BAB 1 PENDAHULUAN

Perdarahan pada kehamilan harus dianggap sebagai kelainan yang berbahaya. Perdarahan pada kehamilan muda disebut keguguran atau abortus, sedangkan pada kehamilan tua disebut perdarahan antepartum.1 Plasenta previa merupakan salah satu penyebab utama perdarahan antepartum pada trimester ketiga. Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir pada kehamilan 28 minggu atau lebih.2,3,4 Plasenta previa terjadi pada kira-kira 1 diantara 2 persalinan. !i "ndonesia ter#atat dari laporan $umah %akit !r. &ipto 'angunkusumo, antara tahun 1()1-1()*, terjadi 3) kasus plasenta previa diantara 4)81 persalinan terda+tar, atau kira-kira 1 diantara 12* persalinan terda+tar.1 !i ,merika %erikat, plasenta previa terjadi sekitar ,3 - ,* - dari semua persalinan. * %edangkan jumlah kematian perinatal yang diakibatkan oleh plasenta previa sekitar , 3-.. !i negara yang sedang berkembang, perdarahan yang salah satunya disebabkan oleh plasenta previa, hampir selalu merupakan malapetaka besar bagi penderita maupun penolongnya karena dapat menyebabkan kesakitan atau kematian baik pada ibu maupun pada janinnya. /ematian ibu disebabkan karena perdarahan uterus atau karena !"& 0 Disseminated Intravascular Coagulopathy1. %edangkan morbiditas2 kesakitan ibu dapat disebabkan karena komplikasi tindakan seksio sesarea seperti in+eksi saluran ken#ing, pneumonia post operati+ dan meskipun jarang dapat terjadi embolisasi #airan amnion.. 3erhadap janin, plasenta previa meningkatkan insiden kelainan kongenital dan pertumbuhan janin terganggu sehingga bayi yang dilahirkan memiliki berat yang kurang dibandingkan dengan bayi yang lahir dari ibu yang tidak menderita plasenta previa.. $isiko kematian neonatal juga meningkat pada bayi dengan plasenta previa.3 4leh karena itu, meskipun perdarahan yang pertama jarang, bahkan bisa dibilang tidak berbahaya, namun bila tidak dilakukan penanganan yang tepat dan segera, maka akan dapat terjadi perdarahan berulang yang akan mengan#am keselamatan ibu dan janinnya. ,palagi jika ibu menderita anemia sebelumnya, akan sangat rentan terhadap perdarahan, walaupun perdarahannya tidak terlampau banyak.2

5ntuk itu, perlu diingat ialah bahwa pada setiap perdarahan antepartum, pertama kali harus di#urigai bahwa penyebabnya ialah plasenta previa sampai kemudian ternyata dugaan itu salah. !engan demikian bila +asilitas kesehatan di tempat pelayanan kesehatan tidak memadai untuk menangani kasus plasenta previa maka se#epatnya ibu dibawa ke pusat kesehatan yang memiliki +asilitas untuk menangani plasenta previa.

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Mekanisme dari hemostasis %etelah terjadi gangguan pada integritas vaskular, akan terjadi mekanisme hemostasis berupa aggregasi platelet dan pembentukan plug, terjadi vasokontriksi pembuluh darah lokal, polimerisasi dari bekuan darah dan terbentuk jaringan +ibrin.1 ,ktivasi dan aggregasi platelet terjadi segera setelah adanya kerusakan endotel.1 Platelet yang teraktivasi mengeluarkan ,denosine !iphosphate 0,!P1, serotonin, #ate#holamin, dan +aktor lain yang menyebabkan terjadinya vasokontriksi dan hemostasis. 6aktor-+aktor ini juga mengakti+kan kaskade koagulasi. 7asil akhir dari kaskade ini adalah perubahan +ibrinogen menjadi benang-benang +ibrin.1 /ontraksi dari uterus merupakan mekanisme utama untuk mengurangi pendarahan pada saat persalinan. /ontraksi uterus terjadi jarena pengaruh dari oksitosin yang dihasilkan setelah melahirkan.1 Perhatian yang kurang terhadap terjadinya perdarahan sebelum melahirkan seringkali menimbulkan masalah. Penilaian dengan hanya melihat jumlah perdarahan biasanya tidak terlalu memperhatikan jumlah pendarahan yang sebenarnya.1 Pemberian #airan yang tidak #ukup juga sering terjadi. %uatu laporan kasus dari 5nited /ingdom menyebutkan bahwa pelayanan yang tidak memadai merupakan )(- penyebab kematian langsung dari ibu hamil karena mengalami perdarahan.1 Penyebab utama terjadinya hal tersebut adalah terjadinya hipovolemia yang terlambat diketahui sehingga pemberian resusitasi #airan yang tidak men#ukupi. /eparahan dari hipovolemia tergantung dari banyaknya kehilangan darah yang terjadi.1 2.2 Perdarahan Ante art!m Perdarahan pervaginam pada saat kehamilan terjadi sekitar .- pada ibu hamil. 1 /ebanyakan kasus perdarahan pervaginam tidak disebabkan oleh penyebab patologi yang serius, misalnya perdarahan yang banyak pada pasien yang menderita #ervi#itis. 8amun perdarahan antepartum memiliki patologi yang bermakna jika letak plasenta tidak sesuai pada tempatnya, baik itu plasenta previa maupun solusio plasenta.1

Perdarahan antepartum yang terjadi lebih mengan#am janin yang dikandung daripada ibunya sendiri.1 !ari dua dekade terakhir didapatkan bahwa perdarahan pervaginam pada saat kehamilan trismester 2 atau 3 dihubungkan dengan kematin perinatal yang tinggi yaitu sebesar 8 -.1 !ata yang terbaru menyebuttkan bahwa perdarahan antepartum yang disebabkan baik oleh plasenta previa maupun solusio plasenta dapat menyebabkan kematian perinatal sebesar 22-3)-.1 2.2 De"inisi dan K#asi"ikasi P#asenta Pre$ia Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir pada kehamilan 28 minggu atau lebih. Pada keadaan normal, plasenta terletak di bagian atas dari uterus.2,3,4,*,.,)

9ambar 2.1 Perbandingan letak plasenta normal dengan plasenta previa8

/lasi+ikasi plasenta previa didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu, yaitu:2,3,4,*,.,) a. Plasenta previa totalis apabila seluruh pembukaan jalan lahir tertutup oleh jaringan plasenta.

b. Plasenta previa parsialis apabila sebagian pembukaan jalan lahir tertutup oleh jaringan plasenta. #. Plasenta previa marginalis apabila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan jalan lahir. d. Plasenta letak rendah apabila plasenta letaknya abnormal pada segmen bawah uterus, akan tetapi belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir. Pinggir plasenta berada kirakira 3 atau 4 #m diatas pinggir pembukaan, sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan lahir.

