KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena berkat rahmat dan karunia yang Ia berikan, penyusun dapat menyelesaikan laporan tutorial scenario ini dengan baik. Laporan ini dibuat dengan tujuan untuk memenuhi tugas laporan tutorial yang menjadi salah satu system pembelajaran KBK di Fakultas KedokteranUniversitas Sriwijaya. Tak lupa penyusun mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan tugas laporan tutorial ini. Penyusun menyadari bahwa laporan ini masih belum sempurna. Oleh karenaitu,saran dan kritik pembaca akan sangat bermanfaat bagi penyusun untuk perbaikan yang akan penyusun lakukan di kemudian hari.

Palembang, februari 2014

Penyusun

DAFTAR ISI

Kata Pengantar ......................................................................................................................... 1 Daftar Isi ................................................................................................................................. 2 Bab I Pendahuluan .................................................................................................................. 3 Bab II Pembahasan ................................................................................................................. 4 I. II. III. IV. V. VI. KlarifikasiIstilah ............................................................................................................. 5 IdentifikasiMasalah ........................................................................................................ 5 AnalisisMasalah ............................................................................................................. 6 KeterkaitanAntarMasalah ............................................................................................... 21 MerumuskanKeterbatasandanLearning Issues ............................................................... 22 KerangkaKonsep ............................................................................................................ 23

VII. Sintesis Masalah ............................................................................................................ 24 VIII. Kesimpulan ..................................................................................................................... 68 Daftar Pustaka

BAB PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Blok enam semester II dari Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang. Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus sebagai bahan pembelajaran untuk menghadapi kasus yang sebenarnya pada waktu yang akan datang.

B.

Maksud dan Tujuan Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu: 1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang. 2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis pembelajaran diskusi kelompok. 3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

BAB PEMBAHASAN

II

Scenario a blok 6 Dodi, 30 th adalah seorang karyawan swasta yang memiliki kebiasaan pola makan tidak teratur, diet rendah serat serta tidak terlalu suka mimun, akibatnya dodi mengalami konstipasi. Dodi datang ke dokter dengan keluhan nyeri perut kanan bawah yang disertai demam. Nyeri perut dimulai 7 hari yang lalu dengan lokasi disekitar umbilicus. Beberapa hari kemudian nyeri dirasakan di kanan bawah perut, disertai mual dan muntah. Keadaan umum dodi baik, namun ia tampak kesakitan dan berjalan agak membungkuk. Pada pemeriksaan abdomen ditemukan nyeri tekan pada titik McBurneys (+), defans muscular (-), pemeriksaan laboratorium menunjukkan jumlah leukosit 14.000/mm3. Dokter mendiagnosis dodi menderita acute appendicitis.

I.

Klarifikasi Istilah
: disebut juga sembeit , kelaian pada system pencernaan dimana seseorang mengalami pengerasan tinja yang berlebihan : aturan makanan khasus untuk kesehatan dan sebagainya, biasanya atas petunjuk dokter. : makanan yang terdiri dari makanan rendah serat dan sedikit meninggalka sisa. : panas badanya naik tidak seperti biasa, biasanya terjadi pada orang sakit : rasa sakit yang dirasakan pada region inguinal dextra : pusar, jaringan perut yang menandai tempat perlekatan tali pusar pada janin : hendak muntah : keluarnya kembali makanan & minuman yang telah masuk kedalam mulut &perut : 1/3 bagian sias dextra pada garis Monroe. : bagian tubuh yang terletak diantara thorax dan pelvis . didalamnya terdapatrongga abdomen dan visceral : reflex dari otot-otot abdomen untuk berkontraksi terhadap desakan mekanis pada abdomen dan berfungsi untuk proteksi , peritoneum & visceral & parietal terlibat untuk memproduksi general lain. : sel darah putih : gejala akut yang memerlukan pembenahan cepat dan ditandai dengan nyeri kuadran abdomen kanan bawah, nyeri lepas alih, spasme otot yang ada diatasnya dan hiperestesi kulit .

1. Konstipasi 2. Diet 3. Diet rendah serat 4. Demam 5. Nyeri perut kanan bawah 6. Umbilicus 7. Mual 8. Muntah 9. Titik McBurneys (+) 10. Abdomen 11. Defans muscular (-)

12. Leukosit 13. Acute appendicitis

II.

Identifikasi Masalah No Kenyataan Kesesuaian Skala Prioritas 1

Dodi, 30 th adalah seorang karyawan swasta yang Tidak memiliki kebiasaan pola makan tidak teratur, diet Sesuai rendah serat serta tidak terlalu suka mimun, Harapan akibatnya dodi mengalami konstipasi

VVVVV

Dodi datang ke dokter dengan keluhan nyeri perut kanan bawah yang disertai demam.

Tidak Sesuai Harapan

VVVVVV

Nyeri perut dimulai 7 hari yang lalu dengan lokasi disekitar umbilicus.

Sesuai Harapan

VVVV

Beberapa hari kemudian nyeri dirasakan di kanan Tidak bawah perut, disertai mual dan muntah.

VVV

Sesuai Harapan

Keadaan umum dodi baik, namun ia tampak kesakitan dan berjalan agak membungkuk.

Tidak Sesuai Harapan

VV

6.

Pada pemeriksaan abdomen ditemukan nyeri Tidak tekan pada titik McBurneys (+), defans muscular Sesuai (-), pemeriksaan laboratorium menunjukkan Harapan jumlah leukosit 14.000/mm3.

7.

Dokter mendiagnosis appendicitis.

dodi

menderita

acute Tidak

sesuai harapan

III.

Analisis masalah

1. Dodi datang ke dokter dengan keluhan nyeri perut kanan bawah yang disertai demam. a. Anatomi perut kanan bawah ?

Regio inguinalis/iliaca dexter

caecum, appendix vermiformis, ovarium dextra Regio inguinalis/iliaca sinister

colon sigmoidea, ovarium sinistra Regio hypogastrium/suprapubic

uterus, vesica urinaria, rectum

b. Mengapa perut kanan bawah yang terasa nyeri? Pada kasus Dodi, awalnya ia merasa nyeri di sekitar umbilicus kemudian berpindah ke perut kanan bawah. Nyeri tipe ini disebut dengan referred pain atau nyeri alih. Hal ini disebabkan oleh persamaan dermatom antara appendix dengan regio umbilicus (T10). Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n. vagus yang mengikuti a. mesenterica superior dan a. appendicularis. Sedangkan persarafan simpatis berasal dari n. thoracalis X. Karena itu nyeri viseral pada appendicitis bermula disekitar umbilicus. Mekanisme nyeri alih: Cabang-cabang serabut nyeri viseral (tipe C) bersinaps dengan neuron yang bersamaan dan saling berdekatan dengan serabut nyeri yang berasal dari kulit (tipa A delta) pada medula spinalis. Bila serabut visera terangsang, sinyal nyeri yang berasal dari visera selanjutnya dijalarkan melalui beberapa neuron yang sama dengan menjalarnya sinyal nyeri yang berasal dari kulit, dan akibatnya orang itu akan merasakan sensasi yang benar-benar berasal dari kulit. c. Apa hubungannya dengan nyeri perut kanan bawah dan demam? Dodi mengalami demam karena terjadinya reaksi inflamasi pada tubuh pasien sehingga system pertahanan tubuh pasien sehingga system pertahanan tubuh berupa leukosit,makrofag, dan sel mast akan bekerja d. Bagaimana histologi system pencernaan pada khasus ini ? Kondisi histology appendiks saat terjadi apendisitis akut Terlihat sedikit eksudat neutrofil ditemukan di seluruh mukosa, submukosa, dan muskularis propria. Pembuluh subserosa mengalami bendungan dan sering terdapat infiltrat neutrofilik perivaskular ringan. Reaksi peradangan mengubah serosa yang normalnya berkilap menjadi membran yang merah, granular, dan suram. Perubahan ini menandakan terjadinya apendisitis akut. Kriteria histologik untuk diagnosis apendisitis

akut adalah infiltrasi neutrofilik muskularis propria. Biasanya neutrofil dan ulserasi juga terdapat di dalam mukosa . 2. Dodi, 30 th adalah seorang karyawan swasta yang memiliki kebiasaan pola makan tidak teratur, diet rendah serat serta tidak terlalu suka mimun, akibatnya dodi mengalami konstipasi. a. Bagaimana hubungan kebiasaan dodi dengan konstipasi yang di alaminya? Faktor kebiasaan makan makanan rendah serat dan konstipasi /susah buang air besar (BAB) menunjukkan peran terhadap timbulnya apendisitis. Konstipasi dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraluminal sekum, yang dapat diikuti oleh obstruksi fungsional apendiks dan berkembangbiaknya bakteri. Penyebab utama konstipasi adalah diet rendah serat. Diet rendah serat dapat menyebabkan feses menjadi memadat , lebih lengket dan berbentuk makin membesar, sehingga membutuhkan proses transit dalam kolon yang lama. Diet tinggi serat tidak hanya memperpendek waktu transit feses dalam kolon, tetapi dapat juga mengubah kandungan bakteri. b. Apa mekanisme konstipasi? (afkur ) c. Apa akibat konstipasi? Perut kembung, terasa penuh, sakit pada bagian bawah. Nafsu makan berkurang. Tubuh tidak fit, lesu, mudah lelah, sering mengantuk dan berkeringat dingin. Resiko terjadi wasir/ambient (hemorrhoid). Pernafasan sesak karena volume perut untuk bernafas berkurang. Resiko usus besar.terjadinya kanker usus, akibat dari toksin (racun) yang terlalu lama mengendap di bagian lambung. mempercepat timbulnya hepatik encepalopati pada penderita sirosis hepatis. Dapat menyebabkan apendisitis. d. Apa organ-organ yang terganggu saat konstipasi? (afkur) e. Apa dampak diet rendah serat bagi tubuh?

Serat makanan adalah komponen bahan makanan nabati yang penting yang tahan terhadap proses hidrolisis oleh enzim-enzim pada system pencernaan manusia. Berbagai penyakit yang dapat timbul akibaat pola makan yang salah tersebut antara lain penyakit jantung koroner, stroke, diabetes, gangguan pencernaan (susah buang air besar, wasir, kanker usus besar), kerusakan gigi dan gusi serta kegemukan (obesitas serat sangat baik untuk kesehatan, yaitu membantu mencegah sembelit, mancegah kanker, mencegah sakit pada usus besar, membantu menurunkan kadar kolesterol, membantu mengontrol kadar gula dalam darah, mencegah wasir dan membantu menurunkan berat badan
f. Apakah ada inervasi vaskularisasi yang terganggu paada saat konstipasi? (esty)

3. Nyeri perut dimulai 7 hari yang lalu dengan lokasi disekitar umbilicus. a. Bagaimana anatomi regio umbilicus? (Esty) b. Apa penyebab nyeri pada bagian umbilicus ? Nyeri yang dirasakan tergantung juga pada letak apendiks,apakh di rongga panggul atau

menempel di kandung kemih sehingga frekuensi kencing meningkat. Impuls nyeri yang berasal dari appendix akan melewati serabut-serabut nyeri visceral saraf simpatik dan selanjutnya akan masuk ke medulla spinalis kira-kira setinggi thorakal X-XI dan dialihkan ke daerah sekitar umbilicus. c. Apakah ada hubungan antara appendix dan umbilicus ? >>Appendiks berada di region umbilicus.s d. Bagaimana system inervasi pada daerah umbilicus?

