PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Umur Jenis Kelamin Suku Agama Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk

:A : 10 tahun : Perempuan : Aceh : Islam : Pelajar : Peuniti : 10 mei 2010

Tanggal Pemeriksaan : 10 mei 2010

II. IDENTITAS KELUARGA A. AYAH Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Tn. : 30 Tahun : Islam : : Wiraswasta : Peuniti

B. IBU Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Ny.R : 25 Tahun : Islam : SLTA : Ibu Rumah Tangga : Peudada

III. ANAMNESA Autoanamnesa dan alloanamnesa (Ibu Pasien) A. Keluhan Utama B. Keluhan Tambahan C. Riwayat Penyakit Sekarang : Sesak nafas : batuk :

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari sebelum masuk ruang rawat anak. Os masuk ruang rawat anak pada pukul 10.30 wib ( 10/5/2010). Os mulai sesak nafas sejak pukul 08.00 wib ( 9/5/2010) di bawa ke IGD diberikan kombiven nebul 1 fls dan sesak berkurang. Pada pukul 20.30 wib os sesak nafas lagi dan diberikan nebule ventoline 1 fls dan sesak nafas berkurang. Os sesak nafas lahi pada pukul 02.00 wib ( 10/5/ 2010) dan diterapi dengan nebule ventoline 1 fls namun sesak nafas tidak berkurang. Pada pukul 2.30 wib os di injeksi dengan dexametasone 1 amp namun sesak nafas tidak berkurang. Pada pukul 06.00 wib os di nebule dengan combiven 1 fls dan sesak nafas masih tidak berkurang. Menurut ibu os; os mengalami sesak nafas kali ini dicetuskan oleh batuk yang diderita os selama satu minggu terakhir. Selama ini os sudah sering mengalami sesak nafas sejak usia 3 tahun dengan frekuensi 1-2 kali dalam 1 bulan dan faktor pencetus yang dikenali selama ini adalah asap rokok, debu rumah dan makanan yang mengandung penyedap serta pengawet makanan.. Selama ini telah di terapi dengan ventoline inheler. Udara dingin dan kelelahan tidak mencetuskan sesak nafas pada pasien ini. Os belum pernah menjalani tes untuk menentukan jenis alergen apa saja yang dapat mencetuskan sesak nafasnya. Batuk berdahak, mulai dirasakan sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. D. Riwayat penyakit terdahulu :

Pasien sudah sering mengalami hal ini sejak berusia 3 tahun dengan frekuensi 1-2 kali dalam 1 bulan. E. Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada angota keluarga yang menderita penyakit yang sama. Tapi di dapati riwayat atopi pada saudara kandung dari ibu Os. F. Riwayat pengobatan.

Pasien selama ini menggunakan ventoline inheler tiap kali merasakan sesak nafas. G. Riwayat kehamilan dan persalinan : Ibu pasien dalam keadaan sehat selama mengandung. Dan persalinan dilakukan dirumah sakit dengan SC. H. Riwayat pemberian makan Umur 0-6 bulan 6-9 bulan 9-12 bulan >2 tahun :

Makanan Air susu ibu ( ASI) exklusive ASI + makanan lunak ASI + nasi lunak + buah Nasi biasa 3 kali sehari + buah dan susu

I. Riwayat perkembangan dan pertumbuhan Usia 0-4 bulan : Mengikuti objek dengan mata. : Duduk dengan di sangga, meraih benda. : Merangkak dan duduk tanpa dibantu. : Berdiri tanpa di bantu.

Usia 3- 6 bulan Usia 6-9 bulan Usia 10 12 bulan

J. Riwayat imunisasi Menurut ibunya pasien sudah mendapatkan imunisasi lengkap BCG (+) 1 kali, DPT (+) 3 kali, Campak (+) 1 kali pada umur 9 bulan dan booster pada umur 7 tahun di sekolahnya, Polio (+) 4 kali.

IV. PEMERIKSAAN FISIK A. Status Present Keadaan umum Kesadaran Heart Rate RR Temperature BBS BBI PB Status Gizi menurut CDC BB/BBI BB/U TB/U Kebutuhan cairan Kebutuhan kalori Kebutuhan protein : 132% over weight : Gizi baik : Gizi baik : 1930 cc/hari : 1930 kal/hari : 83- 124,5 g/hari : sesak nafas : Compos Mentis : 96 x/menit, reguler : 32 x/menit : 37,2 C : 41,5 Kg : 31 Kg : 135 cm

B. Status General Kulit Warna : Sawo matang

Turgor Ikterus Sianosis Anemis Ptechiae Kepala Rambut Mata Telinga Hidung Mulut

: Kembali cepat : (-) : (-) : (-) : (-)

: Hitam : Konjuntiva pucat (-/-). Sclera ikterik (-/-) : Serumen (-), secret (-) : NCH (+), secret (-), Nasal kanul 2 l/ menit : Bibir : Sianosis (-) Lidah : Beslag (-) Tonsil : T1/T1 Faring : normal

Leher Palpasi Thorak Inspeksi : Statis Dinamis Paru-paru : Simetris, Retraksi (-/-) : Simetris, Pernapasan Thoracoabdominal : Pembesaran KGB (-)

Depan dan Belakang Palpasi Perkusi Auskultasi

Kanan Fremitus (N) Sonor Vesikuler (N) Ronkhi (-) Wheezing (+) Sonor

Kiri Fremitus (N)

Vesikuler (N) Ronkhi (-) Wheezing (+)

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak terlihat, Cardiac bulging (-) : Ictus cordis teraba pada ICR IV, I cm Linea Midclavicularis Sinistra : Batas-batas jantung Atas Kiri : ICR III : 1 cm Lateral Linea Midclavicularis Sinistra