9ambar 2.1 ;enis-jenis Plasenta Previa /lasi+ikasi plasenta previa ini tidak didasarkan pada keadaan anatomik melainkan +isiologik. %ehingga klasi+ikasinya akan berubah setiap waktu. 5mpamanya, plasenta previa total pada pembukaan 4 #m mungkin akan berubah menjadi plasenta previa parsial pada pembukaan 8 #m.3 2.2 E idemio#o%i "nsiden terjadinya plasenta previa sekitar 1 dari 2 kehamilan. !i $umah %akit !r. &ipto 'angunkusumo, antara tahun 1()1-1()*, terjadi 3) kasus plasenta previa diantara 4)81 persalinan terda+tar, atau kira-kira 1 diantara 12* persalinan terda+tar.1 !i 5%,, plasenta previa terjadi kira-kira * dari 1 kelahiran dan memiliki angka kematian , 3-. !ata terbaru yang ter#atat tahun 1(8(-1(() plasenta previa terjadi 2,8 per 1 kelahiran di 5%,. <anita 3 tahun keatas 3 kali lebih besar peluangnya mengalami plasenta

previa daripada wanita yang lebih muda. =eberapa studi menduga plasenta previa meningkat pada ras ,+rika, ,merika, dan ,sia, akan tetapi hal ini masih menjadi kontroversial.3 2.& Etio#o%i' a. 6aktor 'aternal 6aktor - +aktor dari pihak ibu berikut ini memegang peranan dalam terjadinya plasenta previa : 1. 'ultiparitas, sebanyak 8 multiparitas. 2. 5sia lebih dari 3* tahun. <anita yang hamil pada usia lebih dari 3* tahun lebih sering mengalami plasenta previa dibandingkan dengan wanita yang hamil pada usia kurang dari 2* tahun. b. 6aktor yang berhubungan dengan plasentasi yang abnormal. Plasenta previa didasarkan pada abnormalitas letak implantasi plasenta. =eberapa +aktor yang memberi pengaruh pada abnormalitas letak implantasi plasenta berhubungan dengan peningkatan usia ibu dan jumlah kehamilan. 1. 3erganggunya vaskularisasi desidua yang berhubungan dengan atro+i dan in+lamasi. 2. 3erbentuknya jaringan parut atau s#ar yang berhubungan dengan kehamilan ulangan. 3. Perubahan pembuluh darah yang akan menurunkan suplai darah untuk endometrium sehingga dibutuhkan permukaan yang lebih lebar pada perlekatan plasenta untuk menyediakan aliran darah dari ibu yang #ukup. 4. Peningkatan area permukaan implantasi plasenta pada kehamilan ganda 0kembar1 yang menyebabkan bagian bawah plasenta men#apai daerah bawah uterus. *. >rytroblastosis 6etalis sering berhubungan dengan plasenta yang besar. .. Perubahan suplai darah pada endometrium dan perubahan kualitas dari endometrium yang berhubungan dengan insisi sebelumnya pada segmen bawah uterus 0 myome#tomy, #esarean se#tion, atau hystere#tomy1. - dari keseluruhan kasus plasenta previa terjadi pada

2.( )aktor *isiko+ 6aktor risiko untuk terjadinya plasenta previa termasuk :

a. $iwayat plasenta previa sebelumnya b. $iwayat seksio sesarea #. $iwayat aborsi d. /ehamilan ganda e. 5mur ibu yang telah lanjut +. 'ultiparitas

2., Pato"isio#o%i !imulai dari usia kehamilan 2 minggu segmen bawah uterus akan terbentuk dan mulai melebar serta menipis. !engan bertambah tuanya kehamilan, segmen bawah uterus akan lebih melebar lagi, dan serviks mulai membuka. ,pabila plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat di situ tanpa terlepasnya sebagian plasenta dari dinding uterus. Pada saat itu mulailah terjadi perdarahan. !arah yang keluar berwarna merah segar, berlainan dengan darah yang disebabkan oleh solusio plasenta yang berwarna kehitam-hitaman.2 %umber perdarahannya ialah sinus uterus yang robek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus, atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta. Perdarahannya tidak dapat dihindari karena ketidakmampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahan itu, tidak sebagaimana serabut otot uterus yang menghentikan perdarahan pada kala """ dengan plasenta yang letaknya normal. 'akin rendah letak plasenta, makin dini perdarahan terjadi. 4leh karena itu, perdarahan pada plasenta previa totalis akan terjadi lebih dini daripada plasenta letak rendah, yang mungkin baru berdarah setelah persalinan dimulai.1 2.' -am.aran K#inis 9ambaran klinis yang tampak pada plasenta previa adalah:2 1. /ehamilan 28 minggu atau lebih dengan perdarahan pervaginam yang si+atnya tidak nyeri dan darah berwarna merah 0segar1. Pendarahan tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri merupakan gejala utama dan pertama dari plasenta previa. Perdarahan dapat terjadi selagi penderita tidur atau bekerja biasa.

Perdarahan pertama biasanya tidak banyak, sehingga tidak akan berakibat +atal dan sering berhenti sendiri. ,kan tetapi, perdarahan berikutnya hampir selalu lebih banyak daripada sebelumnya, dan lebih berbahaya apalagi kalau sebelumnya telah dilakukan pemeriksaan dalam. 2. =agian terendah janin masih tinggi atau tidak masuk pintu atas panggul. 3urunnya bagian terbawah janin kedalam pintu atas panggul akan terhalang karena adanya plasenta di bagian bawah uterus. ,pabila janin dalam presentasi kepala, kepalanya akan didapatkan belum masuk ke dalam pintu atas panggul yang mungkin karena plasenta previa sentralis, mengolak ke samping karena plasenta previa parsialis, menonjol ke atas sim+isis karena plasenta previa posterior, atau bagian terbawah janin sukar ditentukan karena plasenta previa anterior. 3. %ering disertai dengan kelainan letak janin. 3idak jarang terjadi kelainan letak, seperti letak lintang atau letak sungsang. 4. ,pabila janin telah lahir, plasenta tidak selalu mudah dilahirkan karena sering mengadakan pendekatan yang erat dengan dinding uterus. *. %ering terjadi perdarahan postpartum apabila plasenta telah lahir. "ni terjadi karena kekurangmampuan serabut-serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahan dari bekas insersio plasenta, atau, karena perlukaan serviks dan segmen bawah uterus yang rapuh dan mengandung banyak pembuluh darah besar, yang dapat terjadi bila persalinan berlangsung pervaginam. 2.+ Dia%nosis Pada setiap perdarahan antepartum, pertama kali harus di#urigai bahwa penyebabnya ialah plasenta previa sampai kemudian ternyata dugaan itu salah.2 1. ,namnesis Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 28 minggu berlangsung tanpa rasa nyeri, berwarna merah segar, tanpa alasan, terutama pada multigravida. =anyaknya perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis, melainkan dari pemeriksaan hematokrit.2 2. Pemeriksaan luar =agian terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul. ,pabila presentasi kepala, biasanya kepalanya masih terapung diatas pintu atas panggul atau mengolak ke

samping, dan sukar didorong ke dalam pintu atas panggul. %ering disertai dengan kelainan letak janin, seperti letak lintang atau letak sungsang.2 3. Pemeriksaan inspekulo Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari osteum uteri eksternum atau dari kelainan serviks atau vagina, seperti erosio porsionis uteri, karsinoma porsionis uteri, polipus servisis uteri, varises vulva dan trauma. ,pabila perdarahan berasal dari osteum uteri eksternum, adanya plasenta previa harus di#urigai. !ilakukan pemeriksaan ini jika perdarahan telah berhenti.2 4. Penentuan letak plasenta tidak langsung Ultrasonografi 05%91. Penentuan letak plasenta dengan #ara ini ternyata sangat tepat karena mudah dilakukan, tidak menimbulkan bahaya radiasi pada ibu dan janinnya, tidak menimbulkan rasa nyeri dan memiliki keakuratan yang tinggi untuk men-diagnosis plasenta previa, dimana dengan 5%9 transabdominal keakuratannya sebesar (* sedangkan dengan 5%9 transvaginal men#apai 1 terhambat.*,.,),( -. %elain itu 5%9 juga dapat mengidenti+ikasi adanya anomali kongenital, malpresentasi dan pertumbuhan janin

