SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Orang Tua / Wali Tempat / Tanggal

Lahir Pekerjaan Jabatan Alamat Lengkap Sekarang : Hefrinedi : : Montir : : Desa Dalam, Kecamatan Karang Baru, Aceh Tamiang, Provinsi Aceh Nomor Telp / HP : :

Adalah benar Orang Tua Kandung / Wali dari, Nama Mahasiswa Tempat / Tanggal Lahir NIM Fakultas / Jurusan Alamat Lengkap Sekarang : Cyndi Prasetya : Kualasimpang / 12 Oktober 1993 : 1106103040025 : Keguruan dan Ilmu Pendidikan (KIP) / Pendidikan Kimia : Jl. Ayahanda No.99f, Darussalam, Banda Aceh

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa penghasilan rata-rata perbulan adalah Rp. 1.500.000 Rp. 2.000.000 dengan tanggungan 4 orang anggota keluarga. Demikian surat pernyataan ini kami keluarkan untuk pengurusan beasiswa anak saya melalui Universitas Syiah Kuala,

Mengetahui Kepala Desa / Geuchik

XX April 2014 Hormat kami