ONKOLOGI PARU

Dr ANA RIMA SpP(K)

Ikhtisar
DEFINISI - Kanker paru (dalam arti luas) : Semua penyakit keganasan di paru, mencakup keganasan yang berasal dari paru sendiri maupun dari luar paru (metastasis di paru). - Kanker paru (PDPI) : Kanker paru primer, yaitu tumor ganas yang berasal dari epitel bronkus atau karsinoma bronkus (bronchogenic carsinoma).
Yusuf A , Syahrudin E . Kanker Paru jenis Karsinoma Bukan Sel Kecil: Pedoman nasional untuk diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. PDPI dan Perhimpunan Onkologi Indonesia 2011

Focus in lung cancer. Available at: http://kankerparu.org/main/index.php accessed on July 14th, 2010.

Patogenesis Konsep masa kini

Kanker adalah penyakit Gen

Ketidakseimbangan antara hiperekspresi onkogen (Gen Myc, Gen K-ras) dengan gen tumor supresor (gen p53, gen rb) Perubahan Kromosom (Kanker Paru lokasi Ip, 3p, 9p)

Perubahan Sel Normal menjadi Kanker

Yusuf A , Syahrudin E . Kanker Paru jenis Karsinoma Bukan Sel Kecil: Pedoman nasional untuk diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. PDPI dan Perhimpunan Onkologi Indonesia 2011

Faktor risiko - Laki-laki - Usia > 40 tahun - Perokok - Tinggal/ bekerja di lingkungan yang mengandung zat karsinogen atau polusi - Paparan industri/ lingkungan kerja tertentu - Perempuan perokok pasif - Riwayat pernah mendapat kanker organ lain atau anggota keluarga dekat yang menderita kanker paru (masih diteliti) - Tb paru (scar cancer), angka kejadian sangat kecil
Focus in lung cancer. Available at: http://kankerparu.org/main/index.php accessed on July 14th, 2010.

PENTING !!!
Pasien RISTI dengan Tb Paru + OAT EVALUASI KETAT 1 Bulan OAT

Perburukan,OAT Stop Perbaikan Khususnya -Nyeri persisten 1-2 mgg (bahu, lengan dada) dengan infiltrat di puncak paru

Tb paru

Pikirkan kemungkinan kanker paru

Focus in lung cancer. Available at: http://kankerparu.org/main/index.php accessed on July 14th, 2010.

Gambaran klinik kanker paru dapat dibagi atas :

1. Gejala intrapulmoner 2. Gejala intratorasik ekstrapulmoner 3. Gejala ekstratorasik non metastase 4. Gejala ekstratorasik metastase
.

Amin M, Alsagaff H. Pengantar Ilmu penyakit paru. Surabaya: Airlangga University Press; 1989

1. Gejala intrapulmoner Disebabkan gejala lokal tumor di paru gangguan pada pergerakan silia serta ulserasi bronkus memudahkan terjadi radang berulang dan timbul keluhan batuk

2. Gejala intratorasik ekstrapulmoner Timbul bila terjadi penyebaran tumor ke mediastinum yang akan menekan/ merusak struktur-struktur didalamnya berakibat : - Paralisis diafragma ( menekan nervus phrenikus). - Paralise korda vokalis (menekan nervus recurrens). - Sindrom horner ( menekan saraf simpatik/plexus brachialis, nyeri, ptosis, anhidrosis). - Disfagia (menekan esofagus). - Sindroma vena kava superior (menekan vena kava superior: bengkak lengan, leher, venectasi).

3. Gejala ekstratorasik non metastasis Gejala tumor bermanifestasi ke neuromuskuler, endokrin metabolik, jaringan ikat dan tulang, serta vaskuler dan hematologik. 4. Gejala ekstratorasik metastasis Gejala yang ditimbulkan karena metastasis kanker ke organ-organ lain terutama otak, hati dan tulang.

Focus in lung cancer. Available at: http://kankerparu.org/main/index.php accessed on July 14th, 2010.

GAMBARAN RADIOLOGIS
CT scan thorax dg kontras include upper abdomen

 Diagnosis Kanker Paru - Prosedur diagnosis didapat diagnosis pasti (jenis histologis) dan penentuan stage penyakit modaliti terapi tepat. - Keadaan umum pasien (performance status) dan kemampuan keuangan. Prosedur diagnostik sel kanker dilakukan dari cara paling sederhana - tindakan invasif (tergantung ku pasien). Antara lain : - Biopsi jarum halus jika ada massa superfisial. - Pungsi dan biopsi pleura jika ada efusi pleura. - Bronkoskopi disertai dengan bilasan, sikatan, kuretase. - Biopsi massa intrabronkus, dll sebagai usaha untuk mendapatkan jenis histologis.

