BORANG MS 3

ENAKMEN TATACARA MAL MAHKAMAH SYARIAH

(NEGERI PULAU PINANG) 2004
[ Subseksyen 13(1) ]
PERMOHONAN
(PERAKUAN PEWARISAN / FARAID)
DALAM MAHKAMAH RENDAH SYARIAH SEBERANG PERAI UTARA
DI KEPALA BATAS
NEGERI PULAU PINANG
PERMOHONAN NO:

TAHUN

--- Pemohon

Kepada,
Pendaftar / Penolong Pendaftar
Mahkamah Rendah Syariah Seberang Perai Utara
Kepala Batas, Pulau Pinang.
Ambil perhatian bahawa....
Pemohon yang dinamakan di atas akan memohon kepada Mahkamah Tinggi/Rendah Syariah
Negeri Pulau Pinang pada hari ..............pada ............. haribulan............. 20.......... pukul
................... pagi/petang untuk mendapatkan suatu perintah seperti berikut:
Suatu penentuan orang-orang yang berhak bagi harta pusaka simati yang
bernamadan bahagianbahagiannya; dan
2. Lain-lain relif yang difikirkan patut dan sesuai oleh Mahkamah atas alasan yang
dinyatakan dalam afidavit yang dilampirkan.
1.

Bertarikh padaharibulan......, 20
...
Pemohon (atau Peguam Syarie bagi Pemohon)
Permohonan ini difailkan oleh.alamat
Penyampaiannya di

BORANG MS 26
ENAKMEN TATACARA MAL MAHKAMAH SYARIAH
(NEGERI PULAU PINANG) 2004
[ Subseksyen 113(1) ]
AFIDAVIT
DALAM MAHKAMAH RENDAH SYARIAH SEBERANG PERAI UTARA
DI KEPALA BATAS
NEGERI PULAU PINANG
PERMOHONAN NO:

TAHUN
--- Pemohon

Saya..No. K/P...
Yang beralamat di
dengan sesungguhnya bersumpah dan menyatakan seperti yang berikut :
1.

Saya...adalah
pemohon di dalam kes ini.
(Sesalinan kad pengenalan dilampirkan sebagai Ekshibit)

2.

Simati yang bernamatelah

meninggal dunia pada
(Sesalinan *Sijil Kematian/Permit Menguburkan Simati/ Perintah Anggapan Mati
Simati dilampirkan sebagai Ekshibit.)

3.

Simati mempunyai waris-waris seramai..orang seperti berikut :

NAMA & NO. K/P / SIJIL KELAHIRAN
HUBUNGAN
NAMA: .
...
NO. K/P / S/K :....
ALAMAT :...

3.1

NAMA & NO. K/P / SIJIL KELAHIRAN

3.2

HUBUNGAN

NAMA:
...
NO. K/P / S/K :....
ALAMAT :...

(Sesalinan kad pengenalan dan sijil kelahiran waris-waris dilampirkan sebagai Ekshibitekshibit.hingga....)
4.

Datuk simati *masih hidup/ telah meninggal dunia pada......................................

(Sesalinan * Sijil Kematian/ Permit Menguburkan Simati/ Perintah Anggapan Mati
Simati dilampirkan sebagai Ekshibit.)

5.

Nenek simati * masih hidup/ telah meninggal dunia pada.

(Sesalinan * Sijil Kematian/ Permit Menguburkan Simati/ Perintah Anggapan Mati
Simati dilampirkan sebagai Ekshibit.)

6.

Bapa simati *masih hidup/ telah meninggal dunia pada........................................

(Sesalinan *Sijil Kematian/Permit Menguburkan Simati/ Perintah Anggapan Mati
Simati dilampirkan sebagai Ekshibit.)

7.

Ibu simati *masih hidup/ telah meninggal dunia pada..........................................

(Sesalinan *Sijil Kematian/Permit Menguburkan Simati/ Perintah Anggapan Mati
Simati dilampirkan sebagai Ekshibit.)

8.

Simati masih *bujang/ telah berkahwin/ telah bercerai pada..........................................

(Sesalinan *Surat Perakuan Nikah/ Cerai/ Rujuk dilampirkan sebagai Ekshibit..........)

9.

Suami/Isteri simati *masih hidup/ telah meninggal dunia pada.............................

(Sesalinan *Sijil Kematian/Permit Menguburkan Simati/ Perintah Anggapan Mati
Simati dilampirkan sebagai Ekshibit.)

10.

Semasa simati meninggal dunia, simati meninggalkan isteri seramai.....................

Orang iaitu :1.

..................................................................Tarikh Nikah..............................

2.

..................................................................Tarikh Nikah..............................

3.

..................................................................Tarikh Nikah..............................