Pada daerah umbilicus terdapat jejunum, ileum, duodenum, colon transversum, maka innervasi pada saerah umbilicus sama dengan innervasi yang terdapat pada jejunum, ileum, duodenum, colon transversum . Duodenum Syaraf ke duodenum berasal dari n. symphaticus dan n. parasymphaticus ( vagus ) yang merupakan cabang plexus coeliacus dan mesentericus superior. Jejunum dan ileum Syaraf jejunum dan ileum terdiri dari syaraf symphaticus dan parasymphaticus ( vagus ) yang berasal dari plexus mesentericus superior. Colon transversum Dua pertiga bagian proximal dipersyarafi oleh n. symphaticus dan vagus dari plexus mesentericus superior; 1/3 bagian distal dipersyarafi n. symphaticus dan n. splanchnicus pelvicus parasymphaticus dari plexus mesentericus inferior.
e. Bagaimana histologi regio umbilicus ? histologis usus besar secara umum yaitu mengandung kripta Lieberkuhn yang

lebih panjang dan lebih lurus pada tunika mukosa dibandingkan dengan usus halus. Epitel usus besar berbentuk silinder dan mengandung jauh lebih banyak sel Goblet dibandingkan usus halus Lamina propria usus besar terdiri atas jaringan ikat retikuler dan nodulus limfatikus Seperti pada usus halus, tunika muskularis mukosa pada usus besar terdiri atas lapisan sirkular sebelah dalam dan lapisan longitudinal sebelah luar. Tunika mukosa terdiri atas jaringan ikat longgar, lemak, dan pleksus Meissner. Di sebelah luar tunika mukosa terdapat tunika muskularis eksterna dan tunika serosa. Tunika serosa ini terdiri atas mesotelium dan jaringan ikat subserosa. Usus halus terdiri atas tiga bagian , yaitu: duodenum, jejunum, ileum.

Lapisan-lapisan penyusun dinding usus halus mulai dari dalam ke luar lumen usus terdiri atas tunika mukosa, tunika submukosa, tunika muskularis, dan tunika serosa. Tunika mukosa terdiri atas epitel, berbagai kelenjar dan jaringan penunjang. Pencernaan di usus halus ditunjang oleh bentuk khusus pada tunika mukosa, yakni vili. Vili merupakan penjuluran mukosa yang berbentuk jari dan merupakan ciri khas usus halus. Vili dan mikrovili berfungsi memperluas permukaan usus halus sehingga penyerapan lebih efisien. Tunika muskularis terdiri atas lapisan luar yang mempunyai serabut otot longitudinal dan lapisan dalam yang mempunyai serabut otot halus berbentuk sirkuler. Lapisan terluar usus halus atau tunika serosa terdiri atas lapis mesotel dengan jaringan ikat subserosa di bawahnya. Pada dinding usus halus banyak terdapat kelenjar yang mampu menghasilkan getah usus. Setiap hari, usus halus mensekresikan lebih kurang 2000 cc getah usus dari sel-sel usus (kelenjar lieberkuhn) menuju lumen usus.
4. Beberapa hari kemudian nyeri dirasakan di kanan bawah perut, disertai mual dan muntah. a. Apa yang menyebabkan mual dan muntah pada khasus ini? Mual dan muntah yang dirasakan penderita terjadi karena hiperperistaltik untuk mengatasi obstruksi dan terjadi pada seluruh saluran cerna, sehingga nyeri viseral dirasakan pada seluruh perut. Muntah atau rangsangan viseral akibat aktivasi n.vagus. b. Apa hubungan nyeri perut di kanan bawah dan mual muntah? Mual dan muntah pada kasus apendisitis akut terjadi karena apabila terjadi reaksi inflamasi pada apendiks, nervus vagus akan teraktivasi dan merangsang pusat muntah di medulla oblongata. Apabila terjadi rangsangan pada pusat muntah maka akan terjadi mekanisme muntah seperti pada umumnya. c. Mengapa nyeri tersebut berpindah dari daerah umbilicus kebagian perut kanan bawah?esty 5. Keadaan umum dodi baik, namun ia tampak kesakitan dan berjalan agak membungkuk. a. Apa hubungan nyeri dengan jalan agak membungkuk ? (emir) b. Apa struktur anatomi pada saat membungkut ? (tasrif) 6. Pada pemeriksaan abdomen ditemukan nyeri tekan pada titik McBurneys (+), defans muscular (-), pemeriksaan laboratorium menunjukkan jumlah leukosit 14.000/mm3. a. Apa maksud dari nyeri tekan pada titik McBurneys (+)?

Pada apendiks yang terinflamasi, nyeri tekan dapat dirasakan pada kuadran kanan bawah pada titik Mc.Burney yang berada antara umbilikus dan spinalis iliaka superior anterior. Derajat nyeri tekan, spasme otot dan apakah terdapat konstipasi atau diare tidak tergantung pada beratnya infeksi dan lokasi apendiks. Bila apendiks melingkar dibelakang sekum, nyeri dan nyeri tekan terasa didaerah lumbal. Bila ujungnya ada pada pelvis, tanda-tanda ini dapat diketahui hanya pada pemeriksaan rektal. nyeri pada defekasi menunjukkan ujung apendiks berada dekat rektum.

b. Berapa jumlah leukosit yang normal? Leukosit adalah sel darah yang mengandung inti, disebut juga sel darah putih. Rata-rata jumlah leukosit dalam darah manusia normal adalah 5000-9000/mm3, bila jumlahnya lebih dari 10.000/mm3, keadaan ini disebut leukositosis, bila kurang dari 5000/mm3 disebut leukopenia. (Effendi, Z., 2003) c. Apa saja organ yang terdapat pada titik McBurneys? (dita) d. Bagaimana topografi dinding abdomen?(denara) e. Apa yang dimaksud defans muscular (-)? Defans muscular menunjukkan adanya inflamasi yang mengenai peritoneum parietal. Defans muscular (-) menunjukkan tidak adanya inflamasi pada peritoneum parietal. JikaDefans muscular (+) ini menunjukkan bahwa apendisitis berkembang menjadi

peritonitis. Defans muskuler merupakan respon peregangan m.rectus abdominis yang mengindikasi adanya rangsangan peritoneum parietal. Defans muskular positif terjadi
sebagai respon tubuh untuk menghindari rasa nyeri ketika akan dipalpasi oleh dokter, hal ini mirip dengan seseorang karateka yang sedang melatih kekuatan perut, dimana salah satu karateka memukul salah satu perut karateka yang lain, maka karateka yang akan dipukul tadi secara reflek dia akan mengkontraksikan otot-otot perutnya agar rasa nyerinya berkurang saat dipukul. Pada kasus ini, hasil defans muskuler negatif menandakan bahwa diagnosis dokter tentang apendisitis akut adalah benar karena jika defans muskulernya positif maka hal tersebut mengindikasi apendisitis akut yang diderita Dodi telah mengalami komplikasi lanjutan berupa peritonitis. 7. Dokter mendiagnosis dodi menderita acute appendicitis. a. Apa gejala dan tanda pada penderita acute appendicitis? Gejala :

Tanda :

b. Apa beda acute appendicitis dangan cronic appendicitis?

Acute appendicitis: Pada kondisi ini gejala yang ditimbulkan tubuh akan panas tinggi Demam bisa mencapai 37,8-38,8 Celsius, mual-muntah, nyeri perut kanan bawah, buat berjalan jadi sakit sehingga agak terbongkok, namun tidak semua orang akan menunjukkan gejala seperti ini, bisa juga hanya bersifat meriang, atau mual-muntah saja Chronic appendicitis: Pada stadium ini gejala yang timbul sedikit mirip dengan sakit maag dimana terjadi nyeri samar (tumpul) di daerah sekitar pusar dan terkadang demam yang hilang timbul. Seringkali disertai dengan rasa mual, bahkan kadang muntah, kemudian nyeri itu akan berpindah ke perut kanan bawah dengan tanda-tanda yang khas pada apendisitis akut yaitu nyeri pd titik Mc Burney (titik tengah antara umbilicus dan Krista iliaka kanan).

c. Bagaimana histologi acute appendicitis ? Secara patogenesis faktor terpenting terjadinya apendisitis adalah adanya obstruksi lumen apendiks yang biasanya disebabkan oleh fekalit. Sekresi mukosa yang terkumpul selama adanya obstruksi lumen apendiks menyebabkan distensi lumen akut sehingga akan terjadi kenaikkan tekanan intraluminer dan sebagai akibatnya terjadi obstruksi arterial serta iskemia. Akibat dari keadaan tersebut akan terjadi ulserasi mukosa sampai kerusakan seluruh lapisan dinding apendiks , lebih lanjut akan terjadi perpindahan kuman dari lumen masuk kedalam submukosa. Dengan adanya kuman dalam submukosa maka tubuh akan bereaksi berupa peradangan supurativa yang menghasilkan pus, keluarnya pus dari dinding yang masuk ke dalam lumen apendiks akan mengakibatkan tekanan intraluminer akan semakin meningkat, sehingga desakan pada dinding apendiks akan bertambah besar menyebabkan gangguan pada sistem vasa dinding apendiks. Mula-mula akan terjadi penekanan pada vasa limfatika, kemudian vena dan terakhir adalah arteri, akibatnya akan terjadi edema dan iskemia dari apendiks, infark seterusnya melanjut menjadi gangren. Keadaan ini akan terus berlanjut dimana dinding apendiks akan mengalami perforasi, sehingga pus akan tercurah kedalam rongga peritoneum dengan akibat terjadinya peradangan pada peritoneum parietale. Jika infeksi tidak bisa diatasi akan terjadi peritonitis umum. d. Apa patofisiologi acute appendicitis? Apendiks terinflamasi dan mengalami edema sebagai akibat terlipat atau tersumbat kemungkinan oleh fekolit (massa keras dari faeces) atau benda asing. Proses inflamasi meningkatkan tekanan intraluminal, menimbulkan nyeri abdomen atas atau menyebar hebat secara progresif, dalam beberapa jam terlokalisasi dalam kuadran kanan bawah dari abdomen. Akhirnya apendiks yang terinflamasi berisi pus. Pada umumnya obstruksi pada appendiks ini terjadi karena : a. Hiperplasia dari folikel limfoid, ini merupakan penyebab terbanyak . b. Adanya faekolit dalam lumen appendiks . c. Adanya benda asing seperti biji bijian. Seperti biji Lombok, biji jeruk dll . d. Striktura lumen karena fibrosa akibat peradangan sebelumnya. e. Infeksi kuman dari colon yang paling sering adalah E. Coli dan streptococcus f. Laki laki lebih banyak dari wanita. Yang terbanyak pada umur 15 30 tahun (remaja dewasa). Ini disebabkan oleh karena peningkatan jaringan limpoid pada masa tersebut.

g. h. i. j. k.

Tergantung pada bentuk appendiks Appendik yang terlalu panjang. Messo appendiks yang pendek. Penonjolan jaringan limpoid dalam lumen appendiks. Kelainan katup di pangkal appendiks.

Akibat terlipat atau tersumbat kemungkinan oleh fekalit (massa keras dari feces) atau benda asing, apendiks terinflamasi dan mengalami edema. Proses inflamasi tersebut menyebabkan aliran cairan limfe dan darah tidak sempurna, meningkatkan tekanan intraluminal, menimbulkan nyeri abdomen atas atau menyebar hebat secara progresif, dalam beberapa jam terlokalisasi dalam kuadran kanan bawah dari abdomen. Akhirnya apendiks yang terinflamasi berisi pus. Appendiks mengalami kerusakan dan terjadi pembusukan (gangren) karena sudah tak mendapatkan makanan lagi. Pembusukan usus buntu ini menghasilkan cairan bernanah, apabila tidak segera ditangani maka akibatnya usus buntu akan pecah (perforasi/robek) dan nanah tersebut yang berisi bakteri menyebar ke rongga perut. Dampaknya adalah infeksi yang semakin meluas, yaitu infeksi dinding rongga perut (Peritonitis).