9ambar 2.2 9ambaran 5%9 pada plasenta previa

%umber : www.#m#.#uk.a#.kr

Magnetic Resonance Imaging 0'$"1. 'erupakan metode alternati+ yang aman dan juga dapat digunakan untuk mendiagnosis adanya plasenta akreta.*,.,),( *. Penentuan letak plasenta se#ara langsung. 5ntuk menegakkan diagnosis yang tepat tentang adanya dan jenis plasenta previa adalah se#ara langsung meraba plasenta melalui kanalis servikalis. ,kan tetapi pemeriksaan ini

sangat berbahaya karena dapat menimbulkan perdarahan banyak. 4leh karena itu pemeriksaan melalui kanalis servikalis hanya dilakukan apabila penanganan pasi+ ditinggalkan, dan ditempuh penanganan akti+. Pemeriksaannya harus dilakukan dalam keadaan siap operasi. Pemeriksaan dalam di meja operasi dilakukan sebagai berikut:2 Perabaan fornises. Pemeriksaan ini hanya bermakna apabila janin dalam presentasi kepala. %ambil mendorong sedikit kepala janin ke arah pintu atas panggul, perlahan-lahan seluruh +ornises diraba dengan jari. Perabaannya terasa lunak apabila antara jari dan kepala janin terdapat plasenta, dan akan terasa padat 0keras1 apabila antara jari dan kepala tidak terdapat plasenta. =ekuan darah dapat dikelirukan dengan plasenta. Plasenta yang tipis mungkin tidak terasa lunak. Pemeriksaan ini harus selalu mendahului pemeriksaan melalui kanalis servikalis, untuk mendapat kesan pertama ada tidaknya plasenta previa. Pemeriksaan melalui kanalis servikalis. ,pabila kanalis servikalis telah terbuka, perlahan-lahan jari telunjuk dimasukkan ke dalam kanalis servikalis, dengan tujuan kalau-kalau meraba kotiledon plasenta. ,pabila kotiledon plasenta teraba, segera jari telunjuk dikeluarkan dari kanalis servikalis. ;angan sekali-kali berusaha menyusuri pinggir plasenta seterusnya karena mungkin plasenta akan terlepas dari insersionya yang dapat menimbulkan perdarahan yang banyak.

2./ Penata#aksanaan 2.(.1 Prinsip dasar penatalaksanaan %etiap ibu dengan perdarahan antepartum harus segera dikirim ke rumah sakit yang memiliki +asilitas untuk melakukan trans+usi darah dan operasi. Perdarahan yang terjadi pertama kali jarang sekali, atau boleh dikatakan tidak pernah menyebabkan kematian, asal sebelumnya tidak diperiksa dalam. =iasanya masih terdapat #ukup waktu untuk mengirimkan penderita ke rumah sakit, sebelum terjadi perdarahan berikutnya yang hampir selalu lebih banyak daripada sebelumnya. ;angan sekali-kali melakukan pemeriksaan dalam ke#uali dalam keadaan siap operasi.2 ,pabila dari penilaian ternyata perdarahan yang telah berlangsung atau yang akan berlangsung tidak akan membahayakan ibu dan2atau janinnya 0yang masih hidup1, dan kehamilannya belum #ukup 3. minggu, atau taksiran berat janin belum sampai 2* gram, dan persalinan belum mulai, dapat dibenarkan untuk menunda persalinan sampai janin dapat hidup di

luar kandungan lebih baik lagi. Penanganan pasi+ ini, pada kasus-kasus tertentu sangat berman+aat untuk mengurangi angka kematian neonatus yang tinggi akibat prematuritas, asal jangan dilakukan pemeriksaan dalam.2 Penanganan pasi+ ini harus dilakukan se#ara konsekuen dimana menuntut +asilitas rumah sakit dan perhatian dokter yang luar biasa. Penderita harus dirawat di rumah sakit sejak perdarahan pertama sampai pemeriksaan menunjukkan tidak adanya plasenta previa atau sampai bersalin. 3rans+usi darah atau operasi harus dapat dilakukan setiap saat apabila diperlukan. ,nemia harus segera diatasi mengingat kemungkinan perdarahan berikutnya. 'enilai banyaknya perdarahan harus lebih didasarkan pada pemeriksaan hemoglobin dan hematokrit se#ara berkala, daripada memperkirakan banyaknya darah yang hilang pervaginam. ,da atau tidaknya plasenta previa diperiksa dengan penentuan letak plasenta se#ara tidak langsung.2 Penderita dianjurkan untuk melakukan tirah baring atau bedrest, diberi hematinik, antibiotika, dan tokolitik bila ada his.1 =ila umur kehamilan kurang dari 34 minggu diberikan kortikosteroid untuk memper#epat pematangan paru-paru janin.*,. ;ika ibu memiliki tipe darah $h negati+, diberikan injeksi Rh immune globulin atau $ho9am.* =ila selama 3 hari tidak ada perdarahan, pada pasien dilakukan mobilisasi bertahap. %etelah pasien berjalan tetap tidak ada perdarahan, pasien boleh pulang dengan diin+ormasikan agar mengurangi akti+itas +isik dan menghindari setiap manipulasi intravaginal.1 5ntuk #ara penanganan pasi+ berdasarkan protap di $umah %akit %anglah adalah sebagai berikut :2 a. 4bservasi di kamar bersalin "$! selama 24 jam. b. /eadaan umum ibu diperbaiki, berikan trans+usi sampai 7b lebih dari 1 gr-. #. =erikan kortikosteroid untuk maturitas paru janin 0menjaga kemungkinan penanganan pasi+ gagal1, dengan de?ametason * mg, 4 kali tiap . jam. d. =ila perdarahan berhenti, penderita dipindahkan ke ruangan setelah sebelumnya dilakukan 5%9 di "$!. e. 4bservasi 7b setiap hari, tensi, nadi, denyut jantung janin, perdarahan setiap . jam. +. Penanganan pasi+ gagal jika terjadi perdarahan berulang 0penanganan akti+1. g. Penderita dipulangkan bila tidak terjadi perdarahan ulang setelah dilakukan mobilisasi. h. <aktu pasien pulang, diberi nasehat agar istirahat, tidak melakukan koitus2manipulasi vagina, bila perdarahan lagi segera datang ke rumah sakit, dan periksa ulang 0,8&1 1 minggu lagi.

