GANIAH UTAMI 1102012095

SASBEL ! LI.1 MM VESIKA URINARIA DAN URETRA MAKROSKOPIK URETER Ureter adalah tabung/saluran yang mengalirkan urin dari ginjal ke vesica urinaria. Merupakan lanjutan dari pelvis renalis, menuju distal dan bermuara pada vesica urinaria. Memiliki panjang sekitar 25-30 cm. ureter terbagi atas dua bagian yaitu Pars abdominalis (pada cavum abdominalis) dan Pars pelvica (pada rongga panggul). Batas keduanya diambil suatu bidang yang disebut aditus pelvis.

Pada pria ureter menyilang superficial di dekat ujungnya di dekat ductus defferen, sedangkan pada wanita ureter lewat diatas fornix lateral vagina namun di bawah ligamentum cardinal dan A.uterina. Perdarahan Ureter Ureter atas mendapat perdarahan dari A.renalis sedangkan ureter bawah mendapat perdarahan dari A.vesicalis inferior. Persarafan Ureter Persarafan ureter oleh plexus hypogastricus inferior T11 L2 melalui neuron-neuron simpatis.

VESIKA URINARIA Disebut juga bladder/kandung kemih, retroperitoneal karena hanya dilapisi peritoneum pada bagian superiornya. Terletak pada region hypogastrica (supra pubis).

Vesica Urinaria mempunyai 4 bagian, yaitu : a. Apex vesicale, dihubungkan ke cranial oleh urachus sampai ke umbilicus membentuk ligamentum vesico umbilicale mediale. b. Corpus vesicae, antara apex dan fundus. c. Fundus (basis) vesicae, sesuai dengan basis. d. Cervix vesicae, sudut caudal mulai uretra dengan ostium uretra internum. Lapisan dalam vesica urinaria pada muara masuknya ureter terdapat plica ureterica yang menonjol. Ketika VU ini kosong maka plica ini terbuka sehingga urin dapat masuk dari ginjal melalui ureter, sedangkan ketika VU penuh maka plica ini akan tertutup karena terdorong oleh urin sehingga urin tidak akan naik ke atas ureter. Membran mukosa VU pada waktu kosong membentuk lipatan yang sebagian menghubungkan kedua ureter membentuk plica interureterica. Bila dihubungkan dengan ostium uretra internum maka akan membentuk segitiga yang disebut trigonum vesicae (litaudi). Lapisan otot VU terdiri dari 3 otot polos membentuk trabekula yang disebut m.Destrusor vesicae yang akan menebal di leher VU membentuk sfingter vesicae. Perdarahan Vesica Urinaria Berasal dari Aa.Vesicalis superior dan A.vesicalis inferior cabang dari A.iliaca interna, sedangkan pembuluh baliknya melalui V.vesicalis menyatu disekeliling VU membentuk plexus dan akan bermuara ke V.iliaca interna .

Persarafan Vesica Urinaria VU dipersarafi oleh cabang-cabang plexus hypogastricus inferior yaitu : a. Serabut-serabut post ganglioner simpatis glandula para vertebralis L1-2 b. Serabut-serabut preganglioner parasimpatis N.S2,3,4 melalui N.splancnicus dan plexus hypogastricus inferior mencapai dinding vesica urinaria. URETRA Merupakan saluran keluar dari urin yang dieksresikan oleh tubuh melalui ginjalm ureter, vesica urinary, mulai dari ujung bawah VU sampai ostium uretra eksternum. Uretra pria lebih panjang daripada wanita karena pada perjalanannya tidak sama dan beda alat-alat di panggul. Uretra pria panjangnya sekitar 15-25 cm sedangkan wanita kurang lebih 4-5 cm. Uretra pria dibagi atas : a. Pars prostatica, uretra melalui prostat. Panjangnya sekitar 3cm. b. Pars membranaceae, melalui trigonum urogenitalis. Panjangnya sekitar 2 cm. c. Pars spongiosa, berjalan di dalam corpus cavernosum uretra, dimulai dari fossa intratubularis sampai dengan pelebaran uretra yang disebut fossa terminalis (fossa naviculare uretra). Urethra feminina Panjang urethra feminina + 3,8 cm. Urethra terbentang dari collum vesicae urinaria sampai ostium Urethra menembus musculus sphinter urethrae dan terletak tepat di depan vagina. Di samping ostium urethrae externum, terdapat muara kecil dari ductus glandula paraurethralis. Urethra dapat dilebarkan dengan mudah.urethrae externum yang bermuara ke dalam vestibulum sekitar 2,5 cm distal dari clitoris.

Vaskularisasi Urethra Arteria dorsalis penis dan arteria bulbourethralis yang merupakan cabang dari arteria pudenda interna. Persarafan Urethra Persarafan urethra diurus oleh nervus dorsalis penis yang merupakan cabang-cabang dari nervus pudendus.

MIKROSKOPIK URETER

1. 2. 3. 4. 5.

Otot polos iongitudinal lapisan internal Otot polos sirkular Urothelium Lamina propia Tunica adventisia

Dinding saluran urinarius berstruktur sama yaitu terdapat tunika mukosa, tunika muscular dan tunika adventitia. Tunika mukosa terdiri dari epitel transisional dan tunika muscularis terdiri dari dua lapis oto yang berslingan. Tunika mukosa pada ureter terlipat kedalam. Pada tunika muscularisnya terdapat 2 lapisan otot yaitu bagian luar otot polos tersusun sirkuler dan bagian dalam otot polos tersusun longitudinal. Dan lapisan terakhir terdapat tunika adventitia. VESIKA URINARIA Tunika mukosa VU dilapisi oleh epitel transisional dengan ketebalan 56 lapisan, namun pada saat sel meregang menjadi 2-3 lapisan. Pada permukaan sel dapat ditemukan sel payung. Tunika muskularisnya terdiri dari 3 lapisan otot yaitu bagian luar terdapat otot polos tersusun secara longitudinal, bagian tengan terdapat otot polos tersusun secara sirkular dan bagian dalam tersusun otot polos tersusun secara longitudinal.

URETRA Uretra Wanita Dilapisi oleh epiter berlapis gepeng dan terkadang ada yang dilapisi oleh epitel bertingkat toraks. Ditengah-tengah uretra terdapat sfingter eksterna / muscular bercorak. Uretra Pria Pada pars prostatica dilapisi oleh epitel transisional. Pada pars membranaceae dilapisi oleh epitel bertingkat toraks. Pada pars spongiosa umumnya dilapisi oleh epitel bertingkat torak namun diberbagai tempat terdapat epitel berlapis gepeng.

LI.2 MM FISIOLOGI BERKEMIH PROSES BERKEMIH Setelah dibentuk ginjal, urin disalurkan melalui ureter ke kandung kemih. Kontraksi otot peristaltik otot polos dalam dinding uretra juga mendorong urin bergerak dari ginjal menuju kandung kemih. Ureter menembus dinding kandung kemih secara oblik sebelum bermuara di rongga kandung kemih. Susunan anatomis ini mencegah aliran balik urin dari kandung kemih ke ginjal ketika terjadi peningkatan tekanan di kandung kemih. Ketika kandung kemih terisi, ujung ureter yang terdapat di dinding kandung kemih tertekan dan menutup. Tapi urin masih tetap bisa masuk ke kandung kemih, karena kontraksi ureter menghasilkan tekanan yang cukup besar untuk mendorong urin melewati saluran yang tertutup. Lapisan epitel kandung kemih (epitel transisional) mampu meningkatkan atau mengurangi luas permukaan melalui proses teratur daur membran saat kandung kemih terisi atau kosong. Kandung kemih terisi permukaan epitel meluas dengan cara vesikel-vesikel sitoplasma disisipkan ke dalam membran permukaan melalui proses eksositosis. Isi kandung kemih keluar vesikel-vesikel ditarik melalui proses eksositosis.

Kandung kemih harus memiliki kapasitas penyimpanan yang cukup, sehingga urin tidak perlu terus menerus dikeluarkan. Otot polos kandung kemih banyak mendapatkan persarafan parasimpatis, yang apabila dirangsang akan menyebabkan kontraksi kandung kemih. Ketika m.detrussor vesicae berkontraksi terjadi perangsangan urin. Pintu keluar kandung kemih dijaga 2 sfingter: Sfingter uretra interna, terdiri dari otot polos dan berada di bawah kontrol involunter. Sewaktu kandung kemih melemas/ rileks, susunan anatomis uretra interna menutupi pintu keluar kandung kemih. Sfingter uretra eksterna, diperkuat seluruh diafragma pelvis, dipersarafi neuron motorik, di bawah kesadaran karena merupakan otot rangka. Dapat dengan sengaja dikontraksikan untuk mencegah pengeluaran urin sewaktu kandung kemih kontraksi & sfingter uretra interna terbuka. Daya tampung kandung kemih berkisar 250-400ml, semakin banyak terisi urin maka volume di dalam kandung kemih juga semakin besar dan semakin besar pula tingkat pengaktifan reseptor regang. Aktivasi reseptor regangke serat-serat aferenkorda spinalisantar neuronrangsang parasimpatishambat neuron motorik yang persarafi sfingter eksterna , kedua sfingter terbuka dan urin terdorong keluar menuju uretra karena gaya kontraksi kandung kemih. PROSES MIKSI (RANGSANGAN BERKEMIH) Distensi kandung kemih, oleh air kemih akan merangsang stres reseptor yang terdapat pada dinding kandung kemih dengan jumlah 250 cc sudah cukup untuk merangsang berkemih (proses miksi). Akibatnya akan terjadi reflek kontraksi dinding kandung kemih, dan pada saat yang sama terjadi relaksasi sfingter internus, diikuti oleh relaksasi sfingter eksternus, dan akhirnya terjadi pengosongan kandung kemih. Rangsangan yang menyebabkan kontraksi kandung kemih dan relaksasi sfingter interus dihantarkan melalui serabut serabut para simpatis. Kontraksi sfingter eksternus secara volunter bertujuan untuk mencegah atau menghentikan miksi. kontrol volunter ini hanya dapat terjadi bila saraf saraf yang menangani kandung kemih uretra medula spinalis dan otak masih utuh. Bila terjadi kerusakan pada saraf saraf tersebut maka akan terjadi inkontinensia urin (kencing keluar terus menerus tanpa disadari) dan retensi urine (kencing tertahan ). Persarafan dan peredaran darah vesika urinaria, diatur oleh torako lumbal dan kranial dari sistem persarafan otonom. Torako lumbar berfungsi untuk relaksasi lapisan otot dan kontraksi spinter interna. Peritonium melapis kandung kemih sampai kira kira perbatasan ureter masuk kandung kemih. Peritoneum dapat digerakkan membentuk lapisan dan menjadi lurus apabila kandung kemih terisi penuh. Pembuluh darah Arteri vesikalis superior berpangkal dari umbilikalis bagian distal, vena membentuk anyaman dibawah kandung kemih. Pembuluh limfe berjalan menuju duktus limfatilis sepanjang arteri umbilikalis.

