STATUS PASIEN PSIKIATRI

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat dalam Menjalani Kepanitraan Klinik Senior (KKS) di Bagian/SMF Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala Rumah Sakit Jiwa Banda Aceh

Disusun Oleh: Maulina Fusya 0807101010098

Penguji: dr. Ibrahim Puteh, Sp. KJ

BAGIAN/SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA RUMAH SAKIT JIWA BANDA ACEH 2014
0

STATUS PASIEN PSIKIATRI

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Status Pernikahan Pekerjaan Pendidikan Terakhir Agama Suku Tanggal Masuk Tanggal Pemeriksaan : Tn. H : Laki-laki : 21 tahun : Karang Baru, Aceh Tamiang : Belum menikah : Tidak ada : Pesantren setingkat SMA : Islam : Aceh : 11 Januari 2014 : 18-19 Februari 2014

II.

RIWAYAT PSIKIATRI Data diperoleh dari: Rekam Medis Autoanamnesis : 18-19 Februari 2014 Alloanamnesis : 19 Februari 2014 (via telepon dengan abang ipar pasien)

A.

Keluhan Utama: Mengamuk sejak 1 bulan yang lalu

B.

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Jiwa diantar oleh keluarga dengan

keluhan mengamuk sejak 1 bulan yang lalu. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sering gelisah, mengoceh dengan menyebut ayat-ayat Al-quran, memarahi ibu dan kakak-kakak pasien serta melempar atau membanting barang-barang yang ada di rumah. Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelumnya pasien sudah

pernah 2 kali dirawat di RSJ Banda Aceh, masing-masing selama 3 bulan. Namun, setelah pulang ke rumah, keluarga mengatakan kalau pasien tidak melanjutkan mengkonsumsi obat lantaran tidak ada stok obat di Puskesmas yang sesuai dengan yang diberikan di RSJ, selain itu keluarga juga tidak memiliki uang yang cukup untuk pergi mengambil obat pasien ke Banda Aceh. Pasien mengatakan dengan yakin bahwa dia adalah keturunan raja Tamiang dan raja Aceh yang mempunyai tugas untuk mengajarkan umat manusia agar kembali berpegang teguh dengan Al-quran. Pasien merasa gelisah dengan kondisi manusia saat ini yang terlalu memikirkan harta dan sedikit yang memahami Islam. Pasien yakin bahwa di dalam dirinya terdapat roh raja Aceh, raja Tamiang dan Panglima Sago. Panglima Sago merupakan ulama Aceh yang mati syahid karena membela Islam, kemudian roh nya masuk ke dalam diri pasien, sedangkan roh pasien sendiri telah keluar dari tubuhnya pada awal tahun 2014 lalu untuk belajar dan memperdalami semua Agama di Arab Saudi. Pasien mengaku dirinya mampu memanggil matahari dan mendatangkan hujan dengan cara membaca ayat-ayat Al-quran. Pasien mengatakan bahwa ayahnya telah meninggal 3 tahun yang lalu karena ditipu oleh Ibu Morandeh atau Ibu Zul, seorang yang mampu mengobati orang sakit dengan menggunakan tenaga ghaib. Ibu Morandeh juga telah mengambil kebatinan pasien yang menyebabkan emosinya terganggu dan suka memukul dinding jika sudah marah. Namun, pasien tidak mengakui bahwa dirinya sakit, pasien datang ke RSJ untuk mendapatkan ketenangan jiwa. Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak bisa membaca dan menulis meskipun telah bersekolah sampai kelas 3 SMK. Pasien baru bisa membaca dan menulis setelah roh-roh raja tersebut masuk atau dipanggil ke dalam dirinya. Saat kecil pasien mengakui dirinya suka berkelahi karena merasa badannya yang paling besar. Menurut keluarga, pasien sudah mengalami gangguan jiwa sejak 3 tahun yang lalu. Pasien pernah mencoba bunuh diri dengan cara membentur-benturkan kepalanya ke dinding bahkan hampir menggunakan pisau lantaran pasien merasa dirinya banyak berdosa, namun hal ini sempat dicegah oleh keluarga pasien. Perilaku keinginan untuk bunuh diri ini dialami ketika pertama kali menderita

gangguan jiwa, yaitu pada tahun 2011. Keluarga pasien juga mengatakan kalau pasien pernah bekerja sebagai buruh di kebun kelapa sawit, namun ketika sakit pasien lebih cenderung beraktivitas di rumah.