!ilakukan penanganan akti+ segera dan penanganan pasi+ harus ditinggalkan, jika terdapat salah satu dari keadaan dibawah ini:( - Penurunan kondisi ibu - Perdarahan akti+ - 5mur kehamilan @ 3. minggu - 3aksiran berat janin @ 2* gram - 9awat janin pada janin yang viable - /ontraksi uterus yang tidak berespon pada pengobatan !alam hal ini pemeriksaan dalam dapat dilakukan di meja operasi dalam keadaan siap operasi. 2.(.2 'emilih #ara persalinan Pada umumnya memilih #ara persalinan yang terbaik tergantung dari derajat plasenta previa, paritas dan banyaknya perdarahan. =eberapa hal lain yang harus diperhatikan pula ialah apakah terhadap penderita pernah dilakukan pemeriksaan dalam, atau penderita pernah mengalami in+eksi seperti seringkali terjadi pada kasus-kasus kebidanan yang terbengkalai.2 Plasenta previa totalis merupakan indikasi mutlak untuk seksio sesarea, tanpa menghiraukan +aktor-+aktor lainnya. Plasenta previa parsialis pada primigravida sangat #enderung untuk seksio sesarea. Perdarahan banyak, apalagi berulang, merupakan indikasi mutlak untuk seksio sesarea karena perdarahan itu biasanya disebabkan oleh plasenta previa yang lebih tinggi derajatnya daripada apa yang ditemukan pada pemeriksaan dalam, atau vaskularisasi yang hebat pada serviks dan segmen bawah uterus.2,1 Pada kasus yang terbengkalai, dengan anemia berat dengan perdarahan atau in+eksi intrauterin, baik seksio sesarea maupun persalinan per vaginam sama-sama tidak mengamankan ibu maupun janinnya. ,kan tetapi, dengan bantuan trans+usi darah dan antibiotika se#ukupnya, seksio sesarea masih lebih aman daripada persalinan per vaginam untuk semua kasus plasenta previa totalis dan kebanyakan kasus plasenta previa parsialis. %eksio sesarea pada multigravida yang telah memiliki anak hidup #ukup banyak dapat dipertimbangkan untuk dilanjutkan dengan histerektomia untuk menghindarkan terjadinya perdarahan postpartum yang sangat mungkin akan terjadi, atau sekurang-kurangnya dipertimbangkan untuk dilanjutkan dengan sterilisasi untuk menghindarkan kehamilan yang berikutnya. 3erdapat 2 pilihan #ara persalinan, yaitu persalinan per vaginam dan persalinan per abdominal 0seksio sesarea1. Persalinan per vaginam bertujuan agar bagian terbawah janin

menekan plasenta dan bagian plasenta yang berdarah selama persalinan berlangsung, sehingga perdarahan berhenti. %eksio sesarea bertujuan untuk se#epat-nya mengangkat sumber perdarahan, dengan demikian memberikan kesempatan kepada uterus untuk menghentikan perdarahannya dan untuk menghindarkan perlukaan pada serviks dan segmen bawah uterus yang rapuh apabila dilangsungkan persalinan pervaginam.2 a. Pesalinan per vaginam Peme#ahan selaput ketuban merupakan #ara yang terpilih untuk melangsungkan persalinan per vaginam, karena bagian terbawah janin akan menekan plasenta dan bagian plasenta yang berdarah, dan bagian plasenta yang berdarah itu dapat bebas mengikuti regangan segmen bawah uterus, sehingga pelepasan plasenta dari segmen bawah uterus lebih lanjut dapat dihindarkan.1 ,pabila peme#ahan ketuban tidak berhasil menghentikan perdarahan, maka terdapat 2 #ara lainnya yang lebih keras menekan plasenta dan mungkin pula lebih #epat menyelesaikan persalinan, yaitu memasang #unam <illet, dan versi =ra?ton-7i#ks. /edua #ara ini sudah ditinggalkan dalam dunia kebidanan muktahir karena seksio sesarea jauh lebih aman bagi ibu dan janinnya dibandingkan kedua #ara itu. ,kan tetapi, kedua #ara itu masih mempunyai tempat tertentu dalam dunia kebidanan, umpamanya dalam keadaan darurat sebagai pertolongan pertama untuk mengatasi perdarahan banyak, atau apabila seksio sesarea tidak mungkin dilakukan.2 %emua #ara ini mungkin mengurangi atau menghentikan perdarahan, dengan demikian, menolong ibu, akan tetapi tidak selalu menolong janinnya. 3ekanan yang terus menerus pada plasenta akan mengurangi sirkulasi darah antara uterus dan plasenta, sehingga dapat menyebabkan anoksia sampai kematian janin. 4leh karena itu, #ara ini #enderung dilakukan pada janin yang telah mati, atau yang prognosisnya hidup di luar uterus tidak baik. &ara ini apabila akan dilakukan, lebih tepat dilakukan pada miltipara karena persalinannya dijamin lebih lan#ar, dengan demikian tekanan pada plasenta berlangsung tidak terlalu lama.2 =ila his tidak adekuat dapat diberikan oksitosin drip. 8amun bila perdarahan tetap ada maka dilakukan seksio sesaria.1 b. %eksio sesarea. !i rumah sakit yang serba lengkap, seksio sesarea akan merupakan persalinan yang terpilih. 8esbitt 01(.21 melaporkan .*- dari semua kasus plasenta previa diselesaikan dengan seksio sesarea.2 Persalinan seksio sesaria diindikasikan untuk plasenta previa totalis baik janin mati atau

hidup, plasenta previa lateralis dimana pembukaannya kurang dari 4 #m atau serviks belum matang, plasenta previa dengan perdarahan yang banyak dan plasenta previa dengan gawat janin.1 9awat janin atau kematian janin tidak boleh menjadi halangan untuk melakukan seksio sesarea, demi keselamatan ibu. ,kan tetapi, gawat ibu mungkin terpaksa menunda seksio sesarea sampai keadaannya dapat diperbaiki, apabila +asilitas memungkinkan. ,pabila +asilitasnya tidak memungkinkan untuk memperbaiki keadaan ibu, jangan ragu-ragu untuk melakukan tindakan seksio sesarea jika itu satu-satunya tindakan yang terbaik, seperti pada plasenta previa totalis dengan perdarahan yang banyak.2 !alam keadaan gawat, laparotomi dengan sayatan kulit median jauh lebih #epat dapat dilakukan daripada dengan sayatan P+annensteil yang lebih kosmetik. %ayatan pada dinding uterus sedapat mungkin menghindarkan sayatan pada plasenta, agar perdarahan dari pihak ibu dan janin tidak lebih banyak lagi. Perdarahan dari pihak janin akan sangat membahayakan kehidupannya, apabila tidak segera ditemukan tali pusatnya untuk kemudian dijepit.2 !apat dilakukan seksio sesarea korporalis, walaupun diakui seksio sesarea transperitoneal pro+unda merupakan jenis operasi yang terbaik untuk melahirkan janin per abdominam, apabila ternyata plasenta pada dinding depan uterus yaitu untuk menghindarkan sayatan pada plasenta dan menghindarkan sayatan pada segmen bawah uterus yang biasanya rapuh dan penuh dengan pembuluh darah besar-besar, sehingga dapat menghindarkan perdarahan postpartum. Perdarahan yang berlebihan dari bekas insersio plasenta, tidak selalu dapat diatasi dengan pemberian uterotonika, apalagi kalau penderita telah sangat anemis. 7isterektomi totalis merupakan tindakan yang #epat untuk menghentikan perdarahan, dan dapat menyelamatkan jiwa penderita, namun sebelumnya sebaiknya di#oba terlebih dahulu untuk meghentikan perdarahan itu dengan jahitan. ,pabila #ara-#ara tersebut tidak berhasil meghentikan perdarahan, dianjurkan untuk menghentikan perdarahan itu dengan jalan mengikat arteri hipogastrika.2 2.10 Mana1emen anestesi 2.1 .1 'anajemen preoperati+ Pasien yang datang dengan perdarahan pervaginam merupakan tantangan bagi seorang anestesiolog. /adang-kadang pasien datang kerumah sakit dalam kondisi yang sudah gawat sehingga waktu untuk mengevaluasi keadaan pasien sangat sedikit.

