BLOK ENDOKRIN MENSTRUASI TIDAK TERATUR

WRAP UP

Kelompok B - 4
Ketua Sekretaris An""ota : Reza Akbar Nasution : i!in" #aris$a (1102011230) (11020112%4) (11020111(() (11020111(*) (110201021() (110201021.) (110201021%) (110201121() (1102011213) (1102011300)

: #arin&a Rama&'an$ #a$a )!i An""raeni +rin Ar,'i -rima&iar -utra S!ana ) -rimast$o An""ata R/#/ Ri&'o 0i&a$atullo' Sri Atika #a$asari -utri 2uni 3riani Sarbini

Fakultas Kedokteran Universitas arsi !akarta "#$%&"#$'

SK4NAR3+ 3 MENSTRUASI TIDAK TERATUR Seoran" !anita( 20 ta'un5 ma'asis!i uni6ersitas $arsi5 &atan" ke poliklinik RS &en"an kelu'an 'ai& ti&ak teratur $aitu se7ak 1 bulan $an" lalu/ Setiap 'ai& laman$a 2-3 min""u/ )ua 'ari ini5 'ai& ban$ak sekali (( 8 "anti pembalut se'ari)/ -asien men&apatkan 'ai& $an" pertama se7ak usia 12 ta'un5 teratur tiap bulan/ -emeriksaan 9isik &i &apatkan : Kea&aan umum Kesa&aran :) Na&i <antun" &an paru : tampak pu,at : komposmetis : 110;.0 mm0" : .0 8;menit : &alam batas normal

-emeriksaan luar "inekolo"i : Ab&omen 3nspeksi -alpasi Auskultasi =ul6a;6a"ina : perut tampak men&atar : lemas5 9un&us uteri ti&ak teraba &i atas simpisis : bisin" usus normal : 9luksus (>)

-emeriksaan penun7an" : ?S@ @inekolo"i : uterus bentuk &an ukuran normal5o6arium kanan &an kiri normal/ :i&ak tampak massa pa&a a&neksa kanan &an kiri/ Aab &ara' rutin : 0b 10 ";&A5 trombosit 300/000 ;uA5 lain-lain normal Ber&asarkan pemeriksaan &i atas5 &okter men&u"a kelainan 'ai& &isebabkan ole' keti&akseimban"an 'ormonal/ -asien 7u"a bin"un" apaka' kelu'an ini karena 'ai& atau isti'a&a' se'in""a ra"u &alam melaksanakan 'ukum islam/

SASARAN BELA!AR A3/1/ ## Anatomi "enital !anita A+/1/1/ #akroskopis A+/1/2/ #ikroskopis A3/2/ ## 9isiolo"i menstruasi A3/3/ ## kelainan menstruasi A+/3/1/ )e9inisi A+/3/2/ 4tiolo"i A+/3/3/ Klasi9ikasi A+/3/4/ -ato9isiolo"i A+/3/(/ #ani9estasi Klinis A+/3/1/ )ia"nosis A+/3/*/ Komplikasi A+/3/./ tatalaksana A+/3/%/ -ro"nosis A3/4/ ## isti'a&a'

LI)$) MM Anato*i +enital ,anita LO)$)$) Makrosko-is :er&iri alat ; or"an eksternal &an internal5 seba"ian besar terletak &alam ron""a pan""ul/ 4ksternal (sampai 6a"ina) : 9un"si kopulasi/ 3nternal : 9un"si o6ulasi5 9ertilisasi o6um5 transportasi blasto,$st5 implantasi5 pertumbu'an 9etus5 kela'iran/ .ENITALIA EKSTERNA #+NS -?B3S )aera' kulit $an" menon7pl &i&epan s$mp'isis pubis Kulitn$a berambut ban$ak 7arin"an lemak Berisi 7arin"an lemak5 7arin"an ikat5 pembulu' &ara' &an sara92 #eluas ke ba!a' belakan" ke labium ma$ora/

AAB3?# #A2?S -?)4N)3 Suatu lipatan kulit5 ke &orso,au&al ber'ubun"an satu &en"an $an" lain membentuk ,omissura posterior labiorum ma7orum5 $" ke6entro,ranial membentuk ,omissura anterior labiorum anterior ma7orum )apat &ibe&akan: 9a,ies lateralis5 mempun$ai rambut B ban$ak pimen/ Ca,ies me&ialis5 mempun$ai "lan&ula seba,ea $" besar &an ti&ak pun$a rambut/ :er&apat 7arin"an pen"ikat5 lemek &an 7arin"an men$erupai tuni,a &artos s,roti/ Dela $an" &ibatasi ole' ke&ua labia ma$ora &isebut rima pu&en&i/

AAB3?# #3N?S -?)4N)3 Suatu lipatan kulit/

Ke&orso,au&al ke&ua labiaminora ber'ubun"an satu &en"an $an" lain membentuk 9renulum labiorum minorum Ke6enro,ranial ber'ubun"an satu &en"an $an" lain membentuk preputium ,litori&is menutupi "lan&s ,litori&is &ari 6entro,ranial/ )alam labium minus ter&apat ban$ak pembulu' &ara'5 "ln&ula seba,ea $an" bermuara lan"sun" keluar5 ti&ak a&a 9olli,uli rambut &an 7arin"an lemak =4S:3B?A?# =A@3NA )aera' $an" terletak &iantara ke&ua bulbi 6estibuli
4

Ruan"an ini &ibatasi ole': o Kanan kiri ole' labia minore o =entro,ranial ole' prenulum ,litoris o )orso,au&al ole' prenulum labiorum minorum ( Crenulum labiorum pu&en&i)

Ke&alam 6estibulun 6a"ina bermuara: E @l 6estibularis ma$or E @l 6estibularis minor

E ?ret'rae E =a"ina

DA3:+R3S ?7un" pro8imal ,orpus ,a6ernosum ,litori&is melekat &i &ataran me&ial ramus in9erior ossis pubis &en"an &ataran lateraln$a Ke 6entral ke&ua ,rura ,litori&is bersatu membentuk ,orpus ,litori&is/ -a&a u7un" &istal ,orpus ,litori&is ter&apat ,orpus ,a6ernosum "lan&is $an" membentuk "lans ,litori&is/ ?R4:RA C4#3NA -an7an" sekitar 3-4 ,m -re&ioposisi in9eksi saluran kemi' akibat pen$ebaran &ari or"anisme usus

Ber7alan &ari le'er kan&un" kemi' menu7u ostium uret'rae e8ternum $" terletak &iantara ,litoris &an 6a"ina/

-4R3N4?# :erletak &iba!a' &iapra"ma pel6is #erupakan atrea berbentuk bela' ketupat bila &ili'at &ari ba!a'

)ibatasi ole' ramus in9erioor ossis pubis &an ram7us in9erior ossis is,'ii kanan &an kiri &an ke&ua li" sa,rotuberale :erba"i men7ka&i uro"enitalis &i anterior ( &orsal)/ ( 6entral) &an re"io analis &iposterior

.ENITALIA INTERNA

+=AR3?# <uma' sepasan" :erletak &alam pel6is minor Berbentuk bulat meman7an"5 a"ak pipi' ( &en"an ukuran 3815(81) :er&iri &ari ,ortek (luar) &an me&ulla (&alam)

)ilekatkan ole' meso6arium pa"a li" latum ( berupa lipatan peritoneum sebela' lateral kiri &an kanan uterus) )i9iksasi ole': o Ai" suspensorium o6arii( Ai" in9u&ibulopel6i,um)5 li" ini men""an"tun"kan uterus pa&a &in&in" pan""ul antara su&ut tuba/
6

o Ai" teres uteri ( li" rotun&um): :er&apat pa&a ba"ian atas lateral &ari uterus5 ,au&al &ari tuba5 ke&ua li" ini melalui ,analis in"uinalis ke ba"ian ,ranial labium ma$us/ :?BA ?:4R3NA (SAA-3NK) 7umla' sepasan" merupakan saluran mus,ular5 pan7an" 10 ,m/ 3n9un&ibulum5 ban"unan $an" berbentuk ,oron" Ampula5 ban"unan $an" membesar 3st'mus5 ban"unan $an" men$empit -ars uterina iala' muara tuba &i &alam uterus

?:4R?S +r"an muskular5/ Berbentuk bua' 7ambu5 a"ak pipi'5 &ibe&akan: Cun&us uteri5 u7un" proksimal muara tuba uterina Ca,iea 6esi,alis5 &i&ataran 6entral men"'a&ap ke 6esi,a urenia Ca,ies intestinalis5 &i&ataran &orsal men"'a&ap ke usus #ar"o lateralis kanan &an kiri/ )in&in" uterus &ari luar ke&alam ter&iri:perimetrium5 m$ometrium &an en&ometrium

=A@3NA berbentuk tabun" muskular5 mulai ,er6i8 sampai "enitalia e8terna/ pan7an" antara .- 12 ,m

Ba"ian &istal ,er6i8 menon7ol ke&alam ron""a 6a"ina5 &isebut portio ,er6i,is uteri/Ba"ian ,er6i8 proksimaln$a &isebut portio supra6a"inalis,er6i,is uteri/ :uni,a mus,ularis &apat &ipan&an" lan7utan m$ometrium tetapi lebi' tipis