IV.

Keterkaitan Antar Masalah

Pola makan tidak teratur Diet rendah serat Tidak suka minum

Konstipasi

Nyeri di sekitar umbilicus

Acute appendicitis

Mual & muntah

Nyeri perut kanan

Demam

Berjalan agak membungkuk

V.

Learning Issue

Pokok Bahasan

What I Know

What I dont know

What I have to prove

How I will learn

1.Anatomi abdomen
A . Regio B . inervasi C . otot D . vaskularisasi

Struktur abdomen

Journal

2.Histologi system pencernaan 3. Anatomi system pencernaan

Pakar

4. appendicitis

Acute

Definisi,

Etiologi, pathogenesis.

fatofisiologi,

Mekanisme klinis Internet

5. Mual & muntah 6. Demam 7.Konstipasi

Definisi, penyebab umum.

Definisi penyebab

Text Book

8.Metode pemeriksaan acute appendicitis

VI.

Kerangka Konsep
Diet rendah serat Makan tidak teraturtidak Tidak suka minum

Struktur feces keras

Kurang nya media eliminasi feces Konstipasi (sembelit)

fekalit

Infeksi pada usus

Leukosit meningkat

Bakteri meningkat Demam Sekresi mukos meningkat

Tekanan intraluminal

Bakteri menembus dinding

kongesti vaskuler appendix lacuna arterinya tidak terganggu

Nausea (mual muntah)

Mengenai peritoneum
Kesimpulan: VII. Sintesis

Masalah
Acute appendicitis

VII.I ANATOMI ABDOMEN Repessal pain A. Regio Abdomen

Abdomen dapat dibagi menjadi 4 kuadran dan 9 regiones (daerah). Abdomen dapat dibagi menjadi 4 kuadran oleh bidang median dan bidang transumbilicale. Bidang transumbilicale adalah bidang horizontal yang melalui umbilicus. Untuk membaginya menjadi 4 kuadran ini dibutuhkan 2 garis, yaitu 1 garis vertical dan 1 garis horizontal. Garis vertical di dapat dengan cara menarik linea mediana anterior yaitu garis yang ditarik dari incisura jugularis melewati umbilicus hingga ke symphisis pubis. Lalu untuk garis horizontalnya ditarik garis horizontal yang melewati umbilicus. Keempat kuadran tersebut adalah: 1.Kuadran dexter superior (kanan atas) 2.Kuadran dexter inferior (kanan bawah) 3.Kuadran sinister superior (kiri atas)

4.Kuadran sinister inferior (kiri bawah).

Berikut gambaran secara besar tentang organ yang terdapat pada kuadran-kuadran.

Kuadran Kanan Atas Hati (lobus kanan) Kandung empedu Pilorus Duodenum Pancreas:kaput Adrenal kanan Ginjal kanan;kutup atas Flexura hepatika Kolon ascendens;sebagian Kolon tansfersum;sebagian Kuadran Kanan Bawah Ginjal kanan;kutub bawah Sekum Apendiks Kolon ascendens;sebagian Ovarium kanan Tuba falopii kanan Ureter kanan Korda spermatika kanan Uterus;jika membesar Kandung kemih;jika membesar

Kuadran Kiri Atas Hati lobus kiri Limpa Lambung Pancreas;copus Adrenal kiri Ginjal kiri;kutup atas Flexura lienika Kolon transversum;sebagian Kolon desendens;sebagian

Kuadran Kiri Bawah Ginjal kiri;kutub bawah Kolon sigmoid Kolon desendens;sebagian Ovarium kiri Tuba falopii kiri Ureter kiri Korda spermatika kiri Uterus;jika membesar Kandung kemih;jika membesar

Abdomen terbagi atas 9 regio yg terbagi oleh 2 garis vertical (linea midclavicula dextra et sinistra) dan 2 garis horizontal (linea transpylorica dan linea transtubercularis). Masing-masing garis vertical melalui pertengahan Spina Iliaca Anterior Superior (SIAS) dan symphisis pubis sejajar linea midclavicula. Garis horizontal atas dinamakan sebagai bidang subcostalis (pinggir inferior cartilage costae X, berseberangan dengan Vertebrae Lumbal III)/ bidang transpylorica. Bidang subcostale adalah bidang horizontale yang melalui bagian bawah arcus costarum. Sedangkan garis yang bawah sering disebut dengan bidang intertubercularis/ bidang transtubercularis karena menghubungkan tuberculum pada crista iliaca yg terletak setinggi Vertebrae Lumbal V. Bidang transtuberculare adalah bidang horizontal yang melalui spina iliaca anterior superior (SIAS) kanan dan kiri. Untuk garis verticalnya masing-masing dextra et sinistra ditarik garis khayal dari pertengahan dari os. Clavicula ke caudal melewati papilla mammae sampai pada Spina Iliaca Anterior Superior (SIAS) sehingga membentuk linea midclavicula dextra et sinistra. Sedangkan untuk membentuk garis horizontalnya pertama ditarik linea mediana anterior yaitu garis yang ditarik dari incisura jugularis melewati umbilicus hingga ke symphisis pubis. Lalu garis itu dibagi 2 sama panjang, dan ditarik horizontal sehingga membentuk linea transpylorica/ linea subcostalis. Setelah itu jarak antara linea transpylorica ke symphisis pubis dibagi lagi menjadi 2 sama panjang, lalu ditarik secara horizontal sehingga membentuk linea transtubercularis/ linea transiliaca. Dengan adanya ke4 garis tersebut, cavum abdomen terbagi menjadi 9 regio. Kesembilan regiones tersebut adalah: 1. Regio hypochondrium/hypochondriaca dexter hepar, vesica fellea, flexura coli dextra, glandula suprarenalis dextra 2. Regio hypochondrium/hypochondriaca sinister lien, cauda pancreas, gaster, lobus hepatis sinistra, flexura coli sinistra, glandula suprarenalis sinistra 3. Regio epigastrium/epigastrica gaster, pancreas, duodenum pars superior, hepar 4. Regio lumbalis/lateralis dexter ren dekstra, ureter dekstra, glandula suprarenalis dekstra, colon ascendens 5. Regio lumbalis/lateralis sinister colon descendens, ren sinistra, glandula suprarenalis sinistra, ureter sinistra, 6. Regio umbilicalis jejunum, ileum, duodenum, colon transversum 7. Regio inguinalis/iliaca dexter caecum, appendix vermiformis, ovarium dextra

8. Regio inguinalis/iliaca sinister colon sigmoidea, ovarium sinistra 9. Regio hypogastrium/suprapubic uterus, vesica urinaria, rectum

B. Innervasi Abdomen Gaster Persyarafan gaster berasal dari plexus symphaticus coeliacus dan n. vagus sinister et dexter. Persyarafan symphaticus gaster menyalurkan serabut syaraf sakit, sedangkan serabut parasymphaticus vagal untuk secretomotor glandula gaster dan motor dari dinding otot gaster. Pyloric sphincter menerima serabut motor dari sistem symphaticus dan serabut inhibitor dari n. vagus. Duodenum

Syaraf ke duodenum berasal dari n. symphaticus dan n. parasymphaticus ( vagus ) yang merupakan cabang plexus coeliacus dan mesentericus superior. Jejunum dan ileum

Syaraf jejunum dan ileum terdiri dari syaraf symphaticus dan parasymphaticus ( vagus ) yang berasal dari plexus mesentericus superior. Appendix

Syaraf appendix berupa n. symphaticus dan parasymphaticus ( vagus ) yang berasal dari plexus mesentericus superior. Serabut syaraf afferent membawa impuls nyeri visceralis dari appendix bersama n. symphaticus dan masuk ke medulla spinalis setinggi segment thoracalis ke 10. Colon Ascendens

N. symphaticus dan parasymphaticus (vagus) yang merupakan cabang dari plexus mesentericus superior. Colon transversum

2/3 bagian proximal dipersyarafi oleh n. symphaticus dan vagus dari plexus mesentericus superior; 1/3 bagian distal dipersyarafi n. symphaticus dan n. splanchnicus pelvicus parasymphaticus dari plexus mesentericus inferior. Colon descendens

Serabut n. symphaticus dan n. splanchnicus pelvicus parasymphaticus berasal dari plexus mesentericus inferior. Hepar

N. symphaticus dan n. parasymphaticus yang berasal dari plexus coeliacus. Vesica Fellea

Serabut n. symphaticus dan n. parasymphaticus berasal dari plexus coeliacus. Kontraksi vesica fellea terjadi sebagai respons terhadap hormon cholecystokinin.

Pancreas

Berasal dari serabut-serabut n. symphaticus dan n. parasymphaticus ( vagus ). Lien

Berasal dari plexus coeliacus.

C. Syaraf pada dinding posterior abdomen Plexus Lumbalis Plexus lumbalis, yang merupakan jalur persyarafan utama untuk extremitas inferior, dibentuk dalam m. psoas dari rr. anteriores radix lumbalis ke 1-4. Rr. anteriores menerima rr. communicantes gricea dari trunkus symphaticus, dan 2 bagian atas memberi cabang rr. communicantes alba ke trunkus symphaticus. Cabang-cabang plexus lumbalis keluar dari tepi lateral dan medial otot dan dari permukaan anterior otot. Cabang-cabang plexus lumbalis : 1. N. iliohypogastrica 2. N. ilioinguinalis 3. N. cutaneus lateralis femoris

4. N. femoralis 5. N. obturatorius Radix lumbalis ke 4 dari trunkus lumbosacralis ikut membentuk plexus sacralis. 6. N. gunitofemoralis D. Trunkus Symphaticus Pars Abdominalis Ia turun sepanjang tepi medial m. psoas pada corpus vertebrae lumbalis. Ia masuk ke abdomen dari belakang ligamentum arcuatum mediale dan masuk ke pelvis lewat belakang vasa iliaca communis. Trunkus symphaticus dexter terletak di belakang tepi kanan v. cava inferior; trunkus symphaticus sinister terletak dekat tepi kiri aorta. Trunkus symphaticus mempunyai empat atau lima segment ganglia, sering kali yang ke 1 dan 2 berfusi.

E. Cabang-cabang Trunkus Symphaticus Pars Abdominalis : 1. Rr. communicantes alba mengandung serabut syaraf preganglionik dan sensoris afferent. 2. Rr. communicantes grisea mengandung serabut syaraf postganglionik. 3. Serabut-serabut yang berjalan di medial plexus symphaticus pada permukaan aorta dan cabang-cabangnya (plexus ini juga menerima serabut dari n. vagus dan n. splanchnicum). 4. Serabut-serabut yang berjalan ke bawah dan medial di depan vasa iliaca communis ke dalam pelvis, yang bersama-sama dengan cabang n. symphaticus membentuk plexus hypogastricus superior. F. Plexus Aorticus Serabut-serabut symphaticus preganglionic dan postganglionic, serabut-serabut parasymphaticus preganglionic, serabut-serabut afferent visceralis membentuk plexus aorticus, di sekeliling aorta pars abdominalis. Konsentrasi regional di sekitar origo a. coeliaca, a. mesenterica superior, dan a. mesenterica inferior membentuk plexus coeliacus, plexus renalis, plexus mesentericus superior, dan plexus mesentericus inferior. G. Persyarafan peritoneum

Peritoneum parietale sensitif terhadap sakit, suhu, rabaan dan tekanan. Peritoneum parietale yang melapisi dinding anterior abdomen dipersyarafi oleh nervus T7 - T12 dan L1. Bagian sentral peritoneum diaphragmatik dipersyarafi oleh n. phrenicus; bagian perifer oleh nervus T7 -T12. Peritoneum parietale dalam pelvis dipersyarafi oleh n. obturatorius. Peritoneum viscerale hanya sensitif terhadap regangan dan robekan. Peritoneum viscerale dipersyarafi oleh n. afferent otonomik yang mempersyarafi viscera.