%emua pasien yang datang dengan perdarahan pervaginam pada saat kehamilan harus dievaluasi oleh seorang anestesiolog. 7al pertama yang harus dilakukan adalah melapangkan jalan na+as dan volume #airan intravaskular harus diperiksa se#ara hati-hati. !an yang sangat penting harus dilakukan adalah memasang kateter intravena dengan ukuran besar, memeriksa hematokrit darah, memeriksa golongan darah dan ada tidaknya reaksi silang. $esusitasi #airan sebaiknya mempergunakan #airan yang tidak mengandung dektrose seperti ringer laktat atau normal saline.1 a. $iwayat $iwayat preoperati+ harus ditanyakan mengenai: 011 lama dan banyaknya perdarahan 021 terapi2pengobatan sebelumnya, 031 riwayat operasi sesarea sebelumnya. %elain itu dilihat juga adanya tanda-tanda syok pada pasien.1 b. Pemeriksaan 6isik dan Aaboratorium Pemeriksaan tekanan darah dan nadi merupakan pemeriksaan yang wajib dilakukan pada pasien dengan pendarahan antepartum. 3ujuan dari pemeriksaan ini adalah mengetahui apakah ada tanda-tanda pasien mengalami syok. %elain itu kita harus memonitoring adanya koagulopati berdasarkan pada activated partial thromboplastin time 0aP331, jumlah platelet, +ibrin dan troboelastogram 03>91 jika alat ini tersedia. 1 3>9 berguna untuk mendeteksi adanya gangguan koagulasi yang nantinya berhubungan dengan kehilangan darah pada saat operasi dan dapat membantu dalam memonitoring parameterparameter koagulasi sehingga dapat mengurangi penggunaan darah dan komponen darah pada saat pembedahan.1 #. Premedikasi Premedikasi adalah tindakan pemberian obat-obatan pendahuluan dalam rangka pelaksanaan anestesia dengan tujuan : menimbulkan suasana nyaman bagi pasien yaitu menghilangkan rasa #emas, memberi ketenangan, membuat amnesia, bebas nyeri dan men#egah mual2muntah, memudahkan dan memperlan#ar induksi, mengurangi dosis obat anestesia, menekan re+leks-re+leks yang tidak diinginkan, menekan dan mengurangi sekresi kelenjar. /ebanyakan pasien yang akan menjalani operasi saesarea tidak memerlukan obat sedati+ dan biasanya dihindari sampai bayi sudah lahir. 1 3api pada operasi saesarea dengan anestesi umum obat sedati+ mungkin diperlukan dalam jumlah sedikit. /adang-kadang diberikan benBodiaBepine dalam dosis ke#il 0midaBolam ,* - 2

mg atau diaBepam 2-* mg1 dan atau opioid 0+entanil 2*-* Cg1 se#ara intravena. Pemberian dosis obat yang ke#il ini diharapkan dapat mengurangi e+ek depresi pada bayi yang dikandung.1 /ekurangan dari benBodiaBepin adalah se#ara potensial menyebabkan terjadinya amnesia, dan kebanyakan pasien berharap ingat akan kelahiran bayinya. 1 Pada kasus tertentu pemberian antikolinergik sebagai premedikasi yang mana dapat menyebabkan penurunan sekresi kelenjar dapat menyebabkan bradikardia pada saat baik anestesi regional maupun anestesi umum.1 ,tropine dapat melewati plasenta dan menyebabkan peningkatan denyut jantung janin.1 %ebaliknya, glikopirolate tidak dapat melewati barier plasenta dan merupakan pilihan obat antikolinergik yang digunakan. ,kan tetapi pemberian antikolinergik sebagai premedikasi tidak selalu diberikan baik pada anestesi regional ataupun anestesi umum. ;ika ada indikasi, pemberian glikopirolate dapat diberikan se#ara intramuskular 3 -. menit sebelum dilakukan induksi atau dapat diberikan se#ara intravena sesaat sebelum dilakukan induksi.1 =eberapa anestesiolog memberikan s#opolamin se#ara transdermal untuk meminimalkan e+ek mual yang sering terjadi pada pemberian opioid pada anestesi intrate#al atau epidural.1 %emua pasien sebaiknya diberikan obat pro+ilaksis untuk mual, yang paling sering digunakan adalah meto#lopramide. %elain memiliki e+ek anti mual, obat ini juga meningkatkan tekanan pada sphin#ter esophagus bagian bawah dan mengurangi isi lambung dengan #ara meningkatkan gerakan peristaltik lambung.1 2.1 .2 'anajemen "ntra 4perati+ a. 3ujuan 3ujuan utama penanganan dalam bidang anestesi untuk pasien yang mengalami perdarahan antepartum adalah untuk men#egah terjadinya syok atau supaya syok yang telah terjadi tidak semakin berat.1 4leh karena perdarahan antepartum dapat menyebabkan kehilangan darah yang banyak maka harus dilakukan manajemen se#ara tepat. Confidential En uiries into Maternal Deaths in the United !ingdom menekankan pentingnya petunjuk klinik dalam manajemen perdarahan yang masi+ pada ibu hamil dan hal ini menekankan pada pentingnya peranan dari bank darah dan keakuratan menentukan jumlah kehilangan darah.1 6resh +roBen plasma sebaiknya tidak digunakan pada hipovolemia atau sebagai suplemen protein.1 Penggunaan +resh +roBen plasma juga tidak terlalu e+ekti+ untuk