:uni,a mu,osa membentuk ru"ae $an" trans6ersal pa&a &in&in" 6entral B &orsal5 &isebut ,olumna ru"arum -a&a 6ir"o inta,ta aintroitus 6a"ina seba"ian &itutupi ole' suatu selaput $an" &isebut /0*en5 menurut bentukn$a &apat &ibe&akan: o 0$men anularis ( seba"ai ,in,in) o 0$men seminularis( seba"ai bulan sabit)
7

o 0$men ,ribri9ormis ( berluban"2 seba"ai sarin"an) o 0$men 9imbriatus ( &en"an tepi seba"ai 7ari2) o 0$men imper9oratus ( ti&ak berluban") Perdara/an -er&ara'an alat repro&uksi !anita berasal &ari A/ ilia,a interna ,aban" &ari A/ ilia,a ,ommunis/ A/ ilia,a interna ini kemu&ian akan ber,aban" men7a&i A/ 'ipo"astri,a &an selan7utn$a akan ber,aban" ke or"an-or"an: a/ ?terus: A/ 'ipo"astri,a akan ber,aban" ke uterus men7a&i A/ uterina/ A/ uterine ini kemu&ian akan ber7alan keara' o6arium (A/ uterine rr/ +6aiana) &an memper&ara'i o6arium &an akan memper&ara'i tuba (A/ uterina rr/ :uba) b/ =a"ina: A/ 'ipo"astri,a 7u"a akan ber7alan kea ra' 6a"ina &an memper&ara'i 6a"ina seba"ai (A/ 6a"inalis)

LO)$)") Mikrosko-is Ovarium +6arium &ibun"kus 4pitel @erminati9 berupa Selapis Kuboi& $" men$atu &" mesotel/ )i b!' epitel tsb t&pt 7arin"an ikat pa&at $aitu :unika albu"inea Struktur o6arium t&&: a) Korteks &i ba"ian luar5t&&:

F Stroma pa&at 5 men"an&un" 9olikel o6arium/ Stroma bbtk 7ala retikulin &" sel btk "elen&on"/ F Sebelum pubertas 'an$a t&pt 9olikel primiti9 atau primer/ F Kematan"an seks a&an$a 9olikel $" berkemban" &an 'asil ak'irn$a berupa korpus luteum5 9olikel atretis/ F Saat menopause men"'ilan" &an korteks 7& tipis &an t&& 7arin"an ikat 9ibrosa 9olikel

b) #e&ula &alam5t&&:

&iba"ian

F <arin"an ikat 9ibroelastis berisi pembulu' &ara' besar5 lim9 &an sara9/ Korpus Luteum Bila t&k t7& 9ertilisasi maka korpus luteum 'an$a berta'an 10-14 'ari &an ber&e"enerasi &isebut K+R-?S A?:4?# #4NS:R?AS3 Bila t7& 9ertilisasi5 plasenta men"'asilkan 0D@ &an menstimulasi Korpus luteum utk berta'an selama G 1 bln tapi t&k 'ilan" &an ms' mensekresi pro"esteron sampai ak'ir ke'amilan &isebut K+R-?S A?:4?# -R4@NANS

Tuba uterina (t.falopii) :er&iri atas 4 se"men A/ B/ D/ )/ Ba"/ 3ntramural (-ars 3nterstitial) 3stmus Ampula 3n9un&ibulum/ <ari2;7umbai melebar ke ara' o6arium &isebut C3#BR3A4
9

 S,r 'istolo"i5 &in&in" tuba uterina t&& 3 lapis : o :/ #ukosa o :/ #uskularis o :/ Serosa Dinding uterus 1/ 2/ 3/ -4R3#4:R3?# #3+#4:R3?# 4N)+#4:R3?#

Aapisann$a &iba"i 2 ba"ian &an 9un"sin$a 1/ 2/ Stratum 9un"sional Stratum Basale

Peru1a/an siklik uterus 1) Case -roli9erati9 -a&a 9ase proli9erati9 &aur 'ai& &an &iba!a' pen"aru' estro"en o6arium5 stratum 9un,tionale semakin tebal &an kelen7ar uterus meman7an" &an ber7alan lurus &i permuaan/ Arteri spiralis meman7an" &an berkelok-kelok

2) Case Sekretori Case sekretori &aur 'ai& &imulai setela' 9olkel matur/ -eruba'an &i en&ometrium &isebaban ole' pen"aru' estro"en &an pro"esteron $an" &isekresi ole' korpus luteum 9un"sional/ Akibatn$a5 stratum 9un,tionale &an stratum basale en&omentrii men7a&i lebi' tebal karena bertamba'n$a sekresi kelen7ar &an e&ema laina propia5 epitel kelen7ar uterus men"alami 'ipertro9i akibat a&an$a akumulasi sekretorik/ Kelen7ar uterus 7u"a semakin berelok-kelok5 &an lumenn$a melebar ole' ba'an sekretorik $an" a$a arbo'i&rat/ Arteri spiralis terus ber7alan ke ba"ian atas en&ometrium &an tampak 7elas karena &in&in"n$a tebal/ Selama 9ase sekretori5 stratum 9un,tionale en&omentrii &itan&ai ole' peruba'an epitel permukaan silin&ris5 kelen7ar uterus5 &an lamina propia/ Stratum basale menun7ukan peruba'an minimal/

10

3) Case #enstruasi Selama 9ase menstruasi5 en&ometrium &i stratum 9un,tionale men"alami &e"enerasi &an terlepas/ 4n&ometrium $an" terlepas men"an&un" kepin"an-kepin"an stroma $an" 'an,ur5 bekuan &ara'5 &an kelen7ar uterus beserta pro&ukn$a/ Stratu5 basal en&omentrii tetap ti&ak terpen"aru' selama 9ase ini/ Ba"ian &istal arteri spiralis men"alami nekrosis5 se&an"kan ba"ian arteri $an" lebi' &alam tetap utu'/

LI)") MM 2isiolo+i *enstruasi S3KA?S +=AR3?# Fase Folikuler 1/ Siklus 9un"si o6arium &en"an pematan"an 9olikel-9olikel5 o6ulasi5 9ormasi ,orpus luteum &iatur ole' sistem kelen7ar '$pot'alamo'ipo9ise seperti 'aln$a &en"an mekanisme intrao6arial/ 2/ 0$pot'alamus mempro&uksi "ona&otropinreleasin" 'ormones (@nR0) 3/ @nR0 &iba!a melalui sistem 6ena portal menu7u kelen7ar 'ipo9ise anterior 4/ @nR0 men$atu pa&a reseptor spesi9ik $an" men"in&uksi sekresi luteotropi, 'ormone (A0) &an 9olli,le-stimulatin" 'ormone (CS0)
11

(/ -elepasan CS0 &an A0 ber"antun" pa&a @nR0 &an ter7a&i setiap %0 menit (berkala) 1/ Selan7utn$a CS0 menstimulasi pematan"an 9olikel/ 0an$a satu 9olikel $an" matan" sempurna/ Saat ovulasi 1/ Selan7utn$a 9olikel men"'asilkan estro"en &an estro"en menekan pro&uksi CS0 (negative feedback) 2/ Akibatn$a beberapa 9olikel selain satu 9olikel $an" matur sempurna men"alami atresia/ 3/ #enin"katn$a ka&ar estro"en mensitmulasi sekresi A0 se'in""a ka&ar A0 melon7ak &i perten"a'an siklus (positive feedback) 4. Ka&ar A0 $an" tin""i men$ebabkan &e"enerasi kola"en 9olikel o6ulasi setela' 1124 7am lon7akan A0 Fase luteal Setela' *-. 'ari o6ulasi5sel "ranulosa membesar5ber6akuola &an berpi"men kunin" (lutein) korpus luteum Dorpus luteum ter'ubun" ke sirkulasi &an reseptor-reseptor lo! &ensit$ lipoprotein (A)A) terbentuk Seba"ai 'asiln$a sel-sel "ranulosa &apat men""unakan kolesterol $an" a&a untuk biosintesis pro"esteron :er&apat 2 sel &i korpus luteum o Auteinize& "ranulosa ,ells : menin"katkan sekresi -ro"esteron o Auteinize& t'e,a ,ells : menin"katkan sekresi 4stro"en Ae6el maksimum serum pro"esteron 1( n";ml 1 sampai . 'ari setela' o6ulasi -ro"esteron o #empersiapkan ra'im untuk ke'almilan (menin"katkan kelen7ar sekretori uterus &an menurunkan kontraksi uterus untuk men,e"a' e8pulsi pa&a o6um $an" tertanam o #enin"katkan sekresi mukosa tuba 9alopii untuk nutrisi o6um o #enin"katkan perkemban"an lobulus &an al6eoli pa$u&ara 4stro"en: o +r"an seks &an tubu keseluru'an:men&oron" perkemban"an 9olikel5berperan &alalm karakteristik seks sekun&er5 meran"san" pertubu'an uterus &an pa$u&ara

12

o :ulan" : men,e"a' akti6itas osteoklas5menin"katkan matriks tulan"5meran"san" penutupan epi9isial plate5menin"katkan &eposit ,alsium o Berperan &alam pen$impanan lemak &an pen"aturan pro&uksi kolesterol ole' 'ati se'in""a menurunkan resiko at'erosklerosis o #enin"katkan 6askularisasi pa&a kulit se'in""a kulit 'alu &an lembut o Keseimban"an elektrolit: menin"katkan retensi Na &an air

