A.

Jamallairi Pandawi

I. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. A Usia : 60 Tahun Pekerjaan : Wiraswasta Status : Menikah Alamat : Panawuan No RM : xxxx Tanggal Masuk RS: 24 Januari 2014 Pukul : 00.30 WIB Tanggal Periksa : 28 Januari 2014 Pukul : 16.30 WIB

ANAMNESA Nyeri dada kiri sejak 1 hari SMRS RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien rujukan RSIA dengan diagnosa syok kardiogenik + infark miokard akut datang ke RSUD 45 Kuningan dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri sejak 1 hari SMRS. Nyeri dirasakan pasien selama 4 jam dan tidak berhenti meskipun pasien sudah tiduran, nyeri seperti ditimpa beban berat dan tidak menjalar ke punggung bagian kiri ataupun ke tangan kiri. Pada saat nyeri, pasien langsung berketingat dingin. Pasien juga merasa sesak, mual, pusing, lemas dan batuk (+). Batuk dirasakan pasien berdahak dan warna dahak hijau.

 3 bulan SMRS, pasien berobat ke RS karena keluhan

batuk yang tidak kunjung sembuh dan pasien di diagnosa penyakit paru namun pasien tidak berobat. 3 tahun SMRS, sering kencing terutama pada malam hari. Pasien juga merasa sering lapar dan sering makan tapi berat badan pasien malah menurun. Paen berobat dan di diagnosa mempunyai penyakit kencing manis.

 Pasien mengatakan tidak sesak saat malam hari, tidur

dengan menggunakan satu bantal, tidak pernah terbangun saat malam hari tapi, pasien membatasi aktivitas pasien karena saat beraktivitas berlebihan, pasien akan merasa capek dan sesak dan akan hilang setelah pasien beristirahat.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DM (+), 3 tahun SMRS TB (+) Tanpa pengobatan Magh (+) HT (-) Stroke (-) Jantung (-) RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Darah tinggi (-) DM (-) Jantung (-)

RIWAYAT ALERGI Tidak ada riwayat alergi makanan dan obat-obatan RIWAYAT PENGOBATAN Pengobatan DM dan tidak teratur RIWAYAT HABITUASI Pasien perokok aktif sejak 22 tahun lalu dan dalam 1 hari menghabiskan 3 bungkus rokok

 Keadaan Umum : Tampak lemas

- Kesadaran - Vital Sign

BB

: CM (GCS = 15) : - TD : 60/palpasi - Nadi : 85 x/menit - Respirasi : 26 x/menit - Suhu : Afebris : 60 Kg

Kepala Leher Thorax

Paru

: DBN : JVP 5 + 3 cmH2O : DBN

: DBN : DBN

Jantung

Abdomen Genitalia Extermitas

: DBN : Tidak dilakukan pemeriksaan : DBN

Darah Lengkap Hb Leukosit Trombosit Hematokrit Kimia darah

Hasil Pemeriksaan 14.7 27.300 261.000 44.41

GDS SGOT SGPT Ureum Kreatinin

317 20 32 37 1.29

Elektrolit Natrium Kalium Clorida 141 2.7 105

 Rontgen

Biomarker ( Troponin I)
HbA1C Sputum (S-P-S)

Ekokardiografi (jika Kondisi pasien stabil)

 Syok Kardiogenik e.c STEMI Infero Anterior +

Hipokalemia + DM Tipe II tidak terkontrol + Susp. TB Paru Syok Septik + STEMI Infero Anterior + Hipokelemia + DM Tipe II tidak terkontrol + Susp. TB Paru

DIAGNOSA KERJA
Syok Kardiogenik e.c STEMI Infero Anterior + Hipokalemia + DM Tipe II tidak terkontrol + Susp. TB Paru

 O2 nasal kanul 4-5 L - IVFD NaCl 100 cc + 2

Ceftriaxone Aspilet CPG Propepsa Sirup Renapar

ampul dobutamin - IVFD Nacl 50 cc + 1 Ampul Vascon 0.5 g/kgbb - Kaen 3B + 25 Meq KCl 12 jam/kolf Pasang Cateter Fluxum Pansoprazole

KSR
Promaqtil Ondansentron Sliding scale tinggi Furosemid : Jika TD diatas

100 mmHg

 QuO Ad Vitam

Quo Ad Fungtional

: Dubia : Dubia ad Malam

Hipotensi persisten dan hipoperfusi jaringan akibat disfungsi jantung yang ditandai dengan hipotensi, takikardia, oliguria, ekstremitas dingin, perubahan status mental dan tekanan sistolik 90 mmHg dalam 30 menit dengan indeks jantung rendah 2.2 L/min/m2 dan peningkatan tekanan oklusi arteri pulmonalis 15 mm Hg

 7.2 % syok kardiogenik terjadi akibat STEMI

Syok kardiogenik akibat NSTEMI lebih sering pada

usia tua dan rata-rata terjadi pada penderita DM, Azotemia dll Rata-rata waktu yang dibutuhkan AMI untuk menjadi syok kardiogenik yaitu 7 jam

 Iskemia Ventrikel: IMA, Cardiopulmonary arrest,

operasi jantung Masalah struktur: ruptur septum, ruptur otot papilari, ruptur dinding jantung, aneurisme ventrikel, Kardiomiopati, tumor jantung, trombus atrium, pulmonary embolisme, disfungsi katub, miokarditis, tamponade jantung Disritmia: bradidisritmia, takidisritmia

Iskemia ventrikel

Masalah Struktur

Disritmia

Aliran darah tidak efektif

Penurunan isi sekuncup

Pengosongan ventrikel tidak efektif

Penurunan curah jantung

Peningkatan tekanan paru Edema Paru

Penurunan Oksigenasi

Penurunan suplai oksigen sel

Gangguan perfusi jaringan

Gangguan Metabolisme selular

 Oksigen
Pemberian suplemen O2 diberikan pada pasien dengan

desaturasi O2 (SaO2 <90%) Suplemen O2 mungkin membatasi injury miokard atau bahkan mengurangi elevasi ST Pemberian suplemen O2 rutin > 6 jam pertama pd kasus tanpa komplikasi, belum terdapat landasan ilmiah yang kuat.

