Gawat Darurat Dlm Obstetri

Eklampsia

Tujuan Sesi

Membahas praktek terbaik untuk mendiagnosis dan menatalaksana eklampsia

Menjelaskan strategi untuk mengendalikan hipertensi Menjelaskan strategi untuk mencegah dan mengobati konvulsi pada eklampsia

Headaches, Elevated Blood Pressure and Convulsions

Masalah

Wanita hamil atau yang baru melahirkan yang:

Mengalami kenaikan tekanan darah Keluhan sakit kepala atau pandangan kabur Ditemukan tidak sadarkan diri atau mengalami konvulsi

Headaches, Elevated Blood Pressure and Convulsions

Eklampsia

Konvulsi yang terjadi setelah 20 minggu usia kehamilan, pada seorang wanita, tanpa ada kelainan serangan sebelumnya
Sebagian kecil wanita dengan eklampsia memiliki tekanan darah yang normal

Headaches, Elevated Blood Pressure and Convulsions

EKLAMPSIA
EKLAMPSIA KLASIK 2 KALI < 90/m < 150/90 20 x/m 37.5 C
COMPOS MENTIS

EKLAMPSIA KRUSIAL

KEJANG
NADI TEKANAN DARAH RESPIRASI TEMPERATUR KESADARAN STATUS KARDIOLOGI STATUS PARU

4 KALI 96/m 150/90 28 x/m 38 C MENURUN

PAYAH JANTUNG

NORMAL NORMAL

EDEMA PARU

PENATALAKSANAAN
1. MENGHENTIKAN DAN MENCEGAH KEJANG 2. MENCEGAH DAN MENGATASI KOMPLIKASI 3. MEMPERBAIKI KEADAAN UMUM IBU DAN ANAK 4. MENGAKHIRI KEHAMILAN

PRINSIP TERAPI
EKLAMPSIA KLASIK : Mengutamakan Pemberian Anti Konvulsan EKLAMPSIA KRUSIAL : Mengutamakan Keselamatan Ibu ( life saving)

TERAPI EKLAMPSIA KRUSIAL

1. 2. 3.

4.
5. 6.

INFUS RD5 FUROSEMID 2 ampul i.v DIGOKSIN/CEDILANID 1 ampul i.v BILA PERLU PEMBERIAN MORPHIN Inj PERTIMBANGKAN PEMBERIAN VASODILATOR (DOPAMIN) UNTUK PERFUSI JARINGAN TERAPI SUPORTIF - ANTIBIOTIK (amoksilin, cephalosforin) - DEXAMETASONE 4X1 amp i.v TAPPERING OFF

7.

SETELAH 1,2,3 EVALUASI TANDA VITAL - MgSO4 DOSIS PENUH - TERMINASI EKLAMPSIA KRUSIAL SC : JANIN HIDUP TBJ 1800 - 2000 gr EKLAMPSIA KLASIK PERSALINAN PERVAGINAM ( Prostaglandin, Drip Oksitosin ; Diharapkan persalinan selesai dalam waktu 24 jam )

8. KONSULTASI - NEUROLOGI : BILA TANDA PERDARAHAN OTAK BEDAH SARAF - KARDIOLOGI : + X FOTO THORAX - ANESTESI : RESPIRATOR DG INDIKASI - MATA 9. CT SCAN KEPALA BILA KEJANG 4 x

10. BILA EDEMA OTAK DIPERTIMBANGKAN

PEMBERIAN MANITOL

Strategi untuk Mencegah eklampsia

Asuhan Antenatal dan mengenali hipertensi

Identifikasi dan perawatan pre-eklampsia oleh penolong yang terampil Kelahiran tepat waktu

3.4% wanita dengan preeklampsia berat akan mengalami konvulsi

Eklampsia adalah penyebab nomor satu kematian ibu di rumah sakit di Nepal

Headaches, Elevated Blood Pressure and Convulsions

10

Studi Memprediksi eklampsia: Kesimpulan

Tidak bisa menggunakan nilai rata-rata dari tekanan arterial atau tekanan diastolik untuk memprediksi eklampsia
Eklampsia datang secara tiba-tiba pada permulaan persalinan, tanpa tanda-tanda peringatan pada kira-kira 20% wanita