S3KA?S 4N)+#4:R3?# -a&a siklus en&ometrium5 terba"i 7a&i 3 9ase5 $aitu: 1. #asa menstruasi $an" berlan"sun" selama 2-. 'ari/ Bila ti&ak ter7a&i pembua'an sampai 2 'ari sebelum ak'ir &ari siklus bulanan maka ,orpus luteum akan bere"resi &an terbentuk 7arin"an parut (,orpus albi,ans ) &en"an berkuran"n$a kapiler-kapiler &an &iikuti menurunn$a sekresi estro"en &an pro"esteron (in6olusi en&ometrium sebesar 1(H ) pembulu' &ara' en&ometrium melepaskan material 6asokonstriksi (-rosta"lan&ins5 sitokinin5 &an "ro!t' 9a,tors seperti :NC-beta 5 &an makro9a") 6asopspasme men$ebabkan penurunan nutrisi en&ometrium inisiasi nekrosis &ara' merembes ke lapisan pertama en&ometrium pen&ara'an ('emora"ik) menin"kat ,epat &alam 24-31 7am ba"ian nekrosis terpisa' &ari en&ometrium &eskuamasi penin"katan kontraksi uterus pen"eluaran &ara' menstruasi > &eskuamasi pen&ara'an ber'enti 4-* 'ari setela' menstruasi
Siklus 'ai& $an" normal berlan"sun" antara 21-3( 'ari5 selama 2-. 'ari

&en"an 7umla' &ara' 'ai& sekitar 2(-.0 ml;'ari 2/ #asa proli9erasi &ari ber'enti &ara' menstruasi sampai 'ari ke-14/ Cae proli9erasi ini &apat berkisar *-21 post o6ulasi/Setela' menstruasi berak'ir5 &imulaila' 9ase proli9erasi &imana ter7a&i pertumbu'an &ari &esi&ua 9un"sionalis untuk mempersiapkan ra'im untuk perlekatan 7anin/ -a&a 9ase ini en&ometrium tumbu' kembali/ Antara 'ari ke-12 sampai 14 &apat ter7a&i pelepasan sel telur &ari in&un" telur (&isebut o6ulasi) 3/ #asa sekresi/ #asa sekresi a&ala' masa sesu&a' ter7a&in$a o6ulasi/ Case sekresi biasan$a tetap $aitu 14 'ari/ 0ormon pro"esteron &ikeluarkan &an mempen"aru'i pertumbu'an en&ometrium untuk membuat kon&isi ra'im siap untuk implantasi (perlekatan 7anin ke ra'im)

13

.nR3 4.onadotro-in Releasin+ 3or*one5 @nR0 merupakan 'ormon $an" &ipro&uksi ole' '$pot'alamus/ @nR0 akan meran"san" pelepasan CS0 (9olikel stimulatin" 'ormone) &i '$pop'isis/ Bila ka&ar estro"en tin""i5 maka estro"en akan memberikan umpan-balik (9ee& ba,k me,'anism) ke '$pot'alamus se'in""a ka&ar @nR0 akan men7a&i ren&a'5 be"itupun sebalikn$a/ Berikut ini merupakan 9un"si &ari @nR0 : #enstimulasi pro&uksi 9olikel stimulatin" 'ormone (CS0) &an leutinizin" 'ormone (A0) #en"atur pelepasan CS0 &an A0 ole' kelen7ar '$pop'isis

14

( ilson &an -ri,e5 200() FS3 4Folikel Sti*ulatin+ 3or*one5 CS0 &ipro&uksi ole' sel "ona&otropin pa&a kelen7ar '$pop'iisis5 pa&a lobus anterior (a&eno'$pop'isis)/ Sel tar"et &ari CS0 a&ala' testis (tubulus semine9erus) pa&a lakilaki &an o6arium pa&a perempuan/ Cun"si &ari CS0 a&ala' : Laki-laki #enstimulasi pro&uksi sperma &en"an ,ara mempen"aru'i reseptor testosterone pa&a tubulus semine9erus Perempuan #enstimulasi perumbu'an &an pematan"an 9olikel #enstimulasi pro&uksi estro"en pa&a ,orpus luteum (@u$ton an& 0all5 1%%*) L3 4Leutini6in+ 3or*one5 A0 &ipro&uksi ole' sel "ona&otropin pa&a lobus anterior kelen7ar '$pop'$sis/ Sel tar"et &ari A0 a&ala' tubulus semine9erus testis pa&a laki-laki &an o6arium pa&a perempuan/ Cun"si A0 a&ala' : Laki-laki #enstimulasi pro&uksi sperma &alam proses spermato"enesis &en"an ,ara menstimulasi sel intersisial le$&i" pa&a testis untuk mensekresikan testosterone Perempuan #embentuk korpus luteum &ari 9olikel $an" tela' pe,a' #enstimulasi pro&uksi pro"esteron ole' korpus luteum (@u$ton an& 0all5 1%%*) Pro+esteron -ro"esteron merupakan pro&uk $an" &i'asilkan ole' korpus luteum/ Cun"si &ari pro"esteron itu sen&iri a&ala' :
15

1/ #en$iapkan en&ometrium untuk implantasi blastokist 4n&ometrium $an" su&a' &ipen"aru'i estro"en karena pen"aru' pro"esteron beruba' men7a&i &esi&ua &en"an timbunan "liko"en $an" makin bertamba' $an" san"at pentin" seba"ai ba'an makanan &an menun7an" o6um 2/ #en,e"a' kontraksi otot-otot polos terutama uterus &an men,e"a' kontraktilitas uterus se,ara spontan karena pen"aru' oksitosin 3/ Der6i8 uteri men7a&i ken$al5 ostium uteri tertutup &isertai &en"an len&ir $an" kental5 se&ikit5 lekat5 seluler &an ban$ak men"an&un" lekosit se'in""a sukar &ilalui spermatozoa 4/ #empen"aru'i tuba 9allopi5 &en"an ,ara : @liko"en &an 6itamin D tertimbun ban$ak &i &alam mukosa tuba 9alopii #emperlema' "erakan peristaltik (/ Bersi9at termo"en5 $aitu menaikkan su'u basal 1/ #eran"san" pertumbu'an asini &an lobuli "lan&ula mammae pa&a 9ase luteal5 se&an"kan estro"en akan mempen"aru'i epitel saluran */ #eran"san" natriuresis &an menamba' pro&uksi al&osteron ./ #eran"san" pusat perna9asan (me&ulla oblon"ata) se'in""a ter7a&i penin"katan proses respirasi (0/ ikn7osastro5 1%.4) Estro+en 4stro"en meme"an" peranan pentin" &alam perkemban"an ,iri-,iri kelamin sekun&er &an mempun$ai pen"aru' ter'a&ap psikolo"i perkemban"an ke!anitaan/ 49ek utama estro"en a&ala' pertumbu'an alat "enital !anita &an kelen7ar mamma/ =ul6a &an 6a"ina berkemban" &i ba!a' pen"aru' estro"en/ 0ormone ini akan mempen"aru'i 7arin"an epitel5 otot polos5 &an meran"san" pembulu' &ara' pa&a alat-alat tersebut/ 4stro"en 7u"a men$ebabkan proli9erasi epitel 6a"ina5 penimbunan "liko"en &alam sel epitel $an" ole' basil &o&erlein &iuba' men7a&i asam laktat se'in""a men$ebabkan p0 6a"ina men7a&i ren&a'/ (0/ ikn7osastro5 1%.4) )isampin" itu estro"en 7u"a mempun$ai 9un"si seba"ai berikut5 $aitu : 1/ #empen"aru'i 'ormone lain5 seperti : #enekan pro&uksi 'ormone CS0 &an men$ebabkan sekresi A0 #eran"san" pertumbu'an 9ollikel &i&alam o6arium5 sekalipun ti&ak a&a CS0 2/ #enimbulkan proli9erasi &ari en&ometrium baik kelen7arn$a maupun stroman$a 3/ #en"uba' uterus $an" $an" in9antile men7a&i mature 4/ #eran"san" pertumbu'an &an menamba' akti9itas otot otot tuba 9allopi (/ Der6i8 uteri men7a&i lembek5 ostium uteri terbuka &isertai len&ir $an" bertamba' ban$ak5 en,er5 alkalis &an aselluler &en"an p0 $an" bertamba' se'in""a mu&a' &ilalui spermatozoa

16

1/ #en$ebabkan pertumbu'an seba"ian lobuli al6eoli &an saluran "lan&ula mammae 3or*on73or*on lain 0an+ Ber-eran dala* Siklus Menstruasi Nor*al Sistem 'ormonal $an" mempen"aru'i siklus menstruasi a&ala': 1/ CS0-R0 (9olli,le stimulatin" 'ormone releasin" 'ormone) $an" &ikeluarkan 'ipotalamus untuk meran"san" 'ipo9isis men"eluarkan CS0 2/ A0-R0 (luteinizin" 'ormone releasin" 'ormone) $an" &ikeluarkan 'ipotalamus untuk meran"san" 'ipo9isis men"eluarkan A0 3/ -30 (prola,tine in'ibitin" 'ormone) $an" men"'ambat 'ipo9isis untuk men"eluarkan prola,tin LI)%) MM kelainan *enstruasi & /aid LO)%)$) De2inisi Kelainan 'ai& biasan$a ter7a&i karena keti&ak seimban"an 'ormon-'ormon $an" men"atur 'ai& $an" berasal &ari aksis 'ipotalamus-'ipo9isis-o6arium atau &apat 7u"a &isebabkan ole' kon&isi me&is alat "enitalia/ Ban$akn$a per&ara'an &itentukan ole' lebarn$a pembuku' &ara'5 ban$akn$a pembulu' &ara' $an" terbuka5 &an tekanan intra6askular/ Aaman$a pe&ara'an &itentukan ole' &a$a pen$embu'an luka atau &a$a re"enerasi/ )a$a re"enerasi berkuran" pa&a in9eksi5 mioma5 polip &an pa&a karsinoma/ LO)%)") Etiolo+i @an""uan 'ai& &apat &isebabkan ole' kelainan or"anik maupun bukan kelainan or"anik (9un"sional)/ o :i&ak &i temukan kelainan or"anik - &isebut seba"ai per&ara'an uterus &is9un"sional (-?))/ -?) pa&a usia repro&uksi -?) -a&a usia perimenars -?) pa&a usia perimenopause o A&a kelainan or"anik 0ipoplasia uteri5 mioma submukosum5 en&ometriosis5 polip ser6iks5 a&enoma en&ometrium5 a&neksitis5 Da en&ometrium5 'ipertensi56itium kor&is5 trombositopenia5 terapi suli' 'ormon (:S0)5kontrasepsi 'ormonal5 non 'ormonal5 9aktor pembekuan &ara'/
17