Focus in lung cancer. Available at: http://kankerparu.org/main/index.php accessed on July 14th, 2010.

- Prosedur diagnostik untuk menentukan stage penyakit antara lain, foto toraks, CT-scan toraks sampai kelenjar suprarenal dan bronkoskopi. - Pemeriksaan CT-scan (MRI) kepala dan bone scan dilakukan jika ada keluhan (atas indikasi) atau pasien yang akan dibedah.

Focus in lung cancer. Available at: http://kankerparu.org/main/index.php accessed on July 14th, 2010.

- Tumor marker tidak dilakukan untuk diagnosis tp hanya bermanfaat untuk evaluasi hasil terapi. - Pada kondisi tertentu diagnosis tidak tegak meskipun dilakukan berbagai prosedur diagnosis torakotomi eksplorasi

Focus in lung cancer. Available at: http://kankerparu.org/main/index.php accessed on July 14th, 2010.

KLASIFIKASI HISTOLOGI
Klasifikasi histologi kanker paru menurut WHO tahun 1999 : Squamous carcinoma (epidermoid carcinoma) dengan jenis sel : papillary clear cell small cel basaloid Small cell carcinoma,dengan jenis sel: - combined small cell carcinoma

Yusuf A , Syahrudin E . Kanker Paru jenis Karsinoma Bukan Sel Kecil: Pedoman nasional untuk diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. PDPI dan Perhimpunan Onkologi Indonesia 2005

 Adenocarcinoma, dengan jenis sel : -Acinar -Papillary Bronchoalveolar carcinoma - non-mucinous - mucinous - mixed mucinous and non-mucinous or intermediate. solid adenocarcinoma with mucin. adenocarcinoma with mixed subtypes
Yusuf A , Syahrudin E . Kanker Paru jenis Karsinoma Bukan Sel Kecil: Pedoman nasional untuk diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. PDPI dan Perhimpunan Onkologi Indonesia 2005

 Jenis adenocarcinoma dengan tipe campuran : a. well differentiated fetal adenoca b. mucinous (colloid) adenocarcinoma c. mucinous cystadenocarcinoma d. signet ring adenocarcinoma e. clear cell adenocarcinoma

Yusuf A , Syahrudin E . Kanker Paru jenis Karsinoma Bukan Sel Kecil: Pedoman nasional untuk diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. PDPI dan Perhimpunan Onkologi Indonesia 2005

 Large cell carcinoma, dengan jenis sel : a. large cell neuroendocrine carcinoma - combined large cell neuroendocrine carcinoma b. Basaloid carcinoma c. Lympoepithelioma-like carcinoma d. Clear cell carcinoma e. Large cell carcinoma with rhapdoid pnenothype

Yusuf A , Syahrudin E . Kanker Paru jenis Karsinoma Bukan Sel Kecil: Pedoman nasional untuk diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. PDPI dan Perhimpunan Onkologi Indonesia 2005

Adenosquamous carcinoma Carcinoma dengan pleomorphiic,sarcomatoid atau sarcomatous dengan elemen a. carcinoma with spindle and/or giant cell - pleomorphic carcinoma - spindle cell carcinoma - giant cell carcinoma. b. carcinosarcoma c. pulmonary blastoma d. others type

Yusuf A , Syahrudin E . Kanker Paru jenis Karsinoma Bukan Sel Kecil: Pedoman nasional untuk diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. PDPI dan Perhimpunan Onkologi Indonesia 2005

Carcinoid tumours a. typical carcinoid b. atypical carcinoid Salivary gland type carcinoma a. mucoepidermoid carcinoma b. adenoid cystic carcinoma c. others types Unclassified carcinoma

Yusuf A , Syahrudin E . Kanker Paru jenis Karsinoma Bukan Sel Kecil: Pedoman nasional untuk diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. PDPI dan Perhimpunan Onkologi Indonesia 2005

PENDERAJATAN KANKER PARU

Berdasarkan Proposals for the revision of the TNM stage groups in the forthcoming(seventh) edition of the TNM Classification of malignant tumours.J.Thorac Oncol 2007 penderajatan kanker paru sebagai berikut:
Goldstraw P, Crowley J, Chansky K. Proposals for The revision of the TNM stage group in the forthcoming (seventh) edition of TNM classification of malignant tumours. J .Thorac Oncol 2007; 2 :706.