Gambar 7. Kontrol Refleks dan Volunter Atas Berkemih Persyarafan Traktus Urinarius Fungsi kandung kencing normal memerlukan aktivitas yang terintegrasi antara sistim saraf otonomi dan somatik. Jaras neural yang terdiri dari berbagai refleks fungsi destrusor dan sfingter meluas dari lobus frontalis ke medula spinalis bagian sakral.

Persarafan parasimpatis (N.pelvikus) Pengaturan fungsi motorik dari otot detrusor utama berasal dari neuron preganglion parasimpatis dengan badan sel terletak pada kolumna intermediolateral medula spinalis antara S2 dan S4. Neuron preganglionik keluar dari medula spinalis bersama radiks spinal anterior dan mengirim akson melalui N.pelvikus ke pleksus parasimpatis pelvis. Ini merupakan suatu jaringan halus yang menutupi kandung kencing dan rektum. Serabut postganglionik pendek berjalan dari pleksus untuk menginervasi organorgan pelvis. Tak terdapat perbedaan khusus postjunctional antara serabut postganglionik danotot polos dari detrusor. Sebaliknya, serabut postganglionik mempunyai jaringan difus sepanjang serabutnya yang mengandung vesikel dimana asetilkolin dilepaskan.

Persarafan simpatis (N.hipogastrik dan rantai simpatis sakral) Kandung kencing menerima inervasi simpatis dari rantai simpatis torakolumbal melalui a hipogastrik. Leher kandung kencing menerima persarafan yang banyak dari sistem saraf simpatis dan pada kucing dapat dilihat pengaturan parasimpatis oleh simpatis, sedangkan peran sistim simpatis pada proses miksi manusia tidak jelas. Simpatektomi lumbal saja tidak berpengaruh pada kontinens atau miksi meskipun pada umumnya akan menimbulkan ejakulasi retrograd. Leher kandung kencing pria banyak mengandung mervasi noradrenergik dan

aktivitas simpatis selama ejakulasi menyebabkan penutupan dari leher kandung kencing untuk mencegah ejakulasi retrograde

Persarafan somantik (N.pudendus) Otot lurik dari sfingter uretra merupakan satu-satunya bagian dari traktus urinarius yang mendapat persarafan somatik. Onufrowicz menggambarkan suatu nukleus pada kornu ventralis medula spinalis pada S2, S3, dan S4. Nukleus ini yang umumnya dikenal sebagai nukleus Onuf, mengandung badan sel dari motor neuron yang menginnervasi baik sfingter anal dan uretra. Nukleus ini mempunyai diameter yang lebih kecil daripada sel kornu anterior lain, tetapi suatu penelitian mengenai sinaps motor neuron ini pada kucing menunjukkan bahwa lebih bersifat skeletomotor dibandingkan persarafan perineal parasimpatis preganglionik. Serabut motorik dari sel-sel ini berjalan dari radiks S2, S3 dan S4 ke dalam N.pudendus dimana ketika melewati pelvis memberi percabangan ke sfingter anal dan cabang perineal ke otot lurik sfingter uretra. Secara elektromiografi, motor unit dari otot lurik sfingter sama dengan serabut lurik otot tapi mempunyai amplitudo yang sedikit lebih rendah.

Persarafan sensorik traktus urinarius bagian bawah Sebagian besar saraf aferen adalah tidak bermyelin dan berakhir pada pleksus suburotelial dimana tidak terdapat ujung sensorik khusus. Karena banyak dari serabut ini mengandung substansi P, ATP atau calcitonin generelated peptide dan pelepasannya dapat mengubah eksitabilitas otot, serabut pleksus ini dapat digolongkan sebagai saraf sensorik motorik daripada sensorik murni. Ketiga pasang saraf perifer (simpatis torakolumbal, parasimpatis sakral dan pudendus) mengandung serabut saraf aferen. Serabut aferen yang berjalan dalam n.pelvikus dan membawa sensasi dari distensi kandung kencing tampaknya merupakan hal yang terpenting pada fungsi kandung kencing yang normal. Akson aferen terdiri dari 2 tipe, serabut C yang tidak bermyelin dan serabut A bermyelin kecil. Peran aferen hipogastrik tidak jelas tetapi serabut ini mungkin menyampaikan beberapa sensasi dari distensi kandung kencing dan nyeri. Aferen somatik pudendal menyalurkan sensasi dari aliran urine, nyeri dan suhu dari uretra dan memproyeksikan ke daerah yang serupa dalam medula spinalis sakral sebagai aferen kandung kencing. Hal ini menggambarkan kemungkinan dari daerah-daerah penting pada medula spinalis sakral untuk intergrasi viserosomatik.

Hubungan dengan susunan saraf pusat Pusat Miksi Pons Pons merupakan pusat yang mengatur miksi melalui refleks spinal-bulberspinal atau long loop refleks. Demyelinisasi Groat (1990) menyatakan bahwa pusat miksi pons merupakan titik pengaturan (switch point) dimana refleks transpinal-bulber diatur sedemikian rupa baik untuk pengaturan pengisian atau pengosongan kandung kencing. Pusat miksi pons berperansebagai pusat pengaturan yang mengatur refleks spinal dan menerima input dari daerah lain di otak

Daerah kortikal yang mempengaruhi pusat miksi pons Beberapa penelitian menunjukkan bahwa lesi pada bagian anteromedial dari lobus frontal dapat menimbulkan gangguan miksi berupa urgensi,inkontinens, hilangnya sensibilitas kandung kemih atau retensi urine. Pemeriksaan urodinamis menunjukkan adanya kandung kencing yang hiperrefleksi.

Fisiologi pengaturan fungsi sfingter kandung kencing Pengisian urine Pada pengisian kandung kencing, distensi yang timbul ditandai dengan adanya aktivitas sensor regang pada dinding kandung kencing. Pada kandung kencing normal, tekanan intravesikal tidak meningkat selama pengisian sebab terdapat inhibisi dari aktivitas detrusor dan active compliance dari kandung kencing. Inhibisi dari aktivitas motorik detrusor memerlukan jaras yang utuh antara pusat miksi pons dengan medula spinalis bagian sakral. Mekanisme active compliance kandung kencing kurang diketahui namun proses ini juga memerlukan inervasi yang utuh mengingat mekanisme ini hilang pada kerusakan radiks s2-S4. Selain akomodasi kandung kencing, kontinens selama pengisian memerlukan fasilitasi aktifitas otot lurik dari sfingter uretra, sehingga tekanan uretra lebih tinggi dibandingkan tekanan intravesikal dan urine tidak mengalir keluar

