I.

IDENTITAS Nama Pasien Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Status Perkawinan Agama Suku Tanggal Masuk RS Tanggal Pemeriksaan : Ny. K : 60 tahun : Laki-laki : Paringan, Jenangan, Ponorogo : Petani : Menikah : Islam : Jawa : 26 November 2013 : 28 November 2013

II.

ANAMNESIS Dilakukan secara Autoanamnesis dan Alloanamnesis, di bangsal Mawar tanggal 28 November 2013 A. Keluhan Utama BAB cair B. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan BAB cairsejak 20 hari yang lalu, frekuensinya 8 kali sehari, berisi cairan berwarna kuning, lendir (+), darah (-). BAB cair disertai mual (+), muntah (+) sebanyak 7 kali, kira-kira 2,5 gelas belimbing, berwarna kuning tidak bercampur makanan.Nyeriperut(+) di seluruhlapangperut. Pasien tidak

mengalami demam. Pasien merasa badannya lemas dan tidak bertenaga. Nafsu makan pasien berkurang karena di mulut dan lidah pasien terdapat luka seperti sariawan.BAK pasien normal,

tidakadanyeridantidakadadarah. Pasien sudahmemeriksakandirikePuskesmas, kemudianpasien

mendapatsuratrujukankeklinik VCT dr. HardjonoPonorogo dengan suspect HIV. Kemudianpasien melakukan pemeriksaan HIV dan

dinyatakan positif. Pasien mengaku pernah bekerja di luar negeri menjadi TKI di Malaysia selama 7 tahun. Pasien dirawat di bangsal Mawar RSUD dr. Hardjono Ponorogo. C. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi Riwayat DM :disangkal : disangkal

Riwayatsakitjantung : disangkal Riwayatsakitginjal Riwayatsakit liver Riwayat sakit ginjal Riwayatasma Riwayatatopi Riwayatopname : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayatpenyakitserupa : disangkal

D. Riwayat Pribadi Riwayat merokok : diakui

Minum minuman beralkohol : diakui Minum jamu : diakui

E. Riwayat Keluarga Riwayat penyakit serupa : disangkal

Riwayat asma dalam keluarga : disangkal Riwayat hipertensi Riwayat diabetes melitus Riwayat penyakit jantung : disangkal : disangkal : disangkal

F. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran Vital signs TD Nadi : 100/60 mmHg (berbaring,lengan kanan) : 62x/menit : baik : compos mentis (E4V5M6)

Respirasi : 20 x/menit, Suhu : 35,60 C per aksiler

Pemeriksaan fisik 1. Kepala : bentuk mesosefal, rambut warna hitam bercampur putih, konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), oedem palpebra(-/-), oedem wajah (-), sianosis (-). Pupil isokor (ukuran 3 mm). Kandidiasis oris (+) 2. Leher: leher simetris, retraksi suprasternal (-), deviasi trachea (-), JVP R0, pembesaran kelenjar limfe (-). 3. Thorax :

a. Paru-paru Inspeksi : gerakan pernafasan simetris kanan kiri, retraksi intercostae (-), Palpasi :

Ketinggalan gerak Depan Belakang -

Fremitus Depan N N N N N N N N N Belakang N N N

Perkusi : Depan S S S S : sonor S S S S S S Belakang S S S

Auskultasi : Suara dasar vesikuler Depan + + + + + + + + + + + +

Suara tambahan : wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

b. Jantung Inspeksi : dinding dada pada daerah precordium tidak cembung/cekung, IC cordis tak tampak. Palpasi : ictus kordis teraba kuat angkat pada SIC V linea midclavicula sinistra. Perkusi : batas jantung. Batas kiri jantung : Atas : SIC II di sisi lateral linea parasternalis sinistra. Bawah : SIC V linea midclavicula sinistra . Batas kanan jantung Auskultasi 4. Abdomen Inspeksi Atas : SIC II linea parasternalis dextra Bawah : SIC IV linea parasternalis dextra : Bunyi jantung I-II reguler, bising(-) : : simetris dinding abdomen, distended (-),

umbilikus tampak dan tidak ada inflamasi, kaput medusa (-)

 Auskultasi : peristaltik (+) normal. Perkusi Palpasi : timpani, hepatomegali (-), splenomegali (-) : supel, nyeri tekan(+)seluruhlapangabdomen,

lien tidak teraba, hepar tidak teraba,ginjal tidak teraba, nyeri ketok costovertebrae (-).

