagnosis Aksis IV

Faktor stressor psikososial tidak diketahui Aksis V GAF Scale 50-41 (gejala berat serius, disabilitias berat)

VI. DAFTAR PROBLEM a) Organobiologik : Tidak ditemukan adanya kelainan fisik yang bermakna tetapi diduga terdapat ketidak seimbangan neurotransmitter maka pasien memerrlukan psikofarmakoterapi b) Psikologik : Ditemukan adanya hendaya dalam bidang social, pekerjann, dan penggunaan waktu senggang sehingga pasien memerlukan psikoterapi c) Social : Ditemukan adanya hendaya dalam bidang social, pekerjaan, dan penggunaan waktu senggang sehingga pasien butuh sosioterapi VII. PROGNOSIS Pronosis dubia 1. Faktor pendukung a) Gejala positif yang menonjol b) Sudah menikah c) Riwayat premorbid dan riwayat pekerjaan baik d) Dukungan keluarga 2. Faktor penghambat a) Stressor tidak jelas VIII. PEMBAHASAN/ TINJAUAN PUSTAKA Menurut PPDG III untuk mendiagnosis pasien dengan skizofrenia paranoid adalah memenuhi criteria k mendiagnosis skizofrenia umum diagnosis. Untuk mendiagnosis skizofrenia (F20), maka harus memenuhi 1 gejala dari criteria umum skizofrenia yang berupa : a. Thought echo, thought insertion, thought withdrawal dan thought broadcasting b. Waham dikendalikan, waham dipengaruhi, atau passivity yang jelas merujuk pada pergerakkan tubuh atau pergerakan anggota gerak, atau pikiran, perbuatan atau perasaan khusus dan persepsi delusional c. Suara halusinasi yang berkomentar terus menerus terhadap perilaku pasien atau mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri, atau jenis suara halusinasi lain yang berasal dari satu bahagian tubuh d. Waham-waham menetap laiinnya yang menurut budayanya dianggap tidak wajar serta sama sekali mustahil, seperti misalnya mengenai identitas keagamaan atau politik, atau kekuatan atau kemampuan manusia super (misalnya mampu mengendalikan cuaca tau berkomunikasi dengan makhluk asing dari luar dunia lain).

Atau yang paling sedikit 2 gejala di bawah ini yang harus selalu ada secara jelas : Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, apabila disertai baik oleh waham yang menyambung maupun yang setengah bentuk tanpa kandungan afektif yang jelas ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus menerus Arus fikir yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation), yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak releven atau neologisme Perilaku katotonik, seperti gaduh gelisah (excitement), posisi tubuh tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negavitism, mutisme dan stupor. Gejala-gejala negative, seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan respons emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan social, menurunnya kinerja social, tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau modifikasi neuroleptika

Adanya gejala-gejala diatas tersebut telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal) Sebagai tambahan untuk Skizofrenia Paranoid : - Halusinasi dan waham harus menonjol - Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relative tidak nyata/ tidak menonjol Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik waham kejar sehingga diagnosis diarahkan pada skizofrenia paranoid (F20.0) Pemilihan jenis obat anti psikosis yang dominan dan efek samping obat. Pada pasien ini pilihan obat adalah haloperidol yang merupakan obat antipsikotik golongan typical yang mempunyai potensi tinggi. Sehingga pemberian dalam dosis kecil saja sudah dapat mengurangi gejala positif pada pasien. Anti psikotik tipikal bekerja secara spesifik memblokade dopamine pada reseptor D2 di otak khususnya di system limbic dan system extraprimidal.

IX. RENCANA TERAPI 1. Psikofarmako : Haloperidol 5mg 3x1

2. Psikoterapi suportif : - Ventilasi : memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan keluhan dan isi hatinya sehingga pasien menjadi lega Konseling : Memberikan pengertian kepada pasien tentang penyakitnya dan memahami kondisinya lebih baik dan menganjukan untuk berobat terratur

Terapi social : memberi penjelasan pada keluarga pasien dan orang sekitar pasien untuk memberi dorongan dan menciptakan lingkungan condusif

X. FOLLOW UP Memantau keadaan umum pasien dan perkembanagn penyakitnya serta memantau efektifas terapi serta efek samping obat tersebut

BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

LAPORAN KASUS FEBRUARI 2013

SKIZOFRENIA PARANOID (F20.0)

OLEH; Noraine binti Zainal Abidin C111 09 847

PEMBIMBING : dr. Nur Asyik

SUPEVISOR : dr. Irma Santy, SpKJ

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN 2013