Pengaliran urine Pada orang dewasa yang normal, rangsangan untuk miksi timbul dari distensi kandung kencing yang sinyalnya diperoleh dari aferen yang bersifat sensitif terhadap regangan. Mekanisme normal dari miksi volunter tidak diketahui dengan jelas tetapi diperoleh dari relaksasi otot lurik dari sfingter uretra dan lantai pelvis yang diikuti dengan kontraksi kandung kencing. Inhibisi tonus simpatis pada leher kandung kencing juga ditemukan sehingga tekanan intravesikal diatas/melebihi tekanan intra uretral dan urine akan keluar. Pengosongan kandung kemih yang lengkap tergantung adri refleks yang menghambat aktifitas sfingter dan mempertahankan kontraksi detrusor selama miksi. LI.3 MM INFEKSI SALURAN KEMIH BAWAH (CYSTITIS) DEFINISI Infeksi saluran kemih adalah istilah umum yang menunjukkan keberadaan mikroorganisme di dalam urin. Pada kebanyakan kasus, pertumbuhan mikroorganisme lebih dari 100.000 per mililiter sampel urin porsi tengah, yang dikumpulkan secara benar dan bersih, menunjukkan adanya infeksi. Namun, pada beberapa keadaan mungkin tidak didapati bakteriuria yang bermakna meskipun benar-benar infeksi saluran kemih. Terutama pada pasien yang memberikan gejala, sejumlah bakteri yang lebih sedikit (10000-100000 per mililiter urin porsi tengah) sudah menunjukkan adanya infeksi (Stamm, 1999). EPIDEMIOLOGI ISK ini lebih sering menyerang wanita, karena uretra wanita yang pendek, dan ostium uretra externa dekat dengan anus, yang berarti bisa terkontaminasi. Prevalensi ISK menyerang 5% wanita dan 1 sampai 2% laki -laki dengan prevalensi 5,3% pada bayi bayi yang demam di gawat darurat. Banyak terjadi juga pada wanita hamil, wanita dengan aktivitas seksual yang dominan, wanita menopause, tapi tetap bisa terjadi kapan saja. Seorang wanita minimal sekali pernah mengalami ISK. ETIOLOGI Penyebab terbanyak adalah bakteri gram-negatif termasuk bakteri yang biasanya menghuni usus kemudian naik ke sistem saluran kemih. Dari gram negatif tersebut, ternyata Escherichia coli menduduki tempat teratas kemudian diikuti oleh : a. Escherichia Coli: 90 % penyebab ISK uncomplicated (simple) b. Pseudomonas, Proteus, Klebsiella : penyebab ISK complicated c. Enterobacter, staphylococcus epidemidis, enterococci, dan-lain-lain. Jenis kokus gram positif lebih jarang sebagai penyebab ISK sedangkan Enterococci dan Staphylococcus aureus sering ditemukan pada pasien dengan batu saluran kemih, lelaki usia lanjut dengan hiperplasia prostat atau pada pasien yang menggunakan kateter urin. Demikian juga dengan Pseudomonas aeroginosa dapat menginfeksi saluran kemih melalui jalur hematogen dan pada kira-kira 25% pasien demam tifoid dapat diisolasi salmonella dalam urin. Bakteri lain yang dapat menyebabkan ISK melalui cara hematogen adalah brusella, nocardia, actinomises, dan Mycobacterium tubeculosa.

Candida sp merupakan jamur yang paling sering menyebabkan ISK terutama pada pasien-pasien yang menggunakan kateter urin, pasien DM, atau pasien yang mendapat pengobatan antibiotik berspektrum luas. Jenis Candida yang paling sering ditemukan adalah Candida albican dan Candida tropicalis. Semua jamur sistemik dapat menulari saluran kemih secara hematogen. Tabel 1. Persentase biakan mikroorganisme penyebab ISK No. Mikroorganisme Persentase biakan (%) 50-90 10-40 5-10 2-10 2-10 2-10 1-2 1-2

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Escherichia coli Klebsiela sp. atau Enterobacter sp. Proteus sp. Pseudomonas aeroginosa Staphylococcus epidermidis Enterococci sp. Candida albicans Staphylococcus aureus

Faktor predisposisi yang menaikkan prevalensi ISK : 1.Tidak mengosongkan kandung kemih segera, karena bisa menyebabkan multiplikasi bakteri, dan bakteri tinggal di vesika urinaria. 2.Saat menggunakan tampon, atau saat melakukan aktivitas seksual, bisa saja bakteri terdorong masuk ke uretra wanita bagian dalam 3.Menyebarnya bakteri dari anus saat membilas dari belakang ke depan, yang seharusnya dari depan ke belakang 4.Saat mengganti kateter, bisa terjadi kerusakan 5.Bendungan di sistem urinarius yang menghalangi pengosongan kandung kemih a. Anomali kongenital b.Batu saluran kemih c. Oklusi ureter (sebagian atau total) 6.Pada wanita menopause, saluran dari vesika urinaria ke uretra menjadi tipis karena kekurangan hormone estrogen. Hal ini menyebabkan mudahnya terjadi kerusankan dan infeksi. Wanita juga memproduksi mucus lebih sedikit saat menopause, dan tanpa mucus ini, bakteri bisa bermultiplikasi dengan mudahnya. Tapi bila wanita menopause melakukan hormone replacement therapy (HRT) maka kemungkinan ISK lebih kecil 7.Pada wanita, kerusakan fisik dan memar bisa disebabkan aktivitas seksual yang sering dan kuat, dan menyebabkan honeymoon cystitis . Brady, Eamon. Whelehans Pharmacy Prevalensi penyebab ISK pada usia lanjut, antara lain: o Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat akibat pengosongan kandung kemih yang kurang efektif o Mobilitas menurun o Nutrisi yang sering kurang baik o Sistem imunitas menurun, baik seluler maupun humoral o Adanya hambatan pada aliran urin o Hilangnya efek bakterisid dari sekresi prostat KLASIFIKASI Infeksi saluran kemih dapat dibagi menjadi Cystitis dan Pielonefritis. Cystitis adalah infeksi kandung kemih, yang merupakan tempat tersering terjadinya infeksi. Pielonefritis adalah infeksi pada ginjal itu sendiri. Pielonefritis dapat bersifat akut atau kronik. Pielonefritis akut biasanya terjadi akibat infeksi kandung kemih asendens. Pielonefritis akut juga dapat terjadi melalui infeksi hematogen.

Pielonefritis kronik dapat terjadi akibat infeksi berulang, dan biasanya dijumpai pada individu yang mengidap batu, obstruksi lain, atau refluks vesikoureter. Pada pielonefritis kronik, terjadi pembentukan jaringan parut dan obstruksi tubulus yang luas. Kemampuan ginjal untuk memekatkan urin menurun karena rusaknya tubulus-tubulus. Glomerulus biasanya tidak terkena, hal ini dapat menimbulkan gagal ginjal kronik. Cystitis adalah inflamasi kandung kemih yang paling sering disebabkan oleh infeksi asenden dari uretra. Penyebab lainnya mungkin aliran balik urine dari uretra kedalam kandung kemih. Kontaminasi fekal atau penggunaan kateter atau sistoskop.

Beberapa penyelidikan menunjukkan 20% dari wanita-wanita dewasa tanpa mempedulikan umur setiap tahun mengalami disuria dan insidennya meningkat sesuai pertumbuhan usia dan aktifitas seksual, meningkatnya frekwensi infeksi saluran perkemihan pada wanita terutama yang gagal berkemih setelah melakukan hubungan seksual dan diperkirakan pula karena uretra wanita lebih pendek dan tidak mempunyai substansi anti mikroba seperti yang ditemukan pada cairan seminal. Infeksi ini berkaitan juga dengan penggunaan kontrasepsi spermasida-diafragma karena kontrsepsi ini dapat menyebabkan obstruksi uretra parsial dan mencegah pengosongan sempurna kandung kemih. Cistitis pada pria merupakan kondisi sekunder akibat bebarapa faktor misalnya prostat yang terinfeksi, epididimitis, atau batu pada kandung kemih. Cystitis dapat dibagi menjadi dua bagian yaitu; Cystitis primer,merupakan radang yang mengenai kandung kemih radang ini dapat terjadi karena penyakit lainseperti batu pada kandung kemih, divertikel, hipertropi prostat dan striktura uretra. Cystitis sekunder, merukan gejala yang timbul kemudian sebagai akibat dari penyakit primer misalnya uretritis dan prostatitis

Secara Anatomi ISK bawah, presentasi klinis ISK bawah tergantung dari gender. Perempuan o Sistitis adalah presentasi klinis infeksi saluran kemih disertai bakteriuria bermakna o Sindroma uretra akut (SUA), adalah presentasi klinis sistitis tanpa ditemukan mikroorganisme (steril). Laki-laki o Presentasi ISK bawah pada laki-laki dapat berupa sistitis, prostatitis, epidimidis, dan uretritis. ISK atas Pielonefritis akut (PNA), adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang disebabkan oleh infeksi bakteri. Pielonefritis kronis (PNK), mungkin terjadi akibat lanjut dari infeksi bakteri berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Obstruksi saluran kemih serta refluk vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai pielonefritis kronik yang spesifik.2,8 Klinis o ISK Sederhana/ tak berkomplikasi, yaitu ISK yang terjadi pada perempuan yang tidak hamil dan tidak terdapat disfungsi truktural ataupun ginjal. o ISK berkomplikasi, yaitu ISK yang berlokasi selain di vesika urinaria, ISK pada anak-anak, laki-laki, atau ibu hamil.

- Infeksi Saluran Kemih (ISK) pada usia lanjut, dibedakan menjadi: 1. ISK uncomplicated (simple) ISK sederhana yang terjadi pada penderita dengan saluran kencing tak baik, anatomic maupun fungsional normal. ISK ini pada usi lanjut terutama mengenai penderita wanita dan infeksi hanya mengenai mukosa superficial kandung kemih. 2. ISK complicated Sering menimbulkan banyak masalah karena sering kali kuman penyebab sulit diberantas, kuman penyebab sering resisten terhadap beberapa macam antibiotika, sering terjadi bakterimia, sepsis dan shock. ISK ini terjadi bila terdapat keadaan-keadaan sebagi berikut: a. Kelainan abnormal saluran kencing, misalnya batu, reflex vesiko uretral obstruksi, atoni kandung kemih, paraplegia, kateter kandung kencing menetap dan prostatitis. b. Kelainan faal ginjal: GGA maupun GGK. c. Gangguan daya tahan tubuh d. Infeksi yang disebabkan karena organisme virulen sperti prosteus spp yang memproduksi urease.

