SURAT KETERANGAN DAN PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini ahli waris dari almarhum MAD KAMIL BIN ALESIN, dengan ini menerangkan dan menyatakan yang sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa almarhum telah meninggal dunia di tempat tinggal terakhir Dusun Krajan dua Desa Sukamerta Kec. Rawamerta Kab. Karawang pada tanggal 21-03-2001, bahwa almarhum semasa hidupnya telah menikah dengan seorang perempuan : Nama Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat : SAODAH : Karawang, 01-01-1969 : Mengurus Rumah tangga : Dusun Krajan II RT. 12/06 Desa Sukamerta. Kec. Rawamerta Kab. Karawang Tidak mempunyai anak / keturunan. Selain nama tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris lainnya. Demikian surat keterangan dan pernyataan ahli waris ini saya buat dengan sebenarnya serta penuh dengan tanggung jawab, apabila ternyata dikemudian hari surat keterangan dan pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup dituntut di muka hakim secara pidana maupun perdata karena memberikan keterangan dan pernyataan palsu, sesuai dengan hokum yang berlaku. Sukamerta, 26 Februari 2014 Tanda tangan ahli waris

SAODAH Disaksikan dan dibenarkan oleh Kepala Desa Sukamerta Nomor : 474. / / DS Tanggal : 26 Februari 2014

AGUS HASAN BISRI, SH.