LO)%)%) Klasi2ikasi Ritmus abnormal seperti: -olimenorea - 'ai& terlalu serin"5 inter6al I 21 'ari +li"omenore - 'ai& terlalu 7aran"5 inter6al J 31 'ari Amenorea - ti&ak 'ai& -er&ara'an ti&ak teratur5 inter6al &atan"n$a 'ai& ti&ak tentu -er&ara'an perten"a'an siklus &alam bentuk spottin" o <umla' atau ban$akn$a &ara' (normal "anti pembalut 2-(8;'ari) 0ipermenorea - &ara' 'ai& terlalu ban$ak5 "anti pembalut J1 pembalut;'ari &imana setiap pembalut basa' seluru'n$a/ 0ipomenorea - &ara' 'ai& terlalu se&ikit5 "anti pembalut I pembalut;'ari Spottin" o Aaman$a per&ara'an (normal 2 -( 'ari) #enora"ia - laman$a lebi' &ari 1 'ari Brak'imenorea - laman$a I 2 'ari -er&ara'an sebelum &an sesu&a' 'ai& -remenstrual spottin" &an postmenstrual spottin" Kelainan dala* 1an0akn0a dara/ dan la*an0a -erdara/an pa&a 'ai& : 0ipermenorea atau menora"ia &an 0ipomenorea 2. Kelainan siklus : -olimenoreaK +li"omenoreaK Amenorea 3. Perdara/an di luar /aid : #etrora"ia 4/ .an++uan lain $an" a&a 'ubun"an &en"an 'ai& : -re menstrual tension (kete"an"an pra 'ai&)K #asto&iniaK #ittels,'merz (rasa n$eri pa&a o6ulasi) &an )ismenorea
1.

1/ Kelainan Dala* Ban0akn0a Dara/ Dan La*an0a Perdara/an Pada 3aid Hipermenorea atau Menoragia De2inisi -er&ara'an 'ai& lebi' ban$ak &ari normal atau lebi' lama &ari normal (lebi' &ari . 'ari)5 ka&an" &isertai &en"an bekuan &ara' se!aktu menstruasi/ Se1a17se1a1 1. 0ipoplasia uteri5 &apat men"akibatkan amenorea5 'ipomenorea5 menora"ia/ :erapi : uterotonika 2. Ast'enia5 ter7a&i karena tonus otot kuran"/ :erapi : uterotonika5 roborantia/ 3/ #$oma uteri5 &isebabkan ole' : kontraksi otot ra'im kuran"5 ,a6um uteri luas5 ben&un"anpembulu' &ara' balik/ 4. 0ipertensi (/ )ekompensio ,or&is 6. 3n9eksi5 misaln$a : en&ometritis5 salpin"itis/ */ Reto9leksi uteri5 &ikarenakan ben&un"an pembulu' &ara' balik/ ./ -en$akit &ara'5 misaln$a erl'o995 'emo9ili Tindakan #emberikan anti per&ara'an seperti er"ometrin tablet;in7eksi/ Hipomenorea
18

De2inisi A&ala' per&ara'an 'ai& $an" lebi' pen&ek &an atau lebi' kuran" &ari biasa/ Se1a17se1a1 0ipomenorea &isebabkan ole' karena kesuburan en&ometrium kuran" akibat &ari kuran" "izi5pen$akit mena'un maupun "an""uan 'ormonal/ Tindakan #eru7uk ke 9asilitas $an" lebi' tin""i &an len"kap/ 2/ Kelainan Siklus Polimenorea atau Epimenoragia De2inisi A&ala' siklus 'ai& $an" lebi' memen&ek &ari biasa $aitu kuran" 21 'ari5 se&an"kan 7umla'per&ara'an relati9 sama atau lebi' ban$ak &ari biasa/ Se1a17se1a1 -olimenorea merupakan "an""uan 'ormonal &en"an umur korpus luteum memen&ek se'in""asiklus menstruasi 7u"a lebi' pen&ek atau bisa &isebabkan akibat sta&ium proli9erasi pen&ek atau sta&ium sekresi pen&ek atau karena ke&uan$a/ Tera-i Sta&ium proli9erasi &apat &iperpan7an" &en"an 'ormon estro"en &an sta&ium sekresi men""unakan 'ormon kombinasi estro"en &an pro"esteron/ Oligomenorea De2inisi A&ala' siklus menstruasi meman7an" lebi' &ari 3( 'ari5 se&an"kan 7umla' per&ara'an tetap sama/ Se1a17se1a1 -erpan7an"an sta&ium 9olikullerK perpan7an"an sta&ium lutealK ke&ua sta&ium men7a&i pan7an"K pen"aru' psikisK pen"aru' pen$akit : :BD Tera-i +li"omenorea $an" &isebabkan o6ulatoar ti&ak memerlukan terapi5 se&an"kan bila men&ekatiamenorea &iusa'akan &en"an o6ulasi/ Amenorea De2inisi A&ala' kea&aan ti&ak &atan" 'ai& selama 3 bulan berturut-turut/ Klasi2ikasi Amenorea -rimer5 apabila belum perna' &atan" 'ai& sampai umur 1. ta'un/ Amenorea Sekun&er5 apabila ber'enti 'ai& setela' menar,'e atau men"alami 'ai&tetapi ber'enti berturut-turut selama 3 bulan/

perna'

Se1a17se1a1 Cisiolo"isK ter7a&i sebelum pubertas5 &alam ke'amilan5 &alam masa laktasi maupun &alam masa menopauseK "an""uan pa&a aksis 'ipotalamus-'ipo9isis o6arium K kelainan kon"enital K "an""uansistem 'ormonalK pen$akit-pen$akit lainK keti&akstabilan emosiK kuran" zat makanan $an" mempun$ai nilai "izi lebi'/ Tera-i5 ter"antun" &en"an etiolo"in$a/ Se,ara umum &apat &iberikan'ormon-'ormon $an" meran"san" o6ulasi5 ira&iasi &ari o6arium &an pen"embalian kea&aan umum5 men$eimban"kan antara ker7a-rekreasi &an istira'at/ 3/ Perdara/an di luar /aid Metroragia De2inisi A&ala' per&ara'an $an" ti&ak teratur &an ti&ak a&a 'ubun"ann$a &en"an 'ai&/ Klasi2ikasi a/ #etrora"ia ole' karena a&an$a ke'amilanK seperti abortus5 ke'amilan ektopik/ b/ #etrora"ia &iluar ke'amilan/
19

Se1a17se1a1 1) #etrora"ia &iluar ke'amilan &apat &isebabkan ole' luka $an" ti&ak sembu'K ,ar,inoma ,orpusuteri5 ,ar,inoma ,er6i,itisK pera&an"an &ari 'aemorr'a"is (seperti kolpitis 'aemorr'a"ia5en&ometritis 'aemorr'a"ia)K 'ormonal/ 2) -er&ara'an 9un"sional : a) -er&ara'an Ano6ulatoarK &isebabkan ole' psikis5 neuro"en5 '$po9iser5 o6arial (tumor atau o6arium $an" polikistik) &an kelainan "izi5 metabolik5 pen$akitakut maupun kronis/ b) -er&ara'an +6ulatoarK akibat korpus luteum persisten5 kelainanpelepasan en&ometrium5 'ipertensi5 kelainan &ara' &an pen $akit akut ataupun kronis/ Tera-i kuretase &an 'ormonal/ 4/ .an++uan Lain an+ Ada 3u1un+an Den+an 3aid Pre Menstrual Tension (Ketegangan Pra Haid) Kete"an"an sebelum 'ai& ter7a&i beberapa 'ari sebelum 'ai& ba'kan sampai menstruasi berlan"sun"/ :er7a&i karena keti&akseimban"an 'ormon estro"en &an pro"esterom men7elan" menstruasi/ -re menstrual tension ter7a&i pa&a umur 30-40 ta'un/ .e8ala klinik "elisa'5 susa' ti&urK perutkembun"5 mual munta'K pa$u&ara te"an" &an sakitK terka&an" merasa tertekan/ Tera-i +la'ra"a5 peruba'an &iet (tanpa "aram5 kopi &an alko'ol)K men"uran"i stressK konsumsi anti&epressan bila perluK menekan 9un"si o6ulasi &en"an kontrasepsi oral5 pro"estinK konsultasi&en"an tena"a a'li5 K34# untuk pemeriksaan lebi' lan7ut/ Mastodinia atau Mastalgia De2inisi A&ala' rasa te"an" pa&a pa$u&ara men7elan" 'ai&/ Se1a17se1a15 )isebabkan ole' &ominasi 'ormon estro"en5 se'in""a ter7a&i retensi air &an "aram $an" &isertai 'iperemia &i&aera' pa$u&ara/ Mittelschmer (!asa "#eri pada Ovulasi) De2inisi A&ala' rasa sakit $an" timbul pa&a !anita saat o6ulasi5 berlan"sun" beberapa 7am sampai beberapa 'ari &i perten"a'an siklus menstruasi/ 0al ini ter7a&i karena pe,a'n$a 9olikel @ra99/ Aaman$a bisa beberapa 7am ba'kan sampai 2-3 'ari/ :erka&an" #ittels,'merz &iikuti ole'per&ara'an $an" berasal &ari proses o6ulasi &en"an "e7ala klinis seperti ke'amilan ektopik $an" pe,a'/ $ismenorea De2inisi A&ala' n$eri se!aktu 'ai&/ )ismenorea ter7a&i pa&a 30-*( H !anita &an memerlukan pen"obatan/4tiolo"i &an pato"enesis &ari &ismenore sampai sekaran" belum 7elas/ Klasi2ikasi 1) )ismenorea -rimer (&ismenore se7ati5 intrinsik5 esensial ataupun 9un"sional)K a&ala' n$eri 'ai& $an" ter7a&i se7ak menar,'e &an ti&ak ter&apat kelainan pa&a alat kan&un"an/ Se1a1 : psikisK (konstitusionil: anemia5 kelela'an5 :BD)K (obstetri, : ,er6i, sempit5 '$perante9le8io5 retro9le8io)K en&okrin (penin"katan ka&ar prostalan&in5 'ormon steroi& seks5 ka&ar 6asopresin tin""i)/ Etiolo+i : n$eri 'ai& &ari ba"ian perut men7alar ke &aera' pin""an" &an pa'a5 terka&an" &isertai &en"an mual &an munta'5 &iare5 sakit kepala &an emosi labil/ Tera-i : psikoterapi5 anal"etika5 'ormonal/ 2) )ismenorea Sekun&erK ter7a&i pa&a !anita $an" sebelumn$a ti&ak men"alami &ismenore/ 0al ini ter7a&i pa&a kasus in9eksi5 mioma submu,osa5 polip
20