PATOFISIOLOGI & PATOGENESIS Bakteri masuk ke saluran kemih manusia dapat melalui beberapa cara yaitu : - Penyebaran endogen yaitu kontak langsung dari tempat infeksi terdekat - Hematogen - Limfogen - Eksogen sebagai akibat pemakaian alat berupa kateter atau sistoskopi Dua jalur utama masuknya bakteri ke saluran kemih adalah jalur hematogen dan asending, tetapi asending lebih sering terjadi. 1. Infeksi hematogen (desending) Infeksi hematogen kebanyakan terjadi pada pasien dengan daya tahan tubuh rendah, karena menderita suatu penyakit kronik, atau pada pasien yang sementara mendapat pengobatan imunosupresif. Penyebaran hematogen dapat juga terjadi akibat adanya fokus infeksi di salah satu tempat. Contoh mikroorganisme yang dapat menyebar secara hematogen adalah Staphylococcus aureus, Salmonella sp, Pseudomonas, Candida sp., dan Proteus sp. Ginjal yang normal biasanya mempunyai daya tahan terhadap infeksi E.coli karena itu jarang terjadi infeksi hematogen E.coli. Ada beberapa tindakan yang mempengaruhi struktur dan fungsi ginjal yang dapat meningkatkan kepekaan ginjal sehingga mempermudah penyebaran hematogen. Hal ini dapat terjadi pada keadaan sebagai berikut : Adanya bendungan total aliran urin Adanya bendungan internal baik karena jaringan parut maupun terdapatnya presipitasi obat intratubular, misalnya sulfonamide Terdapat faktor vaskular misalnya kontriksi pembuluh darah Pemakaian obat analgetik atau estrogen Pijat ginjal Penyakit ginjal polikistik Penderita diabetes melitus 2. Infeksi asending

a.

Kolonisasi uretra dan daerah introitus vagina Saluran kemih yang normal umumnya tidak mengandung mikroorganisme kecuali pada bagian distal uretra yang biasanya juga dihuni oleh bakteri normal kulit seperti basil difteroid, streptpkokus. Di samping bakteri normal flora kulit, pada wanita, daerah 1/3 bagian distal uretra ini disertai jaringan periuretral dan vestibula vaginalis yang juga banyak dihuni oleh bakteri yang berasal dari usus karena letak usus tidak jauh dari tempat tersebut. Pada wanita, kuman penghuni terbanyak pada daerah tersebut adalah E.coli di samping enterobacter dan S.fecalis. Kolonisasi E.coli pada wanita didaerah tersebut diduga karena : 1) adanya perubahan flora normal di daerah perineum 2) Berkurangnya antibodi lokal 3) Bertambahnya daya lekat organisme pada sel epitel wanita Masuknya mikroorganisme dalam kandung kemih Proses masuknya mikroorganisme ke dalam kandung kemih belum diketahui dengan jelas. Beberapa faktor yang mempengaruhi masuknya mikroorganisme ke dalam kandung kemih adalah : 1) Faktor anatomi

b.

Kenyataan bahwa infeksi saluran kemih lebih banyak terjadi pada wanita daripada laki-laki disebabkan karena : Uretra wanita lebih pendek dan terletak lebih dekat anus Uretra laki-laki bermuara saluran kelenjar prostat dan sekret prostat merupakan antibakteri yang kuat 2) Faktor tekanan urin pada waktu miksi Mikroorganisme naik ke kandung kemih pada waktu miksi karena tekanan urin. Selama miksi terjadi refluks ke dalam kandung kemih setelah pengeluarann urin. 3) Faktor lain, misalnya Perubahan hormonal pada saat menstruasi Kebersihan alat kelamin bagian luar Adanya bahan antibakteri dalam urin Pemakaian obat kontrasepsi oral

c. Multiplikasi bakteri dalam kandung kemih dan pertahanan kandung kemih Dalam keadaan normal, mikroorganisme yang masuk ke dalam kandung kemih akan cepat menghilang, sehingga tidak sempat berkembang biak dalam urin. Pertahanan yang normal dari kandung kemih ini tergantung tiga faktor yaitu : 1) Eradikasi organisme yang disebabkan oleh efek pembilasan dan pemgenceran urin 2) Efekantibakteri dari urin, karena urin mengandung asam organik yang bersifat bakteriostatik. Selain itu, urin juga mempunyai tekanan osmotik yang tinggi dan pH yang rendah 3) Mekanisme pertahanan mukosa kandung kemih yang intrinsik Mekanisme pertahanan mukosa ini diduga ada hubungannya dengan mukopolisakarida dan glikosaminoglikan yang terdapat pada permukaan mukosa, asam organik yang bersifat bakteriostatik yang dihasilkan bersifat lokal, serta enzim dan lisozim. Selain itu, adanya sel fagosit berupa sel neutrofil dan sel mukosa saluran kemih itu sendiri, juga IgG dan IgA yang terdapat pada permukaan mukosa. Terjadinya infeksi sangat tergantung pada keseimbangan antara kecepatan proliferasi bakteri dan daya tahan mukosa kandung kemih. Eradikasi bakteri dari kandung kemih menjadi terhambat jika terdapat hal sebagai berikut : adanya urin sisa, miksi yang tidak kuat, benda asing atau batu dalam kandung kemih, tekanan kandung kemih yang tinggi atau inflamasi sebelumya pada kandung kemih d. Naiknya bakteri dari kandung kemih ke ginjal Hal ini disebabkan oleh refluks vesikoureter dan menyebarnya infeksi dari pelvis ke korteks karena refluks internal. Refluks vesikoureter adalah keadaan patologis karena tidak berfungsinya valvula vesikoureter sehingga aliran urin naik dari kandung kemih ke ginjal. Tidak berfungsinya valvula vesikoureter ini disebabkan karena : Memendeknya bagian intravesikel ureter yang biasa terjadi secara kongenital Edema mukosa ureter akibat infeksi Tumor pada kandung kemih Penebalan dinding kandung kemih DIAGNOSIS & DIAGNOSIS BANDING DIAGNOSIS Manifestasi klinis Gejala gejala dari cystitis sering meliputi:

Gejala yang terlihat, sering timbulnya dorongan untuk berkemih Rasa terbakar dan perih pada saat berkemih Seringnya berkemih, namun urinnya dalam jumlah sedikit (oliguria) Adanya sel darah merah pada urin (hematuria) Urin berwarna gelap dan keruh, serta adanya bau yang menyengat dari urin Ketidaknyamanan pada daerah pelvis renalis Rasa sakit pada daerah di atas pubis Perasaan tertekan pada perut bagian bawah

 Demam Anak anak yang berusia di bawah lima tahun menunjukkan gejala yang nyata, seperti lemah, susah makan,
muntah, dan adanya rasa sakit pada saat berkemih.

Pada wanita yang lebih tua juga menunjukkan gejala yang serupa, yaiu kelelahan, hilangnya kekuatan, demam Sering berkemih pada malam hari
Jika infeksi dibiarkan saja, infeksi akan meluas dari kandung kemih hingga ginjal. Gejala gejala dari adanya infeksi pada ginjal berkaitan dengan gejala pada cystitis, yaitu demam, kedinginan, rasa nyeri pada punggung, mual, dan muntah. Cystitis dan infeksi ginjal termasuk dalam infeksi saluran kemih. Tidak setiap orang dengan infeksi saluran kemih dapat dilihat tanda tanda dan gejalanya, namun umumnya terlihat beberapa gejala, meliputi: Desakan yang kuat untuk berkemih Rasa terbakar pada saat berkemih Frekuensi berkemih yang sering dengan jumlah urin yang sedikit (oliguria) Adanya darah pada urin (hematuria) Setiap tipe dari infeksi saluran kemih memilki tanda tanda dan gejala yang spesifik, tergantung bagian saluran kemih yang terkena infeksi: 1. Pyelonephritis akut. Pada tipe ini, infeksi pada ginjal mungkin terjadi setelah meluasnya infeksi yang terjadi pada kandung kemih. Infeksi pada ginjal dapat menyebabkan rasa salit pada punggung atas dan panggul, demam tinggi, gemetar akibat kedinginan, serta mual atau muntah. 2. Cystitis. Inflamasi atau infeksi pada kandung kemih dapat dapat menyebabkan rasa tertekan pada pelvis, ketidaknyamanan pada perut bagian bawah, rasa sakit pada saat urinasi, dan bau yang mnyengat dari urin. 3. Uretritis. Inflamasi atau infeksi pada uretra menimbulkan rasa terbakar pada saat urinasi. Pada pria, uretritis dapat menyebabkan gangguan pada penis. Gejala infeksi saluran kemih pada anak anak, meliputi: 1. Diarrhea 2. Menangis tanpa henti yang tidak dapat dihentikan dengan usaha tertentu (misalnya: pemberian makan, dan menggendong) 3. Kehilangan nafsu makan 4. Demam 5. Mual dan muntah Untuk anak anak yang lebih dewasa, gejala yang ditunjukkan berupa: 1. rasa sakit pada panggul dan punggung bagian bawah (dengan infeksi pada ginjal) 2. seringnya berkemih 3. ketidakmampuan memprodukasi urin dalam jumlah yang normal, dengan kata lain, urin berjumlah sedikit (oliguria) 4. tidak dapat mengontrol pengeluaran kandung kemih dan isi perut 5. rasa sakit pada perut dan daerah pelvis 6. rasa sakit pada saat berkemih (dysuria) 7. urin berwarna keruh dan memilki bau menyengat Gejala pada infeksi saluran kemih ringan (misalnya: cystitis, uretritis) pada orang dewasa, meliputi: 1. rasa sakit pada punggung 2. adanya darah pada urin (hematuria) 3. adanya protein pada urin (proteinuria) 4. urin yang keruh 5. ketidakmampuan berkemih meskipun tidak atau adanya urin yang keluar 6. demam 7. dorongan untuk berkemih pada malam hari (nokturia) 8. tidak nafsu makan 9. lemah dan lesu (malaise) 10. rasa sakit pada saat berkemih (dysuria) 11. rasa sakit di atas bagian daerah pubis (pada wanita) 12. rasa tidak nyaman pada daerah rectum (pada pria)