H. Otot-otot anterior abdomen

Nama Otot M.obliquus externus abdomen Origo Insersio Persarafan Enam N.thoracicus bagian bawah dan N.iliohypogastricus dan N.ilioinguinalis (L1) Kerja Melindungi isi abdomen; menekan isi abdomen; membantu fleksi dan rotasi tubuh; membantu ekspirasi kuat, miksi, defekasi, partus, dan muntah. Melindungi isi abdomen; menekan isi abdomen; membantu fleksi dan rotasi tubuh; membantu ekspirasi kuat, miksi, defekasi, partus, dan muntah isi

Delapan costa Processus bagian bawah xiphoideus,linea alba, crista pubica, tuberculum pubicum, crista iliaca

M.obliquus internus abdomen

Fascia lumbalis, crista iliaca, 2/3 lateral lig.inguinale

Tiga costa bagian bawah dan cartilago costalis, processus xiphoideus, linea alba, symphisis pubica

Enam N.thoracicus bagian bawah dan N.iliohypogastricus dan N.ilioinguinalis (L1)

M.transversus abdominis

Enam cartilago costalis bagian bawah, fascia lumbalis, crista iliaca, 1/3 lateral lig. inguinale

Processus xiphoideus, linea alba, symphisis pubica

Enam N.thoracicus Menekan bagian bawah dan abdomen N.iliohypogastricus dan N.ilioinguinalis (L1)

M.rectus abdominis

Symphisis pubica Cartilago costalis Enam N.thoracicus Menekan dan crista pubica V, VI, dan VII bagian bawah abdomen

isi dan

dan processus xiphoideus

fleksi columna vertebralis;otot pembantu ekspirasi N.thoracicus XII Meregangkan line alba

M.pyramidalis

Permukaan anterior pubis

Linea alba

I. Vaskularisasi dinding anterior abdomen

Arteri:
-A.epigastrica superior et inferior -A.circumflexa ilium profunda -Aa.intercostales posteriores (dua di bawah) -Aa.lumbales (4 buah)

Dinding anterior abdomen bagian bawah:

-A.epigastrica superficialis -A.circumflexa ilium superficialis -A.pudenda externa superficialis

Vena:
-Nama sama dengan arteria dan mengikutinya -Bermuara ke vena thoracica interna dan vena iliaca externa, vena azygos, serta vena cava inferior -Vena epigastrica superficialis, vena circumflexa ilium superficialis, dan venae pudendae externae superficialis bermuara ke dalam vena saphena magna dan kemudian ke vena femoralis. -Anastomosis antara vena thoraco lateralis dan vena epigastrica superficialis vena thoracoepigastrica

Lapisan penyusun dinding abdomen dari yang terluar

Kulit- Fascia Superficialis-Fascia profunda-Otot-otot-Fascia extraperitonealis-Peritoneum parietaleperitoneum viscerale

Persarafannya:
Innervasi kulit dinding anterior abdomen berasal dari rami anteriores 6 nervus thoracicus bagian bawah (T7- T12) dan nervus lumbalis pertama. Nervi thoracici adalah lima nervus intercostalis bagian bawah

dan nervus subcostalis, Nervus lumbalis pertama diwakili oleh nervus iliohypogastricus dan nervus ilioinguinalis. Dermatom T7 terletak pada epigastricum tepat di atas processus xiphoideus; dermatom T10 termasuk umbilicus; dan dermatom L1 terletak tepat di atas ligamentum inguinale dan symphisis pubica.

VII.2 Anatomi dan Histologi System Pencernaan

1. Rongga Mulut a. Bibir / Labia
Terdiri dari susunan otot kerangka dibagian luar dibungkus oleh kulit dan dibagian dalam selaput lendir kutan. Bagian luar / kulit ditandai dengan adanya rambut, kelenjar palit, kelenjar peluh dan epidermis yang bertanduk. Bagian tengah terdiri dari bagian otot kerangka. Bagian dalam berbatasan dengan rongga mulut terdiri dari selaput lendir kutan yang pada sub mukosa terdapat kelenjar. Pada domba, kambing dan karnivora kelenjar tersebut bersifat mukous. Integumentum labialis memiliki ujung-ujung saraf disamping rambut peraba (tactile hairs). b. Gigi / Dentes Gigi mengambil peranan dalam proses pencernaan secara mekanik, misalnya memotong, merobek, menggiling dan sebagainya. Bentuk gigi erat hubungannya dengan macam makanan yang dimakan, perhatikan gigi anjing, kucing dengan gigi pemakan rumput misalnya kuda, sapi.

Secara mikroskopis pada gigi terdapat : 1. Lapis Email (Substantia adamantina)

Lapisan ini berwarna kebiruan padat dan paling keras dari bagian gigi lainnya. Lapis email ini terdiri dari bahan organik sebanyak 96 %, permukaan luar ditutupi oleh kutikula yang bersifat tahan pengaruh luar tetapi sedikit rapuh. Pada gigi tipe brakhidon misalnya karnivora babi dan manusia, lapis email terbatas pada daerah mahkota saja. Pada gigi tipe hipsodon seperti gigi kuda, lapis email terdapat mulai dari mahkota sampai akar gigi bahkan mengelilingi infundibulum gigi. Pada gigi graham lapis email membentuk lipatan-lipatan. Ruminansia memiliki tipe gigi campuran, gigo pemotong tergolong brakhidon, tetapi gigi graham bertipe hispodon. 2. Lapis dentin (substansia eburnea) Bagian utama gigi, berwarna kekuningan dan langsung membungkus pulpa gigi. Bahan mirip dengan tulang bahkan lebih keras. Bagian yang berbatasan dengan pulpa gigi terdapat susunan sel-sel dengan penjuluran panjang menyusup kedalam bagian dentin yang berkapur disebut edentoblas. Bagian yang berkapur ini mirip dengan matriks tulang, yang mengandung serabut kolagen tersusun paralel terhadap
permukaan gigi pada mahkota gigi. Jadi dentin mirip dengan tulang rawan yang terdapat kanalikuli berupa buluh dentin (dentinal tubuluh). Dentin sangat peka terhadap pengaruh makanan panas, dingin, asam dan sebagainya karena mengandung serabut saraf. 3. Lapis sementum (substansia ossea) Berupa modifikasi tulang yang memiliki lamel-lamel berjalan hampir sejajar terhadap permukaan gigi dan didalamnya terdapat lacuna DNA kanalikuli, tempat bagian sel dan penjulurannya. Serabut kolagen berjalan tegak lurus terhadap permukaan gigi dan disebut serabut sharpey. Lapis ementum membungkus akar gigi dan lapis email didaerah leher gigi.

2. Faring
Berupa rongga dimana tujuh saluran bermuara kedalamnya. Secara histologik dibedakan atas nasofaring dan orofaring. Nasofaring Selaput lendirnya adalah selaput lendir berkelenjar, dengan epitel silindris banyak baris bersilia, dan diantaranya terdapat sel mangkok. Pada propria mukosa terebar kelenjar seromukous dan jaringan limfoid. Ujung kelenjar seromukous lebih banyak memiliki sel yang bersifat sereus. Orofaring Selaput lendirnya adalah selaput lendir kutan dengan banyak papil mikroskopik. Pada tunika propria terdapat kelenjar mukous dan jaringan limfoid yang membentuk tonsil. Fascia bagian dalam merupakan batas dengan selaput lendir yang terdiri dari serabut elastis. Dibawahnya terdapat lapis otot kerangka yang tersusun secara memanjang dan melintang. Fascia bagian luar terdiri dari serabut kolagen dengan sedikit serabut elastis, dan langsung berbatasan dengan adventisia yang banyak mengandung pembuluh darah, limfe, saraf, dan folikel getah bening.

3. Esofagus
Berupa saluran yang cukup panjang yang menghubungkan faring dengan lambung. Terbagi atas tiga daerah antara lain : pars cervicis, pars thoracis, dan pars abdominis. Esophagus memiliki lapis umum saluran pencernaan secara lengkap yaitu: a. Tunika Mukosa - Selaput lendir kutan membentuk lipatan-lipatan memanjang. Epithel pipih banyak lapis pada herbivora bertanduk tapi pada karnivora tidak. - Tunika propria tidak tampak kelenjar dan terdiri dari jaringan ikat yang banyak mengandung sel. - Muskularis mukosa, terdiri dari otot polos tersusun memanjang. Pada kuda, ruminansia dan kucing lapis ini terpisah-pisah pada kira-kira setengah esophagus bagian depan, sedangkan sisanya merupakan lapisan yang utuh sebagaimana pada manusia. Pada anjing dan babi tidak tampak muskularis mukosa pada bagian depan, hanya bagian dalam rongga perut memiliki lapis yang utuh. b. Sub Mukosa Terdiri dari jaringan ikat longgar yang mengandung sel lemak, pembuluh darah, jaringan limfoid dan kelenjar (glandula esophageae). Persebaran dari pada kelenjarnya tergantung pada daerah dan jenis hewannya. Anjing memiliki kelenjar cukup jelas, babi hanya jelas pada pertengahan esophagus, bagian belakang selebihnya sedikit dan kecil-kecil. Kuda, ruminansia dna kucing tidak memiliki kelenjar kecuali pada daerah peralihan faring dan esophagus. c. Tunika Muskularis Terdiri dari otot kernagka dan otot polos tergantung pada daerahnya. Sebagian besar terdiri dari otot kerangka, kecuali daerah sepertiga bagian belakang terdiri dari otot polos. Tunika muskularis membentuk lapis melingkar (dalam), dan memanjang (luar) dan dipisah oleh jaringan ikat. Pada ruminansia dan anjing seluruh esophagus terdiri dari otot kernagka bahkan pada ruminansia meluas sampai sulcus reticuli dan rumen. d. Tunika Adventisis Di daerah leher esophagus dibalut oleh adventisia tetapi di daerah dada dan perut dibalut oleh serosa.