,orpus uteri5 en&ometriosis5 retro9le8iouteri 9i8ata5 "$natresi5 ser6ikalis5 a&an$a AK)R5 tumor o6arium/ Tera-i : ,ausal men"'ilan"kan pen$ebabn$a)/

stenosis kanalis (men,ari &an

Ke"a"alan 9un"si LO)%)') Pato2isiolo+i 'ipotalamus-'ipo9isis A#4N+R4 'ipo"ona&otropin :estikular 9eminization

Kelainan "enetik -en$akit stress5 obatobatan5 &ll )is"enesis "ona& Siklus menstruasi ter"an""u

CS0 B A0 :i&ak pun$a uterus :estis men""antikan o6arium

+6arium "a"al berkemban"

+6arium ti&ak teran"san"

+6arium berupa 7arin"an pen"ikat :i&ak &apat men"alami menstruasi :i&ak ter7a&i menstruasi

:i&ak ter7a&i siklus menstruasi

4stro"en B pro"esteron ti&ak &i'asilkan

Siklus menstruasi ti&ak ter7a&i

A*enore -ri*er

Amenore sekun&er

:an&a seks sekun&er ti&ak ter7a&i

#K: ansietas5 n$eri5 kerusakan inte"ritas 7arin"an

21

#K: "an""uan ,itra tubu'5 'ar"a &iri ren&a'

Bila ti&ak ter7a&i ke'amilan Re"resi korpus luteum )3S#4N+R4 -ro"esterone menurun -en$akit :en&ometriosis5 in9lamasi pel6is5 a&enomiosis5 kista o6arium5 kelainan otak

Aabilisasi membrane lisosom (mu&a' pe,a')

4nzim 9os9olipase A2 menin"kat 0i&rolisis sen$a!a 9os9olipi& :erbentuk asam araki&onat prosta"lan&in -@4 2 -@C 2L

Dis*enore sekunder N$eri 'ai& #enin"katkan sensitisasi #K:n$eri B menurunkan amban" rasa sakit pa&a u7n" sara9 a9eren ner6us pel6i,us #K:3ntoleran akti6itas

-@4 2 B -@C 2L &alam &ara' menin"kat #iometrium teran"san" #enin"katkan kontraksi B &isritmia uterus iskemia Dis*enore -ri*er N$eri 'ai&

#K: intoleransi akti6itas

#K: n$eri

22

#K: ansietas

-#S (-R4 #4NS:R?AA S3N)R+#) -rolaktin M @amma linolei, a,i& (@AA) N

4stro"en M &an pro"esteronN

@an""uan metabolism prosta"lan&in

-roses kimia tubu' ter"an""u #etabolism 6it/B1 (anti &epresi) ter"an""u )e9i,it 6it/ B1

Neurotransmitter otak ter"an""u

-ro&uksi serotonin ter"an""u Pre *enstrual sindro*

Serotonin N

&epresi

Kelema'an umum #K: intoleransi akti6itas

N$eri pa$u&ara #K: n$eri

a,ne #K: "an""uan inte"ritas kulit

#oo& labil #K: ansietas

23

LO)%)9) Mani2estasi Klinis 3i-er*enore 4Menorra+/ia5 #ani9estasi Klinis Kram selama 'ai& $an" ti&ak bisa &i'ilan"kan &en"an obat-obatan/ -en&erita 7u"a serin" merasakan kelema'an5 pusin"5 munta' &an mual berulan" selama 'ai&/ 30-o*enor/oe 4kri-to*enorr/ea5 #ani9estasi Klinis aktu 'ai& sin"kat5 7umla' &ara' 'ai& san"at se&ikit (I30,,)5 ka&an"-ka&an" 'an$a berupa spottin"/ Poli*enorea 4E-i*enora+ia5 #ani9estasi klinis @e7ala berupa siklus kuran" &ari 21 'ari (lebi' pen&ek &ari 2( 'ari)/ Oli+o*enorr/oe #ani9estasi klinis 0ai& 7aran"5 $aitu setiap 3( 'ari sekali -er&ara'an 'ai& biasan$a berkuran" A*enorea Metrora+ia #ani9estasi klinis A&an$a per&ara'an ti&ak teratur &an ti&ak a&a 'ubun"ann$a &en"an 'ai& namun kea&aan ini serin" &ian""ap ole' !anita seba"ai 'ai& !alaupun berupa ber,ak/ Pra Menstruasi S0ndro* #ani9estasi klinis -erasaan malas ber"erak5 ba&an men7a&i lemas5 serta mu&a' merasa lela'/ Na9su makan menin"kat &an suka makan makanan $an" rasan$a asam/ 4mosi men7a&i labil/ Biasan$a perempuan mu&a' urin"-urin"an5 sensiti95 &an perasaan ne"ati9 lainn$a/ Dis*enore
24

#ani9estasi klinis &ismenore primer Beberapa "e7ala $an" kerap men$ertai saat menstruasi antara lain : perasaan malas ber"erak5 ba&an lemas5 mu&a' ,apek5 in"in makan terus5 emosi 7a&i lebi' labil5 sensiti95 mu&a' mara'/ Bukan itu sa7a5 pen"aru' pelepasan &in&in" ra'im selama menstruasi 7u"a kerap memun,ulkan rasa pe"al &an sakit pa&a pin""an" serta membuat kepala terasa n$eri5 kram perut ba"ian ba!a' $an" men7alar ke pun""un" atau kaki &an biasan$a &isertai "e7ala "astrointestinal &an "e7ala neurolo"is seperti kelema'an umum/ #ani9estasi klinik &ismenore sekun&er Berikut ini merupakan mani9estasi klinis &ismenorea sekun&er (Smit'5 1%%3K Smit'5 1%%*): )ismenorea ter7a&i selama siklus pertama atau ke&ua setela' menar,'e ('ai& pertama)5 $an" merupakan in&ikasi a&an$a obstruksi out9lo! kon"enital/ )ismenorea &imulai setela' berusia 2( ta'un/ :er&apat keti&aknormalan (abnormalit$) pel6is &en"an pemeriksaan 9isik: pertimban"kan kemun"kinan en&ometriosis5 pel6i, in9lammator$ &isease5 pel6i, a&'esion (perlen"ketan pel6is)5 &an a&enom$osis/ LO)%):) Dia+nosis Diagnosis dan pemeriksaan pada Amenorr ea Anamnesis ?ntuk men"eta'ui apaka' amenorea itu primer atau sekun&er Apaka' a&a 'ubun"an antara amenorea &an 9aktor-9aktor $an" menimbulkan "an""uan emosional Apaka' a&a kemun"kinan ke'amilan Apaka' pen&erita men&erita pen$akit akut atau mena'un Apaka' a&a "e7ala-"e7ala pen$akit metabolik -emeriksaan 9isik Apaka' berat ba&an sesuai &en"an tin""in$a Apaka' ,iri-,iri kelamin sekun&er bertumbu' &en"an baik atau ti&ak Apaka' a&a tan&a 'irsutisme (rambut abnormal) -emeriksaan "inekolo"ik )apat &iketa'ui berba"ai 7enis "inatresi A&an$a aplasia 6a"inae Kea&aan klitoris Aplasia uteri A&an$a tumor5 o6arium5 &an seba"ain$a/ -emeriksaan Aab TS3 4T/0roid Sti*ulatin+ 3or*one5 :S0 bertu"as men"atur sintesis 'ormon tiroi&/ -emeriksaan ber9un"si untuk men"eta'ui 9un"si kelen7ar tiroi&/ 0ipotiroi& biasa &itan&ai &en"an menin"katn$a :S05 men$ebabkan 'ai& teratur termasuk amenorr'ea/ @an""uan 9un"si tiroi& ini men$ebabkan penin"katan pro&uksi prolaktin/ :S0 $an" ti&ak &apat