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya 1. Pasien sebelumnya sudah pernah dirawat di RSJ sebanyak 2x, tahun 2011 dan 2012. 2. Riwayat penyakit medis umum tidak ada.

D. Riwayat Penyakit Keluarga Ibu pasien mengalami gangguan berupa kesulitan dalam hal menanggapi dan merespon rangsangan dari luar. Hal ini sudah dialami ibu pasien sejak beliau masih kecil. Ibu pasien dari sejak kecil tinggal bersama kakak tirinya.

E. Riwayat Penggunaan Zat Pasien mulai menjadi perokok aktif sejak keluar dari pesantren. Biasanya pasien dapat menghabiskan 1 bungkus rokok per hari. Pasien juga pernah menggunakan ganja beberapa kali saat tidak lagi bersekolah di pesantren.

F. Riwayat Pengobatan Pasien berobat di Puskesmas dan Rumah Sakit Jiwa Banda Aceh. Ketika penyakitnya kambuh pasien lebih sering dibawa ke Puskesmas dan mendapatkan terapi berupa obat penenang.

G. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat prenatal Baik 2. Riwayat masa bayi Baik 3. Riwayat masa kanak-kanak Baik, dimana pasien mampu menyesuaikan diri dengan lingkungan sekolahnya dan memiliki banyak teman.

4. Masa Remaja Terganggu, dimana pasien sulit memperhatikan pelajaran dengan seksama, sering tidak masuk kelas dan mulai menjadi perokok aktif. Pasien juga beberapa kali menghisap ganja lantaran diajak oleh teman-temannya. Pasien mulai mengalami gangguan jiwa saat usia 17 tahun hingga sekarang.

H. Riwayat Keluarga

Keterangan gambar: : perempuan : laki-laki : pasien : meninggal

I.

Situasi Sosial Sekarang Pasien merasa gelisah dan tidak betah berada di ruangan Seulanga karena

terganggu oleh kotornya ruangan dan keributan yang ditimbulkan oleh pasienpasien lainnya. Hal ini terkadang juga membuat pasien sulit tidur.

III. PEMERIKSAAN FISIK 1. Status Internus a. Status Present Kesadaran Tekanan Darah Frekuensi Nadi : Penampakan umum : cukup rapi dan bersih : compos mentis : 120/70 mmHg : 86 x/i 4

 Frekuensi Nafas Temperatur

: 21 x/i : afebris

b. Kepala c. Leher d. Thorax e. Jantung f. Abdomen g. Ekstremitas h. Genetalia

: dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : tidak diperiksa

2. Status Neurologik a. GCS b. Tanda Rangsang Meningeal : E4M6V5 = 15 : (-) : pupil bulat isokor, 3mm/ 3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+). e. Motorik f. Sensibilitas g. Fungsi-fungsi luhur h. Gangguan khusus : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : tidak dijumpai

c. Peningkatan Tekanan Intra Kranial : (-) d. Mata

IV. STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum 1. Penampilan 2. Kebersihan 3. Kerapian 4. Kesadaran 5. Perilaku & Psikomotor : laki-laki, sesuai dengan usia : cukup bersih : cukup rapi : compos mentis : tenang, normoaktif

6. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

B. Keadaan Afektif 1. Afek 2. Mood 3. Emosi Arus : normal : inappropriate : irritable

Dalam/dangkal : dangkal Pengendalian Stabilitas Echt/Unecht Empati : baik : stabil : echt : baik