Gejala yang mengindikasikan infeksi saluran kemih lebih berat (misalnya: pyelonephritis) pada orang dewasa, meliputi: 1. kedinginan 2. demam tinggi dan gemetar 3. mual 4. muntah (emesis) 5. rasa sakit di bawah rusuk 6. rasa sakit pada daerah sekitar abdome Merokok, ansietas, minum kopi terlalu banyak, alergi makanan atau sindrom pramenstruasi bisa menyebabkan gejala mirip infeksi saluran kemih. Gejala infeksi saluran kemih pada bayi dan anak kecil. Infeksi saluran kemih pada bayi dan anak usia belum sekolah memilki kecendrungan lebih serius dibandingkan apabila terjadi pada wanita muda, hal ini disebabkan karena memiliki ginjal dan saluran kemih yang lebih rentan terhadap infeksi. Anamnesis a. secara Alloanamnesa. b. Tanyakan riwayat radang tenggorokkan? (pernah / sering / jarang) c. Tanyakan riwayat ISPA d. Tanyakan Riwayat Tumbuh kembang dan Imunisasi? e. Tanyakan riwayat kehamilan? Pemeriksaan Fisik a. Inspeksi : Keadaan umum, biasanya anak datang dengan keadaan kesadaran komposmentis dan tampak sedang sakit. Tampak adanya udema ringan disekitar wajah atau bagian bawah tubuh ( tetapi jarang terjadi, atau hanya pada pagi hari). Tanda Vital : Nadi biasanya normal reguler, Suhu biasanya Normal atau sedikit meninggi, Tekanan Darah biasanya Tinggi. PF Thorax Normal. PF Abdomen : Shifting Dulness (+), Undulasi (-). Diagnosis ditegakkan setelah pemeriksaan Laboratorium menunjukkan adanya Glomerulonefritis.

b. c. d. e.

Gejala pada bayi baru lahir timbul demam, hipotermia, nafsu makan (ASI) yang menurun, ikterus, kegagalan pertumbuhan atau sepsis pada bayi timbul demam yang tidak diketahui sebabnya, berkurangnya nafsu makan yang mengakibatkan kegagalan pertumbuhan, kesakitan waktu kencing, dan iritabel. Pada anak pra sekolah timbul nyeri abdominal, muntah, demam, kesakitan waktu kencing, urgensi, frekuensi sampai disuria. Pada anak usia sekolah timbul tanda klasik dari ISK, meliputi : urgensi, frekuensi sampai disuria, demam, atau nyeri panggul. Kadang-kadang anak dengan ISK bakterial disertai dengan cystitis hemoragik. Semua grup umum diatas bila menderita ISK asimtomatik dapat menyebabkan kerusakan ginjal terutama pada bayi dan anak kemungkinan dapat berkembangmenjadi refluks vesikourethral. Anak penderita ISK yang disertai dengan demam, nyeri panggul, nyeri abdominal, maningkatnya lekosit PMN di dalam darah, peningkatan jumlah sedimen, atau peningkatan c-reaktive protein biasanya membuktikan adanya pyelonefritis. Anak yang menderita ISK asimtomatik dan disertai adanya infesi traktus urinarius bagian bawah yang bisa pula disertai dengan infeksi traktus urinarius bagian atas yang asimtomatik,hati-hati terhadap anak yang mempunyai tanda klasik dan cystitis sering kali bukan ISK tetapi karena iritasi urethral atau karena sebab lain misalnya vaginitis. DIAGNOSIS BANDING Yang penting adalah membedakan antara pielonefritis dan sistitis. Pielonefritis bila didapatkan infeksi dengan hipertensi, disertai gejala-gejala umum, adanya faktor predisposisis, fungsi konsentrasi ginjal menurun, respon terhadap antibiotik kurang baik. Dapat juga didiagnosis dengan : 1. 2. infeksi saluran kemih atas batu saluran kemih

KOMPLIKASI Reaksi alergi merupakan resiko terapi antibiotik. Anak dengan pielonefritis akut dapat berkembang menjadi inflamasi lobus ginjal atau abses ginjal. Inflamasi parenkim ginjal dapat mengawali pembentukan jaringan parut. Komplikasi jangka panjang dari pielonefritis akut adalah hipertensi, fungsi ginjal terganggu, ESRD dan komplikasi terhadap kehamilan (cth. ISK, hipertensi pada kehamilan, BBLR). Komplikasi lain yang mungkin terjadi setelah terjadi ISK yang terjadi jangka panjang adalah terjadinya renal scar yang berhubungan erat dengan terjadinya hipertensi dan gagal ginjal kronik. ISK pada kehamilan dengan BAS (Basiluria Asimtomatik) yang tidak diobati: pielonefritis, bayi prematur, anemia, Pregnancy-induced hypertension ISK pada kehamilan normal : retardasi mental, pertumbuhan bayi lambat, Cerebral palsy, fetal death. Komplikasi yang dapat terjadi pada infeksi saluran kemih antara lain batu saluran kemih, obstruksi saluran kemih, sepsis, infeksi kuman yang multisistem, dan gangguan fungsi ginjal. Sistitis emfisematosa , sering terjadi pada pasien DM. Pielonefritis emfisematosa syok septik dan nefropati akut vasomotor. Abses perinefrik Komplikasi ISK tergantung dari tipe yaitu ISK tipe sederhana (uncomplicated) dan tipe berkomplikasi (complicated) a. ISK sederhana (uncomplicated). ISK akut tipe sederhana (sistitis) yaitu non-obstruksi dan bukan perempuan hamil merupakan penyakit ringan (self limited disease) dan tidak menyebabkan akibat lanjut jangka lama. b. ISK tipe berkomplikasi (uncomplicated) 1) ISK selama kehamilan 2) ISK pada DM. Penelitian epidemiologi klinik melaporkan bakteriuria dan ISK lebih sering ditemukan pada DM dibandingkan perempuan tanpa DM. Infeksi saluran kemih (ISK) adalah penyakit yang sering ditemukan pada anak, di samping infeksi saluran cerna. ISK merupakan penyakit penting pada anak, karena menyebabkan gejala tidak menyenangkan pada anak. Bila tidak ditanggulangi secara serius, ISK dapat menyebabkan komplikasi berupa batu saluran kemih, hipertensi, ataupun gagal ginjal yang memerlukan hemodialisis atau transplanstasi ginjal. Karena itu, perlu mengenal ISK sedini mungkin agar dapat ditata laksana dengan adekuat untuk menghindari akibat yang lebih buruk. PROGNOSIS Infeksi saluran kemih tanpa kelainan anatomis mempunyai prognosis lebih baik bila dilakukan pengobatan pada fase akut yang adekuat dan disertai pengawasan terhadap kemungkinan infeksi berulang. Prognosis jangka panjang pada sebagian besar penderita dengan kelainan anatomis umumnya kurang memuaskan meskipun telah diberikan pengobatan yang adekuat dan dilakukan koreksi bedah, hal ini terjadi terutama pada penderita dengan nefropati refluks. Deteksi dini terhadap adanya kelainan anatomis, pengobatan yang segera pada fase akut, kerjasama yang baik antara dokter, ahli bedah urologi dan orang tua penderita sangat diperlukan untuk mencegah terjadinya perburukan yang mengarah ke fase terminal gagal ginjal kronis. LI.4 MM TERAPI ISKB TATALAKSANA Infeksi Saluran Kemih (ISK) bawah Prinsip manajemen ISK bawah meliputiintake cairan yang banyak, antibiotik yang adekuat, dan jika perlu terapi simtomatik untuk alkalinasi urin a. Hampir 80% pasien akan memberikan respon setelah 48 jam dengan antibiotik tunggal, seperti ampisilin 3 gram, trimetropim 200 mg. b. Bila infeksi menetap disertai kelainan urinalisis (lekosuria) diperlukan terapi konvensional selama 5-10 hari c. Pemeriksaan mikroskopis urin dan biakan urin tidak diperlukan bila semua gejala hilang dan tanpa lekosuria Reinfeksi berulang (frequent re-infection) 1) Disertai faktor predisposisi. Terapi antimikroba yang intensif dan diikuti koreksi faktor resiko 2) Tenpa faktor perdisposisi : Asupan cairan banyak, cuci setelah melakukan senggama diikut terapi antimikroba takaran tunggal (mis: trimetropim 200 mg) Sindrom Uretra Akut (SUA)

Pasien dengan SUA dengan hitung kuman >10 memerlukan antibiotik yang adekuat infeksi klamidia memberikan hasil yang baik dengan tetrasiklin. Infeksi disebabkan MO anaerobik diperlukan antimikroba yang serasi, misal golongan kuinolon Infeksi Saluran kemih (ISK) atas Pielonefritis akut. Pada umumnya pasien dengan pielonefritis akut memerlukan rawat inap untuk memelihara status hidrasi dan terapi antibiotik parenteral paling sedikit 48 jam.