25

 Prolaktin -ro&uksi prolaktin $an" berlebi'an atau &isebut 'iperprolaktinemia pa&a !anita &apat men$ebabkan "an""uan siklus 'ai&/ %uteini ing Hormone (%H) dan Folicle Stimulating Hormone (FSH) -emeriksaan A0 &an CS0 ber"una untuk men"eta'ui kea&aan 'iper"ona&otropik 'ipo"ona&isme &an 'ipo"ona&otropik 'ipo"ona&isme/ 0iper"ona&otropik 'ipo"ona&isme &apat men$ebabkan "a"al o6arium $an" men"akibatkan menopause &ini5 se&an"kan 'ipo"ona&otropik 'ipo"ona&isme &apat men"akibatkan amenorr'ea 'ipotalamus $an" &isebabkan ole' "an""uan poros 'ipotalamuspituitari-o6arium/ Pro+esteron -emeriksaan pro"esteron &apat men"eta'ui ter7a&in$a &e9isiensi estro"en5 lesi pa&a struktur en&ometrium &an sumbatan pa&a uterus $an" men$ebabkan amenorr'ea/ Amenorr'ea &apat men$ebabkan keti&akn$amanan5 namun &en"an pemeriksaan laboratorium &an konsultasi &okter &apat &iketa'ui pen$ebabn$a se'in""a &apat &ilakukan tin&akan $an" tepat untuk menormalkan kembali siklus 'ai&/ -emeriksaan penun7an" Coto Ront"en &ari t'orak ter'a&ap tuberkulosis pulmonum &an &ari sella tursika untuk men"eta'ui apaka' a&a peruba'an pa&a sella tersebut/ -emeriksaan sitolo"i 6a"ina untuk men"eta'ui a&an$a estro"en :es toleransi "lukosa untuk men"eta'ui a&an$a &iabetes melitus -emeriksaan mata untuk men"eta'ui kea&aan retina5 &an luasn$a lapan"an 6isus 7ika a&a kemun"kinan tumor 'ipo9isis -emeriksaan metabolisme basal pemeriksaan :3 &an :4 untuk men"eta'ui 9un"si "lan&ula tiroi&ea Aaparoskopi : untuk men"eta'ui a&an$a 'ipoplasia uteri $an" berat5 aplasia uteri5 &is"enesis o6arium5 tumor o6arium5 o6arium polikistik (Sin&rom )tein-Ae6ent'al) -emeriksaan kromatin seks -embuatan kario"ram -emeriksaan ka&ar 'ormon untuk men"eta'ui 9unsi "lan&ula tiroi&/ Diagnosis !etroragia
26

1/ Anamnesis :an$akan ba"aimana mulain$a per&ara'an5 apaka' &i&a'ului ole' siklus $an" pen&ek atau ole' oli"omenorea;amenorea Si9at per&ara'an (ban$ak atau se&ikit25sakit atau ti&ak) Aama per&ara'an5 &sb/ 2/ -emeriksaan umum -erlu &iper'atikan tan&a2 $an" menin7uk keara' kemun"kinan pen$akit metaboli,5 pen$akit en&okrin5 pen$akit mena'un5 &ll/ 3/-emeriksaan "inekolo"ik -erlu &ili'at apaka' ti&ak a&a kelainan2 or"anik5 $an" men$ebabkan per&ara'an abnormal (polip5 ulkus5 tumor5 ke'amilan ter"an""u)

LO)%);) Ko*-likasi s$ok neuro"enik J men""an""u akti6itas se'ari-'ari emosional : "elisa' B &epresi LO)%)<) tatalaksana #enurut Bare B Smeltzer (2001) penan"anan n$eri se,ara non9armakolo"is ter&iri &ari: 1) #asase kutaneus #asase a&ala' stimulus kutaneus tubu' se,ara umum5 serin" &ipusatkan pa&a pun""un" &an ba'u/ #asase &apat membuat pasien lebi' n$aman karena masase membuat relaksasi otot 2) :erapi panas :erapi panas mempun$ai keuntun"an menin"katkan aliran &ara' ke suatu area &an kemun"kinan &apat turut menurun"kan n$eri &en"an memper,epat pen$embu'an/ 3) :ranse,utaneus 4lektrikal Ner6e Stimulaton ( :4NS) :4NS &apat menurunkan n$eri &en"an menstimulasi reseptor ti&ak n$eri (non-nosiseptor) &alam area $an" sama seperti pa&a serabut $an" menstransmisikan n$eri/ :4NS men""unakan unit $an" &i7alankan ole' baterai &en"an elektro&a $an" &i pasan" pa&a kulit untuk men"'asilkan sensasi kesemutan5 men""etar atau men&en"un" pa&a area n$eri/ 4) )istraksi )istraksi a&ala' pen"ali'an per'atian &ari 'al $an" men$ebabkan n$eri5 ,onto': men$an$i5 ber&oa5 men,eritakan "ambar atau 9oto &en"an kertas5 men&en"ar musik &an bermain satu permainan/ () Relaksasi Relaksasi merupakan teknik pen"en&oran atau pelepasan kete"an"an5 ,onto': berna9as &alam-&alam &an pelan/ 1) 3ma7inasi 3ma7inasi merupakan k'a$alan atau memba$an"kan 'al $an" lebi' baik k'ususn$a &ari rasa n$eri $an" &irasakan/ O&at Anti 'n(lamasi "on Steroid (OA'"S) ) +A3NS;NSA3) a&ala'terapi a!al $an" serin" &i"unakan untuk &ismenorea/+A3NS;NSA3) mempun$ai e9ek anal"etika $an" se,ara lan"sun"men"'ambat sintesis prosta"lan&in &an menekan 7umla' &ara' 'ai&$an" keluar/ Seperti &iketa'ui sintesis prosta"lan&in &iatur ole' &uaiso9orm siklooksi"enase (D+O) $an" berbe&a5 $aitu D+O-1 &anD+O-2/ Seba"ian besar NSA3);+A3NS beker7a men"'ambat D+O-2/ Pil Kontrasepsi Kom&inasi : beker7a &en"an ,ara men,e"a' o6ulasi&an pertumbu'an 7arin"an en&ometrium se'in""a
27

men"uran"i 7umla' &ara' 'ai& &an sekresi -rosta"lan&in serta kram uterus/-en""unaan pil kontrasepsi kombinasi san"at e9ekti9 untuk men"atasi &ismenorea &an sekali"us akan membuat siklus 'ai&men7a&i teratur/ %atihan Fisik : lati'an 9isik &apat menin"katkan aliran &ara' ke&aera' pel6is se'in""a menstimulasi pelepasan Beta 4n&or9in $an"beker7a seba"ai anal"esik non spesi9ik / Kompres Hangat : -enempelan panas &en"an su'u 3% &era7atDelsius selama 12 7am terbukti sama e9ekti9n$a &en"an pen""unaan/ :erapi &iberikan sesuai &en"an etiolo"i &an &ia"nosis $an" &i&apatkan/ Se,ara umum &apat &isebut: A/ 0ormon-'ormon untuk meran"san" '$pot'alamus Dlomip'en: meran"san" '$pot'alamus/ @ona&otropin seba"ai substitusi terapi/ #en"a&akan reboun& p'enomen &en"an 'ormon pro"estin5 oral pills/ B/ 3ra&iasi &ari o6arium/ D/ :'$roi& : kalau a&a '$po9un"si "lan&ula t'$reoi&ea/ )/ Kese'atan umum 'arus &iperbaiki/ 4/ Konselin" Konselin" merupakan proses pemberian in9ormasi $an" ob7ekti9 &an len"kap5 &ilakukan se,ara sistematik &en"an pa&uan keterampilan komunikasi interpersonal5 teknik bimbin"an &an pen"uasaan pen"eta'uan klinik $an" bertu7uan membantu klien men"enali kon&isi &an masala'n$a serta memberikan 7alan keluar &alam men"atasi permasala'ann$a/ :a'apan pemberian konselin" terba"i &alam konselin" a!al5 konselin" k'usus atau pemantapan &an konselin" kun7un"an ulan"/ Konselin" &alam pemeriksaan "inekolo"ik5 klien ber'ak memili' &an membuat keputusan tentan" penatalaksanaan klinik $an" &i$akinin$a kemu&ian &isepakati &alam persetu7uan tertulis;in9orme& ,onsent ole' ke&ua bela' pi'ak (tena"a kese'atan &en"an klien)/ C/ -ersiapan -re +perati9 -a&a pembe&a'an elekti9 &ilakukan pemeriksaan seteliti mun"kin untuk membuat &ia"nosispen$akit $an" tepat &an untuk menilai kon&isi pasien/ -ersiapan operasi pa&a kea&aan &arurat tentun$a ti&ak selen"kap &en"an operasi $an" ter7a&!al5 namun &emikian 'al-'al $an" esensial tetap &ilakukan/ -a&a malam sebelum operasi5 pasien &ipuasakan sekuran"-kuran"n$a 1 7am sebelum operasi &ilakukan/ -emberian prame&ikasi &iberikan &an &iatur ole' a'li anestesi/ @/ -era!atan -ost +perati9 LO)%)=) Pro+nosis :er"antun" penatalaksanaan &an kepatu'an pasien &alam pen"obat LI)') MM isti/ada/
a. #akna 3sti'a&'a'