mengurangi kehilangan darah pada perdarahan yang masi+.1 6resh +roBen plasma sebaiknya diberikan untuk mengoreksi perdarahan pada mikrovaskular yang disertai dengan peningkatan protrombin time 0P31 dan activated partial thromboplastin time 0aP331.1 a. Pemilihan jenis anestesi Pemilihan jenis anestesi pada kasus perdarahan antepartum berdasarkan indikasi dilakukannya operasi saesarea, kegawatan pasien dan derajat hipovolemia dari pasien. 1 3idak terdapat suatu konsensus yang melarang pemilihan anestesi regional pada pasien plasenta previa dengan perdarahan yang tidak akti+. 1 Penggunaan anestesi spinal dan epidural sering dipilih pada pasien yang tidak mengalami perdarahan akti+. 1 8amun pada beberapa pasien pemilihan teknik anestesi regional dapat meningkatkan resiko terjadinya perdarahan pada saat operasi berlangsung.1 7al ini bisa terjadi karena kemungkinan pada saat operator menginsisi uterus, plasenta tidak sengaja terkena, kontraksi uterus tidak bagus setelah melahirkan dan yang terakhir karena plasenta previa meningkatkan resiko terjadinya plasenta akreta terutama pada pasien yang memiliki riwayat operasi saesarea sebelumnya.1 Pemilihan jenis anestesi lebih sulit ditentukan pada kasus terjadinya kegawatan janin.1 7al ini disebabkan karena kemungkinan perlu waktu untuk melakukan anestesi regional ini dan regional anestesi bisa menurunkan tekanan darah sehingga mengganggu per+usi uteroplasenta.1 =eberapa penelitian menyebutkan bahwa pemilihan regional anestesi tidak akan mempengaruhi keadaan janin.1 8amun pemilihan anestesi umum dilakukan jika waktu yang diperlukan untuk melahirkan bayi sangat singkat.1 Pemilihan dari jenis anestesi yang akan digunakan juga tergantung dari keadaan pasien dan penyakit yang mendasari. 1 Perdarahan masi+ yang terjadi pada ibu hamil biasanya dipilih jenis anestesi umum.1 ,kan tetapi pemilihan jenis anestesi lokal masih dapat diterima pada kasus plasenta previa yang tidak menunjukkan adanya hipovolemia. 1 ,dapun indikasi-indikasi lain dari pemilihan anestesi umum adalah kegawatan janin tanpa adanya penggunaan anestesi epidural sebelumnya, ibu hamil dalam keadaan hipovolemia, koagulopati, anestesi regional tidak men#ukupi, dan keinginan pasien.1 b. Pemilihan obat anestesi 1. "nduksi

"nduksi se#ara #epat pada anestesi umum merupakan teknik yang sering dipakai pada kasus-kasus perdarahan.1 Pemilihan obat induksi se#ara intravena tergantung pada derajat ketidakstabilan kardiovaskuler.1 Pada pasien dengan syok hipovolemik yang parah, #ukup digunakan obat pelumpuh otot, tapi hal ini jarang dilakukan.1 4bat induksi thiopental sebaiknya tidak digunakan pada pasien yang mengalami perdarahan.1 ;ika harus digunakan sebaiknya dosisnya dikurangi.1 7al ini disebabkan karena thiopental memiliki e+ek ionotropik negati+ dan vasodilator sehingga bisa menyebabkan penurunan cardiac output dan tekanan darah pada pasien yang mengalami hipovolemik. Penggunaan propo+ol juga sebaiknya dihindari pada pasien yang mengalami hipovolemik.1 7al ini disebabkan karena penggunaan propo+ol dapat menurunkan tekanan darah yang lebih besar dibandingkan dengan penggunaan thiopental. Penurunan tekanan darah ini selanjutnya dapat mengurangi per+iso uteroplasenta.1 /etamin merupakan obat induksi pilihan untuk kasus perdarahan. /etamin dengan dosis ,*-1 mg2kg merupakan obat yang aman dan e+isien digunakan pada ibu hamil.1 /etamin juga merupakan pilihan obat yang sangat bagus pada kasus kegawatan janin, karena oksigen 1 - dapat diberikan sampai bayi lahir. 1 'impi buruk dan halusinasi jarang terjadi jika pemberian dosis obat tidak melebihi 1 mg2kg. 1 /etamin dapat menyebabkan terjadinya depresi miokardial pada pasien dengan hipovolemik yang parah.1 >tomidat juga merupakan obat induksi pilihan untuk kasus perdarahan. 1 >tomidat merupakan obat alternati+ jika tidak tersedia obat ketamin. 1 Penggunaan etomidat sebagai obat induksi dengan dosis .3 mg2kg dapat menyebabkan depresi miokardial yang minimal.1 !engan pengurangan dosis, obat ini aman digunakan pada pasien yang mengalami pendarahan yang masi+.1 >+ek samping dari obat ini adalah iritasi pada vena, myoclonus, dan mungkin supresi pada ginjal.1 2. Muscle rela"ant 0pelumpuh otot1. %u##inyl#holine merupakan obat pelumpuh otot golongan depolarisasi. Pemberian obat ini dengan dosis 1-1,* mg2kg merupakan pilihan yang tepat untuk kasus obstetri terutama yang disertai dengan perdarahan.1 /erja dari obat ini menyebabkan relaksasi otot se#ara komplet dan memberikan kondisi yang optimal untuk melakukan

laryngoscopy dan intubasi kira-kira dalam waktu 4* detik setelah pemberian se#ara intravena.1 %u##inyl#holine larut dalam air dan ionisasinya tinggi sehingga hanya sebagian ke#il obat ini bisa melewati plasenta. 1 Pemberian obat ini hanya sedikit sekali mempengaruhi bayi yang dilahirkan.1 %uatu penelitian menyebutkan hanya dengan pemberian dosis melebihi 3 De#orunium dapat diberikan jika mg, obat ini baru bisa melewati plasenta. 1 penggunaan su##inyl#holine merupakan

kontraindikasi, namun kejanya lebih lambat.1 ,tra#urium merupakan merupakan obat pelumpuh otot yang jarang digunakan pada anestesi dengan induksi #epat.1 4bat ini memerlukan dosis yang besar untuk memper#epat kerjanya dan hal ini dapat menyebabkan pelepasan histamin dan menyebabkan hipotensi.1 ,papun pilihan dari pelumpuh otot yang akan digunakan, laryngoscopy dan intubasi sebaiknya dikerjakan pada saat kerja dari obat pelumpuh otot e+ekti+.1 3. 4bat Maintenance Pemilihan obat untuk maintenance dari anestesi tergantung dari kestabilan kardiovaskular pasien.1 Pada pasien dengan perdarahan yang banyak dan tidak ditemukan adanya kegawatan janin, * - 824 dan * - 42 dapat diberikan dengan halogen dalam konsentrasi rendah untuk men#egah pasien sadar.1 /onsentrasi 824 harus dikurangi pada kasus kegawwatan janin.1 4ksitosin 2 diberikan setelah bayi lahir.1 Pada kasus plasenta previa kontraksi uterus setelah melahirkan tidak sebagus pada yang normal, sehingga obat-obat yang menyebabkan uterus relaksasi harus dihindari. ;adi pemberian halogen sebagai obat maintenance setelah bayi lahir sebaiknya dihentikan dan diganti dengan 824 ) - dan opioid intravena. 1 Pemberian opioid dalam dosis ke#il misalnya +entanyl, al+entanil, remientanil dapat diberikan tanpa menyebabkan depresi kardiovaskular yang signi+ikan.1 2.1 .3 'anajemen Paska 4perati+ 'anajamen pas#a operasi lebih ditekankan pada keseimbangan hemodinamik dari pasien. 1 !ilakukan pemeriksaan hematologi ulang untuk mengetahui kadar hemoglobin dan hemato#rit darah.1 3ergantung keadaan pasien setelah sadar dari pengaruh anestesi, pasien selanjutnya dapat dirawat di ruang perawatan intensi+ atau diruangan ni+as.1 u2A harus segera