 Tumor primer (T) T1 : Tumor diameter < 3 cm terletak di paru atau pleura visceral, belum mengenai proksimal bronkus. T1a : diameter tumor < 2 cm T1b : diameter tumor > 2 cm T2 : Tumor > 3cm tetapi < 7 cm dengan : Mengenai brokus utama > 2 cm bawah karina. Mengenai pleura visceral Dengan atelektasis obstruktif pneumonia meluas ke hilus tetapi tidak seluruh paru.

Goldstraw P, Crowley J, Chansky K. Proposals for The revision of the TNM stage group in the forthcoming (seventh) edition of TNM classification of malignant tumours. J .Thorac Oncol 2007; 2 :706.

 T2a : tumor < 5 cm T2b : tumor > 5 cm T3 : Tumor > 7 cm atau bila didapatkan: invasi tumor ke dinding dada,nervus prenikus diafragma, mediastinum, pleura parietal, pericardium, bronkus utama < 2 cm dari karina (belum mengenai karina). Atelektasis atau obstruksi pneumonitis seluruh paru. Nodul tumor terpisah di lobus yang sama.
Goldstraw P, Crowley J, Chansky K. Proposals for The revision of the TNM stage group in the forthcoming (seventh) edition of TNM classification of malignant tumours. J .Thorac Oncol 2007; 2 :706.

 T4 : tumor dengan ukuran sembarang menginvasi: mediastinum,jantung,pembuluh darah besar, trakea, nervus rekuren laryngeal, nervus esophagus, tulang belakang, karina atau dengan nodul tumor di ipsilateral lobus berbeda.

Goldstraw P, Crowley J, Chansky K. Proposals for The revision of the TNM stage group in the forthcoming (seventh) edition of TNM classification of malignant tumours. J .Thorac Oncol 2007; 2 :706.

 Kelenjar limfe regional (N) NO : tidak ada metastase ke kelenjar limfe regional. N1 : metastase ke peribronkial ipsilateral dan atau hilus ipsilateral dan kelenjar intrapulmonal. N2 : metastase ke ipsilateral mediastinum dan atau kelenjar limfe subkarina. N3 : metastase ke mediastinum kontralateral,hilus kontralateral, kontralateral mediastinal, kontralateral hilar, ipsilateral atau kontralateral skapula atau kelenjar limfe supraklavikular

Goldstraw P, Crowley J, Chansky K. Proposals for The revision of the TNM stage group in the forthcoming (seventh) edition of TNM classification of malignant tumours. J .Thorac Oncol 2007; 2 :706.

 Metastase luas (M) M0 : tidak ada metastase luas. M1 : Metastase luas M1a : nodul tumor terpisah di kontralateral lobus : dengan nodul pleura atau keganasan pleura atau efusi pleura. M1b : metastase luas ke organ lain

Goldstraw P, Crowley J, Chansky K. Proposals for The revision of the TNM stage group in the forthcoming (seventh) edition of TNM classification of malignant tumours. J .Thorac Oncol 2007; 2 :706.

Penderajatan
Stadium IA :T1a-T1bNOMO Stadium IB :T2aNOMO Stadium IIA:T1a-T2aN1MO :T2bNoMO Stadium IIB:T2bN1MO :T3NOMO

Penderajatan
Stadium IIIA :T1a-T3N2MO T3N1MO T4NO-N1MO Stadium IIIB :T4N2MO T1a-T4N3MO Stadium IV :sembarang T,sembarang N M1a atau M1b
Goldstraw P, Crowley J, Chansky K. Proposals for The revision of the TNM stage group in the forthcoming (seventh) edition of TNM classification of malignant tumours. J .Thorac Oncol 2007; 2 :706.

PENATALAKSANAAN
Pengobatan kanker paru adalah combined modality therapy (multimodality terapi), yaitu berdasarkan jenis histology kanker, stadium penyakit, tampilan umum (performance status), fasilitas rumah sakit yang dimiliki, dan faktor ekonomi pasien. Dibedakan menjadi 2 kelompok yaitu : Small cell lung cancer (SCLC) Non small cell lung cancer (NSCLC).
Yusuf A , Syahrudin E . Kanker Paru jenis Karsinoma Bukan Sel Kecil: Pedoman nasional untuk diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. PDPI dan Perhimpunan Onkologi Indonesia 2005

Focus in lung cancer. Available at: http://kankerparu.org/main/index.php accessed on July 14th, 2010.

Radioterapi
Radioterapi pada kanker paru bersifat terapi kuratif atau paliatif. Kuratif sebagai kemoradioterapi neoadjuvant untuk NSCLC stadium IIIA. Radiasi paliatif sebagai tindakan darurat untuk meringankan keluhan penderita seperti sindroma SVKS, nyeri tulang akibat invasi tumor, dan metastase tumor di tulang atau otak.