3sti'a&'a' iala' keluarn$a &ara' terus menerus pa&a seoran" !anita tanpa 'enti sama sekali atau ber'enti sebentar se'ari atau &ua 'ari &alam sebulan/
28

b/ Kon&isi !anita musta'a&'a' $) Sebelum men"alami isti'a&'a'5 &ia mempun$ai 'ai& $an" 7elas !aktun$a/ )alam ko&isi ini 'en&akla' &ia berpe&oman kepa&a 7a&!al 'ai&n$a $an" tela' &iketa'ui sebelumn$a/ #aka pa&a masa itu &i'itun" seba"ai 'ai& &an berlaku ba"in$a 'ukum-'ukum 'ai&/ A&apun selain masa tersebut merupakan isti'a&'a' $an" berlaku ba"in$a 'ukum-'ukum isti'a&'a'/ #isaln$a5 seoran" !anita biasan$a 'ai& selama enam 'ari pa&a setiap a!al bulan5 tiba-tiba men"alami isti'a&'a' &an &ara'n$a keluar terus menerus/ #aka masa 'ai&n$a &i'itun" enam 'ari pa&a setiap a!al bulan5 se&an" selainn$a merupakan isti'a&'a'/ Ber&asarkan 'a&its Ais$a' ba'!a Catima' binti Abi 0ubais$ bertan$a kepa&a Nabi sa!5 l Z U W \llb Zp o[ ~ R PllQ oR [ X R} U lr Rm Rd R ln o p[ \lly Zj Rz U l{ Zp R| R w xf U lZ yu R lp Zv Rt o_ Zs R :S R Pllr R qm Rd R ln o p[ i Wj Rk R le Rc Rf Wg Wh U c Rd Re R` W Pa Rb RV Uc W \] ^_ ZY Z [S RT UV WX R PQ R \ ^ R | R \ Z Zb R U [ o W Pg R Ue Zz R U Z Ua Z R/ 2a Rasululla'5 sun""u' aku men"alami isti'a&'a' maka ti&ak perna' su,i5 apaka' aku menin""alkan s'alat Nabi sa! men7a!ab5 :i&ak5 itu a&ala' &ara' pen$akit/ Namun tin""alkanla' s'alat seban$ak 'ari $an" biasan$a kamu 'ai& sebelum itu5 kemu&ian man&ila' &an lakukan s'alat/ (0R/ Al-Buk'ari)/ ") :i&ak mempun$ai 'ai& $an" 7elas !aktun$a sebelum men"alami isti'a&'a'5 karena isti'a&'a' tersebut terus menerus ter7a&i pa&an$a mulai &ari saat pertama kali &ia men&apatkan &ara'/ )alam kon&isi ini 'en&akn$a &ia melakukan tam$iz (pembe&aan)5 seperti 7ika &ara'n$a ber!arna 'itam5 atau kental5 atau berbau maka $an" ter7a&i a&ala' 'ai& &an berlaku ba"in$a 'ukum-'ukum 'ai&/ )an 7ika ti&ak &emikian5 $an" ter7a&i a&ala' isti'a&'a' &an berlaku ba"in$a 'ukum-'ukum isti'a&'a'/ #isaln$a5 seoran" !anita pa&a saat pertama kali men&apat &ara' &an &ara' itu keluar terus menerus5 akan tetapi ia &apati selama sepulu' 'ari &alam sebulan &ara'n$a ber!arna 'itam kemu&ian setela' itu ber!arna mera'5 atau ia &apati selama sepulu' 'ari &alam sebulan &ara'n$a kental kemu&ian setela' itu en,er5 atau ia &apati selama sepulu' 'ari &alam sebulan berbau &ara' 'ai& tetapi setela' itu ti&ak berbau/ #aka 'ai&n$a $aitu &ara' $an" ber!arna 'itam (pa&a kasus pertama)5 &ara' kental (pa&a kasus ke&ua) &an &ara' $an" berbau (pa&a kasus keti"a)/ Se&an"kan selain 'al tersebut5 &ian""ap seba"ai &ara' isti'a&'a'/ Ber&asarkan sab&a Nabi sa! kepa&a Catima' binti Abu 0ubais$: xf w Uy Z T R W P R] o Ze R \ ^ R | R \ Z o T Rb Re Rf R R [ t R P R [v R Ze Rm Zd Rn o p[ z Zy R \{ Z Z Uk Re Ru Rp Zv Rt R P R [v R Ze R W f R UQ Wj WT RV Uc R W] o Ze R Z R Ua R p[ ~ Wj Rt R P R [v R_ Z/ "Dara aid #aitu apabila ber$arna itam #ang dapat diketa ui. %ika demikian maka tinggalkan s alat. Tetapi &ika selainn#a maka ber$ud ula dan lakukan s alat karena itu dara pen#akit.' (0R/ Abu )a!u&5 an-NasaAbu &an &in$atakan s'a'i' ole' 3bnu 0ibban &an al-0akim)/ %) :i&ak mempun$ai 'ai& $an" 7elas !aktun$a &an ti&ak bisa &ibe&akan se,ara tepat &ara'n$a/ Seperti 7ika isti'a&'a' $an" &ialamin$a ter7a&i terus menerus mulai &ari saat pertama kali meli'at &ara' sementara &ara'n$a memiliki satu si9at sa7a atau beruba'-uba' &an ti&ak mun"kin &ian""ap seba"ai &ara' 'ai&/ )alam kon&isi ini5 'en&akla' ia men"ambil kebiasaan kaum !anita pa&a umumn$a/ #aka masa 'ai&n$a a&ala' enam atau tu7u' 'ari
29

pa&a setiap bulan &i'itun" mulai &ari saat pertama kali men&apati &ara'/ Se&an" selebi'n$a merupakan isti'a&'a'/ #isaln$a seoran" !anita saat pertama kali meli'at &ara' pa&a tan""al lima &an &ara' itu keluar terus menerus tanpa &apat &ibe&akan se,ara tepat mana $an" &ara' 'ai& baik melalui !arna ataupun &en"an ,ara lain/ #aka 'ai&n$a pa&a setiap bulan &i'itun" selama enam 'ari atau tu7u' 'ari &imulai &ari tan""al lima tersebut/ 0al ini ber&asarkan 'a&its 0amna' binti <a's$ ba'!a ia berkata kepa&a Nabi sa!5 2a Rasululla'5 sun""u' aku se&an" men"alami isti'a&'a' $an" &eras sekali/ Aalu ba"aimana pen&apatmu tentan"n$a karena ia tela' men"'alan"iku s'alat &an berpuasa Beliau bersab&a5 Aku berita'ukan kepa&amu (untuk men""unakan) kapas &en"an meletakkann$a pa&a 9ar7i5 karena 'al itu &apat men$erap &ara'/ 0amna' berkata5 )ara'n$a lebi' ban$ak &ari itu/ Nabi sa! pun bersab&a5 3ni 'an$ala' sala' satu usikan setan/ #aka 'itun"la' 'ai&mu enam atau tu7u' 'ari menurut ilmu Alla' :aala5 lalu man&ila' sampai kamu merasa tela' bersi' &an su,i5 kemu&ian s'alatla' selama 24 atau 23 'ari5 &an puasala'/ (0R/ A'ma&5 Abu )a!u& &an at-:irmi&zi/ #enurut A'ma& &an at-:irmi&zi 'a&its ini s'a'i'5 se&an" menurut al-Buk'ari 'asan)/ ,/ 0ukum-'ukum isti'a&'a' )ari pen7elasan ter&a'ulu5 &apat kita men"erti kapan &ara' itu seba"ai &ara' 'ai& &an kapan seba"ai &ara' isti'a&'a'/ <ika $an" ter7a&i a&ala' &ara' 'ai& maka berlaku ba"in$a 'ukum'ukum 'ai&5 se&an"kan 7ika $an" ter7a&i &ara' isti'a&'a' maka $an" berlaku pun 'ukum'ukum isti'a&'a'/ 0ukum-'ukum 'ai& $an" pentin" tela' &i7elaskan &i muka/ A&apun 'ukum-'ukum isti'a&'a' seperti 'aln$a 'ukum-'ukum kea&aan su,i/ :i&ak a&a perbe&aan antara !anita musta'&'a' &an !anita su,i5 ke,uali &alam 'al-'al berikut: 1/ anita musta'&'a' !a7ib ber!u&'u setiap kali 'en&ak s'alat/ Ber&asarkan sab&a Nabi sa! kepa&a Catima' binti Abu 0ubais$/ d m R R ^{ Wp Z \ Z o T R R o W/ "Kemudian ber$ud ula kamu setiap kali endak s alat.' (0r/ Al-Buk'ari) 0al itu memberikan pema'aman ba'!a !anita musta'a&'a' ti&ak ber!u&'u untuk s'alat $an" tela' tertentu !aktun$a ke,uali 7ika tela' masuk !aktun$a/ Se&an"kan s'alat $an" ti&ak tertentu !aktun$a5 maka ia ber!u&'u pa&a saat 'en&ak melakukann$a/ 2/ Ketika 'en&ak ber!u&'u5 membersi'kan sisa-sisa &ara' &an melekatkan kain &en"an kapas (atau pembalut) pa&a 9ar7in$a untuk men,e"a' keluarn$a &ara'/ Ber&asarkan sab&a Nabi sa! kepa&a 0amna'/ Aku berita'ukan kepa&amu (untuk men""unakan) kapas5 karena 'al itu &apat men$erap &ara'/ 0amna' berkata5 )ara'n$a lebi' ban$ak &ari itu/ Nabi bersab&a5 @unakan kain/ Kata 0amna'5 )ara'n$a masi' ban$ak pula/ Nabi pun bersab&a5 #aka pakaila' pena'an/ Kalaupun masi' a&a &ara' $an" keluar setela' tin&akan tersebut5 maka ti&ak apa-apa 'ukumn$a/ Karena sab&a Nabi sa! kepa&a Catima' binti Abu 0ubais$:
30