5. Ekstrimitas : clubbing finger tidak ditemukan, palmar eritema(),pitting oedem (-/-), akral hangat (+/+)

A. PemeriksaanPenunjang a. PemeriksaanLaboratorium Pemeriksaandarahlengkappadatanggal 26-11-2013 Pemeriksaan Leukosit Lymph Mid Gran Lymph Mid Gran HGB RBC HCT MCV Hasil 6,9 0,5 0,6 5,0 7,5 8,4 84,1 11,3 4,35 33,3 81,4 Satuan 103uL 103uL 103 uL 103 uL % % % Gr/dl 106 % FL Nilai Normal 5,0-10,0 0,8-4,0 0,1-0,9 2,0-7,0 20-40 3-15 50-70 11,0-16,0 3,50-5,50 37,0-54,0 80-95

MCHC MCH PLT RDW-CV RDW-SD

31,8 26,3 440 16,3 44,9

Gr/dl Pg 103/uL % fL

32-39 27-31 150-450 11-16 35-56

Pemeriksaankimiadarahpadatanggal 26-11-2013 Pemeriksaan Glucos DBIL TBIL SGOT SGPT ALP GammaGT TP ALB Glob UREA CREAT UA Hasil 91 0,31 0,94 38,2 28,4 365 41,2 6,1 3 3,1 12,45 0,97 6 Satuan Mg/dl Mg/dl Mg/dl UI UI UI Mg/dl g/dl Gr/dl g/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Normal 60-115 0-0,35 0,2-1,2 0-38 0-40 98-279 10-54 6,6-8,3 3,5-5,5 2-3,9 10-50 0,7-1,4 3,4-7

CHOL TG HDL GDA

202 153 21 150

Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl

140-200 36-165 35-150 <140

b. PemeriksaanHIV Pemeriksaan R.1 Oncoprobe 1 dan 2 R.2 Intec One Step 1 dan 2 R.3 Vikia 1/2 Hasil pemeriksaan Reaktif Reaktif Reaktif Nilai normal Non Reaktif Non Reaktif Non Reaktif

c. Pemeriksaan HBs AG : negatif

B. POMR DaftarMasalah Problem Asses. Diagnosa Diare kronis BAB cair warna kuning Kandidiasis 8 kali per hari orofaringeal selama 20 hari Nyeri perut seluruh lapang perut muntah Kandidiasis orofaringeal Px HIV (+) HIV -Uji serologi -FL -Kultur bakteri Planning Terapi -tirah baring -InfusNaCl tpm -InjRanitidin 2x1 amp -Injondancentron amp -Diatab 3x1 tab -Loperamid 3x1 tab -Kandastatin oral 2 gtt 1 -ZDV + DDC ALP HBs Ag (-) Gangguan fungsi hepar Penyakit USG hati krn Abdomen alkoholik Diet tinggi protein Drip albumin Klinis Vital sign Lab lengkap TP ALB HDL Hipoalbumin emia Intake protein yang kurang Klinis Vital sign Lab lengkap 3x1 0,9% Monitor -klinis 20 -vital sign

GDA

hiperglikemia

DM

GDA ulang TTGO GD 2 jam pp

Diet rendah gula OAD, insulin

Klinis GDA ulang

Date

Subject KU: lemah T: 100/60 RR:20

Object KS: CM N: 62 S: 35,6

Assesment AIDS

Planning - Inf RL 20 tpm - Inj cefotaxime 2x1g vial - Inj ranitidin 2x1 amp - Flukonazol 1x500mg - Lansoprazole 0-0-1 - Kandastatin 2xgtt1 - Duviral 2x1 tab - Neural 1x1 tab oral

26/11/13 - BAB cair (+) - Nyeri perut (+) - Muntah (+) - Sariawan di mulut dan lidah (+)

K/L: CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-/-), edema palpebrae (-) Kandidiasisoris (+) Thorak: dbn. Abdomen: nyeritekandiseluruhregio Ekstremitas: dbn Lab: Hb 11,3 gr/dl WBC : 6,9x10
3