Headaches, Elevated Blood Pressure and Convulsions

11

Evaluasi dan Penatalaksanaan Awal Eklampsia

Berteriak untuk meminta tolong mobilisasi personil

Evaluasi pernafasan dengan cepat dan keadaan kesadarannya Periksa jalan udara, tekanan darah dan nadinya Baringkan miring ke kiri Lindungi agar tidak cedera tetapi jangan dikekang Pasang infus IV dengan jarum besar (ukuran 16) Beri oksigen dengan laju 4 L/menit

JANGAN SEKALI-KALI MENINGGALKAN IBU TANPA PENJAGAAN

Headaches, Elevated Blood Pressure and Convulsions

12

Obat-Obat Anti Hipertensi

Hidralazin
Labetolol Nifedipin

Prinsip:

Mulailah pemberian antihipertensi jika tekanan darah diastolik > 110 mm Hg Pertahankan tekanan darah diastolik 90-100 mm Hg untuk mencegah perdarahan otak (cerebral hemorrhage)

Headaches, Elevated Blood Pressure and Convulsions

13

Penatalaksanaan Selama Konvulsi

Beri magnesium sulfat secara IM

Kumpulkan peralatan gawat darurat (O2, masker, dsb) Baringkan miring ke kiri Lindungi agar tidak tetapi jangan dikekang
Jangan sekali-kali meninggalkan ibu tanpa penjagaan

Headaches, Elevated Blood Pressure and Convulsions

14

Obat-Obat Anti Konvulsi

Magnesium sulfat
Diazepam Phenytoin

Headaches, Elevated Blood Pressure and Convulsions

15

Penatalaksanaan Sesudah Konvulsi

Cegah konvulsi lanjutan

Kendalikan tekanan darah Bersiap untuk kelahiran (jika belum)

Headaches, Elevated Blood Pressure and Convulsions

16

Magnesium Sulfat

Gunakan magnesium sulfat pada

Wanita dengan eklampsia Wanita dengan pre-eklampsia berat yang, mengharuskannya melahirkan

Mulailah magnesium sulfat pada saat keputusan melahirkan telah dibuat

Lanjutkan terapi hingga 24 jam setelah melahirkan atau konvulsi terakhir

Headaches, Elevated Blood Pressure and Convulsions

17

Pemantauan Setiap Jam

Evaluasi Temuan Normal

Tingkat Kesadaran Tekanan darah diastolik

Angka respirasi Refleks tendon yang dalam Denyut jantung janin (jika belum lahir)

Mengantuk tetapi bisa dibangunkan

Harus dipertahankan antara 80-100 mm Hg 16 x atau lebih /menit Minimal tetapi ada Penurunan dalam variabilitas

Headaches, Elevated Blood Pressure and Convulsions

18

Pemantauan Setiap Jam

Evaluasi Paru-paru Output Urine Uterus (setelah melahirkan)

Temuan Abnormal Edema Pulmonal Turun dibawah 30 mL/jam atau 120 mL/4 jam Atonia Uteri (perdarahan pasca persalinan)

Penatalaksanaan Hentikan magnesium sulfat Hentikan magnesium sulfat Pertimbangkan oksitosin selama 24 jam setelah melahirkan

Headaches, Elevated Blood Pressure and Convulsions

19

Prinsip-Prinsip dalam Penatalaksanaan

Penentuan waktu dan rute kelahiran : kondisi ibu vs. kematangan janin
Penilaian janin : bukti adanya gawat janin Pengendalian konvulsi Pengendalian hipertensi Rujukan karena komplikasi organ lainnya : pulmo, renal, sistem saraf pusat

Headaches, Elevated Blood Pressure and Convulsions

20

Terapi Cairan

Ringer asetat + MS (magnesium sulfat)

MS 4 g bolus bolus-15 mn + 1 g/jam Jumlah cairan infus 1500 1500-2000 ml/24 jam Bila terdapat hipovolemia berikan Dextran40 500 ml/24jam Pantau jumlah urin (N=>30 ml/jam)

Headaches, Elevated Blood Pressure and Convulsions

21

Magnesium Sulfat - Overdosis

observasi efek samping

lemas, paralisis pernapasan, somnolen risiko tinggi terutama pada pasien dengan oliguria atau mendapat penyekat kanal Ca2+

ANTIDOT

hentikan infus magnesium Kalsium glukonas 10% 10 mL IV selama 3 menit

Rujukan

pertimbangkan rujukan hanya jika sumber daya terbatas dan kondisi ibu/janin memungkinkan