C. Proses Pikir 1. Arus Pikir a. Produktivitas b. Kontinuitas : berbicara spontan : baik

c. Hendaya bahasa : tidak dijumpai

2. Isi Pikiran a. Preokupasi : tidak dijumpai

b. Gangguan pikiran Waham bizarre Waham kebesaran : (+) : (+)

D. Gangguan Persepsi 1. Halusinasi auditorik : riwayat (+) saat ini tidak ada lagi 2. Halusinasi visual : (+)

3. Halusinasi olfaktorik : (-) 4. Ilusi :-

E. Fungsi Intelektual 1. Intelektual 2. Daya konsentrasi 3. Orientasi Diri Tempat Waktu Situasional : baik : baik : baik : baik : terganggu : baik

4. Daya ingat Seketika Jangka pendek Jangka panjang : baik : baik : baik : baik : baik

5. Pikiran abstrak 6. Bakat kreatif

F. Daya Nilai 1. Norma sosial 2. Uji daya nilai 3. Penilaian realitas : baik : baik : terganggu

G. Tilikan (Insight) T1: Pasien menyangkal bahwa dirinya mengalami gangguan/sakit jiwa

H. Judgement Terganggu

V. RESUME Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Jiwa diantar oleh keluarga dengan keluhan mengamuk sejak 1 bulan yang lalu. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sering gelisah, mengoceh dengan menyebut ayat-ayat Al-quran, memarahi ibu dan kakak-kakak pasien serta melempar atau membanting barang-barang yang

ada di rumah. Pasien mengatakan dengan yakin bahwa dia adalah keturunan raja yang mempunyai tugas untuk mengajarkan umat manusia agar kembali berpegang teguh dengan Al-quran. Pasien mengaku dirinya mampu memanggil matahari dan mendatangkan hujan dengan cara membaca ayat-ayat Al-quran. Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak bisa membaca dan menulis. Pasien tidak mengakui bahwa dirinya sakit, pasien datang ke RSJ untuk mendapatkan ketenangan jiwa. Pasien pernah mencoba bunuh diri pada tahun 2011 yang lalu. Pasien sudah pernah 2 kali dirawat di RSJ Banda Aceh, masing-masing selama 3 bulan. Riwayat putus obat anti-psikotik (+). Pasien perokok aktif dan pernah menggunakan ganja. Status mental baik, afek inappropriate, waham bizarre (+), waham kebesaran (+), halusinasi auditorik (+) saat ini tidak ada lagi, intelektual terganggu, RTA terganggu, insight T1, judgement terganggu.

VI. DIAGNOSIS BANDING 1. F20.0 Skizofrenia Paranoid 2. F22.0 Gangguan Waham Menetap 3. F25.1 Gangguan Skizoafektif tipe Manik

VII. DIAGNOSIS SEMENTARA F20.0 Skizofrenia Paranoid

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL Axis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid

Axis II : Tidak ada diagnosis Axis III : Tidak ada diagnosis Axis IV : Permasalahan ekonomi keluarga yang membuat pasien putus minum obat Axis V : GAF Scale 60-51, gejala sedang, disabilitas sedang

IX. TATALAKSANA a. Rawat inap b. Terapi psikofarmaka Risperidone tablet 2 mg 2x1

c. Psikoedukasi terhadap pasien: memberikan penjelasan kepada pasien tentang apa yang dialaminya saat ini termasuk penyakit yang dideritanya, kemungkinan penyebab penyakitnya, meyakinkan pasien untuk teratur minum obat dan menjelaskan dampak buruknya jika pasien tidak teratur minum obat. Selanjutnya menyampaikan keadaan pasien apabila telah mengalami perbaikan dan boleh untuk dijemput pulang. d. Psikoedukasi terhadap keluarga: memberikan penjelasan kepada keluarga tentang penyakit pasien saat ini dan meminta keluarga untuk ikut berperan aktif dalam upaya untuk kesembuhan pasien.

X.

PROGNOSIS : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

Quo ad Vitam Quo ad Functionam

Quo ad Sanactionam : Dubia ad malam