Z f Un Z a R p[ Ry R ~ W} o p[ f R Rr Rt U_ Z| R \ ^ R o Wm d R R ^{ Wp Z \ Z o T R R| R \ Z Zb R U [ o Wu Z Z a R R~ R PQ oc Rm Rd Rn o p[ \ Z Zb R U[ Z/ "Tinggalkan s alat selama ari- ari aidmu( kemudian mandila dan ber$ud ula untuk setiap kali s alat( lalu s alatla meskipun dara menetes di atas alas.' (0R/ A'ma& &an 3bnu #a7a')/ 3/ <ima (sen""ama)/ -ara ulama berbe&a pen&apat tentan" kebole'ann$a pa&a kon&isi bila &itin""alkan ti&ak &ik'a!atirkan men$ebabkan zina/ 2an" benar a&ala' bole' se,ara mutlak/ Karena a&a ban$ak !anita5 men,apai sepulu' atau lebi'5 men"alami isti'a&'a' pa&a zaman nabi5 sementara Alla' &an rasulN$a ti&ak melaran" 7ima &en"an mereka/ CirmanN$a5 ")endakn#a kamu men&au kan diri dari $anita di $aktu aid*' (Al-Baara': 222)/

A$at ini menun7ukkan ba'!a &i luar kea&aan 'ai&5 suami ti&ak !a7ib men7au'kan &iri &ari sitri/ Kalaupun s'alat sa7a bole' &ilakukan !anita musta'a&'a' maka 7ima pun tentu lebi' bole'/ )an ti&ak benar 7ima !anita musta'a&'a' &ikiaskan &en"an 7ima !anita 'ai&5 karena ke&uan$a ti&ak sama5 ba'kan menurut pen&apat para ulama $an" men$atakan 'aram/ Sebab5 men"kiaskan sesuatu &en"an 'al $an" berbe&a a&ala' ti&ak sa'/ (Ru7ukan: Dara kebiasaan $anita5 S$aik' #u'amma& bin S'ale' al-?tsaimin)/ DARA3 WANITA 0ai& :Keluar &alam kea&aan se'at5 Ni9as:Keluar setela' mela'irkan 3sti'a&la':Keluar ti&ak pa&a 'ari 'ai& &an ni9asK &alam kea&aan sakit (&ara' pen$akit)/

Aki1at 3uku* Datan+n0a 3aid o Seoran" !anita &ian""ap tela' bali"5 men7a&i mukallaf5 &ian""ap tela' ,ukup ,akap bertin&ak 'ukum/ o -ertan&a !anita tersebut ti&ak 'amil5 o )i7a&ikan seba"ai batas pen"'itun"an masa idda ba"i !anita subur/ o #en7a&ikann$a !a7ib man&i saat 'ai&n$a ber'enti/ o 0aram melakukan 'ubun"an ba&an pa&a masa tersebut/ ?lama berbe&a pen&apat tentan" saksi (ka99arat) $an" melan""arn$a (!a7ib &an ti&ak !a7ib)/ Datan+ atau Ber/entin0a 3aid Saat Waktu S/alat atau Puasa <ika 'ai& &atan" pa&a !aktu s'alat &an &ia belum s'alat5 &ia ber'utan" s'alat/ <ika ber'enti 'ai&5 maka 'arus se"era man&i &an s'alat5 7ika ti&ak5 maka termasuk men"abaikan s'alat/

DALAM KEADAAN 3AID DAN NIFAS DIPERBOLE3KAN

31

1/ Ber&zikir5 ber&oa5 &ll/ 2/ #emba,a Al-uran &an meme"an" mus'a9 Al uran (K'ila9ia')/ 3/ Bermesraan &en"an suami5 sepan7an" ti&ak ,oitus/ 4/ #elakukan berba"ai akti6itas $an" baik5 selain $an" terlaran" atas !anita $an" &alam kea&aan 'ai& ;ni9as ISTI3AD3A3 )ara' $an" men"alir &ari kemaluan !anita bukan pa&a !aktun$a &an keluarn$a &ari urat/ (An-Na!a!i)/ )ara' se"ar $an" &i luar kebiasaan seoran" !anita &isebabkan urat $an" terputus (Alurt'ubi)/ )ara' $an" terus menerus keluar &ari seoran" !anita &an ti&ak terputus selaman$a atau terputus se'ari &ua 'ari &alam sebulan (Al-?tsaimin) :i&ak !a7ib5 'an$a mesti !u&'u (<um'ur ulama)/ #an&i setiap s'alat sunna' (4mpat 3mam #az'ab) Per1edaan antara Dara/ Isti/adla/ den+an Dara/ 3aid arna o 0ai& umumn$a 'itam5 se&an"kan3sti'a&la' umumn$a mera' se"ar/ Kelunakan &an Kerasn$a o 0ai& si9atn$a keras &an 3sti'a&la' lunak/ Kekentalan o 0ai& kental se&an"kan 3sti'a&la' sebalikn$a/ Aroma o 0ai& beraroma ti&ak se&ap atau busuk/ Batasan S/alat 1a+i -enderita Isti/ad/a/ )alam Batasan ?mum: Salat !a7ib &iker7akan sesuai &en"an ketentuan $an" tela' &itetapkan s$arak5 namun &alam kea&aan k'usus5 seperti ti&ak a&an$a kemampuan karena sakit &an lainn$a5 misaln$a5 ti&ak mampu &itunaikan &en"an ber&iri5 bole' &ilakukan &en"an ber&iri sambil bersan&ar5 &an seterusn$a sesuai &en"anka&ar kemampuann$a/ Pen++unaan O1at utk Men>e+a/ 3aid o Niat5 untuk kesempurnaan iba&a' 'a7i muba'/ o Niat5puasa Rama&'an sebulan penu' makru'5 tetapi ba"i !anita $an" sulit men"a&'an$a pa&a 'ari lain muba'/ o Selain &ua alasan &i atas5 'ukumn$a ter"antun" pa&a niatn$a/ Bila untuk perbuatan $an" men7urus pa&a pelan""aran 'ukum a"ama 0aram/ FATWA MUI TENTAN. PEN..UNAAN PIL PENUNDA 3AID -en""unaan pil anti 'ai& untuk kesempurnaan iba&a' 'a7i 'ukumn$a muba'/

32

-en"unaan pil anti 'ai& &en"an maksu& a"ar &apat men,ukupi puasa Rama&'an sebulan penu'5 'ukumn$a makru'5 tetapi ba"i !anita $an" sukar men"a&'a puasan$a pa&a 'ari lain5 'ukumn$a muba'/ -en""unaan pil anti 'ai& selain &ua 'al &i atas5 'ukumn$a ter"antun" pa&a niatn$a/ Bila untuk perbuatan $an" men7urus pa&a pelan""aran 'ukum a"ama5 'ukumn$a 'aram

33

DAFTAR PUSTAKA Dorma,k )/0/ +ntroduction to )istolog#/ -'ila&elp'ia5 </B/ Aippin,ott Dompan$5 1%.4:2%%303 @anon" 4@D /C/ 200./ ,uku A&ar -+siologi Kedokteran/ <akarta: -enerbit Buku Ke&okteran

@una!an 5S@/(200*)/-armakologi dan Terapi5 4&isi (/ <akarta : )epartement Carmakolo"i &an :erapeutik CK?3

@u$ton5 0all/ 2001/ Te.t ,ook of !edical P #siolog# //t edition/ -'ila&elp'ia: 4lse6ier Soun&res

0arrisons : -rin,iples o9 3nternal me&i,ine5 1.t'

'ttp:;;eme&i,ine/me&s,ape/,om;arti,le;%(3%4(-treatment <unuiera A/D5 Darneiro <5 Kelle$ R/+/ ,asic )istolog#/ 10t' e&ition5 2003: 311-23 as'in"ton5 Aan"e5

Kumar =5 Abbas AK5 Causto N/ Robbins an& Dotran -at'olo"i, Basis o9 )isease/ -'ila&elp'ia: 4lse6ier Saun&ers/ 200(

Aeeson DR5 Aeeson :S5 -aparo AA/ 1%%1/ ,uku A&ar )istologi. 4& (/ <akarta : 4@D/

#urra$5RK et al (2003)/ Biokimia 0arper e&isi 2(/<akarta/4@D

-ersatuan +bstetri &an @inekolo"i 3n&onesia/ Stan&ar -ela$anan #e&ik/ <akarta : 2001

-ri,e5 S$l6ia A/ ilson5 Aorraine #/ 1%%(/ Patofisiologi 0 konsep klinis proses-proses pen#akit. 4&/ 4/ <akarta : 4@D/

Sar!ono5 1%%%/ +lmu Kandungan. 2a$asan Bina -ustaka/ <akarta/

34

S,'erzer <5 Dlamro,k 05 1%%1/ Amenorea5 No6aks @$ne,olo"$5 12 t' e&ition5 ilkins5 Baltimore5 .0% .31

illiam B

S'er!oo& Aauralee/ Cisiolo"i #anusia &ari sel ke sel/ 4&isi 2/ <akarta: 4@D5 2001

Snell5RS/(2001)/Anatomi Klinik untuk #a'asis!a ke&okteran e&isi 1/ <akarta/4@D

35