PLT : 440x103 ALB : 3 ALP : 365 HDL : 21 TG : 306 Px HBs Ag : negatif Px HIV : Positif 27/11/13 - BAB cair (-) - Nyeri perut (-) - Muntah (-) - Sariawan di mulut dan lidah (+) KU: baik T: 90/60 RR: 22 KS: CM N: 72 S: 35,6 AIDS - Inf RL 20 tpm - Inj cefotaxime 2x1g vial - Inj ranitidin 2x1 amp - Flukonazol 1x500mg - Lansoprazole 0-0-1 - Kandastatin 2xgtt1 - Duviral 2x1 tab oral

K/L: CA (-/-), SI (-/-), IK (-/-), PKGB (-/-). Kandidiasisoris (+) Thorak: dbn Abdomen: dbn Ekstremitas: dbn

28/11/13 - BAB cair (-) - Nyeri perut (-) - Muntah (-) - Sariawan di mulut dan lidah (+) KU: baik T: 110/60 RR: 24 KS: CM N: 80 S: 35,8 AIDS

Neural 1x1 tab

- Inf RL 20 tpm - Inj cefotaxime 2x1g vial - Inj ranitidin 2x1 amp - Flukonazol 1x500mg - Lansoprazole 0-0-1 - Kandastatin 2xgtt1 - Duviral 2x1 tab - Neural 1x1 tab oral

K/L: CA (-/-), SI (-/-), IK (-/-), PKGB (-/-). Kandidiasisoris (+) Thorak: dbn Abdomen: dbn Ekstremitas: dbn

29/11/13 Tidakadakeluhan KU: baik T: 110/60 RR: 24

KS: CM N: 80 S: 36,0

AIDS

- Inf RL 20 tpm - Inj cefotaxime 2x1g vial - Inj ranitidin 2x1 amp - Flukonazol 1x500mg - Lansoprazole 0-0-1 - Kandastatin 2xgtt1 - Duviral 2x1 tab - Neural 1x1 tab oral

K/L: CA (-/-), SI (-/-), IK (-/-), PKGB (-/-). Kandidiasisoris (+) Thorak: dbn Abdomen: dbn Ekstremitas: dbn

30/11/13 Tidakadakeluhan KU: baik T: 100/60 RR: 22

KS: CM N: 78 S: 36,3

AIDS

- Inf RL 20 tpm - Inj cefotaxime 2x1g vial - Inj ranitidin 2x1 amp - Flukonazol 1x500mg - Lansoprazole 0-0-1

K/L: CA (-/-), SI (-/-), IK (-/-), PKGB (-/-). Kandidiasisoris (+) Thorak: dbn

10

Abdomen: dbn Ekstremitas: dbn

- Kandastatin 2xgtt1 - Duviral 2x1 tab - Neural 1x1 tab

oral

11

PEMBAHASAN AIDS/HIV HIV (human Immunodeficiency Virus) adalah virus yang menyerang sistem kekebalan tubuh manusia dan menimbulkan AIDS (Acqured Immunodeficiency Syndrome). AIDS dapat diartikan sebagai kumpulan gejala atau penyakit yang disebabkan oleh menurunnya kekebalan tubuh akibat infeksi HIV. AIDS merupakan tahap akhir dari infeksi HIV. HIV yang telah berada di dalam limfosit T tersebut juga teraktifasi oleh pengaruh rCD43, TCR-CD3 dan bersama-sama CD28 mempengaruhi HIV menjadi lebih aktif. Akibatnya terjadi peningkatan aktivitas transkripsi, translasi protein dan replikasi HIV lebih lanjut. Jumlah HIV dalam limfosit T yang terus meningkat tersebut berusaha menembus membran limfosit untuk menyerang limfosit T berikutnya. Demikian proses ini akan berjalan terus, bila tanpa diimbangi upaya intervensi terapi ARV maupun nutrisi yang memadai, maka dari waktu ke waktu jumlah limfosit T-CD4 akan semakin turun baik kualitas maupun kuantitasnya. Penurunan kadar limfosit T-CD4 yang progresif mencerminkan adanya defisiensi imun. Pada infeksi akut penurunan tersebut berlangsung dramatis sehingga kurang dari 1000 CD$/ml, kemudian naik lagi pada saat serokonversi dan dalam fase kronik turun terus dengan laju penurunan 70 sel/ml setiap tahunnya. Demikian proses ini akan berjalan berkesinambungan. Gangguan kualitas dan kuantitas limfosit T-CD4 tersebut meningkatkan kerentanan terhadap infeksi oportunistik dan mendorong ke derajat yang lebih berat, serta munculnya manifestasi klinik dari AIDS. Menurut Mayo Foundation for Medical Education and Research (MFMER, 2008), gejala klinik HIV/AIDS dapat dibagi menjadi fase awal, fase lanjut dan fase akhir. Dalam kasus ini pasien sudah masuk dalam fase lanjut. Pada fase lanjut, penderita tetap bebas dari gejala infeksi selama 8-9 tahun atau lebih. Tetapi seiring dengan perkembangan virus dan penghancuran sel imun tubuh, penderita

