PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang rawat : Puntadewa I.

Tanggal dirawat/ MRS : 20 Desember 2012

IDENTITAS KLIEN. Nama : Tn. M ( L/P ) umur : 40 Tahun. Nomor CM : ALASAN MASUK Sejak seminggu yang lalu px selalu marah-marah, dia mogok kerja (pekerjaan sehari-harinya sebagai pencari rumput untuk ternaknya). Px sering melontarkan kata-kata kasar, dan tak segan untuk melempar suatu benda ke arah orang yang dianggapnya menyebalkan. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG. Klien mengatakan sulit tidur saat malam hari, namun sangat ingin tidur saat siang hari. Mondar mandir, mengancam, berkata kasar. Klien mengatakan masih merasa jengkel dan marah jika keinginanya tidak terpenuhi, saat marah atau jengkel px tak segan melemparkan apapun ke arah orang yang dianggap menyebalkan menurutnya. Semua hal tampak salah di matanya. FAKTOR PREDISPOSISI RIWAYAT PENYAKIT LALU 1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu? Ya Tidak 2. Pengobatan sebelumnya : berhasil kurang berhasil tidak berhasil jelaskan :

II.

III.

IV.

Riwayat Trauma : Jenis trauma Aniaya fisik Tahun Aniaya seksual Penolakan Kekerasan dalam keluarga Tindakan criminal Lain lain Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun V V usia pelaku V korban saksi -

Jelaskan : Px merasa gagal dengan hidupnya. Ia merasa semua upayanya tak membuahkan hasil, kondisi perekonomian pxndan keluarga sedang surut beberapa tahun terakhir. Ia juga trauma karena dulu seringkali diperlakukan tidak adil, misal : ditawari jabatan tinggi di perusahaan tempatnya bekerja asalkan mau memberi uang pelicin. Pada dasarnya keimanan px kuat, ia menolaksemua itu, namun lambat laun justru ia dicopot dari kerjanya, dan ketika melamar kerja lagi selalu gagal karena sistem yang berlaku tetap serupa.

3. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ( Bio, Psiko, Kultural dan Spiritual ) Px merasa kecewa karena dia merasa telah berusaha maksimal untuk mendapatkan keinginannya (kehidupan yang layak), px juga seorang yang jujur, rajin beribadah, antisogokan, idealisme tinggi, dll, namun dia merasakan bahwa kehidupannya selalu dirundung kesialan, menurutnya ia telah didiskriminasi kehidupan, bahkan ia sempat berpikir bahwa Tuhan sama sekali tak adil, doa-doanya tak ada yang pernah dikabulkan. Px juga merasa kecewa pada istri (dari segi hubungan seksual). Px tambah terbebani karena harus berpindah-pindah rumah karena belum memiliki tempat tinggal tetap atas nama dirinya, sampai saat ini ia dan keluarga kecilnya masih menumpang di rumah orang tua kandungnya. Sebelum ini, dulu pernah menumpang di rumah mertua, namun sempat bermasalah karena ketidakcocokan. Sejak usia 38 tahun px telah berhenti bekerja sebagai karyawan dan pendapatannya menjadi tak menentu. Px memiliki 2 orang anak, keduanya perempuan, padahal px sangat menginginkan anak laki-laki. Anak bungsu px menderita retardasi mental, ia mengalami keterlambatan dari segi apapun (fisik, motorik, psikososial), ia suka merusak benda-benda apapun (milik sendiri ataupun orang lain), suka mencuri/memindah barang milik orang lain, masih mengompol hingga saat ini (usia 16 thn). Diagnosa keperawatan : .................................................................................................................................... RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Anggota keluarga yang gangguan jiwa? Ada Tidak ada Kalau ada : Hubungan keluarga : Gejala :Riwayat pengobatan : Diagnosa keperawatan :.

V.

PEMERIKSAAN FISIK Tanggal : 15 Januari 2013 Keadaan umum : Secara umum kondisi fisik px normal. Ia tampak seperti usia 40-an. 1. Tanda vital : 1) Tekanan darah 2) 3) Nadi Suhu badan

: 150/100 : 79x/menit : 37,5C

4)

Respirasi

: 20x/menit

2. Ukuran 1) 2) Tinggi Badan Berat badan : 171 cm : 65 Kg

3. Keluhan fisik : Tidak ada Ya Jelaskan : Px sering mengeluh kesemutan di telapak tangan ketika pagi hari ketika udara dingin, dan saat mengendarai motor lebih dari 10 menit. Px mengeluh pegel/linu di area persendian kaki dan karpal-nya. Sering mengeluh kembung saat malam hari. Pada area karpal, timbul tumor/benjolan yang berisi pus setelah terkena luka (kecil/besar), benjolan tersebut dapat kempes sendiri setelah pus keluar dengan sendirinya namun tetap meninggalkan sisa benjolan. Pemeriksaan fisik : ( head to toe ) Px mengatakan darahnya sulit membeku. TD rata-rata normal. IQ : baik. EQ : buruk. SQ : memburuk/menurun.