4. Lambung
Dibedakan atas 2 bagian yaitu lambung depan tanpa kelenjar dan lambung belakang / lambung sejati dengan kelenjar. Dengan demikian terdapat lambung ganda misalnya pada ruminansia. a. Lambung depan (Proventriculus) Memiliki 3 daerah : 1. Rumen

Mukosa membentuk penjuluran makroskopik berbentuk batang yang hampir sama tingginya. Muskularis mukosa tidak tampak sehingga tunika propria berbatasan langsung dengan sub mukosa. Pada sub mukosa terdapat banyak pembuluh darah dan saraf tanpa adanya folikel getah bening. Sel gelembung terdapat pada stratum lucidum yang sitoplasmanya sulit mengambil zat warna. Didalamnya terdapat asam lemak dan pada sel-sel stratum corneum terdapat lipida dalam bentuk trigliserida. Tunika muskularis terdiri atas 2 lapis : lapis dalam tersusun melingkar dan lapis luar tersusun memanjang. Diantaranya terdapat jaringan ikat dengan ganglion otonom. Subserosa agak tebal dan banyak mengandung sel lemak, pembuluh darah dan saraf. Lapis paling luar terdiri dari serosa. 2. Retikulum Mukosa membentuk penjuluran makroskopis yang memberikan aspek sebagai anyaman jala. Bangun mikroskopis mukosa mirip dengan rumen, hanya pada penjuluran-penjuluran tinggi tedapat otot polos sebagai kelanjutan dari muskularis mukosa esophagus. Muskularis mukosa tidak ada.Tunika muskularis seperti pada rumen terdapat 2 lapis dengan susunan yang berbeda, dan merupakan kelanjutan dari tunika muskularis esophagus. Suleus reticuli (ventriculer groove) jelast erdapat pada hewan muda yang masih menyusui, yang secara tofografis terdapat di daerah retikulum omasum dan abomasum. 3. Omasum Mukosa membentuk penjuluran yang tinggi. Meskipun penjuluran satu dengan lainnya tidak sama tingginya. Tidak terdapat folikel getah bening, tetapi muskularis mukosa ada dan ikut naik mengikuti penjuluran sampai puncaknya. Pada penjuluran yang tinggi otot polos dari tunika muskularis ikut naik dan pada puncak penjuluran bersatu dengan muskularis mukosa. Pada penjuluran yang rendah hanya muskularis mukosa yang baik dan menyebar membentuk balok otot polos. b. Lambung belakang / lambung sejati Berdasarkan macam kelenjarnya dibedakan atas 3 daerah yaitu : 1. Daerah kardia dengan kelenjar kardia Epitel permukaan silindris sebaris, pada daerah foveolae gastrikae epitel semakin rendah dan selanjutnya berubah menjadi epitel kelenjar kardia. Pada tunia propria terdapat kelenjar kardia yang bersifat majemuk dengan ujung kelenjar membentuk gulungan. Lumen kelenjar cukup jelas dengan epitel berbentuk kubis atau piramidal, pada kutub bebasnya terdapat butir-butir musigen (babi). Parenkhim terdiri dari sel pembentuk lendir dari sel. Fungsi kelenjar kardia menghasilkan lendir (mukous). 2. Daerah fundus dengan kelenjar fundus Kelenjar ini paling luas penyebarannya. Bangun kelenjarnya sedikit berbeda dengan kelenjar kardia, karena kurang bercabang dan ujung kelenjarnya agak lurus. Leher kelenjar dapat jelas dibedakan dari badan kelenjarnya karena bentuk epitelnya yang berbeda, terdiri dari sel leher, sel utama dan sel parietal. - Sel leher (mucous neck cells) Bentuknya silindris rendah, inti terletak di basal, mengandung butir-butir yang dapat diwarnai dengan musikarmin. Sel leher tidak banyak jumlahnya dan terdapat diantara sel parietal dan sel utama di daerah leher kelenjar. - Sel utama (chief cells / zymogenic cells) Berbentuk kubis atau silindris rendah, tersebar pada ujung kelenjar dan paling banyak jumlahnya. Sel utama mengandung butir-butir yang jelas pada kutub bebasnya dan diduga mengandung pepsinogen, suatu bahan yang nantinya membentuk pepsin. - Sel parietal (oxyntic cells) Selnya besar dan tersebar diantara sel utama dna sedikit menonjol keluar. Bentuknya piramidal atau bulat, intinya besar dna bulat. Sitoplasmanya mengambil warna kuat dengan eosin, phloxin dan asam anilin B. Fungsi menghasilkan HCL.

3. Daerah pilorus dengan kelenjar pilorus Ciri khas pilorus memiliki tebal foveolae gastriae yang paling dalam, menjorok sampai kira-kira separuh dari tebal selaput lendirnya. Tipe kelenjarnya adalah tubulus sederhana berdabang dengan ujung kelenjar berkelok-kelok. Lumen ujung kelenjar agak luas. Epitelnya silindris, intinya terletak di basal, sitoplasma beraspek cerah. Butir-butir sekretanya tidak jelas. Diantara sel-sel ujung kelenjar sering terlihat adanya sel Stohr dengan sitoplasma dengan berwarna merah dan posisi inti lebih ke tengah. Sel ini terlihat pada babi namun peranannya belum diketahui dengan pasti. Fungsi : menghasilkan mukous sedikit protease dan gastrin.

5. Usus Besar
Secara makroskopis usus besar dapat dibagi menjadi enam bagian, yaitu sekum, kolon asenden, kolon transversus, kolon desenden, sigmoid, dan rektum. Keenam bagian ini sulit dibedakan secara histologis. Karakteristik utama pada sekum, kolon, dan rektum yaitu tidak membentuk vili seperti usus halus, memiliki kelenjar yang panjang dan berbentuk tubuli sederhana, tidak memiliki sel granuler asidofilik (sel Panneth), dan memiliki jumlah nodul limfatik yang banyak. Gambaran histologis usus besar secara umum yaitu mengandung kripta Lieberkuhn yang lebih panjang dan lebih lurus pada tunika mukosa dibandingkan dengan usus halus. Epitel usus besar berbentuk silinder dan mengandung jauh lebih banyak sel Goblet dibandingkan usus halus Lamina propria usus besar terdiri atas jaringan ikat retikuler dan nodulus limfatikus. Seperti pada usus halus, tunika muskularis mukosa pada usus besar terdiri atas lapisan sirkular sebelah dalam dan lapisan longitudinal sebelah luar. Tunika mukosa terdiri atas jaringan ikat longgar, lemak, dan pleksus Meissner. Di sebelah luar tunika mukosa terdapat tunika muskularis eksterna dan tunika serosa. Tunika serosa ini terdiri atas mesotelium dan jaringan ikat subserosa.

6. Usus Halus
Usus halus adalah saluran yang memiliki panjang 6 m. Fungsi usus halus adalah mencerna dan mengabsorpsi chyme dari lambung. Usus halus memanjang dari pyloric sphincter lambung sampai sphincter ileocaecal, tempat bersambung dengan usus besar. Usus halus terdiri atas tiga bagian , yaitu: duodenum, jejunum, ileum. Lapisan-lapisan penyusun dinding usus halus mulai dari dalam ke luar lumen usus terdiri atas tunika mukosa, tunika submukosa, tunika muskularis, dan tunika serosa. Tunika mukosa terdiri atas epitel, berbagai kelenjar dan jaringan penunjang. Pencernaan di usus halus ditunjang oleh bentuk khusus pada tunika mukosa, yakni vili. Vili merupakan penjuluran mukosa yang berbentuk jari dan merupakan ciri khas usus halus. Vili dan mikrovili berfungsi memperluas permukaan usus halus sehingga penyerapan lebih efisien. Tunika muskularis terdiri atas lapisan luar yang mempunyai serabut otot longitudinal dan lapisan dalam yang mempunyai serabut otot halus berbentuk sirkuler. Lapisan terluar usus halus atau tunika serosa terdiri atas lapis mesotel dengan jaringan ikat subserosa di bawahnya. Pada dinding usus halus banyak terdapat kelenjar yang mampu menghasilkan getah usus. Setiap hari, usus halus mensekresikan lebih kurang 2000 cc getah usus dari sel-sel usus (kelenjar lieberkuhn) menuju lumen usus.

7. Anus
Di daerah anus epitel berubah menjadi epitel pipih banyak lapis dengan papil mikroskopik dan pada garid anorektual berubah menjadi silindris sebaris. Pada babi dan karnivora daerah ini membentuk zona kolumnaris ani yang mengandung jaringan limfoid secara difuns secara flexus venosus. Tunika mukosa anus bebas dari kelenjar kecuali pada zona cutanea yang memiliki epitel bertanduk, rambut, kelenjar palit dan kelenjar peluh. Pada anjing didaerah ini terdapat sirkum anal. Bagian superficial terdiri dari kelenjar tubulus dengan epitel pubis, inti pucat dan butir-butir sekreta dalam sitoplasmanya. Dindingnya memiliki

epitel pipih banyak lapis berpigmen dna bertanduk. Lamina propria tidak menunjukkan papil mikroskopis tetapi memiliki jaringan limfoid dengan limfonodulus dan otot polos.

VII.3 Acute Appendicitis

Apendisitis merupakan penyakit bedah mayor yang paling sering terjadi. Walaupun apendisitis dapat terjadi pada setiap usi, namun paing sering terjadi pada remaja dan dewasa muda. Klasifikasi Klasifikasi apendisitis terbagi atas 2 yakni : Apendisitis akut, dibagi atas: Apendisitis akut fokalis atau segmentalis, yaitu setelah sembuh akan timbul striktur lokal. Appendisitis purulenta difusi, yaitu sudah bertumpuk nanah. Apendisitis kronis, dibagi atas: Apendisitis kronis fokalis atau parsial, setelah sembuh akan timbul striktur lokal. Apendisitis kronis obliteritiva yaitu appendiks miring, biasanya ditemukan pada usia tua. Anatomi dan Fisiologi Appendiks merupakan organ yang kecil dan vestigial (organ yang tidak berfungsi) yang melekat sepertiga jari. Letak apendiks. Appendiks terletak di ujung sakrum kira-kira 2 cm di bawah anterior ileo saekum, bermuara di bagian posterior dan medial dari saekum. Pada pertemuan ketiga taenia yaitu: taenia anterior, medial dan posterior. Secara klinik appendiks terletak pada daerah Mc. Burney yaitu daerah 1/3 tengah garis yang menghubungkan sias kanan dengan pusat. Ukuran Panjang apendiks rata-rata 6 9 cm. Lebar 0,3 0,7 cm. Isi 0,1 cc, cairan bersifat basa mengandung amilase dan musin. Posisi apendiks. Laterosekal: di lateral kolon asendens. Di daerah inguinal: membelok ke arah di dinding abdomen. Pelvis minor. VASKULARISASI APPENDIKS Berasal dari arteri appendikularis, cabang dari arteri ileocecalis, cabang dari arteri mesenterica superior. Pendarahan apendiks berasal dari a.apendikularis yang merupakan arteri tanpa kolateral. Jika arteri ini tersumbat, misalnya karena thrombosis pada infeksi, apendiks akan mengalami gangrene. INNERVASI APPENDIKS Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n.vagus yang mengikuti a.mesenterika superior dan a.apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari n.torakalis X. Oleh karena itu, nyeri viseral pada apendisitis bermula di sekitar umbilikus HISTOLOGI APPENDIKS Tunica mucosa : memiliki kriptus tapi tidak memiliki villus Tunika submucosa : banyak folikel lymphoid Tunika muscularis : stratum sirculare sebelah dalam stratum logitudinale (gabungan 3 tinea coli) Tunika serosa : bila letaknya intraperitoneal asalnya dari peritoneum visceral.

Seluruh saluran cerna dilapisi oleh epitel selapis tipis yang mudah diserang bakteri. Lamina propria tepat berada di bawah epitel adalah zona yang kaya akan makrofag dan limfosit, beberapa diantaranya menghasilkan antibody. Antibodi ini terutama IgA dan terikat pada sebuah protein sekresi yang dihasilkan sel sel epitel pelapis usus dan disekresikan ke dalam lumen usus.

