The Cardiolovascular System

Pembimbing: Dr. Yose Wizano, SpAN, KAKV

Presentan: Indra Dafit

Basic Science of the peripheral vascular system Basic Cardiac Anatomy The Coronary circulation Cardiac Valvular Disease

The perioperative care of patients with cardiac valvular disease

Basic Science of the peripheral vascular system

Arterial anatomy

3 lapisan intima, media, adventisia

Role of endothelium in the cardiovascular system

Mediator yang penting Sekresikan prostacyclin & NO VD, inhibitor agregasi, adhesi platelet Sintesis trombomodulin & protein S aktifkan protein C kaskade pembekuan Sekresi tissue plasminogen activator trombolisis Sel endotel, mediator lokal, kadar EDRF pertahankan homeostasis tonus vaskular

Sel endotel

Normal non trombogenic Normal immunologically active surface Peny. Sistemik, injury vascular interaksi , ICAM-1 , VCAM-1 oklusi

Atherosklerosis

Etiologi kompleks & incompletely understood Injuri fisik, iskemia, toksin, injury biologi, stres mekanik, immunologic attack Melibatkan 4 sel sel endotelial, monosit, platelet, sel otot polos Histologi penebalan tunika intima fatty streaks fibrous plaque

Basic hemodynamic principles

3 manifestasi dari peny. Arteri obstruksi lumen, dilatasi aneurismal, sobeknya dinding pembuluh darah. E=IP+GPE+KE gantung kaki nyeri iskemia KE=(DV2) R=8L/r4

Occlusive arterial disease

Diameter stenosis > panjang stenosis Hilangnya tekanan akibat efek entrance & exit Kesimpulan: 2 stenosis dgn diameter yg sama, removal salah 1 meningkatkan aliran darah sedikit saja, Jika 2 stenosis berbeda diameter removal stenosis dengan diameter terkecil akan sangat meningkatkan aliran darah, tidak berhubungan dengan letaknya di distal ataupun proksimal

 Obstruksi total butuh kolateral tergantung level dan keparahan obstruksi femoral superficial dari profunda bisa ke poplitea jika iliac juga obstruksi aliran darah ke kolateral juga terganggu Kolateral biasanya lebih kecil, lebih panjang, lebih banyak, resistensi lebih besar, tetapi kaku

Aneurisma arterial disease

Arteri yg ukurannya 2 x N Ruptur jika tekanan > ketahanan dinding

Venous system
Struktur beda dari arteri, vena (+) katup bikuspid Posisi berdiri tekanan vena di kaki > 100 mmHg cairan keluar dari kapiler interstisial cegah oleh limfe dan pompa otot betis 2 manifestasi tersering dari gangguan fungsi vena varicose vein dan postthrombotic synd

 Tekanan tinggi vena yang konstan transudasi fibrinogen dan faktor koagulasi ke jaringan subkutan hambat difusi oksigen dan nutrisi ke kulit penyakit vena stasis Pencegahan elevasi kaki, elastic support stocking

Basic Cardiac Anatomy

Barrier endocarditis Gangguan endocard alamiah, didapat atau abnormalitas kongenital jantung

Endocardium

Epicardium

Pericard viseral Menyelubungi keseluruhan jantung Penjahitan epicard lebih baik dari myocard

Pericardium Barrier terhadap struktur yang berdekatan Kantong pericard melekat pada diafragma open massage ventrikel useless Nervus frenicus kiri berjalan posterior lateral pada bagian pinggir pericardium penting untuk pericardiotomi Pericarditis tanpa efusi tidak begitu mempengaruhi fungsi jantung Pericarditis dengan efusi tamponade jumlah cairan&kecepatan terbentuknya

 Tamponade trias beck hipotensi, distensi vena leher, suara jantung yang menjauh secara klinis takikardi, CVP , tekanan nadi , dan nadi paradoxical. Distensi vena leher (-) hipovolemia Pernafasan tekanan positif (+) pulsus paradoxicus Pericard kaku dan tak elatis tidak akan melebar dengan signifikan Terbaik nilai CO dan tekanan darah ekokardiografi Tamponade V. konstrixi anestesi umum v. dilatasi perlu pemeriksaan jantung sebelum operasi.

The Coronary circulation

Microcirculation Tekanan perfusi koroner tekanan yang membawa darah melewati mikrosirkulasi koroner Juga bisa dilihat dari CVP tekanan darah diastol dan CVP aliran ke koroner Tekanan < 25 mmHg fatal Adenosine vasodilator Aliran utama koroner kiri terjadi selama diastol koroner kanan diantara sistol dan diastol HR diastol menyempit

Arteri koroner dan penyakitnya

Primary blood supply untuk jantung arteri koroner kiri dan kanan 3 arteri koroner supply ventrikel kiri LAD supply anterior wall & anterior septum arteri sirkumflexa supply lateral wall arteri koroner kanan supply posterior wall & posterior septum 85-95 % individu right coronary dominance