Kesadaran akan kebutuhan cairan sangat baik. Px banyak minum air putih.

Diagnosa keperawatan : ...........................................................................................

VI.

PSIKOSOSIAL 1. Genogram :

Keterangan gambar Jelaskan : 2. Konsep diri a. Citra tubuh Klien memandang terhadap dirinya ada bagian tubuh tidak ada yang istimewa. Menurutnya, ia biasa saja, bahkan sakit-sakitan.

b. Identitas diri Klien mempersepsikan dirinya sebagai laki laki dewasa, telah menikah. Klien menyadari dia sebagai ayah / kepala keluarga. Bahkan menurutnya, semua

kehendaknya harus dipatuhi seluruh penghuni rumah. Semua hal harus sesuai dengan kehendaknya. c. Peran

Klien pernah mengatakan, semasa kecil ia merasa dianaktirikan oleh ibunya. Di masyarakat, ia kurang aktif dalam kegiatan kemasyarakatan.

d. Ideal diri Klien menyadari bahwa ia telah salah langkah, namun ia tak tahu bagaimana untuk kembali ke jalan yang benar karena semuanya serba salah, semuanya tampak salah.

e.

Harga diri

Klien sering mengatakan harga dirinya telah hancur; ia tak bekerja/mendapatkan penghasilan untuk mencukupi kebutuhan keluarga, ia diperlakukan tidak adil oleh kerabatnya juga oleh sistem penerima kerja, ia merasa dirinya telah gagal.

Masalah Keperawatan : HDR

3. Hubungan Sosial a. Orang yang terdekat Klien mengatakan mengatakan mempunyai orang yang dekat yaitu mbakyu dan keponakannnya (anaknya mbakyu-nya), namun karena mereka berada di tempat yang jauh, maka tak ada orang yang dekat dengannya di rumah. Apabila ada masalah klien memilih membicarakannya, namun seringkali ia memilih diam.

b.

Peran serta dalam kegiatan kelompok atau masyarakat

Klien jarang mengikuti kegiatan kemasyarakatan; gotong royong, pengajian, arisan, pemuda, menurutnya semua itu hanyalah basa-basi. Setelah di RS klien juga mengikuti kegiatan sosial seperti bersosialisasi dengan teman-teman satu bangsalnya.

c.

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Kien mengatakan ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain, ia telah seringkali diperlakukan tidak adil oleh oranng lain, ia kecewa berat, dan merasa berhubungan dengan orang lain itu hanyalah sia-sia. Setelah di rumah sakit hubungan klien dengan yang lain membaik, klien mulai tampak bersosialisasi.

4. Spiritual Klien mengatakan beragama Islam, saat di rumah tidak rutin beribadah karena merasa kalau doanya tidak pernah di kabulkan dan semua itu sia-sia.

VII.

STATUS MENTAL 1. Penampilan : Tidak rapi Penggunaan pakaian tidak sesuai Cara berpakaian tidak seperti biasanya. Jelaskan : Klien tampak agak rapi, rambutnya jarang disisir, gigi bersih, kulit bersih. Cara berpakaian sesuka hatinya, ia tidak suka diatur dalam pemilihan baju, ia akan langsung mengamuk saat dipilihkan baju, baju dan celana tidak terbalik. Klien menggunakan sandal.

Diagnosa keperawatan :............................................................................................. 2. Kesadaran : Menurun : Compos mentis Sopor Apatis/ sedasi Subkoma Samnolensia Koma Meninggi Hipnosa Gangguan tidur : insomnia Disosiasi : .................................................................................................... Berubah : ........................................................................................................... Gangguan perhatian Jelaskan . Diagnosa keperawatan :.............................................................................................