Antibiotik yang seringdipergunakan untuk terapi ISK, yaitu : SULFONAMIDE Sulfonamide dapat menghambat baik bakteri gram positif dan gram negatif. Secara struktur analog dengan asam p-amino benzoat (PABA).(7) Biasanya diberikan per oral, dapat dikombinasi dengan Trimethoprim, metabolisme terjadi di hati dan di ekskresi di ginjal. Sulfonamide digunakan untuk pengobatan infeksi saluran kemih dan bisa terjadi resisten karena hasil mutasi yang menyebabkan produksi PABA berlebihan. (9) Efek samping yang ditimbulkan hipersensitivitas (demam, rash, fotosensitivitas), gangguan pencernaan (nausea, vomiting, diare), Hematotoxicity (granulositopenia, (thrombositopenia, aplastik anemia) dan lain-lain. (9,10) Mempunyai 3 jenis berdasarkan waktu paruhnya : - Short acting - Intermediate acting - Long acting TRIMETHOPRIM Mencegah sintesis THFA, dan pada tahap selanjutnya dengan menghambat enzim dihydrofolate reductase yang mencegah pembentukan tetrahydro dalam bentuk aktif dari folic acid. Diberikan per oral atau intravena, di diabsorpsi dengan baik dari usus dan ekskresi dalam urine, aktif melawan bakteri gram negatif kecuali Pseudomonas spp. Biasanya untuk pengobatan utama infeksi saluran kemih. Trimethoprim dapat diberikan tunggal (100 mg setiap 12 jam) pada infeksi saluran kemih akut (7,11) Efek samping : megaloblastik anemia, leukopenia, granulocytopenia. TRIMETHOPRIM-SULFAMETHOXAZOLE Nama Generik: Co-trimoxazoleIndikasi : Infeksi Saluran Kemih, Infeksi Saluran Pencernaa, Infeksi Saluran Pernapasan, Infeksi kulit Kontra Indikasi : hipersensitif terhadap komponen obat, anemia megaloblastik Bentuk Sediaan: o Tablet (80 mg Trimethoprim 400 mg Sulfamethoxazole) o Kaplet Forte (160 mg Trimethoprim 800 mg Sulfamethoxazole) o Sirup suspensi (Tiap 5 ml mengandung 40 mg Trimethoprim 200 mg Sulfamethoxazole) Dosis: o Anak diatas 2 bulan : 6-12 mg trimethoprim/ kg/ hari, terbagi dalam 2 dosis (tiap 12 jam) o Dewasa : 2 x sehari 2 tablet atau 2 x sehari 1 kaplet forte Efek Samping : mual, muntah, hilang nafsu makan, kemerahan pada kulit Resiko Khusus : defisiensi G6PD, defisiensi asam folat, wanita hamil dan menyusui, gangguan fungsi hati, gangguan fungsi ginjal. CIPROFLOXACIN Nama Generik : Ciprofloxacin Indikasi : Infeksi Saluran Kemih, Sinusitis Akut, Infeksi Kulit, Infeksi Tulang dan Sendi, Demam Typhoid, Pneumonia Nosokomial Kontra Indikasi : Hipersensitif terhadap Ciprofloxacin atau golongan quinolon lain Bentuk Sediaan : Tablet, kaplet (250 mg, 500 mg, 750 mg); Tablet lepas lambat (500 mg, 1000 mg) Dosis : Dewasa : 250 mg tiap 12 jam Efek Samping : ruam kulit, diare, mual, muntah, nyeri perut, sakit kepala, susah tidur, jantung berdebardebar, halusinasi Resiko Khusus : Pasien dengan gangguan ginjal, Wanita hamil dan menyusui. AMPICILLIN Infeksi saluran pencernaan, saluran kemih dan kelamin : 500 mg setiap 6 jam. Efek: Pada beberapa penderita, pemberian secara oral dapat disertai diare ringan yang bersifat sementara disebabkan gangguan keseimbangan flora usus. Umumnya pengobatan tidak perlu dihentikan. Flora usus yang normal dapat pulih kembali 3 - 5 hari setelah pengobatan dihentikan.

FLUOROQUINOLON Mekanisme kerjanya adalah memblok sintesis DNA bakteri dengan menghambat topoisomerase II (DNA gyrase) topoisomerase IV. Penghambatan DNA gyrase mencegah relaksasi supercoiled DNA yang diperlukan dalam transkripsi dan replikasi normal. Fluoroquinolon menghambat bakteri batang gram negatif termasuk enterobacteriaceae, Pseudomonas, Neisseria. Setelah pemberian per oral, Fluoroquinolon diabsorpsi dengan baik dan didistribusikan secara luas dalam cairan tubuh dan jaringan, walaupun dalam kadar yang berbeda-beda. Fluoroquinolon terutama diekskresikan di ginjal dengan sekresi tubulus dan dengan filtrasi glomerulus. Pada insufisiensi ginjal, dapat terjadi akumulasi obat. Efek samping yang paling menonjol adalah mual, muntah dan diare.Fluoroquinolon dapat merusak kartilago yang sedang tumbuh dan sebaiknya tidak diberikan pada pasien di bawah umur 18 tahun. NITROFURANTOIN Bersifat bakteriostatik dan bakterisid untuk banyak bakteri gram positif dan gram negatif. Nitrofurantoin diabsorpsi dengan baik setelah ditelan tetapi dengan cepat di metabolisasi dan diekskresikan dengan cepat sehingga tidak memungkinkan kerja antibakteri sistemik. Obat ini diekskresikan di dalam ginjal. Dosis harian rata-rata untuk infeksi saluran kemih pada orang dewasa adalah 50 sampai 100 mg, 4 kali sehari dalam 7 hari setelah makan. Efek samping : anoreksia, mual, muntah merupakan efek samping utama, neuropati LEVOFLOXACIN Merupakan generasi ketiga dari fluoroquinolone. Hampir sama baiknya dengan generasi kedua tetapi lebih baik untuk bakteri gram positif.

NORFLOXACIN Merupakan generasi pertama dari fluoroquinolones dari nalidixic acid , sangat baik untuk infeksi saluran kemih. PENCEGAHAN 1.Beberapa hal paling penting untuk mencegah infeksi saluran kencing, infeksi kandung kemih, dan infeksi ginjal adalah menjaga kebersihan diri , bila setelah buang air besar atau air kecil bersihkan dengan cara membersihkan dari depan ke belakang, dan mencuci kulit di sekitar dan antara rektum dan vagina setiap hari. Mencuci sebelum dan sesudah berhubungan seksual juga dapat menurunkan resiko seorang wanita dari ISK. 2.Minum banyak cairan (air) setiap hari akan membantu pengeluaran bakteri melalui sistem urine. 3.Mengosongkan kandung kemih segera setelah terjadi dorongan untuk buang air kecil juga bisa membantu mengurangi risiko infeksi kandung kemih atau ISK. 4.Buang air kecil sebelum dan setelah melakukan hubungan seks dapat flush setiap bakteri yang mungkin masuk ke uretra selama hubungan seksual. 5.Vitamin C membuat urin asam dan membantu mengurangi jumlah bakteri berbahaya dalam sistem saluran kemih. 6.Hindari pemakaian celana dalam yang dapat membuat keadaan lembab dan berpotensi berkembang biaknya bakteri. LI.5 MM KULTUR URIN (LAORATORIUM URIN DAN MIKRO) Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan untuk menunjang menegakkan diagnosis infeksi saluran kemih, antara lain : 1) Urinalisis Untuk pengumpulan spesimen, dapat dipilih pengumpulan urin melalui urin porsi tengah, pungsi suprapubik, dan kateter uretra. Secara umum, untuk anak laki-laki dan perempuan yang sudah bisa berkemih sendiri, maka cara pengumpulan spesimen yang dapat dipilih adalah dengan cara urin porsi tengah.Urin yang dipergunakan adalah urin porsi tengah (midstream). Untuk bayi dan anak kecil, spesimen didapat dengan memasang kantong steril pada genitalia eksterna. Cara terbaik dalam pengumpulan spesimen adalah dengan cara pungsi suprapubik, walaupun tingkat kesulitannya paling tinggi dibanding cara yang lain karena harus dibantu

dengan alat USG untuk memvisualisasikan adanya urine dalam vesica urinaria. Yang dinilai adalah sebagai berikut: a) Eritrosit Ditemukannya eritrosit dalam urin (hematuria) dapat merupakan penanda bagi berbagai penyakit glomeruler maupun non-gromeruler, seperti batu saluran kemih dan infeksi saluran kemih. Positif bila ditemukan 5-10 per lapang pandang sedimen urin. b) Piuria Piuria atau sedimen leukosit dalam urin yang didefinisikan olehStamm, bila ditemukan paling sedikit 8000 leukosit per ml urin yang tidak disentrifus atau setara dengan 2-5 leukosit per lapangan pandang besar pada urin yang di sentrifus. Infeksi saluran kemih dapat dipastikan bila terdapat leukosit sebanyak > 10 per mikroliter urin atau > 10.000 per ml urin. c) Silinder Silinder dalam urin dapat memiliki arti dalam diagnosis penyakit ginjal, antara lain : Silinder eritrosit, sangat diagnostik untuk glomerulonefritis atau vaskulitis ginjal Silinder leukosit bersama dengan hanya piuria, diagnostik untuk pielonefritis Silinder epitel, dapat ditemukan pada nekrosis tubuler akut atau pada gromerulonefritis akut Silinder lemak, merupakan penanda untuk sindroma nefrotik bila ditemukan bersamaan dengan proteinuria nefrotik. d) Kristal Kristal dalam urin tidak diagnostik untuk penyakit ginjal. e) Bakteri Bakteri dalam urin yang ditemukan dalam urinalisis tidak identik dengan infeksi saluran kemih, lebih sering hanya disebabkan oleh kontaminasi. 2) Bakteriologis a) Mikroskopis Pada pemeriksaan mikroskopis dapat digunakan urin segar tanpa diputar atau pewarnaan gram. Bakteri dinyatakan positif bila dijumpai satu bakteri lapangan pandang minyak emersi. b) Biakan bakteri Pembiakan bakteri sedimen urin dimaksudkan untuk memastikan diagnosis ISK yaitu bila ditemukan bakteri dalam jumlah bermakna, yaitu: Pengambilan spesimen Aspirasi supra pubik Kateter Urine bag atau urin porsi tengah Jumlah koloni bakteri per ml urin >100 cfu/ml dari 1 atau lebih organisme patogen >20.000 cfu/ml dari 1 organisme patogen >100.000 cfu/ml

