BAB I.

STATUS PASIEN KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF BEDAH RUMAH SAKIT HUSADA

Nama Mahasiswa NIM Dokter Pembimbing

: Maria Wahyuni : 11.2011.185 : dr. Irwanto

Tanda Tangan :

I. IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Alamat Status perkawinan Pekerjaan : Tn. BTT : Diketahui : Menikah : Swasta Jenis kelamin : Pria Umur Agama Pendidikan : 47tahun : Budha : Tamat SMA

Masuk tanggal: 20 Mei 2013, Jam 10.00 WIB

II. ANAMNESIS Diambil dari: Autoanamnesis, Tanggal: 20 Mei 2013, Jam: 14.00 WIB

Keluhan Utama: Keluar benjolan pada lipat paha kiri sejak 6 bulan sebelum masuk rumah sakit Husada.

Keluhan Tambahan: Tidak ada

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang dengan keluhan keluar benjolan pada lipat paha kiri sejak 6 bulan sebelum masuk rumah sakit Husada. Benjolan tersebut hilang timbul. Benjolan timbul terutama setelah pasien melakukan aktifitas mengangkat barang berat, batuk, dan mengejan, namun benjolan dapat hilang kembali setelah pasien berbaring terlentang dan rileks. Benjolan tidak terasa nyeri. Benjolan sebesar telur ayam dan tidak bertambah besar. Pasien juga
2

mengatakan tidak ada benjolan turun ke buah zakar. Pekerjaan pasien berhubungan dengan mengangkat beban berat. Pasien tidak mengeluh mual, muntah, maupun demam. Buang air besar dan buang air kecil lancar, dalam batas normal. Pasien belum pernah berobat sebelumnya. Pasien baru berobat setelah diminta keluarganya. Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien mengaku belum pernah mengalami hal yang sama sebelumnya. Diabetes mellitus dan hipertensi disangkal.

III. Pemeriksaan Fisik Status Generalis : Tampak sakit sedang : Compos mentis (GCS 15 E4 V5 M6) : TD:110/70mmHg, Nadi:80 X/menit, RR:18 X/menit, S:36,7 0C : Normocephaly : Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+, pupil isokor Telinga Hidung Tenggorokan Leher Thorax Paru-paru: Inspeksi :Bentuk normal, sela iga tidak melebar,tidak ada :, normotia, membran timpani utuh, sekret (-), serumen (-) : Normosepta, darah (-), secret (-) : Tonsil T2-T2, faring tidak hiperemis. : Kelenjar getah bening dan tiroid tidak membesar :

Keadaan umum Kesadaran Tanda-tanda vital Kepala Mata

retraksi,gerakan

dada simetris pada keadaan statis dan

dinamis, jenis pernapasan thoracoabdominal, tidak ada bekas luka Palpasi :Sela iga normal, tidak melebar maupun mengecil, gerakan simetris, fremitus taktil normal. Perkusi Auskultasi : Sonor di seluruh lapang paru : Suara nafas vesikuler, Ronkhi (-/-), wheezing (-/-).

Jantung:
3

Inspeksi

: Iktus kordis tidak tampak, simetris, sela iga tidak membesar, sikatrik (-).

Palpasi Perkusi

: Sela iga tidak membesar, iktus kordis tidak teraba. : Batas kanan Batas kiri Batas atas : pada sela iga IV parasternal kanan : pada sela iga IV axilaris anterior : pada sela iga II medioklavikula kiri

Auskultasi

: Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-).

Abdomen: Lihat status lokalis Hati: teraba 2 jari di bawah arcus costae Limpa: tidak teraba Ginjal: tidak teraba membesar Colok dubur : tidak dilakukan karena pasien menolak Ekstremitas (lengan & tungkai): Edema : _ _

Status Lokalis Bedah

Regio Inguinal Sinistra o Pasien Berdiri Inspeksi : tampak benjolan berbentuk lonjong di lipat paha, warna kulit sama

dengan daerah sekitarnya, tanda-tanda infeksi(-), saat pasien berbaring terlentang benjolan hilang. Palpasi : teraba benjolan berbentuk lonjong di lipat paha, ukuran 7cmx3cm,

konsistensi kenyal, nyeri tekan (-), perabaan tidak terasa panas, dapat dimasukkan ke dalam, finger test (+) teraba benjolan di ujung jari. Perkusi Auskultasi : Timpani. : Bising usus (+) normal.

o Saat pasien berbaring, benjolan dapat direposisi sempurna

IV. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium tanggal 20 Mei 2013 Kimia klinik
4

Kalium: 3,9 mmol/L Natrium: 139 mmol/L Clorida: 104 mmol/L

Hematologi Hemoglobin: 13,5 g/dl Hematokrit: 42 vol % Leukosit: 6,2 ribu/ml Trombosit: 221 ribu/ml MCV: 64 fl MCH: 21 pg MCHC: 32 % Eritrosit: 6,27 juta/ml PT: hasil: 10 kontrol: 11 APTT: hasil 43 kontrol: 34 Fungsi ginjal Ureum: 26 mg/dl Kreatinin: 0,83 mg/dl Diabetes GDS: 101 mg/dl

V. Resume Telah diperiksa pasien laki laki bernama Tn.BTT, berumur 47 tahun datang dengan

keluhan terdapat benjolan pada lipat paha kiri sejak 6 bulan sebelum masuk rumah sakit. Benjolan tersebut hilang timbul. Benjolan timbul terutama setelah pasien melakukan aktifitas mengangkat barang berat, batuk, dan mengejan, namun benjolan dapat hilang kembali setelah pasien berbaring terlentang dan rileks. Benjolan tidak terasa nyeri. Benjolan sebesar telur ayam dan tidak bertambah besar. Pemeriksaan fisik dalam batas normal. Pada status Lokalis Regio Inguinal Sinistra Inspeksi : tampak benjolan berbentuk lonjong di lipat paha, warna kulit sama

dengan daerah sekitarnya, saat pasien berbaring terlentang benjolan hilang.

Palpasi : teraba benjolan berbentuk lonjong di lipat paha, ukuran 7x3 cm, konsistensi kenyal, nyeri tekan (-), perabaan tidak terasa panas, dapat dimasukkan ke dalam, finger test (+) teraba benjolan di ujung jari.

VI. Diagnosa Kerja Hernia inguinalis lateralis sinistra reponible

VII. Diagnosa Banding Hernia Inguinalis Medial Nodes Lymph Inguinal

VIII. Pemeriksaan Anjuran Tidak ada

IX. pengobatan Operatif: Herniotomy + hernioplasty mesh Medikamentosa: infuse Ringer-Asering Ceftriaxone IV 1x1gram Ketorolac IV 3x30mg

X. Prognosis Ad Vitam : Bonam

Ad Functionam : Bonam Ad Sanationam : Bonam