12

HIV/AIDS akan mulai memperlihatkan gejala yang kronis seperti diare kronis dan kandidiasis orofaringeal. Penyebab utama morbiditas dan mortalitas diantara pasien dengan stadium lanjut infeksi HIV adalah infeksi oportunistik, yaitu infeksi berat yang diinduksi oleh agen yang jarang menyebabkan penyakit serius pada individu yang

imunokompeten. Infeksi oportunistik biasanya tidak terjadi pada pasien yang terinfeksi HIV hingga jumlah sel T CD4 turun dari kadar normal sekitar 1.000 sel/l menjadi kurang dari 200 sel/ l. Ketika pengobatan terhadap beberapa patogen oportunistik umum terbentuk dan penatalaksanaan pasien AIDS memungkinkan ketahanan yang lebih lama, spektrum infeksi oportunistik mengalami perubahan. Sel limfosit CD4 merupakan target utama pada infeksi HIV. Sel ini berfungsi sentral dalam system imun. Pada mulanya system imun dapat mengendalikan infeksi HIV, namun dengan perjalanan waktu ke waktu HIV akan menimbulkan penurunan jumlah sel limfosit CD4, terganggunya homeostasis dan fungsi sel-sel lainnya dalam system imun tersebut. Keadaan ini akan menimbulkan berbagai gejala penyakit dengan spektrum yang luas. Gejala penyakit tersebut terutama merupakan akibat terganggunya fungsi imunitas seluler, disamping imunitas humoral karena gangguan sel T helper (TH) untuk mengativasi sel limfosit B. HIV menimbulkan patologi penyakit melalui beberapa mekanisme, antara lain: terjadinya defisiensi imun yang menimbulkan infeksi oportunistik, terjadinya reaksi autoimun, reaksi hipersensitivitas dan kecenderungan terjadinya malignansi atau keganasan pada stadium lanjut. Infeksi HIV terjadi melalui tiga jalur transmisi utama, yaitu transmisi melalui glukosa genital, transmisi langsung ke peredaran darah melalui jarum suntik, dan transmisi vertical dari ibu kejanin. Untuk bias menginfeksi sel, HIV memerlukan reseptor dan reseptor utama untuk HIV adalah molekul CD4 pada permukaan sel penjamu. Namun reseptor CD4 saja ternyata tidak cukup. Ada beberapa sel yang tidak mempunyai reseptor CD 4, tapi dapat diinfeksi oleh HIV.

13

Sel yang merupakan target utama HIV adalah sel yang mempunyai reseptor CD4, yaitu limfosit CD4+ (Sel T helper atau Th) dan monosit/makrofag. Beberapa sel lain yang dapat terinfeksi yang ditemukan secara in vivo atau in vitro adalah megakariosit, epidermal langerhans, peripheral dendritik, folikular dendritik, mukosa rektal, mukosa saluran cerna, sel serviks, mikroglia, astrosit, sel trofoblast, limfosit CD8, sel retina dan epitel ginjal

14

15

Penatalaksanaan penderita AIDS terdiri dari penatalaksanaan umum dan penatalaksanaan khusus. Penatalaksanaan umum meliputi istirahat, dukungan nutrisi yang memadai berbasis makronutrien dan mikronutrien untuk penderita HIV&AIDS, konseling termasuk pendekatan psikologis dan psikososial, membiasakan gaya hidup sehat, misal berolahraga secara teratur. Penatalaksanaan khusus dengan cara pemberian antiretroviral therapy (ART) kombinasi, terapi