 ASPIRIN
MANFAAT : menurunkan angka reinfark 50% dalam

30hari ; 20% penurunan mortaliti dlm 2 tahun Dosis 81-325 mg P.O. Aspirin kunyah segera diberikan meskipun belum ada hasil EKG (non coated/slow released)
TICLOPIDINE Gp IIb / IIIa inhibitor CLOPIDOGREL
Gol Thienopyridine yg memblok P2Y reseptor ADP Menghambat aktivasi platelet

 NITRAT
Indikasi : pada Anterior MI, iskemja persisten, CHF,

hipertensi Manfaat: dapat memperbaiki perfusi koroner Pemberian Sublingual Pemberian per IV Dosis awal 5Ug/mnt ditingkatkan tiap 5 menit disesuaikan dengan gejala klinis dan EKG

 Effektif untuk pengobatan simtomatik dan

pencegahan infark miokard. Vasokonstriktor moderat

Dipilih obat yang kardio-selektif Berhubungan dengan nitrat.

Kontraindikasi:vasospastik angina, blok SV derajat II

atau III, asma, gagal jantung dlm dekompensasi,penyakit arteri perifer yg berat

 Metoprolol IV

5 15 mg Metoprolol oral 2 x 25 100 mg Atenolol oral 1 x 25 100 mg Propranolol oral 3 x 20 80 mg Bisoprolol oral 1 x 5 10 mg Carvedilol oral 1 x 25 mg

 Tidak ada bukti manfaatnya pada pencegahan infark

miokard. Memberikan hasil yang baik dalam jangka pendek pada episode iskemik. Bila B Bloker Kontra Indikasi
Diltiazem Verapamil

Lepas cepat :30 -120 mg 3x/hr

Lepas lambat: 100-360 mg 1x/hr

Lepas cepat : 40 160 mg/hr

Lepas lambat: 120-480 mg 1x/hr

 Morfin: 2.5mg-5 mg IV pelan. Hati hati pada : inferior

MCI, asthma , bradikardia Pethidin : 12.5-25 mg IV pelan

 Heparin
Terikat pada AT III (anti-thrombin III) ,menginaktivasi

trombin Tidak ada efek pada Factor Xa Hospitalization/ PTT/ bleeding Benefit in UA/ rebound effect Anti-Xa: Anti-thrombin 1:1 Memperpanjang APTT

 Low Molecular weight warfarin

Depolimerasi dari UFH standar dengan berat molekul

lebih kecil dari pada UFH SQ injections/ 90% bio-available/predictable Anti-Xa: Anti-thrombin 2-4:1 FDA menyetujui pemakaian enoxaparin/ dalteparin untuk SKA

Heparin

LMWH

 UFH

Initial I.V BOLUS 60 UI/Kg max 4000 UI nfus :12-15 UI/kg BB/jam max 1000 UI/jam Monitor APTT : 3, 6, 12, 24 jam setelah mulai terapi Target APTT 50-70 msec (1,5 -2 x kontrol LMWH Enoxaparine 1mg/kg, SC , bid Nadroparine 0,1 ml/10 kg , SC , bid Fondaparinux 2.5 mg

 Sakit dada khas IMA 12 jam

EKG : 1 mm elevasi seg ST pada 2 sandapan yg

bersebelahan 2mm elevasi seg ST pada 2 sandapan prekordial Bundle branch block yg baru
Syok kardiogenik pd IMA ( bila kateterisasi dan

revaskularisasi tdk dapat dilakukan ) Fibrinolitik door to needle time < 30 menit !! PCI pada IMA lebih unggul bila dpt dilakukan dlm 90 30 menit

 Riwayat stroke hemoragik,kapanpun terjadinya

Riwayat stroke iskemik dalam 3 bulan kecuali stroke

iskemik dengan onset < 3 jam Neoplasma intrakranial Perdarahan internal aktif(tidak termasuk menstruasi) Kecurigaan suatu diseksi aorta Luka kepala tertutup yg signifikan atau trauma facial dalam 3 bulan Kelainan struktural atau pembuluh darah cerebral

 Hipertensi berat saat datang ke unit emergency yaitu BP> 180 / 110

mmHg Pungsi vaskuler yg tak dapat dikompresi Perdarahan internal 2 4 mgg sebelumnya Konsumsi antikoagulan oral prolonged CPR ( > 10 minutes) or operasi mayor dlm jangka waktu 2-4 minggu Untuk Streptokinase : pemberian sebelumnya ( 5 hari-2 tahun) atau riwayat reaksi alergi Kehamilan Active peptic ulcer Riwayat hipertensi kronis yg tak terkontrol Riwayat stroke iskemik lebih dari 3 bulan,demensia atau patologi serebral lainnya yg blm tercantum dalam indikasi kontra

 Streptokinase (SK)

Actylase (tPA)
Reteplase (r-PA) Tenecteplase (TNK-tPA)

 Komplikasi awal
aritmia disfungsi LV dan gagal jantung ruptur ventrikel regurgitasi mitral akut gagal fungsi RV syok kardiogenik

Komplikasi Akhir
trombosis mural dan emboli sistemik aneurisma LV DVT emboli paru sindrome Dressler