3) Tes Kimiawi Dipakai untuk penyaring adanya bakteriuria, diantaranya yang paling sering dipakai adalah tes reduksi griess nitrate (untuk bakteri gram negative). Dasarnya adalah sebagian besar mikroba kecualienter ococci mereduksi nitrat. Batasannya bila ditemukan bakteri >100.000. Kepekaannya mencapai 90% dengan spesifitas 99%. 4) Tes Plat-Celup (Dip-Slide) Beberapa pabrik mengeluarkan biakan buatan yang berupa lempengan plastik bertangkai dimana pada kedua sisi permukaannya dilapisi pembenihan padat khusus. Lempengan tersebut dicelupkan ke dalam urin pasien atau dengan digenangi urin. Setelah itu lempengan dimasukkan kembali kedalam tabung plastik tempat penyimpanan semula, lalu diletakkan pada suhu 37oC selama satu malam. Penentuan jumlah kuman/mL dilakukan dengan membandingkan pola pertumbuhan kuman yang terjadi dengan serangkaian gambar yang memperlihatkan pola kepadatan koloni antara 1000 hingga 10.000.000 cfu per mL urin yang diperiksa. Cara ini mudah dilakukan, murah dan cukup adekuat. Kekurangannya adalah jenis kuman dan kepekaannya tidak dapat diketahui. 5) Pemeriksaan Kultur Urin Kultur (kultur : pembiakan mikroorganisme) yang negatif akan menyingkirkan diagnosis infeksi saluran kemih. Sedangkan pada kultur yang positif, proses pengambilan contoh urin harus diperhatikan. Jika kultur positif berasal dari aspirasi suprapubik atau kateterisasi, maka hasil tersebut dianggap benar. Namun jika kultur positif diperoleh dari kantung penampung urin, perlu dilakukan konfirmasi dengan kateterisasi atau aspirasi suprapubik. Media pembiakan yang digunakan untuk kultur ini umumnya adalah agar darah/blood agar dan agar mac conkey. 1. Agar darah Salah satu agar pembiakan yang umum digunakan. Mengandung sel darah yang dapat berasal dari hewan (misal: domba); banyak bakteri yang dapat tumbuh pada media ini.

2. Agar mac conkey Media agar ini adalah media yang spesifik untuk pertumbuhan bakteri gram negatif. Yang paling umum adalah E. coli, yang mana pada agar ini akan terlihat sebagai suatu koloni berwarna merah karena adanya indikator pH. Ada dua versi agar ini: pertama, adalah yang ditambahkan gula laktosa kedalamnya dan yang kedua tanpa penambahan gula. Karena E. coli memfermentasi gula menjadi asam maka akan muncuk warna merah pada agar. Deteksi jumlah bermakna kuman patogen (significant bacteriuria) dari kultur urin masih merupakan baku emas untuk diagnosis ISK. Bila jumlah koloni yang tumbuh > 10 5 koloni/ml urin, maka dapat dipastikan bahwa bakteri yang tumbuh merupakan penyebab ISK. Sedangkan bila hanya tumbuh koloni dengan jumlah < 10 3 koloni / ml urin, maka bakteri yang tumbuh kemungkinan besar hanya merupakan kontaminasi flora normal dari muara uretra. Jika diperoleh jumlah koloni antara 103 - 105 koloni / ml urin, kemungkinan kontaminasi belum dapat disingkirkan dan sebaiknya dilakukan biakan ulang dengan bahan urin yang baru. Faktor yang dapat mempengaruhi jumlah kuman adalah kondisi hidrasi pasien, frekuensi berkemih dan pemberian antibiotika sebelumnya. Perlu diperhatikan pula banyaknya jenis bakteri yang tumbuh. Bila > 3 jenis bakteri yang terisolasi, maka kemungkinan besar bahan urin yang diperiksa telah terkontaminasi. Tes Penyakit Menular Seksual (PMS) :Uretritia akut akibat organisme menular secara seksual (misal,klamidia trakomatis, neisseria gonorrhoeae, herpes simplek). Tes- tes tambahan :Urogram intravena (IVU), Pielografi (IVP), msistografi, dan ultrasonografi juga dapat dilakukan untuk menentukan apakah infeksi akibat dari abnormalitas traktus urinarius, adanya batu, massa renalatau abses, hodronerosis atau hiperplasie prostate. Urogram IV atauevaluasi ultrasonic, sistoskopi dan prosedur urodinamik dapat dilakukan untuk mengidentifikasi penyebab kambuhnya infeksi yang resisten.

Radiologis dan pemeriksaan penunjang lainnya Pemeriksaan radiologis pada ISK dimaksudkan untuk mengetahui adanya batu atau kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi ISK. Pemeriksaan ini dapat berupa foto polos abdomen, pielonegrafi intravena, demikian pula dengan pemeriksaan lainnya, misalnya ultrasonografi dan CT Scan. Pemeriksaan tersebut antara lain berupa : a. Foto polos abdomen Dapat mendeteksi sampai 90% batu radio opak b. Pielografi intravena (PIV) Memberikan gambaran fungsi eksresi ginjal, keadaan ureter, dan distorsi system pelviokalises. Untuk penderita: pria (anak dan bayi setelah episode infeksi saluran kemih yang pertama dialami, wanita (bila terdapat hipertensi, pielonefritis akut, riwayat infeksi saluran kemih, peningkatan kreatinin plasma sampai < 2 mg/dl, bakteriuria asimtomatik pada kehamilan, lebih dari 3 episode infeksi saluran kemih dalam setahun. PIV dapat mengkonfirmasi adanya batu serta lokasinya. Pemeriksaan ini juga dapat mendeteksi batu radiolusen dan memperlihatkan derajat obstruksi serta dilatasi saluran kemih. Pemeriksaan ini sebaiknya dilakukan setelah > 6 minggu infeksi akut sembuh, dan tidak dilakukan pada penderita yang berusia lanjut, penderita DM, penderita dengan kreatinin plasma > 1,5 mg/dl, dan pada keadaan dehidrasi. Sistouretrografi saat berkemih Pemeriksaan ini dilakukan jika dicurigai terdapat refluks vesikoureteral, terutama pada anak anak. Ultrasonografi ginjal Untuk melihat adanya tanda obstruksi/hidronefrosis, scarring process, ukuran dan bentuk ginjal, permukaan ginjal, masa, batu, dan kista pada ginjal. Pielografi antegrad dan retrograde Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat potensi ureter, bersifat invasive dan mengandung factor resiko yang cukup tinggi. Sistokopi perlu dilakukan pada refluks vesikoureteral dan pada infeksi saluran kemih berulang untuk mencari factor predisposisi infeksi saluran kemih. CT-scan Pemeriksaan ini paling sensitif untuk menilai adanya infeksi pada parenkim ginjal, termasuk mikroabses ginjal dan abses perinefrik. Pemeriksaan ini dapat membantu untuk menunjukkan adanya kista terinfeksi

c.

d.

e.

f.

pada penyakit ginjal polikistik. Perlu diperhatikan bahwa pemeriksaan in lebih baik hasilnya jika memakai media kontras, yang meningkatkan potensi nefrotoksisitas. g. DMSA scanning Penilaian kerusakan korteks ginjal akibat infeksi saluran kemih dapat dilakukan dengan skintigrafi yang menggunakan (99mTc) dimercaptosuccinic acid (DMSA). Pemeriksaan ini terutama digunakan untuk anak anak dengan infeksi saluran kemih akut dan biasanya ditunjang dengan sistoureterografi saat berkemih. Pemeriksaan ini 10 kali lebih sensitif untuk deteksi infeksi korteks ginjal dibanding ultrasonografi. LI.6 MM PANDANGAN ISLAM TENTANG RUKHSAH DALAM THAHARAH THAHARAH A. Pengertian Thaharah Menurut bahasa (etimologi), thaharah berarti pembersihan dari segala kotoran yang tampak maupun yang tidak tampak. Menurut pengertian syariat (terminologi), thaharah berarti tindakan menghilangkan hadats dengan air atau debu yang bisa menyucikan. Juga berarti upaya meglenyapkan najis dan kotoran. Berarti, thaharah menghilangkan sesuatu yang ada di tubuh yang menjadi penghalang bagi pelaksanaan shalat dan ibadah semisalnya. B. Dua Macam Thaharah: Batin dan Lahir 1. Thaharah batin spiritual, yaitu dari kemusyrikan dan kemaksiatan. Dilakukan dengan cara bertauhid dan beramal shalih. Ini lebih penting daripada thaharah fisik, bahkan thaharah badan tidak mungkin bisa terwujud jika masih terdapat najis kemusyrikan. Nabi shallallahu alaihi wasallam bersabda: Sesungguhnya orang Mukmin itu tidak najis Oleh karena itu, setiap mukallaf berkewajiban untuk menyucikan hatinya dari najis kemusyrikan dan keraguan. Hal itu dapat diwujudkan dengan keikhlasan, tauhid, dan keyakinan. Selain hal itu, mereka juga harus membersihkan diri dan hatinya dari kotoran kemaksiatan, pengaruh dengki dan iri, kecurangan, suap-menyuap, sombong, ujub, riya, dan sumah. Hal itu dapat dilakukan dengan taubat yang sebenarnya dari segala macam dosa dan kemaksiatan. Thaharah ini merupakan sebagian dari iman. Sedangkan sebagian lainnya adalah thaharah fisik atau lahir.