 Atherosclerosis cidera kronis pembuluh darah disfungsi epitel, proliferasi sel otot polos vaskuler, dan penumpukan lipid pembentukan plak Oklusi akut sel myocard mulai mati setelah 20 menit iskemia setelah 60 menit nekrosis Tergantung ada tidaknya kolateral Stenosis koroner proses lambat angina stabil kurangnya supply oksigen pada keadaan permintaan meningkat Plak yang tak stabil Angina tak stabil supply kurang pada permintaan normal

Terapi PCI (Percutaneous Coronary Intervention) & CABG (Coronary Artery Bypass Grafting)

 Pembedahan CABG untuk pasien dengan penyakit arteri koroner yang berat yang melibatkan beberapa pembuluh darah Graft vena saphena magna, arteri mamaria interna, arteri radialis IMA dinding tunika media yang tipis dan sel otot polos yang berdiferensiasi dengan baik Arteri koroner LAD kelainan lamina elastika internal dan penebalan tunika intima

Iskemia dan injury reperfusi

Iskemia < 20 menit reversibel jika aliran koroner diperbaiki Iskemia 6-18 jam kematian sel ireversibel Hibernating myocardium revaskularisasi iskemia miocardial sublethal kronis Reperfusi iskemia 20 menit 6 jam memicu cidera seluler disfungsi miocardial reversibel stunned myocardium lebih parah dari cidera sel akibat iskemia Cidera reperfusi udem seluler, overload calcium intraseluler, kerusakan membran lipid, gangguan struktur dan fungsi mitokondria Restorasi berjam-jam hingga berhari-hari

Mediator of reperfusion injury

Radikal oksigen bebas Menyebabkan proses patologis seperti peroksidase membran lipid, degradasi protein, kerusakan asam nukleat, inaktivasi hemoprotein/cytochrome, dan netralisasi NO Lipid peroksidase mganggu permeabilitas membran sel udem seluler overload calcium dan natrium, lisis sel. Sumber xantin oxidase ubah hipoxantin produxi superoxide Antioksidan cegah produxi radikal bebas perbaiki injuri reperfusi

 Sel-sel polimorfonuklear Metabolit oksigen reaktif expresikan kompleks CD 11/ CD 18 pada permukaan sel PMN adheren ke pembuluh darah dan jaringan postischemic activated sel PMN hasilkan enzim proteolitic destruktif seperti elastase, kolagenase, gelatinase, lysozim, dan katepsin G. Rich source of radikal bebas dan asam hipochlorous

Endotel dalam keadaan iskemia dan reperfusi Mediator yang terbentuk selama reperfusi menginduksi sel endotel mengekspresikan ICAM-1 dan ICAM-2 dan ELAM mengikat kompleks CD 11/ CD 18 pada neutrofil yang telah teraktivasi Menghasilkan faktor solubel seperti platelet adhesion factor, leukotrien, tromboxan, endotelin (vasokonstriktor paling poten) Hasil akhir perfusi mikrosirkulasi sangat jelek

no-reflow phenomenon

Cardiac Valvular Disease

4 katup jantung Katup semilunar aortic, pulmonic fungsi pasif sederhana
Katup atrioventricular mitral, trikuspidal otot papiler dan korda tendinae

Aortic stenosis

Akibat dari kalsifikasi katup aorta Nyeri dada, sinkope, gagal jantung Bising sistolik 99% karena demam rematik dan valvulitis Biasanya ventrikel kiri normal Sensitif overload cairan

Mitral stenosis

Pulmonic stenosis

Biasanya akibat peny. Jantung bawaan jika dibiarkan regurgitasi trikuspid

Tricuspid stenosis

Jarang berdiri sendiri Tersering hasil lanjut dari penyakit jantung rematik

Aortic regurgitation Penyebab pasti unknown Akibat regurgitasi aorta overload volume di ventrikel kiri tidak bergejala hingga > 50% aliran kembali gejala (+) 2x normal CO Timing Replacement katup aorta penting selagi masih asimptomatik Bisa mengakibatkan angina ataupun gagal jantung persisten

Mitral regurgitation Akut biasanya karena ruptur korda tendinae ataupun endokarditis bakterialis Manajemen operasi noncardiac hindari hipertensi, cegah endokarditis bakterialis Regurgitasi mitral moderate hingga berat penggantian katup

Pulmonic regurgitation

Tersering akibat dari hipertensi pulmonal berat terapi Ht pulmonal dulu Biasanya terjadi akibat hipertensi pulmonal dan kegagalan ventrikel kanan

Tricuspid regurgitation

The perioperative care of patients with cardiac valvular disease

Untuk pasien yang menjalani pembedahan noncardiac Stenosis aorta Pemasangan kateter arteri pulmonalis Monitoring tekanan arterial sistemik langsung Endokarditis bakterial Operasi resiko infeksi antibiotik profilaksis sebelum, selama, jangka waktu tertentu guideline AHA

 Antikoagulan Diberikan pada semua pasien dengan katup mekanik cegah trombosis/embolisasi Protrombine time 1.5 2 x dari normal INR u/ katup aorta 2 -- 2.5 INR u/ katup mitral 3 3.5 Antikoagulan diberikan segera setelah selesai operasi butuh beberapa hari untuk terjadi pengenceran darah kembali.

TERIMA KASIH ..