Kondisi histology appendiks saat terjadi apendisitis akut

Terlihat sedikit eksudat neutrofil ditemukan di seluruh mukosa, submukosa, dan muskularis propria. Pembuluh subserosa mengalami bendungan dan sering terdapat infiltrat neutrofilik perivaskular ringan. Reaksi peradangan mengubah serosa yang normalnya berkilap menjadi membran yang merah, granular, dan suram. Perubahan ini menandakan terjadinya apendisitis akut. Kriteria histologik untuk diagnosis apendisitis akut adalah infiltrasi neutrofilik muskularis propria. Biasanya neutrofil dan ulserasi juga terdapat di dalam mukosa Etiologi Terjadinya apendisitis akut umumnya disebabkan oleh infeksi bakteri. Namun terdapat banyak sekali faktor pencetus terjadinya penyakit ini. Diantaranya obstruksi yang terjadi pada lumen apendiks. Obstruksi pada lumen apendiks ini biasanya disebabkan karena adanya timbunan tinja yang keras ( fekalit), hipeplasia jaringan limfoid, penyakit cacing, parasit, benda asing dalam tubuh, cancer primer dan striktur. Namun yang paling sering menyebabkan obstruksi lumen apendiks adalah fekalit dan hiperplasia jaringan limfoid. Patofisiologi Apendiks terinflamasi dan mengalami edema sebagai akibat terlipat atau tersumbat kemungkinan oleh fekolit (massa keras dari faeces) atau benda asing. Proses inflamasi meningkatkan tekanan intraluminal, menimbulkan nyeri abdomen atas atau menyebar hebat secara progresif, dalam beberapa jam terlokalisasi dalam kuadran kanan bawah dari abdomen. Akhirnya apendiks yang terinflamasi berisi pus. Apendisitis kemungkinan dimulai oleh obstruksi dari lumen yang disebabkan oleh feses

yang terlibat atau fekalit. Penjelasan ini sesuai dengan pengamatan epidemiologi bahwa apendisitis berhubungan dengan asupan serat dalam makanan yang rendah. Pada stadium awal dari apendisitis, terlebih dahulu terjadi inflamasi mukosa. Inflamasi ini kemudian berlanjut ke submukosa dan melibatkan lapisan muskular dan serosa (peritoneal). Cairan eksudat fibrinopurulenta terbentuk pada permukaan serosa dan berlanjut ke beberapa permukaan peritoneal yang bersebelahan, seperti usus atau dinding abdomen, menyebabkan peritonitis local. Dalam stadium ini mukosa glandular yang nekrosis terkelupas ke dalam lumen, yang menjadi distensi dengan pus. Akhirnya, arteri yang menyuplai apendiks menjadi bertrombosit dan apendiks yang kurang suplai darah menjadi nekrosis atau gangren. Perforasi akan segera terjadi dan menyebar ke rongga peritoneal. Jika perforasi yang terjadi dibungkus oleh omentum, abses lokal akan terjadi
Akibat terlipat atau tersumbat kemungkinan oleh fekalit (massa keras dari feces) atau benda asing, apendiks terinflamasi dan mengalami edema. Proses inflamasi tersebut menyebabkan aliran cairan limfe dan darah tidak sempurna, meningkatkan tekanan intraluminal, menimbulkan nyeri abdomen atas atau menyebar hebat secara progresif, dalam beberapa jam terlokalisasi dalam kuadran kanan bawah dari abdomen. Akhirnya apendiks yang terinflamasi berisi pus. Appendiks mengalami kerusakan dan terjadi pembusukan (gangren) karena sudah tak mendapatkan makanan lagi. Pembusukan usus buntu ini menghasilkan cairan bernanah, apabila tidak segera ditangani maka akibatnya usus buntu akan pecah

(perforasi/robek) dan nanah tersebut yang berisi bakteri menyebar ke rongga perut. Dampaknya adalah infeksi yang semakin meluas, yaitu infeksi dinding rongga perut (Peritonitis). PATOGENESIS Apendiks vermiformis merupakan sisa apeks sekum yang belum diketahui fungsinya pada manusia. Sruktur ini berupa tabung yang panjang, sempit (sekitar 6 sampai 9 cm), dan mengandung arteria apendikularis yang merupakan suatu arteria terminalis (end-artery. Apendisitis adalah peradangan apendiks yang mengenai semua lapisan dinding organ tersebut. Patogenesis utamanya diduga karena adanya obstruksi lumen, yang biasanya disebabkan oleh fekalit (feses keras yang terutama disebabkan oleh serat). Penyumbatan pengeluaran sekret mukus mengakibatkan terjadinya pembengkakakn, infeksi, dan ulserasi. Peningkatan tekanan intraluminal dapat menyebabkan terjadinya oklusi arteria terminalis (end-artery) apendikularis. Bila keadaan ini dibiarkan berlangsung terus, biasanya mengakibatkan nekrosis, gangren, dan perforasi. GAMBARAN KLINIS Pada kasus apendisitis akut klasik, gejala awal adalah nyeri atau rasa tidak enak disekitar umbilikus. Gejala ini umumnya berlangsung lebih dari 1 atau 2 hari. Dalam beberapa jam nyeri bergeser ke kuadran kanan bawah dengan disertai anoreksia, mual, dan muntah. Dapat juga terjadi nyeri tekan di sekitar titik MC.Burney. kemudian, dapat timbul spasme otot dan nyeri tekan lepas. Biasanya ditemukan demam ringan dan leukositosis sedang. Apabila terjadi ruptur apendiks, tanda perforasi dapat berupa nyeri, nyeri tekan, dan spasme. Penyakit ini sering disertai oleh hilangnya rasa nyeri secara dramatis untuk sementara. Manifestasi Klinik Apendisitis memiliki gejala kombinasi yang khas, yang terdiri dari : Mual, muntah dan nyeri yang hebat di perut kanan bagian bawah. Nyeri bisa secara mendadak dimulai di perut sebelah atas atau di sekitar pusar, lalu timbul mual dan muntah. Setelah beberapa jam, rasa mual hilang dan nyeri berpindah ke perut kanan bagian bawah. Jika dokter menekan daerah ini, penderita merasakan nyeri tumpul dan jika penekanan ini dilepaskan, nyeri bisa bertambah tajam. Demam bisa mencapai 37,8-38,8 Celsius. Pada bayi dan anak-anak, nyerinya bersifat menyeluruh, di semua bagian perut. Pada orang tua dan wanita hamil, nyerinya tidak terlalu berat dan di daerah ini nyeri tumpulnya tidak terlalu terasa. Bila usus buntu pecah, nyeri dan demam bisa menjadi berat. Infeksi yang bertambah buruk bisa menyebabkan syok. Untuk menegakkan diagnosa pada apendisitis didasarkan atas anamnese ditambah dengan pemeriksaan laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya. 3 anamnesa penting yakni: 1. Anoreksia biasanya tanda pertama. 2. Nyeri, permulaan nyeri timbul pada daerah sentral (viseral) lalu kemudian menjalar ketempat appendics yang meradang (parietal). Retrosekal/nyeri punggung/pinggang. Postekal/nyeri terbuka. 3. Diare, Muntah, demam derajat rendah, kecuali ada perforasi. Gejala usus buntu bervariasi tergantung stadiumnya; 1. Penyakit Radang Usus Buntu akut (mendadak)

Pada kondisi ini gejala yang ditimbulkan tubuh akan panas tinggi Demam bisa mencapai 37,8-38,8 Celsius, mual-muntah, nyeri perut kanan bawah, buat berjalan jadi sakit sehingga agak terbongkok, namun tidak semua orang akan menunjukkan gejala seperti ini, bisa juga hanya bersifat meriang, atau mual-muntah saja 1. Penyakit Radang Usus Buntu kronik Pada stadium ini gejala yang timbul sedikit mirip dengan sakit maag dimana terjadi nyeri samar (tumpul) di daerah sekitar pusar dan terkadang demam yang hilang timbul. Seringkali disertai dengan rasa mual, bahkan kadang muntah, kemudian nyeri itu akan berpindah ke perut kanan bawah dengan tanda-tanda yang khas pada apendisitis akut yaitu nyeri pd titik Mc Burney (titik tengah antara umbilicus dan Krista iliaka kanan). Penyebaran rasa nyeri akan bergantung pada arah posisi/letak usus buntu itu sendiri terhadap usus besar, Apabila ujung usus buntu menyentuh saluran kencing ureter, nyerinya akan sama dengan sensasi nyeri kolik saluran kemih, dan mungkin ada gangguan berkemih. Bila posisi usus buntunya ke belakang, rasa nyeri muncul pada pemeriksaan tusuk dubur atau tusuk vagina. Pada posisi usus buntu yang lain, rasa nyeri mungkin tidak spesifik. Pemeriksaan Diagnosa Penyakit Ada beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk menentukan dan mendiagnosa adanya penyakit radang usus buntu (Appendicitis). Diantaranya adalah pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiology: 1. Pemeriksaan fisik. 1. Inspeksi: akan tampak adanya pembengkakan (swelling) rongga perut dimana dinding perut tampak mengencang (distensi). 2. Palpasi: didaerah perut kanan bawah bila ditekan akan terasa nyeri dan bila tekanan dilepas juga akan terasa nyeri (Blumberg sign) yang mana merupakan kunci dari diagnosis apendisitis akut. 3. Dengan tindakan tungkai kanan dan paha ditekuk kuat / tungkai di angkat tinggi-tinggi, maka rasa nyeri di perut semakin parah (psoas sign) 4. Kecurigaan adanya peradangan usus buntu semakin bertambah bila pemeriksaan dubur dan atau vagina menimbulkan rasa nyeri juga. 5. Suhu dubur (rectal) yang lebih tinggi dari suhu ketiak (axilla), lebih menunjang lagi adanya radang usus buntu. 6. Pada apendiks terletak pada retro sekal maka uji Psoas akan positif dan tanda perangsangan peritoneum tidak begitu jelas, sedangkan bila apendiks terletak di rongga pelvis maka Obturator sign akan positif dan tanda perangsangan peritoneum akan lebih menonjol Pemeriksaan Laboratorium Pada pemeriksaan laboratorium darah, yang dapat ditemukan adalah kenaikan dari sel darah putih (leukosit) hingga sekitar 10.000 18.000/mm3. Jika terjadi peningkatan yang lebih dari itu, maka kemungkinan apendiks sudah mengalami perforasi (pecah). Pemeriksaan radiologi

Foto polos perut dapat memperlihatkan adanya fekalit. Namun pemeriksaan ini jarang membantu dalam menegakkan diagnosis apendisitis. Ultrasonografi (USG) cukup membantu dalam penegakkan diagnosis apendisitis, terutama untuk wanita hamil dan anak-anak. Tingkat keakuratan yang paling tinggi adalah dengan pemeriksaan CT scan (93 98 %). Dengan CT scan dapat terlihat jelas gambaran apendiks. Pada kasus yang kronik dapat dilakukan rontgen foto abdomen, USG abdomen dan apendikogram. Pemeriksaan diagnostik Untuk menegakkan diagnosa pada apendisitis didasarkan atas anamnese ditambah dengan pemeriksaan laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya. Gejala apendisitis ditegakkan dengan anamnese, ada 4 hal yang penting adalah: Nyeri mula-mula di epigastrium (nyeri viseral) yang beberapa waktu kemudian menjalar ke perut kanan bawah. Muntah oleh karena nyeri viseral. Panas (karena kuman yang menetap di dinding usus). Gejala lain adalah badan lemah dan kurang nafsu makan, penderita nampak sakit, menghindarkan pergerakan, di perut terasa nyeri. Pemeriksaan yang lain Lokalisasi. Jika sudah terjadi perforasi, nyeri akan terjadi pada seluruh perut, tetapi paling terasa nyeri pada daerah titik Mc. Burney. Jika sudah infiltrat, lokal infeksi juga terjadi jika orang dapat menahan sakit, dan kita akan merasakan seperti ada tumor di titik Mc. Burney. Test rektal. Pada pemeriksaan rektal toucher akan teraba benjolan dan penderita merasa nyeri pada daerah prolitotomi.Pemeriksaan laboratorium Leukosit meningkat sebagai respon fisiologis untuk melindungi tubuh terhadap mikroorganisme yang menyerang.Pada apendisitis akut dan perforasi akan terjadi lekositosis yang lebih tinggi lagi. Hb (hemoglobin) nampak normal. Laju endap darah (LED) meningkat pada keadaan apendisitis infiltrat. Urine rutin penting untuk melihat apa ada infeksi pada ginjal. Pemeriksaan radiologi Pada foto tidak dapat menolong untuk menegakkan diagnosa apendisitis akut, kecuali bila terjadi peritonitis, tapi kadang kala dapat ditemukan gambaran sebagai berikut: Adanya sedikit fluid level disebabkan karena adanya udara dan cairan. Kadang ada fecolit (sumbatan). Pada keadaan perforasi ditemukan adanya udara bebas dalam diafragma.