Kanan : Linea Parasternalis dekstra Auskultasi : BJ I > BJ II, Reguler, Bising (-)

Abdomen Inspeksi Palpasi Hepar Lien Perkusi Auskultasi : Simetris, distensi (-) : Nyeri tekan epigastrium (-) : Tidak teraba : Tidak teraba : Tympani, Asites (-), : Peristaltik Normal

Genetalia Anus

: Perempuan, tidak ada kelainan : (+), tidak ada kelainan

Kelenjar Limfe : Pembesaran (-) Ekstremitas : Superior Kiri/Kanan Sianosis Edema Inferior Kiri/Kanan -

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Hasil Lab tanggal 10 may 2010 KGDS Hb Leukosit Trombosit Ht : 207 mg/ dl : 12,6 gr/ dl : 13,0 x 103/ ul : 267 x 103/ ul : 39%

VI. RESUME A. Anamnesa Pasien perempuan 10 tahun, BB 41,5 kg, PB 135 cm, datang pada tanggal 10 may 2010 dengan keluhan: BSesak sejak pukul 8.00 wib ( 9/5/2010) di bawa ke IGD dan di beri terapi nebule combiven 1fls , sesak nafas berkurang. Pukul 20.30 wib os sesak nafas lagi dan di berikan nebule ventoline 1 fls, sesak berkurang. Pukul 02.00 wib ( 10/5/ 2010 ) os sesak nafas lagi dan di berikan nebule ventoline 1 fls, sesak nafas tidak berkurang. Pukul 02.30 wib os di injeksi dengan dexametasone dan sesak masih belum berkurang. Pukul 06.00 wib pasien di nebule dengan combiven 1 fls, sesak nafas masih belum berkurang. Os di Acc rawat di ruang anak pada pukul 10.30 wib ( 10/5/2010)

Pilek sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Lendir (+) Batuk bersifat kering, mulai dirasakan sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Darah(-) Demam mulai dirasakan sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, demam terus menerus tidak mengalami penurunan, tidak disertai kejang. Muntah sejak 1 hari yang lalu, sudah terjadi 2 kali terjeadi setelah diberi makan, isi muntah apa yang dimakan, volume 10cc.

B. Pemeriksaan fisik 1. Status Present Keadaan umum Kesadaran Heart Rate RR Temperature BBS BBI TB Status Gizi menurut CDC BB/BBI BB/U TB/U Kebutuhan cairan Kebutuhan kalori Kebutuhan protein : 78% gizi kurang : Gizi buruk : Gizi baik : 215 cc/hari : 430 kal/hari : 12,9-17,2 g/hari 8 : Lemah : Compos Mentis : 100 x/menit, reguler : 60 x/menit : 36,4 C : 4,3 Kg : 5,5 Kg : 58 cm

2. Status General Kulit Kepala Mata Telinga Hidung Mulut : Tidak ditemukan kelainan : Tidak ditemukan kelainan : Konjuntiva pucat (-/-). Sclera ikterik (-/-) : Serumen (-), secret (-) : NCH (+), secret (-), NGT, Nasal kanul 2l : Bibir : Sianosis (-) Lidah : Beslag (-) Tonsil : Sulit dinilai Faring : sulir dinilai Leher Paru-paru : Tidak ditemukan kelainan : retraksi (+) epigastri, intercostal, supra sternal Ronchi basah (+/+), wheezing (+/+) Jantung Abdomen Genetalia Anus Kelenjar Limfe Ekstremitas : Tidak ditemukan kelainan : Hepar teraba 2 cm dibawah arcus costa kanan : perempuan, Tidak ditemukan kelainan : (+), Tidak ditemukan kelainan : Pembesaran (-) : Tidak ditemukan kelainan

3. Pemeriksaan laboratorium

Belum dilakukan pemeriksaan laboratorium

VII. DIAGNOSA BANDING 1. Bronkiolitis 2. Bronkopneumoni 3. Asma bronkial

VIII. DIAGNOSA KERJA Bronkiolitis+gizi kurang

IX. PENATALAKSANAAN 1. Suportif Bed Rest IVFD RL 8 tetes/menit (mikro) Diet trafic feeding 5 cc/3jam 2. Medikamentosa Taxegram 100gr/12 jam Mucohesin drop Dexamethasone amp/8jam

X. PROGNOSIS Quo ad Vitam : dubia ad bonam Quo ad Sanam : dubia ad bonam

XI. ANJURAN PEMERIKSAAN Foto thoraks

XII. KEADAAN WAKTU PULANG Pasien pulang pada tanggal 18 April 2010, pada hari rawatan ke-8 atas permintaan sendiri dengan keadaan sesak tidak berat dan tidak demam, tidak batuk, dan tidak muntah. Keadaan umum Kesadaran : Baik : Compos Mentis

10

Heart Rate Respiratory Rate. Temperature

: 100 x/menit : 40 x/menit : 37,2 C

XIII. ANJURAN WAKTU PULANG Istirahat yang cukup. Makan yang teratur dan cukup gizi Segera bawa ke puskesmas atau rumah sakit bila terdapat tanda dan gejala yang sama.

XIV. PEMBAHASAN Pasien ini mengalami sesak sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. demam juga ditemukan sekitar 1 minggu yang lalu, demam bersifat terus menerus. Batuk mulai terjadi sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. batuk bersifat kering. Muntah sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, sudah terjadi 2 kali isi apa yang dimakan, volume sekitar 10cc. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan ronkhi dan wheezing pada seluruh lapanan paru. Dari keterangan klinis, pasien didiagnosa dengan bronkiolitis. Pemantauan harian menunjukan adanya perbaikan keadaan klinis. Sehingga prognosis pasien dubia et bonam.

11