16

infeksi sekunder sesuai jenis infeksi yang ditemukan. Terapi Antiretroviral dengan pemberian ARV tidak serta merta segera diberikan begitu saja pada penderita yang dicurigai, tetapi perlu menempuh langkah- langkah yang arif dan bijaksana, serta mempertimbangkan berbagai faktor; dokter telah memberikan penjelasan tentang manfaat, efek samping, resistensi dan tata cara penggunaan ARV; kesanggupan dan kepatuhan penderita mengkonsumsi obat dalam waktu yang tidak terbatas; serta saat yang tepat untuk memulai terapi ARV. Rekomendasi memulai terapi antiretroviral penderita dewasa menurut WHO (2006). Stadium Klinis WHO I II III Pemeriksaan CD4 tidak Pemeriksaan CD4 dapat dapat dilakukan dilakukan ARV belum direkomendasikan ARV belum direkomendasikan Mulai terapi ARV Terapi bila CD4 <200 sel/ mm3 Mulai terapi bila CD4 <200 sel/mm3 Pertimbangkan terapi bila CD4 <350 sel/mm3 dan mulai ARV sebelum CD4 turun <200 sel/mm3 Terapi tanpa Mempertimbangkan CD4

IV

Mulai terapi ARV

Pada pasien ini sudah masuk dalam stadium klinis III sehingga perlu diberikan terapi ARV. Terapi ARV yang diberikan adalah ZDV dan DDC. Zidovudin (ZDV) adalah analog nukleosida yang bekerja pada enzim reverse transcriptase. Dosis : 500-600 mg/hr, pemberian setiap 4 jam @ 100 mg. Sedangkan Dideoxycytidine (DDC) diberikan sebagai kombinasi. Dosis: 0,03 mg/kgBB diberikan setiap 4 jam.

17

Penatalaksanaa diare kronis difokuskan pada penyakit yang mendasarinya. Penatalaksanaan diare kronis meliputi rehidrasi enteral/parenteral, terapi nutrisi dan medikamentosa. Pada pasien ini tidak ditemukan tanda dehidrasi menurut skor Daldiyono. Jadi pada pasien ini hanya diberikan cairan rehidrasi intravena. Untuk terapi nutrisi harus lengkap, berkualitas tinggi dan mudah dicerna, karena ada malabsobsi yang dialami penderita. Makanan yang diberikan sedikit-sedikit tapi sering. Sedangkan terapi medikamentosa, tidak diberikan antibiotik karena dapat mengubah atau menimbulkan overgrowth flora usus sehingga diare bertambah berat. Jika diperlukan, berikan sesuai dengan hasil biakan.obat antidiare yang diberikan adalah adsorben (kaolin, attapulgite), obat ini untuk pengobatan diare atas dasar kemampuannya untuk mengikat dan menginaktifasi tiksin bakteri atau bahan lain yang menyebabkan diare, dan dapat melindungi mukosa usus. Sedangkan antimotilitas (loperamide) dapat mengurangi frekuensi diare pada orang dewas tetapi tidak mengurangi volume tinja pada anak-anak.

18

DAFTAR PUSTAKA

Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2008. HIV/AIDS Ancamaan Serius Bagi Indonesia. Pusat komunikasi Publik, Sekretariat Jendral Departemen Kesehatan. Djoerban, Zubairi dan Djauzi, Samsuridjal, 2006. HIV/AIDS di Indonesia. Dalam: Sudoyo, Aru. W, dkk., ed. Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam Ed. IV Jilid II. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI: 18031807 Fauci, Anthony S., dan Lane, H. Clifford, 2005. Human Immunodeficiency Virus Disease: AIDS and Related Disorders. In: Kasper, Dennis S., ed. Harrisons Principles of Internal Medicine 16th edition. United States of America: Mc Graw Hill; 1076,2372-2390 Nasronudin, Eddy Soewandojo, Suharto, Usman Hadi. 2007. Infeksi Human Immunodeficiency Virus. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Surabaya: FK UNAIR. Hal 323-332 Parwati, Tutik, Samsuridjal, Djauzi. 2007. Respon Imun Infeksi HIV. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: FKUI. Hal 272-276

19