VII.4 Mual dan Muntah

Mual adalah rasa tidak nyaman pada perut dan kerongkongan serta ingin muntah. Muntah adalah refleks dimana otak (hypothalamus) memberikan sinyal pada usus untuk membalikkan gerakan peristaltik yang memaksa isi perut naik ke mulut. Muntah adalah suatu gejala bukan merupakan sebuah penyakit. Gejala ini berupa keluarnya isi lambung dan usus melalui mulut dengan paksa atau dengan kekuatan. Muntah merupakan refleks protektif tubuh karena dapat berfungsi melawan toksin yang tidak sengaja tertelan. Selain itu, muntah merupakan usaha mengeluarkan racun dari tubuh dan bisa mengurangi tekanan akibat adanya sumbatan atau pembesaran organ yang menyebabkan penekanan pada saluran pencernaan. Secara umum, muntah terdiri atas tiga fase, yaitu mual, retching atau manuver awal untuk muntah,dan regurgitasi atau pengeluaran isi lambung,ususkemulut . Muntah adalah keluarnya isi lambung sampai ke mulut. Isi muntahan dapat berupa cairan bercampur makanan atau cairan lambung saja. Dalam keadaan muntah, sering kadang disertai cairan kuning atau bahkan sedikit bercak darah. Pada gangguan yang lebih berat dan berbahaya seperti sumbatan saluran cerna atau ileus dapat mengakibatkan warna muntah hijau. Muntah terjadi melalui mekanisme yang sangat kompleks. Terjadinya muntah dikontrol oleh pusat muntah yang ada di susunan saraf pusat otak. Muntah terjadi apabila terdapat kondisi tertentu yang merangsang pusat muntah. Rangsangan pusat muntah kemudian dilanjutkan ke diafragma atau suatu sekat antara dada dan perut dan otot-otot lambung,

yang mengakibatkan penurunan diafragma dan kontriksi atau pengerutan otot-otot lambung. Hal tersebut selanjutnya mengakibatkan peningkatan tekanan di dalam perut khususnya lambung dan mengakibatkan keluarnya isi lambung sampai ke mulut. Beberapa kondisi yang dapat merangsang pusat muntah di antaranya berbagai gangguan di saluran pencernaan baik infeksi termasuk gastroenteritis karena rotavirus dan non infeksi seperti obstruksi saluran pencernaan, toksin (racun) di saluran pencernaan, gangguan keseimbangan, dan kelainan metabolik.

Mekanisme Mual dan Muntah

Pusat muntah, disisi lateral dari retikular di medula oblongata, memperantarai refleks muntah. Bagian ini sangat dekat dengan nukleus tractus solitarius dan area postrema. Chemoreseptor Trigger Zone (CTZ) berlokasi di area postrema. Rangsangan perifer dan sentral dapat merangsang kedua pusat muntah dan CTZ. Afferent dari faring, GI tract, mediastinum, ginjal, peritoneum dan genital dapat merangsang pusat muntah. Sentral dirangsang dari korteks serebral, cortical atas dan pusat batang otak, nucleus tractus solitarius, CTZ, dan sistem vestibular di telinga dan pusat penglihatan dapat juga merangsang pusat muntah. Karena area postrema tidak efektif terhadap sawar darah otak, obat atau zat-zat kimia di darah
9

atau di cairan otak dapat langsung merangsang CTZ. Kortikal atas dan sistem limbik dapat menimbulkan mual muntah yang berhubungan dengan rasa,
12

penglihatan, aroma, memori dan perasaaan takut yang tidak nyaman. Nukleus traktus solitaries dapat juga menimbulkan mual muntah dengan perangsangan simpatis dan parasimpatis melalui perangsangan
35

jantung, saluran billiaris, saluran cerna dan saluran kemih. Sistem vestibular dapat dirangsang melalui
14

pergerakan tiba-tiba yang menyebabkan gangguan pada vestibular telinga tengah. Reseptor sepeti 5-HT , dopamin tipe 2 (D ), opioid dan neurokinin-1 (NK-1) dapat dijumpai di
3 2

CTZ. Nukleus tractus solitarius mempunyai konsentrasi yang tinggi pada enkepalin, histaminergik, dan reseptor muskarinik kolinergik. Reseptor-reseptor ini mengirim pesan ke pusat muntah ketika di rangsang. Sebenarnya reseptor NK-1 juga dapat ditemukan di pusat muntah. Pusat muntah mengkoordinasi impuls ke vagus, frenik, dan saraf spinal, pernafasan dan otot- otot perut untuk melakukan refleks muntah.

VII.5 Demam
Demam adalah peninggian suhu tubuh dari variasi suhu normal sehari-hari yang berhubungan dengan peningkatan titik patokan suhu di hipotalamus (Dinarello & Gelfand, 2005). Suhu tubuh normal berkisar antara 36,5-37,2C. Derajat suhu yang dapat dikatakan demam adalah rectal temperature 38,0C atau oral temperature 37,5C atau axillary temperature 37,2C (Kaneshiro & Zieve, 2010). Istilah lain yang berhubungan dengan demam adalah hiperpireksia. Hiperpireksia adalah suatu keadaan demam dengan suhu >41,5C yang dapat terjadi pada pasien dengan infeksi yang parah tetapi paling sering terjadi pada pasien dengan perdarahan sistem saraf pusat (Dinarello & Gelfand, 2005). Demam dapat disebabkan oleh faktor infeksi ataupun faktor non infeksi. Demam akibat infeksi bisa disebabkan oleh infeksi bakteri, virus, jamur, ataupun parasit. Infeksi bakteri yang pada umumnya menimbulkan demam pada anak-anak antara lain pneumonia, bronkitis, osteomyelitis, appendisitis, tuberculosis, bakteremia, sepsis, bakterial gastroenteritis, meningitis, ensefalitis, selulitis, otitis media, infeksi saluran kemih, dan lain-lain (Graneto, 2010). Infeksi virus yang pada umumnya menimbulkan demam antara lain viral pneumonia, influenza, demam berdarah dengue, demam chikungunya, dan virusvirus umum seperti H1N1 (Davis, 2011). Infeksi jamur yang pada umumnya menimbulkan demam antara lain coccidioides imitis, criptococcosis, dan lain-lain (Davis, 2011). Infeksi parasit yang pada umumnya menimbulkan demam antara lain malaria, toksoplasmosis, dan helmintiasis (Jenson & Baltimore, 2007).

Demam akibat faktor non infeksi dapat disebabkan oleh beberapa hal antara lain faktor lingkungan (suhu lingkungan yang eksternal yang terlalu tinggi, Patofisiologi Demam Demam terjadi karena adanya suatu zat yang dikenal dengan nama pirogen. Pirogen adalah zat yang dapat menyebabkan demam. Pirogen terbagi dua yaitu pirogen eksogen adalah pirogen yang berasal dari luar tubuh pasien. Contoh dari pirogen eksogen adalah produk mikroorganisme seperti toksin atau mikroorganisme seutuhnya. Salah satu pirogen eksogen klasik adalah endotoksin lipopolisakarida yang dihasilkan oleh bakteri gram negatif. Jenis lain dari pirogen adalah pirogen endogen yang merupakan pirogen yang berasal dari dalam tubuh pasien. Contoh dari pirogen endogen antara lain IL-1, IL-6, TNF, dan IFN. Sumber dari pirogen endogen ini pada umumnya adalah monosit, neutrofil, dan limfosit walaupun sel lain juga dapat mengeluarkan pirogen endogen jika terstimulasi. Proses terjadinya demam dimulai dari stimulasi sel-sel darah putih (monosit, limfosit, dan neutrofil) oleh pirogen eksogen baik berupa toksin, mediator inflamasi, atau reaksi imun. Sel-sel darah putih tersebut akan mengeluarkan zat kimia yang dikenal dengan pirogen endogen (IL-1, IL-6, TNF-, dan IFN). Pirogen eksogen dan pirogen endogen akan merangsang endotelium hipotalamus untuk membentuk prostaglandin . Prostaglandin yang terbentuk kemudian akan meningkatkan patokan termostat di pusat termoregulasi hipotalamus. Hipotalamus akan menganggap suhu sekarang lebih rendah dari suhu patokan yang baru sehingga ini memicu mekanisme-mekanisme untuk meningkatkan panas antara lain menggigil, vasokonstriksi kulit dan mekanisme volunter seperti memakai selimut. Sehingga akan terjadi peningkatan produksi panas dan penurunan pengurangan panas yang pada akhirnya akan menyebabkan suhu tubuh naik ke patokan yang baru tersebut.

VII.6 KONSTIPASI
Konstipasi merupakan dimana terjadi penurunan motilitas (pergerakan) usus, yang ditandai dengan kesulitan buang air besar (BAB). Setiap orang memang memiliki kapasitas motolitas usus sendiri, namun bila setelah 3 hari, masih sulit BAB, maka kotoran akan menjadi keras dan makin sulit dikeluarkan. Anda sudah dikatakan mengalami konstipasi apabila mengalami kondisi: Mengejan selama BAB lebih dari 25% waktu Kotoran keras lebih dari 25% Tidak lempias paska BAB lebih dari 25% Frekuensi BAB kurang dari 2 kali dalam seminggu Penyebab konstipasi adalah : Konsumsi air dan serat yang kurang Perubahan pola diet misalnya pada saat travelling Kurang olahraga, atau kurang melakukan gerak badan Usaha menahan BAB karena rasa nyeri misalnya karena ambeien. Salah guna obat-obatan seperti pencahar atau antasida Penyakit lain seperti hiportiroid, hingga kanker usus besar. Hampir setiap dari kita pernah mengalami konstipasi atau susah buang air besar (BAB). Walau pada umumnya bukan merupakan suatu kondisi yang serius, konstipasi dapat menjadi masalah yang tidak nyaman Cara mencegah konstipasi dengan beberapa hal yang dapat anda lakukan untuk menghindarinya, antara lain:

1. Makan makanan tinggi serat (yang sudah pasti kita ketahui). Sumber serat antara lain adalah buahbuahan, roti gandum utuh, atau sereal. Serat dalam makanan akan membentuk massa kotoran (feces) sehingga mengembang dan mudah dikeluarkan. 2. Minum minimal 8 gelas air sehari, kecuali anda memiliki kondisi medis yang mengharuskan anda membatasi asupan cairan. Minuman seperti kopi dan teh memiliki efek dehidarsi sehingga harus dihindari hingga pola defekasi anda sudah normal. 3. Olahraga teratur 4. Jangan terlalu sering menahan BAB Yang harus dilakukan jika anda sudah terserang konstipasi adalah : 1. Minum ekstra 2-4 gelas air, gunakan air hangat terutama di pagi hari. 2. Tambahkan buah-buahan dalam diet anda 3. Minum susu dapat dicoba untuk meningkatkan pergerakan usus anda 4. Jangan sembarang menggunakan pencahar tanpa konsultasi dengan dokter karena dapat memperberat konstipasi yang anda alami. Waktu yang diperlukan untuk pemeriksaan konstipasi adalah karena: Konstipasi terjadi baru (sebelumnya belum pernah mengalami) Disertai darah saat BAB Disertai penurunan berat badan walau tanpa pengaturan diet Disertai nyeri saat BAB Konstipasi terjadi lebih dari 2 minggu Pada prinsipnya konstipasi terjadi sebagian besar karena pola makan dan gaya hidup yang tidak teratur, namun perlu diwaspadai seberapa kondisi serius yang memerlukan penanganan medis lebih lanjut.