TD dan gejala ibu stabil status janin meyakinkan

pemberian agen anti-hipertensi yang sesuai dimulai

MgSO4 diberikan jika tepat

diskusikan dengan pasien/keluarga

MgSO4 dan agen anti-hipertensi berpotensi jika overdosis

Kapan Persalinan Dilakukan

37 minggu dengan hipertensi gestasional 34 minggu dengan hipertensi gestasional berat <34 minggu dengan: TD diastolik yang sulit dikontrol bukti lab adanya keterlibatan multi-organ yang memburuk dugaan gawat janin kejang tidak terkontrol Gejala tidak berkurang terhadap terapi

Persalinan- target pengobatan

Persalinan di saat optimal mengurangi morbiditas serta mortalitas ibu & neonatal, mis :35 minggu mengoptimalkan status ibu sebelum intervensi persalinan Tunda persalinan untuk mendapatkan maturitas janin dan lakukan rujukan hanya jika kondisi ibu dan janin memungkinkan Hipertensi gestasional merupakan penyakit progresif, manajemen konservatif potensial berbahaya bila ada penyakit yang berat atau dugaan gawat janin

Tatalaksana Peri- dan Postpartum

jangan turunkan TD terlalu rendah karena berisiko gawat janin jangan berikan cairan berlebih -1500-2000 ml/h analgesi epidural lebih dipilih bila tidak ada koagulopati atau jumlah platelet yang rendah pendekatan multidisiplin Monitor : post-partum

Rangkuman

Terdapat banyak manifestasi dari naiknya tekanan darah pada kehamilan

Tidak mungkin memprediksi pasien mana yang beresiko mengalami pre-eklampsia berat atau eklampsia Perawatan yang seksama diperlukan untuk membuat diagnosis

Setelah diagnosis dibuat, perawatan yang sesuai bisa mengurangi morbiditas dan mortalitas
Obat anti-konvulsi harus digunakan, dengan magnesium sebagai pilihan pertama Obat anti-hipertensi harus digunakan seperlunya Pemantauan yang ketat diperlukan untuk mengetahui efek samping.

Headaches, Elevated Blood Pressure and Convulsions

27

Referensi
American College of Obstetricians an Gynecologists. 1996. Technical Bulletin Hypertension in Pregnancy. #219. Chesley LC and BM Sibai. 1987. Blood pressure in mid-trimester and future eclampsia. Am J Obstet Gynecol 157 (5): 1258-61. Coetzee E, J Dommisse and J Anthony. 1998. A randomised controlled trial of intravenous magnesium sulphate versus placebo in the management of women with severe pre-eclampsia. Br J Obstet Gynaecol 105: 300-303. Duley L and D Henderson-Smart. 2000a. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia (Cochrane Review), in The Cochrane Library, Issue 4. Update Software: Oxford. Duley L and D Henderson-Smart. 2000b. Magnesium sulphate versus phenytoin for eclampsia (Cochrane Review), in The Cochrane Library, Issue 4. Update Software: Oxford.

Headaches, Elevated Blood Pressure and Convulsions

29

Referensi (lanjutan)
Leveno KJ et al. 1998. Does magnesium sulfate given for prevention of eclampsia affect the outcome of labor? Am J Obstet Gynecol 178 (4): 707712.

Moutquin J et al. 1985. A prospective study of blood pressure in pregnancy: Prediction of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 151: 191196.
Saudan P et al. 1998. Does gestational hypertension become preeclampsia? Br J Obstet Gynaecol 105: 1177-1184.

Szal SE, MS Croughan-Minihane and SJ Kilpatrick. 1999. Effect of magnesium prophylaxis and preeclampsia on the duration of labor. Am J Obstet Gynecol 180 1475-79.
Villar MA and BM Sibai. 1989. Clinical significance of elevated mean arterial blood pressure in second trimester and threshold increase in systolic and diastolic blood pressure during third trimester. Am J Obstet Gynecol 160: 419-23. Witlin AG, SA Friedman and BM Sibai. 1997. The effect of magnesium sulfate on the duration of labor in women with mild preeclampsia at term: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Am J Obstet Gynecol 176 (3):623-627.
Headaches, Elevated Blood Pressure and Convulsions 30