3. Orientasi Waktu

Tempat Orang Jelaskan Orientasi waktu, klien tidak ingat tanggal, bulan apa sekarang, namun ia dapat menyebutkan tahun ini dengan benar. Klien sangat baik pada orientasi tempat, ia mudah hafal jalan dan arah yang pernah dilaluinya. Klien dapat mengenali orang-orang yang ada di sekitarnya ditunjukkan dengan klien bias menyebutkan beberapa nama temannya. Diagnosa keperawatan :

4. Pembicaraan : Cepat. Keras Gagap . Apatis. Lambat. Membisu. Tidak mampu memulai pembicaraan. Lain lain : Klien ketika bicara nada suara keras, tinggi, sedikit meloncat-loncat dan melebar dari tema yang dibicarakan, ia selalu mengaitkan masalah yang lalu dengan pembicaraan saat ini kepada siapapun, ia ingin menunjukkan bahwa ia benarbenar telah kecewa. Diagnosa keperawatan : ...

5. Aktivitas motoric/ psikomotor : Kelambatan : Hipokinesia, hipoaktifitas Katalepsi Sub stuporkatonik Fleksibilitas serea Jelaskan : Pada kondisi sekarang klien terlihat tampak tenang, diam, terduduk, untuk saat ini klien sudah mampu mengendalikan emosinya yang labil.

Peningkatan : Hiperkinesia, hiperaktifitas Gagap Stereotipi Gaduh gelisah katatonik Mannarism Katapleksi Tik Ekhopraxia Command automatism Grimacen. Otomatisma Negativisme Reaksi konversi Tremor Verbigerasi Berjalan kaku/ rigid Kompulsif ; sebutkan Jelaskan :. Diagnosa keperawatan :............................................................................................. 6. Afek dan Emosi : Adekuat Tumpul Merasa kesepian Jelaskan : Alam perasaan klien tidak sesuai keadaan, saat gembira pasien tidak tampak gembira, saat sedih klien tampak sedih.

7. Persepsi sensorik: Halusinasi : Pendengaran. Penglihatan. Perabaan.

Pengecapan. Penghidu Illusi : Ada. Tidak ada. Depersonalisasi Ada Tidak ada Derealisasi Ada Tidak ada Gangguan somatosensorik pada reaksi konversi Ada Tidak ada Jelaskan Sampai saat dikaji klien mengatakan tidak mendengarkan suara-suara.

Diagnosa keperawatan : 8. Proses pikir a. Arus pikir Koheren Inkoheren Sirkumstansial Neologisme Tangensial Logorea Kehilangan asosiasi Bicara lambat Flight of idea Bicara cepat Irrelevansi Main kata kata Blocking

Pengulangan pembicaraan/ perseverasi Afasia Asosiasi bunyi Lain lain : Jelaskan : Pembicaraan klien sedikit berbelit-belit, selalu mengulang ulang kalimatnya, ia juga sering mengungkit masalah yang telah lalu, sedikit meloncat-loncat dan sampai tujuan karena dapat kooperatif. Isi pikir Obsesif Ektasi Fantasi Alienasi Pikiran bunuh diri Preokupasi Pikiran isolasi sosial Ide yang terkait Pikiran rendah diri Pesimisme Pikiran magis Pikiran curiga Fobia, sebutkan ................. Waham : Agama Somatik/ hipokondria Kebesaran Kejar/ curiga Nihilistik Dosa Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir Lain lain : -

b. Bentuk pikir. Realistik Non realistik Dereistik Otistik

Jelaskan : bentuk pemikiran px cukup realistik, bahkan ia selalu menggunakan logika, semua hal yang tidak dapat dilogika tidak dapat diterimanya. Diagnosa keperawatan

9.

Interaksi selama wawancara : Bermusuhan Tidak Mudah tersinggung. kontak mata kurang Gembira berlebihan. Lain lain : Jelaskan : Klien ketika bicara nada suara keras, tinggi, sedikit meloncat-loncat dari tema yang dibicarakan dan dapat berkomunikasi dengan lancar, namun klien mudah tersinggung. Diagnosa keperawatan : kooperatif .

10. Memori : Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan ) Gangguan daya ingat jangka pendek ( 1 1 bulan ) Gangguan daya ingat saat ini ( < 24 jam ) Amnesia Paramnesia : Konfabulasis Dejavu Jamaisvu Fause reconnaisance Hiperamnesia Jelaskan : Klien dapat mengingat kejadian saat dibawa ke rumah sakit dengan diantar oleh keluarganya. Dan klien dapat mengingat nama mahasiswa saat berkenalan dengan benar.