BAB 2 LAP3*AN KASUS A. E4ALUASI P*A5ANESTESIA 1. Identitas 8ama 5mur ;enis /elamin %uku ,gama =angsa %tatus Pekerjaan 8o. &' !iagnosis 4bgyn 3indakan 3anggal 4perasi 2. Anamnesis Anamnesis Kh!s!s Pasien mengeluh keluar darah dari kemaluan sejak pukul *. 012*22 (1. Perdarahan terjadi tiba-tiba saat pasien tidur. 3idak ada sakit perut yang menyertai perdarahan. !arah yang keluar berwarna merah segar. 3idak ada keluar gumpalan maupun keluar air. 9erak anak masih dirasakan baik. !ua hari sebelum perdarahan pasien mengeluh keluar +lek-+lek dari kemaluannya. Anamnesis Um!m $iwayat penyakit sistemik $iwayat operasi2anestesi sebelumnya $iwayat alergi obat : 3idak ada : 3idak ada : 3idak ada : 8<$ : 3 tahun : Perempuan : =ali : 7indu : "ndonesia : %udah 'enikah : "bu $umah 3angga : 1.2)..).41 : 93P2 : 1 'ei 2 2 3)-38 minggu 327 ,P= e.# Plasenta Previa ( : %eksio %aesarea

$iwayat merokok2minum alkohol

: 3idak ada

2. Pemeriksaan "isik Stat!s Present /esadaran 3ekanan !arah 8adi $espirasi %uhu ,ksilla =erat =adan 3inggi =adan ='" Pemeriksaan )isik Um!m %istem sara+ pusat $espirasi %irkulasi 7ematologi 5rogenital 9astrointestinal 7epatobilier 'etabolik 'uskuloskeletal Pemeriksaan )isik Kh!s!s /eadaan gigi geligi 6leksi dan !e+leksi leher &. Pemeriksaan en!n1an% Pemeriksaan *!tin !arah Aengkap 01 'ei 2 (1 : normal, gigi palsu 0-1 : normal /emampuan membuka mulut : mallampati " : &ompos 'entis : Des F2F, <h-2-, $h -2-, $$: 2 ?2menit : 3! 12 28 mm7g, nadi : (8?2menit, %1%2 tgl reg murmur 0-1 : normal : 3erpasang !& : normal : normal : normal : normal : &ompos 'entis 0>4D*'.1 : 12 28 mm7g : (8 kali2menit : 2 kali2menit : 3),*E & : . kg : 1*4 #m : 2*,3 kg2#m2

<=& : ),1*.1 32CA 04,*-11, .1 32CA1 79= : 11,) g2dA 7&3 PA3 =3 &3 : 32 012, -1., g2dA1 038, -48, -1

: 2 ..1 32 CA 01* -44 . 1 32CA1 : 1G3 H :1 G H 01G-3G1 0*G-1*G1 (1 013.-14* mmol2A1 03,*-*,1 mmol2l1

,nalisis 9as !arah 01 'ei 2 8a / P& 2 P42 7&43 : 11( : 2,1( : 4 ,. : 24,2 : 2 ,3

Kesim !#an 6 Stat!s "isik ASA 2 B. PE*SIAPAN P*A5ANESTESI 1. Persia an *!tin Se.e#!m 3 erasi 1. Persiapan psikis : memberi penjelasan kepada pasien dan keluarganya mengenai tindakan anestesia dan pembedahan yang akan dilakukan 2. Persiapan +isik : melepaskan aksesoris yang dipakai, penderita dibersihkan kemudian menggunakan pakaian khusus untuk operasi. 3. 'embuat surat persetujuan tindakan medis. 2. Persia an di Kamar 3 erasi 1. Persiapan mesin anestesi dan sistem aliran gas dan #adangan volatile agent. 2. Persiapan obat dan alat anestesi yang digunakan. 3. Persiapan alat-alat dan obat resusitasi. 4. 'empersiapkan pasien di meja operasi, memasang alat pantau tekanan darah, >/9, tiang in+us, pulse o"ymetri. *. >valuasi ulang status present pasien :

3ekanan darah 8adi $espirasi

: 12 28 mm7g : 8. kali2menit : 1. kali2menit

7. PEN-EL3LAAN ANESTHESIA 1. ;enis ,nesthesia : 9,-433 2. 3eknik ,nesthesia: a1 Pasien tidur telentang, terpasang monitor. b1 Preoksigenasi 42 1 - 8 liter2menit selama * menit #1 "nduksi dengan /etamin )* mg d1 $elaksasi dengan %u##ynyl#holine 8 mg e1 Aaryngoskopi intubasi dengan P>3 no ) #u++ 0F1 kingking +1 Maintanance dengan 824,42 3. $espirasi 4. Posisi 4perasi *. "n+us : kendali : telentang : kristaloid 0$inger Aaktat1 di tangan kiri Pukul 1*.1* : pasien datang di ruang persiapan Pukul 1*.3* : pemberian premedikasi Pukul 1*.4 : pasien masuk ke ruang operasi Pukul 1.. : induksi

.. /ronologis ,nestesi :

Pukul 1..1* : operasi mulai Pukul 1).1* : operasi selesai Pukul 1).2* : pasien pindah ke ruang pemulihan Pukul 1(.2* : pasien pindah ke ruang perawatan : tidak ada : 1 jam : 1 jam 2* menit : : 1 )2.* mm7g

). /omplikasi selama anestesia 8. Aama 4perasi (. Aama ,nesthesia 1 . /eadaan akhir pembedahan 3ekanan darah

8adi $espirasi

: . kali2.menit : 18 kali2menit

11. $ekapitulasi #airan 0pasien puasa selama ( jam, berat badan I . kg1 /ebutuhan #airan basal !e+isit #airan puasa %ekuester >=D ,=A /ebutuhan #airan jam " : 4 ? . kg224 jam I 1 :(?1 I( ## ##2jam

: 4 ? . kg I 24 ## : .* ? . kg I 3( : 2 - ? 3( : 0* - ? ( ##

## I )8 ## 1F1 1F1 ## ## ## F 24 ## I )( ## ##F 24 ## F 2 ## I ).* ##

/ebutuhan #airan jam "" : 02*- ? ( Perdarahan ;umlah #airan masuk :J2 : kristaloid 8

12. ;umlah medikasi : /etamin )* mg %u#ynil#oline 8 mg /etorola# 3 mg 4?ytosin 1 "5, 'ethergin ,2 mg

D. PEN-EL3LAAN PAS7A BEDAH 1. Pas#a bedah pasien kemudian dipindahkan ke ruang pemulihan pada pukul 1).2* wita a. 3ekanan darah b. 8adi #. $espirasi : 1112.* mm7g : )3 kali2.menit : 18 kali2 menit

2. !i ruang pemulihan, pasien diobservasi : a. %uhu tubuh normal b. 'ual dan muntah tidak ada #. 8yeri tidak ada d. ,ldrete s#ore dari 4/ ke $$ pukul 1).2* I ( ,ldrete s#ore dari $$ ke ruangan pukul 12.3 I 1

3. "nstruksi di $uangan : a. ,nalgesia post-operasi : drip petidin 1* mg F ketorola# . mg dalam dekstrose *- diberikan 2 tetes mikro2 menit. b. =ila mual-muntah diberikan ondansetron 4 mg se#ara intravena. #. ,ntibiotika dan obat-obatan lain sesuai instruksi dari sejawat obgyn d. 'inum sedikit-sedikit pas#a operasi. e. "n+us : $A balan#e +. /ontrol kesadaran tekanan darah, nadi dan respirasi setiap saat selama masih dalam pengaruh obat anestesi.