Yusuf A , Syahrudin E . Kanker Paru jenis Karsinoma Bukan Sel Kecil: Pedoman nasional untuk diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. PDPI dan Perhimpunan Onkologi Indonesia 2005

 Syarat standar radiasi :

Hb > 10 g% Trombosit >100000/mm3 Lekosit > 3000/dl .15,20

Radiasi paliatif diberikan pada unfavourable group yakni: Tampilan < 70 Penurunan BB > 5% dalam 2 bulan Fungsi paru buruk.15

Kemoterapi

Syarat utama pemberian kemoterapi: Ditentukan jenis histologi tumor dan tampilan (performed status) harus lebih dari 60 menurut skala Karnosfky atau 2 menurut skala WHO.

Yusuf A , Syahrudin E . Kanker Paru jenis Karsinoma Bukan Sel Kecil: Pedoman nasional untuk diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. PDPI dan Perhimpunan Onkologi Indonesia 2005

Tampilan umum berdasarkan Skala karnofsky dan WHO Skala 90 100 70 - 80 50 70 30 50 10 - 30 0 1 2 3 4 Pengertian dapat beraktifiti normal, tanpa keluhan yang menetap dapat beraktifiti normal tetapi ada keluhan berhubungan dengan sakitnya membutuhkan bantuan orang lain untuk melakukan aktifiti yang spesifik sangat bergantung pada bantuan orang lain untuk aktifiti rutin Tidak dapat bangkit dari tempat tidur
Focus in lung cancer. Available at: http://kankerparu.org/main/index.php accessed on July 14th, 2010.

Prinsip pemilihan jenis antikanker dan pemberian sebuah regimen kemoterapi : platinum based therapy (sisplatin atau karboplatin) respon obyektif satu obat antikanker >15% toksisiti obat tidak melebihi grade 3 skala WHO harus dihentikan bila 2 siklus kemoterapi pada penilaian respon progresif.

Yusuf A , Syahrudin E . Kanker Paru jenis Karsinoma Bukan Sel Kecil: Pedoman nasional untuk diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. PDPI dan Perhimpunan Onkologi Indonesia 2005

Regimen untuk NSCLC :

CAP (sisplatin,adriamisin,siklofosfamid) PE (sisplatin atau karboplatin + etoposid) Paclitaxel + sisplatin atau karboplatin Gemsitabin + sisplatin atau karboplatin Doxetaxel + sisplatin atau karboplatin.

Yusuf A , Syahrudin E . Kanker Paru jenis Karsinoma Bukan Sel Kecil: Pedoman nasional untuk diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. PDPI dan Perhimpunan Onkologi Indonesia 2005

Syarat standar kemoterapi:

- Tampilan > 70-80 - Hb > 10 g%/mm3 - Granulosit > 1500/mm3 - Trombosit > 100.000 - Fungsi hati baik - Fungsi ginjal baik (creatin clearance > 70ml/menit)
Yusuf A , Syahrudin E . Kanker Paru jenis Karsinoma Bukan Sel Kecil: Pedoman nasional untuk diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. PDPI dan Perhimpunan Onkologi Indonesia 2005

Small cell lung cancer (SCLC)

Staging TNM untuk kanker paru tidak diterapkan pada jenis SCLC karena sifatnya yang cepat bermetastase,dan sering pasien terdiagnosis sudah dalam stadium lanjut.

Yusuf A , Syahrudin E . Kanker Paru jenis Karsinoma Bukan Sel Kecil: Pedoman nasional untuk diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. PDPI dan Perhimpunan Onkologi Indonesia 2005

Staging kanker paru jenis karsinoma sel kecil (KPKSK) Stage terbatas (limited) jika hanya melibatkan satu sisi paru (hemitoraks) Stage luas (extensived) jika sudah meluas dari satu hemitoraks atau menyebar ke organ lain.

Focus in lung cancer. Available at: http://kankerparu.org/main/index.php accessed on July 14th, 2010.

Prophylactic Cranial Irradiation (PCI)

Ganti Rejimen Kemoterapi

Yusuf A, Pengobatan kanker paru menurut konsesus Bali 2001. In: Margono BP,Widjaja A, Amin M,Sargowo D,Saleh T,Kabat H,Edo M,dkk . Pertemuan Ilmiah Paru Millenium 2002. Surabaya hal: session 2 .

Kemoterapi lung small cell carcinoma Kemoterapi untuk KPKSK diberikan sampai 6 siklus dengan cisplatin based : Sisplatin + etoposid Sisplatin + irinotekan (CPT-11) Pada keadaan tertentu sisplatin dapat digantikan dengan karboplatin dan irinotekan digantikan dengan dosetaksel.