VII.7 METODE PEMERIKSAAN ACUTE APPENDICITIS

PEMERIKSAAN A.Pemeriksaan Fisik 1. Inspeksi - tidak ditemukan gambaran spesifik. - kembung sering terlihat pada komplikasi perforasi. - penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada masaa atau abses periapendikuler. - tampak perut kanan bawah tertinggal pada pernafasan 2. Palpasi - nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan, bisa disertai nyeri tekan lepas. - defans muscular menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale. - pada apendisitis retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam untuk menentukan adanya rasa nyeri. 3. Perkusi - terdapat nyeri ketok pekak hati (jika terjadi peritonotos pekak hati ini hilang karena bocoran usus maka udara bocor) 4. Auskultasi - sering normal - peristaltic dapat hilang karena ileus paralitik pada peritonitis generalisata akibat apendisitis perforata pada keadaan lanjut - bising usus tidak ada (karena peritonitis) 5. Rectal Toucher - tonus musculus sfingter ani baik - ampula kolaps - nyeri tekan pada daerah jam 09.00-12.00 - terdapat massa yang menekan rectum (jika ada abses). - pada apendisitis pelvika tanda perut sering meragukan maka kunsi diagnosis dalah nyeri terbatas sewaktu dilakukan colok dubur. 6. Uji Psoas Dilakukan dengan rangsangan otot psoas lewat hiperekstensi sendi panggul kanan atau fleksi aktif sendi panggul kanan, kemudian paha kanan ditahan. Bila apendiks yang meradang menepel di m. poas mayor, tindakan tersebut akan menimbulkan nyeri. 7. Uji Obturator Digunakan untuk melihat apakah apendiks yang meradang kontak dengan m. obturator internus yang merupakan dinding panggul kecil. Gerakan fleksi dan endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang akan menimbulkan nyeri pada apendisitis pelvika. Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui letak apendiks. 8. Alvarado Score Digunakan untuk menegakkan diagnosis sebagai appendisitis akut atau bukan, menjadi 3 symptom, 3 sign dan 2 laboratorium Alvarado Score: Appendicitis point pain : 2 Lekositosis : 2 Vomitus : 1 Anorexia : 1 Rebound Tendeness Fenomen : 1

Degree of Celcius (.>37,5) : 1 Observation of hemogram : 1 Abdominal migrate pain : 1 + Total : 10 Dinyatakan appendisitis akut bila skor > 7 poin (De Jong 2005) B. Pemeriksaan Penunjang 1.Laboratorium a. Pemeriksaan darah - leukositosis pada kebanyakan kasus appendisitis akut terutama pada kasus dengan komplikasi. - pada appendicular infiltrat, LED akan meningkat b. Pemeriksaan urin untuk melihat adanya eritrosit, leukosit dan bakteri di dalam urin. Pemeriksaan ini sangat membantu dalam menyingkirkan diagnosis banding seperti infeksi saluran kemih atau batu ginjal yang mempunyai gejala klinis yang hampir sama dengan appendicitis. 2. Radiologis a. Foto polos abdomen Pada appendicitis akut yang terjadi lambat dan telah terjadi komplikasi (misalnya peritonitis) tampak: - scoliosis ke kanan - psoas shadow tak tampak - bayangan gas usus kananbawah tak tampak - garis retroperitoneal fat sisi kanan tubuh tak tampak - 5% dari penderita menunjukkan fecalith radio-opak - Appendicogram hasil positif bila : non filling partial filling mouse tail cut off. b. . USG Bila hasil pemeriksaan fisik meragukan, dapat dilakukan pemeriksaan USG, terutama pada wanita, juga bila dicurigai adanya abses. Dengan USG dapat dipakai untuk menyingkirkan diagnosis banding seperti kehamilan ektopik, adnecitis dan sebagainya. c.Barium enema Yaitu suatu pemeriksaan X-Ray dengan memasukkan barium ke colon melalui anus. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan komplikasi-komplikasi dari appendicitis pada jaringan sekitarnya dan juga untuk menyingkirkan diagnosis banding Foto barium enema yang dilakukan perlahan pada appendicitis akut memperlihatkan tidak adanya pengisian apendiks dan efek massa pada tepi medial serta inferior dari seccum; pengisisan lengkap dari apendiks menyingkirkan appendicitis. d. CT-Scan Dapat menunjukkan tanda-tanda dari appendicitis. Selain itu juga dapat menunjukkan komplikasi dari appendicitis seperti bila terjadi abses. e. Laparoscopi Yaitu suatu tindakan dengan menggunakan kamera fiberoptic yang dimasukkan dalam abdomen, appendix dapat divisualisasikan secara langsung.Tehnik ini dilakukan di bawah pengaruh anestesi

umum. Bila pada saat melakukan tindakan ini didapatkan peradangan pada appendix maka pada saat itu juga dapat langsung dilakukan pengangkatan appendix. PENATALAKSAAN 1. Sebelum operasi a. Observasi Dalam 8-12 jam setelah timbulnya keluhan, tanda dan gejala apendisitis seringkali masih belum jelas. Dalam keadaan ini observasi ketat perlu dilakukan. Pasien diminta melakukan tirah baring dan dipuasakan. Laktasif tidak boleh diberikan bila dicurigai adanya apendisitis ataupun bentuk peritonitis lainnya. Pemeriksaan abdomen dan rectal serta pemeriksaan darah (lekosit dan hitung jenis) diulang secara periodic. Foto abdomen dan toraks tegak dilakukan untuk mencari kemungkinan adanya penyulit lain. Pada kebanyakan kasus, diagnosis ditegakkan dengan lokalisasi nyeri di daerah kanan bawah dalam 12 jam setelah timbulnya keluhan. b. Antibiotik. Pada apendisitis tanpa komplikasi biasanya tidak perlu diberikan antibiotic, kecuali pada apendisitis gangrenosa atau apendisitis perforate. Penundaan tindak bedah sambil memberikan antibiotic dapat mengakibatkan abses atau perforasi. 2. Operasi 1.Appendiktomi cito (appendicitis akut, abses, dan perforasi) 2.Appendiktomi elektif (appendisitis kronis) 3.Konservatif kemudian operasi elektif (appendisitis infiltrat) Operasi Appendisitis akut disebut : A. Chaud Operasi Appendisitis kronis disebut : A. Froid 3. Pascaoperasi Perlu dilakukan observasi tanda-tanda vital untuk mengetahui terjadinya pendarahan di dalam, syok, hipertermia, atau gangguan pernafasan. Angkat sonde lambung bila pasien telah sadar, sehingga aspirasi cairan lambung dapat dicegah. Baringkan pasien dalam posii Fowler. Pasien dikatakan baik bila dalam 12 jam tidak terjai gangguan. Selama itu pasien dipuasakan. Bila tindakan operasi lebih besar, misalnya pada perforasi atau peritonitis umum, puasa diteruskan sampai fungsi usus kembali normal. Satu hari pascaoperasi pasien dianjurkan untuk duduk tegak di tempat tidur selama 2x 30 menit. Pada hari kedua pasien dapat berdiri dan duduk di luar kamar. Hari ke tujuh jahitan dapat diangkat dan pasien diperbolehkan pulang.

VIII.

Kesimpulan

Dodi menderita acute appendisitis yang karena telah terjadi konstipasi dan penumpukan feses (fecalith )yang mengakibatkan meningkatkan jumlah dan aktivitas bakteri di intestinum crasum serta sekresi mukus berlebih di appendix vermiformis sebagai respon imunitas kemudian menimbulkan obstruksi dan distensi lumen appendix. Demam, mual, dan muntah yang menjadi gejala penyakit ini timbul sebagai respon inflamasi akibat meningkatnya bakteri setelah sebelumnya ditandai secara mikroskopis dengan peningkatan jumlah leukosit untuk mengaktifkan antibodi sebagai respon terhadap infeksi yang terjadi. Sedangkan nyeri alih pada dermatom T10 terjadi akibat adanya distensi lumen appendix yang kemudian dirasakan di sekitar umbilikus dan akhirnya berpindah ke regio inguinal dextra. Penyebab utama dari kasus ini adalah pola makan Dodi yang tidak teratur, kurangnya cairan tubuh yang mengganggu proses reabsorpsi air di colon, dan diet rendah serat yang mengakibatkan kerasnya struktur feses.

Referensi

Anonim.http://konstipasi.org/penyebab-konstipasi/ Guyton, Arthur C. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: Penerbit EGC Sherwood,Laurale. 2011. Fisiologi Manusia, Dari Sel Ke Sistem (Edisi 6). Jakarta: Penerbit EGC Siregar, Cholina Trisa. http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3597/1/keperawatan-cholina.pdf/ Snell, Richard S. 2011. Anatomi Klinis Berdasarkan Sistem.Jakarta:Penerbit EGC Doenges, Marylinn E. (2000), Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Penerbit Buku Kedokteran, EGC. Jakarta. .Henderson, M.A. (1992), Ilmu Bedah Perawat, Yayasan Mesentha Medica, Jakarta.

Schwartz, Seymour, (2000), Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah, Penerbit Buku Kedokteran, EGC. Jakarta. 4.Smeltzer, Suzanne C, (2001), Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah, Volume 2, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. Antibiotik Profilaksis Pada Apendisitis Kronis Apendik Apendisitis Akut Appendectomy

Snell, R. S. (1995). Clinical Anatomy for Medical Students. 5th ed., Little, Brown and Company (Inc.). Boston, Massachussets. Noback, C.R. (1982). Anatomi Susunan Saraf Manusia, edisi 2. Penerbit EGC. Samudra, Dian. 2008. Diagnosa Fisik Abdomen. http://elib.fk.uwks.ac.id/asset/archieve/ebook/PEMERIKSAAN%20FISIK%20-%20PHYSIC%20DIAGNOSTIC%20%20SKILLS%20LAB/TOI%20jantung-paru-abdomen/DPx%20Abdomen.pdf , diunduh pada 4 Februari 2014 Anggitya, Hanna. http://www.scribd.com/doc/92686117/Abdomen-Dapat-Dibagi-Menjadi-4Kuadran-Dan-9-Regiones , diunduh pada 4 Februari 2014

Lewar, Ronald da. Organ Tubuh Pada Regio Abdomen. http://www.scribd.com/doc/93673928/Organ-Tubuh-Pada-Regio-Abdomen , diunduh pada 4 Februari 2014