BAB I4 PEMBAHASAN Pasien perempuan, 3 tahun, 7indu, =ali, mengeluhkan perdarahan pervaginam * jam %'$%, tidak disertai nyeri perut. Pasien dalam keadaan hamil dengan umur kehamilan 3)-38 minggu. Perdarahan ini merupakan perdarahan yang kedua kali bagi penderita, sebelumnya pada umur kehamilan 3*-3. minggu, penderita juga mengeluh hal yang sama. $iwayat operasi2anestesi sebelumnnya, riwayat alergi obat, riwayat merokok2minum alkohol disangkal. !ari hasil pemeriksaan +isik didapatkan kesadaran kompos mentis, tekanan darah 12 28 mm7g, nadi ( kali2menit, respirasi 2 kali2menit. !ari pemeriksaan hematologi rutin didapatkan adanya penurunan 7b yaitu 11,) g2dA dan hematokrit darah yaitu 32-. /esimpulan status +isik ,%, 2, yaitu: pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang. 'anajemen ,nestesi yang dilakukan pada pasien ini meliputi: 1. 'anajemen Preoperati+ >valuasi preanestesi yang dikerjakan pada pasien ini men#akup anamnesis dan pemeriksaan +isik umum didapatkan tekanan darah 12 28 mm7g. Pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratorium men#akup hematologi rutin dan kimia darah. Pada pasien ini didapatkan terjadi penurunan kadar hemoglobin darah. 7al ini sesuai dengan literatur yang menyebutkan bahwa pemeriksaan rutin seperti pemeriksaan hematologi harus dilakukan sebelum dilaksanakan operasi2pembedahan untuk mengetahui kondisi umum pasien bilamana terdapat penurunan kadar hemoglobin yang signi+ikan, maka sebelum operasi terlebih dahulu disiapkan darah bila diperlukan trans+usi.

Pada medikasi prabedah diberikan 4ndansentron 4 mg dan 'eto#loperamid 4 mg. %esuai dalam literatur disebutkan semua pasien sebaiknya diberikan obat pro+ilaksis untuk mual, yang paling sering digunakan adalah meto#loperamide. %elain memiliki e+ek anti mual, obat ini juga meningkatkan tekanan pada sphin#ter esophagus bagian bawah dan mengurangi isi lambung dengan #ara meningkatkan gerakan peristaltik lambung.1

2. 'anajemen "ntraoperati+ 3eknik anestesi dalam manajemen intraoperati+ yang dipergunakan pada pasien ini adalah dengan anestesi umum dengan pemasangan pipa endotrakeal dengan na+as kendali. 3eknik ini dipilih karena melihat kondisi pasien yang mengalami perdarahan. 7al ini sesuai dengan literatur yang menyebutkan pemilihan jenis anestesi pada kasus perdarahan antepartum berdasarkan indikasi dilakukannya operasi saesarea, kegawatan pasien dan derajat hipovolemia dari pasien.1 Pemilihan dari jenis anestesi yang akan digunakan juga tergantung dari keadaan pasien dan penyakit yang mendasari. 1 Perdarahan masi+ yang terjadi pada ibu hamil biasanya dipilih jenis anestesi umum.1 "nduksi pada pasien ini dengan /etamin )* mg. 7al ini sesuai dengan literatur yang menyebutkan ketamin merupakan obat induksi untuk kasus perdarahan.1 Pada pasien ini digunakan muscle rela"ant su##ynil#holine 8 mg. 7al ini sesuai dengan literatur yang menyebutkan %u##ynil#holine merupakan obat pilihan tepat untuk kasus obstetri terutama yang disertai dengan perdarahan.1 /erja dari obat ini menyebabkan relaksasi otot se#ara komplet dan memberikan kondisi yang optimal untuk melakukan laryngoscopy dan intubasi kira-kira dalam waktu 4* detik setelah pemberian se#ara intravena.1 Pemeliharaan dilakukan dengan 42, 824, sevo+luran. !isebutkan dalam literatur bahwa Pada pasien dengan perdarahan yang banyak dan tidak ditemukan adanya kegawatan janin, * - 824 dan * - 42 dapat diberikan dengan halogen dalam konsentrasi rendah untuk men#egah pasien sadar.1 3etapi pemberian halogen sebagai obat maintenance setelah bayi lahir sebaiknya dihentikan dan diganti dengan 8 24 ) - dan opioid intravena.1

;umlah medikasi yang diberikan selama pembedahan meliputi: /etamin )* mg, %u##ynil#holine 8 mg, /etorola# 3 mg, o?ytosin 1 u2A, methergin ,2 mg.

3. 'anajemen Paska 4perati+ Pas#a bedah pasien telah sadar kemudian dipindahkan ke ruang pemulihan. !i ruang pemulihan dilakukan observasi terhadap kondisi pasien, didapatkan tekanan darah tekanan darah 1112.* mm7g, nadi )3 kali2menit dan respirasi 18 kali2menit. %uhu tubuh normal, mual dan muntah tidak ada, nyeri tidak ada. ,nalgesia post-operasi: drip petidin 1* mg F ketorola# . mg dalam dekstrose *diberikan 2 tetes mikro2 menit. =ila mual-muntah berikan 4ndansetron 4 mg se#ara "D. ,ntibiotika dan obat-obatan lain sesuai instruksi dari sejawat 4bgyn. 'inum sedikit-sedikit bila pasien sadar baik. "n+us : $A balan#e. /ontrol kesadaran, tekanan darah, nadi dan respirasi setiap saat selama masih dalam pengaruh obat anestesi.

BAB 4 KESIMPULAN 1. 'anajemen perioperati+ pada seorang pasien dimulai dari evaluasi praanestesi, manajemen intraoperati+ dan penanganan pas#a operasi. 2. Pada evaluasi praanestesi tidak didapatkan penyulit-penyulit yang mungkin mun#ul pada saat operasi dilakukan. 3. Pengelolaan anestesi pada pasien ini dengan anestesi umum dengan pemasangan P>3 dengan na+as kendali 4. Penanganan pas#a operasi pada pasien ini meliputi manajemen nyeri pas#a operasi dengan analgetik.