Focus in lung cancer. Available at: http://kankerparu.org/main/index.php accessed on July 14th, 2010.

 Respons kemoterapi Respons kemoterapi dapat dinilai dari 2 sisi, dari pasien disebut dengan respons subyektif dan dari penyakitnya atau tumornya disebut dengan respons obyektif.

Focus in lung cancer. Available at: http://kankerparu.org/main/index.php accessed on July 14th, 2010.

Respons subyektif yaitu menilai respons pd subyektif. - Dilakukan setiap akan memberikan siklus kemoterapi berikutnya. - Respons yang dinilai adalah apakah terjadi pertambahan berat badan dan/atau penurunan keluhan akibat tumornya. Respons obyektif yaitu menilai respons pd tumor Primernya - Dilakukan minimal setelah pemberian 2 siklus ( H -1 siklus ke 3) dengan foto toraks. CT-scan dilakukan untuk menilai respons objektif setelah 3 siklus ( H -1 siklus ke 4).

Focus in lung cancer. Available at: http://kankerparu.org/main/index.php accessed on July 14th, 2010.

Respons obyektif menggunakan kriteria Respons komplit (CR = complete response) jika tumor hilang 100% dan menetap dalam 3 minggu Respons sebagian (PR = partial response) jika tumor mengecil < 90% tetapi > 50% dan menetap dalam 3 minggu Menetap (SD = stable diseases) jika tumor mengecil < 50% atau membesar < 25% dan menetap dalam 3 minggu Progresif (PD = progressive diseases) jika tumor membesar > 25% atau timbul tumor atau metastasis baru.
Focus in lung cancer. Available at: http://kankerparu.org/main/index.php accessed on July 14th, 2010.

RECIST

Tumor Mediastinum
- Adalah tumor yang terdapat di dalam
mediastinum yaitu rongga yang berada diantara paru kanan dan kiri. - Berisi : jantung, pembuluh darah arteri dan vena, kelj. Timus, syaraf, jar. Ikat, kelj. Getah bening dan salurannya.

Yusuf A , Hudoyo A,, Wibawanto A, Jayusman AM,Ichsan AG, Ratnawati A,, et al. Tumor Mediastinum (Tumor mediastinum nonlimfoma): Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia 2003.

Mediastinum dibagi 4 bagian penting

1. Mediastinum superior
Mulai pintu atas rongga dada-V.Th V dan bagian bawah sternum. 2. Mediastinum anterior Garis batas mediastinum superior-diafragma di depan jantung. 3. Mediastinum posterior Garis batas mediastinum superior ke diafragma di belakang jantung. 4. Mediastinum medial (tengah) Garis batas mediastinum superior-diafragma diantara mediastinum anterior dan posterior
Yusuf A , Hudoyo A,, Wibawanto A, Jayusman AM,Ichsan AG, Ratnawati A,, et al. Tumor Mediastinum (Tumor mediastinum nonlimfoma): Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia 2003.

KLASIFIKASI TUMOR MEDIASTINUM

Yusuf A , Hudoyo A,, Wibawanto A, Jayusman AM,Ichsan AG, Ratnawati A,, et al. Tumor Mediastinum (Tumor mediastinum nonlimfoma): Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia 2003.

 Massa di mediastinum anterior dapat berupa : I. Lesi padat (solid) 1. Struma retrosternal 2. Timoma, adenoma tiroid, hemangioma 3. Teratoma (tumor teratoid), disgerminoma (fibroma) 4. Limfoma malignum II. Lesi kistik 1. Kista tiroid 2. Kista timus 3. Kista teratoma 4. Mesotelioma III.Lesi lipoid 1. Lipoma timus 2. Kista dermoid 3. Lipoma
Tjokronegoro A, Utama H. Massa mediastinum. Dalam: Boedjang N, Kusumawijaya K, Icksan AG, editors. Tumor di dalam toraks. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2001.p.45-50.

 Massa di mediastinum medial - Hodgkin disease (penyakit Hodgkin) - Limfoma non Hodgkin - Kista bronkogenik - Tumor trakea - Tumor tiroid - Tumor esofagus - Kista esofagus Massa di mediastinum posterior - Neurofibroma - Neuroblastoma
Tjokronegoro A, Utama H. Massa mediastinum. Dalam: Boedjang N, Kusumawijaya K, Icksan AG, editors. Tumor di dalam toraks. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2001.p.45-50.

TUMOR MEDIASTINUM

TUMOR PARU

Tumor Mediastinum Ganas

Tumor Mediastinum