4.

..................................................................Tarikh Nikah..............................

(Sesalinan Surat Perakuan Nikah dilampirkan sebagai Ekshibit.............................)

11.

Simati mempunyai...............................anak lelaki dan.......................anak perempuan.

12.

Simati mempunyai adik beradik..........................orang (saudara lelaki..................

orang dan saudara perempuan...................................orang)

13.

Anak-anak lelaki simati telah meninggal dunia terlebih dahulu sebelum simati
sekiranya ada. (Sekiranya ada sila isi Borang A dan dilampiran sebagai
Ekshibit.................)

14.

Waris-waris simati yang telah meninggal dunia selepas simati seperti dalam Borang
B. (Sekiranya ada sila isi Borang B dan dilampirkan sebagai Ekshibit.....................)

15.

Butir-butir harta simati adalah seperti berikut :1.

Wang Tunai sebanyak RM..........................................................................

2.

Simpanan di Institusi Kewangan sebanyak RM............................................

3.

Saham-saham sebanyak RM........................................................................

4.

Harta Tak Alih bernilai RM.........................................................................

5.

Lain-lain Harta sebanyak RM.......................................................................

(Sesalinan Penyata bagi Harta berkaitan dilampirkan sebagai Ekshibit..............)

16.

Oleh yang demikian, saya dengan rendah hati memohon satu perakuan pewarisan /
Faraid dikeluarkan oleh mahkamah yang mulia ini bagi menentukan orang-orang yang
berhak terhadap harta pusaka simati dan bahagian-bahagian yang mereka berhak
menerima.

Diangkat sumpah pada...................................haribulan}

......................20.......di...............................................}
Oleh............................................................................}

...........................................
Tandatangan

Di hadapan saya,

...........................................
Hakim/Pendaftar

Afidavit ini telah difailkan oleh.......................................................................................alamat

Penyampaiannya di...

BORANG A
1.

Anak lelaki simati telah meningal dunia terlebih dahulu sebelum simati iaitu :
1.

Nama...................................................................................................................

2.

Tarikh Mati..........................................................................................................
( Sesalinan surat / sijil kematian dilampirkan )

3.

Bilangan anak-anak yang ditinggalkan adalah berjumlah..........................orang

Seperti berikut:NAMA

TARIKH LAHIR

i.

........................................................................

..............................(L/P)

ii.

........................................................................

..............................(L/P)

iii.

........................................................................

..............................(L/P)

iv.

........................................................................

..............................(L/P)

v.

........................................................................

..............................(L/P)

vi.

........................................................................

..............................(L/P)

2.

Simati *ada / tidak menyediakan wasiat kepada cucu-cucunya seperti di perenggan

(1.3)
(Sila lampirkan satu salinan wasiat tersebut/ sekiranya dibuat secara lisan sila
nyatakan nama dan No. Kad Pengenalan saksi-saksi)

3.

Kadar wasiat yang disediakan (jika ada adalah sebanyak...........................................

bahagian daripada harta pusaka simati.

4.

Sekiranya simati tidak membuat wasiat kepada cucu-cucu tersebut *simati ada
memberi harta seperti berikut berjumlah RM...................................../ tidak memberi
harta kepada mereka.

.............................................
Tandatangan Pemohon

BORANG B
Waris-waris simati telah meninggal dunia selepas simati adalah seperti berikut :1.

Nama.........................................................................................................................

2.

Tarikh Mati...............................................................................................................
( Sesalinan surat / sijil kematian dilampirkan )

3.

Nama dan No. Kad Pengenalan waris-waris :

NAMA

HUBUNGAN

3.1..................................................................................

..............................

3.2..................................................................................

..............................

3.3..................................................................................

..............................

3.4..................................................................................

..............................

3.5..................................................................................

..............................

3.6..................................................................................

..............................

3.7..................................................................................

..............................

3.8..................................................................................

..............................

3.9..................................................................................

..............................

3.10................................................................................

..............................

( Sesalinan kad pengenalan dan sijil kelahiran waris-waris dilampirkan)

..........................................
Tandatangan Pemohon

BORANG MS 27
ENAKMEN TATACARA MAL MAHKAMAH SYARIAH
(NEGERI PULAU PINANG) 2004
[ Subseksyen 114(2) ]
PENGENALPASTIAN EKSHIBIT
DALAM MAHKAMAH RENDAH SYARIAH SEBERANG PERAI UTARA
DI KEPALA BATAS
NEGERI PULAU PINANG
PERMOHONAN NO:

TAHUN

--- Pemohon

Ini ialah ekshibit bertanda , yang disebut dalam afidavit

.. yang diangkat sumpah di hadapan saya pada haribulan
....20

.
Hakim/Pendaftar