Diagnosa keperawatan : 11. Tingkat konsentrasi dan berhitung : Mudah beralih Tidak mampu berkonsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana Jelaskan Klien dapat menghitung dengan baik misalnya 2x5 = 10, 5+5 = 10, Klien dapat memfokuskan konsentrasi dengan baik > 10 menit. Diagnosa keperawatan : 12. Kemampuan penilaian : Gangguan ringan Gangguan bermakna Jelaskan : Diagnosa keperawatan : .......................................................................... 13. Daya tilik diri :

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal hal diluar dirinya Jelaskan : Klien mampu mengenali penyakitnya dan tidak mengingkari terhadap penyakitnya karena klien mampu menjelaskan mengapa klien bisa seperti ini dan penyebab mengapa klien bisa sakit jiwa seperti ini. Namun klien menyalahkan semua hal di luar dirinya, menurutnya, semua hal itulah yang telah membuatnya seperti ini. Diagnosa keperawatan : .

VIII.

KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG 1. Makan. Bantuan minimal Bantuan total Jelaskan : Klien mampu makan dengan mandiri dengan cara yang baik seperti biasanya, klien makan 3x sehari, pagi, siang dan sore, minum 9 gelas sehari.

2. BAB/BAK Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : Klien BAB 1x sehari, BAK 5x sehari dan mampu melakukan eliminasi dengan baik, menjaga kebersihan setelah BAB dan BAK dengan baik.

3. Mandi. Bantuan minimal Bantuan total Jelaskan : Klien mengatakan mandi 3x sehari pagi dan sore hari, menyikat gigi saat mandi, kebersihan tubuh baik.

4. Berpakaian. Bantuan minimal Bantuan total Jelaskan : Klien mengatakan ganti pakaian 1x sehari dengan pakaian yang disediakan rumah sakit, klien dapat memilih dan mengambil pakaian dengan baik dan sudah sesuai dengan aturan rumah sakit, namun ia masih sering memperlihatkan ekspresi tidak suka / marah apabila dipilihkan pakaian.

5. Istirahat dan tidur. Tidur siang, lama : .....................s/d ............................... Tidur malam lama : ....................s/d .............................. Aktifitas sebelum/ sesudah tidur ............................................................................... Jelaskan : Klien selama ini tidak mengalami gangguan tidur karena klien dapat tidur dengan kualitas 6-8 jam perhari, baik malam maupun siang.

6. Penggunaan obat. Bantuan minimal Bantuan total Jelaskan : Klien mengatakan di rumah sakit selalu minum obat.

7. Pemeliharaan kesehatan Ya Tidak

Perawatan lanjutan Sistem pendukung Jelaskan : ........................................................................................................................ ......................................................................................................................................... 8. Aktivitas dalam rumah ya tidak

Mempersiapkan makan Menjaga kerapian makan Mencuci pakaian Pengaturan keuangan Jelaskan : Klien bisa membantu pekerjaan rumah seperti mencuci, menyapu, dll. 9. Aktivitas di luar rumah. Belanja Transportasi Lain lain Jelaskan : Klien mengatakan bekerja sehari-hari sebagai petani dan pencari rumput. Ya tidak

Diagnosa keperawatan ...................................................................................................

IX. MEKANISME KOPING

Adaptif Bicara dengan orang lain Mampu menyelesaikan masalah Tehnik relaksasi Aktifitas konstruktif Olah raga Lain lain ...................

Maladaptif Minum alkhohol Reaksi lambat/ berlebihan Bekerja berlebihan Menghindar Mencederai diri Lain lain : tidur

X.

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya (-)

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya klien agak menarik diri dengan lingkungan.

Masalah dengan pendidikannya, spesifiknya (-) Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya klien sudah tidak mempunyai penghasilan tetap. Masalah dengan perumahan, spesifiknya : klien tinggal dengan ibu, istri, dan kedua anaknya. Masalah dengan ekonomi, spesifiknya : kebutuhan klien kurang terpenuhi. Masalah dengan pelayan kesehatan, spesifiknya klien pernah kecewa terhadap pelayanan kesehatan. Masalah lainnya, spesifiknya ....................................................................................... ....................................................................................................................................... Diagnosa keperawatan ..................................................................................................

XI.

PENGETAHUAN KURANG TENTANG Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang tentang suatu hal ? Penyakit/ gangguan jiwa. Sistem pendukung Faktor presipitasi Mekanisme koping Penyakit fisik Obat obatan. Lain lain, jelaskan ............................................................................................... ................................................................................................................................ Diagnosa keperawatan : .........................................................................................

XII.

ASPEK MEDIK Diagnose medis : ............................................................................................................. Terapi Medis Inj. Lodomer Trihexiyl Phenidyl Haloperidol Resperidon : : 1 amp. IM extra : 3 x 2 mg : 3 x 5 mg : 2 x 2 mg