2. Thaharah fisik, yaitu bersuci dari berbagai hadats dan najis. Dan yang merupakan bagian kedua dari iman. Rasulullah shallallahu alaihi wa sallam bersabda: Bersuci itu setengah dari iman Thaharah yang kedua ini dilakukan dengan cara yang telah disyariatkan oleh Allah Taala berupa wudhu, mandi, dan tayammum pada saat tidak ada air, menghilangkan najis dari pakaian, badan, dan tempat shalat. C. Thaharah Dilakukan dengan Dua Cara 1. Thaharah dengan menggunakan air. Dan inilah yang pokok. Dengan demikian, setiap air yang turun dari langit atau keluar dari perut bumi adalah dalam posisi dasar penciptaannya, yaitu dapat menyucikan: menyucikan dari hadats dan kotoran, meski telah mengalami perubahan rasa atau warna atau baunya oleh sesuatu yang bersih. Hal itu berdasarkan sabda Nabi shallallahu alaihi wasallam: Sesungguhnya air itu dapat menyucikan, yang tidak bisa dibuat najis oleh sesuatu (HR Abu Dawud) Diantara air tersebut adalah air hujan, air dari sumber mata air, air sumur, air sungai, air lembah, air salju yag mencair, dan air laut. Berkenaan dengan air laut, Nabi shallallahu alaihi wasallam bersabda:Laut itu airnya bisa menyucikan dan bangkainya pun halal (HR Abu Dawud). Adapun air Zam-zam telah ditetapkan dalam hadits Ali: Bahwa Rasulillah shallallahu alaihi wasallam pernah mita dibawakan satu timba air Zam -zam, lalu air tersebut beliau gunakan/pakai untuk minum dan berwudhu (HR Imam Ahmad). Akan tetapi, jika air itu berubah warna, rasa, atau baunya yang disebabkan oleh suatu najis, menurut ijma ulama, air itu pun menjadi najis yang harus dihindari . 2. Thaharah dengan menggunakan debu yang suci. Thaharah ini merupakan ganti dari thaharah dengan air jika tidak memungkinkan bersuci dengan menggunakan air pada bagian-bagian yang harus disucikan, atau karena ketiadaan air, atau karena tahut bahaya yang diakibatkan oleh penggunaan air, sehingga dapat digantikan oleh debu yag suci http://abughifary.wordpress.com/2012/01/28/pengertian-dan-macam-macam-thaharah/ (11apr2013, 7:14) RUKHSAH A. Pengertian Rukhsah Kata rukhsah secara bahasa bermakna keringanan, kata ini berasal dari kata kerja bentuk lampau (fiil madhi) yaitu rakhasa yang bermakna telah menurunkan atau telah mengurangkan. Seseorang yang mendapat keringanan disebut sebagai raakhis, kata ini jika digabungkan dengan kata lain memeiliki makna yang sama, misalnya ungkapan Rukhusha as-Siru maka berarti harga yang murah. Jika huruf kha dibaca fathah (menjadi

Rukhashah) maka ia adalah bentuk ungkapan tentang seseorang yang mengambil, atau menjalankan rukhshah, seperti yang disebutkan oleh Amidi. Dari sini dapat disimpulkan bahwa hukum rukhsah adalah: Hukum yang disyariatkan pada tahap kedua, sebagai pengucualian dari hukum asli yang umum yaitu azimah. Bahwa dalil hukum asli yaitu azimah masih tetap berlaku dan masih harus dilaksanakan bagi orang yang tidak memiliki udzur. Faktor udzur-lah yang membolehkan dilaksanakannya rukhshah. Dari sini dapat dismpulkan bahwa adanya rukhsah adalah sebagai bentuk kemurahan dari Allah taala kepada para hambaNya, terutama ketika kondisi tidak memungkinkan untuk melaksanakan azimah tersebut B. Sebab-Sebab Rukhsah Rukhsah atau keringanan tidaklah terjadi begitu saja, ia memiliki sebab-sebab terwujudnya rukhsah tersebut, diantaranya adalah: a) Bermusafir. Seseorang yang dalam keadaan safar (perjalanan) diberikan keringanan untuk mengqasar dan menjamak shalat, mengusap khuf dan tidak berpuasa selama masa safarnya. b) Sakit. Ketika seseorang dalam keadaan sakit, maka dibolehkan baginya menjamak shalat, bertayamum dan shalat berjamaah di masjid. c) Lupa. Seseorang yang dalam keadaan lupa padahal ia sedang berpuasa maka ia tidak batal jika makan atau minum karena terlupa. Begitu juga orang yang terlupa belum menunaikan shalat tidak dihukum berdosa, walapun ia harus segera melaksanakannya ketika ia ingat belum melakukan shalat tersebut. d) Kebodohan. Seseorang yang karena kejahilannya melakukan suatu perbuatan maka mendapatkan keringanan untuk perbuatannya tersebut. Misalnya seseorang yang tidak paham bahwa buang angin itu membatalkan shalat dan wudhunya, namun ia tetap melanjutkan shalatnya tersebut. Maka shalat dan wudhunya tersebut dimaafkan karena kebodohannya. e) Kesukaran. Setiap hal yang menyulitkan dalam Islam maka hal tersebut dimaafkan, misalnya seseorang yang terkena penyakit selalu mengeluarkan air seni, padahal wajib baginya untuk shalat dalam keadan suci, maka wajib baginya untuk tetap melaksanakan shalat walaupun keadaannya demikian. Hal ini berlaku juga bagi wanita yang mengalami darah istihadhah. f) Paksaan. Seseorang yang melakukan sesuatu bukan karena kehendaknya sendiri maka ia tidaklah dapat dihukumi dengan perbuatannya tersebut, misalnya dia dipaksa untuk mengucapkan kalimat kufur, dipaksa untuk meminum khamr dan bentuk paksaan lainnya maka tidaklah ia dihukumi dengan perbuatan tersebut selama hatinya tidak condong dan suka dengan perbuatan tersebut. g) Kekurangan. Maksud kekurangan di sini adalah kekurangan akal yang ada pada anak kecil, orang gila atau seseorang yang mabuk dan lupa ingatan. Maka mereka dibebaskan dari tanggung jawab atas segala perbuatannya tersebut. Selain itu ia juga terbebas dari segala kewajiban seperti shalat, jihad, zakat, haji dan lain sebagainya. C. Jenis-jenis Rukhsah Keringanan, disebut juga sebagai takhfif selain rukhsah, ia adalah bentuk kemudahan yang diberikan oleh Islam bagi setiap hambaNya yang berada pada keadaan tertentu, Ibnu Nujaim menyebutkan bahwa rukhsah terdiri dari beberapa jenis: Pertama, Menggugurkan (Takhfif isqath), seperti pengguguran kewajiban shalat jumat kepada orang yang sakit kronik. Kedua, Mengurangkan (Takhfif tanqish), seperti qasar shalat empat rakaat menjadi dua ketika dalam keadaan safar, dibolehkan shalat sesuai dengan kemampuan bagi seseorang yang dalam keadaan sakit dann yang lainnya. Ketiga, Menggantikan (Takhfif ibdal). Misalnya mengganti wdudhu dengan air dengan tayamum menggunakan debu dikarenakan tidak adanya air yang digunakan untuk berwudhu. Keempat, Mendahulukan (Takhfif taqdim), seperti rukhsah jamak taqdim. Kelima, Mengakhirkan (Takhfif takhir). Ini termasuklah rukhsah jamak takhir, melewatkan solat isyak dan lain-lain. Keenam, Meringankan (Takhfif tarkhish), seperti dibolehkan minum arak jika tercekik sesuatu apabila tiada minuman lain di sekelilingnya. Ketujuh, Mengubah (Takhfif taghyir). Misalnya perubahan bentuk perbuatan shalat menjadi lebih ringan ketika terjadi peperangan.[3] Semua rukhsah tersebut adalah bentuk perhatian Islam kepada para pemeluknya, aturan-aturan yang ada dalam Islam bukanlah untuk menyusahkan manusia, sebaliknya ia adalah bentuk pernghargaan kepada manusia sesuai dengan fitrahnya.

DAFTAR PUSTAKA Brooks, GF, dkk. 2008. Jawetz, Melnick, & Adelbergs: Mikrobiologi Kedokteran (Medical Microbiology) Ed. 23. Jakarta: EGC Hooton TM, Scholes D, Hughes JP, Winter C, Robert PL, stapleton AE, Stergachis A, Stamm WE. A Prospective Study of Risk Factor for Symtomatic Urinary Tract. N Engl J Med. 1996 Aug 15;335(7):468-74. Junquira, LC, Carneiro J. 2007. Histologi Dasar: Teks dan Atlas Edisi 10. Jakarta: EGC Purnomo BB. 2003. Dasar-Dasar Urologi Ed 2. Jakarta: Sagung Seto. Setyabudi, Rianto. 2008. Farmakologi dan Terapi Edisi Revisi edisi 5. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Sherwood, L. 2001. Fisiologi Manusia: dari Sel ke Sistem, edisi 2, ab. Brahm U. Pendit . Jakarta: EGC Sukandar, Enday. 2009. Infeksi Saluran Kemih dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam oleh Sudoyo AW dkk Jilid II Edisi V. Jakarta: InternaPublishing Sofwan, Achmad. 2013. Systema Urogenitale. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas YARSI Tessy A, Ardaya, Suwanto. 2001. Infeksi Saluran Kemih, dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam oleh Suyono HS. Edisi ke 3. Jakarta: FKUI.