BAB I PENDAHULUAN

Karsinoma buli-buli atau juga bisa disebut tumor vesika urinaria (kandung kemih) merupakan keganasan pada traktus urinarius yang paling banyak dijumpai dan merupakan keganasan kedua terbanyak pada sistem urogenitalia setelah karsinoma prostat. Karsinoma buli-buli lebih banyak menyerang pria daripada wanita dengan perbandingan 2 : 1. Pada tahun 2000, di Amerika Serikat dijumpai lebih dari 53.200 kasus baru dan 12.200 kasus meninggal karena keganasan tersebut. Umur rerata saat diketahui menderita karsinoma buli-buli adalah 65 tahun dan saat itu 85% masih terlokalisir sedang 15% sudah menyebar. Hiperplasia sel transisional adalah jenis yang paling sering ditemukan pada karsinoma buli-buli. Penyebabnya antara lain pajanan amin aromatik dari industri , asap rokok, infeksi kronis oleh Schistosoma haematobium dan proses peradangan kronis akibat batu yang dapat menyebabkan karsinoma sel skuamosa. Penampakan karsinoma buli-buli dapat berupa defek pengisian pada vesika urinaria yang terisi kontras atau pola mukosa yang tidak teratur pada film kandung kemih pascamiksi. Jika urogram intravena menunjukkan adanya obstruksi ureter, hal tersebut lebih menekankan pada keterlibatan otototot di dekat orifisium ureter dibandingkan obstruksi akibat massa neoplasma yang menekan ureter. MRI bermanfaat dalam penilaian praoperatif terhadap penyebab intramural dan ekstramural, invasi lokal, pembesaran kelenjar limfe, dan deposit sekunder pada hati atau paru.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II.1

Definisi Tumor uli buli adalah tumor yang terdapat dalam buli buli (kandung kencing) yang akan terjadi gross hematuri tanpa rasa sakit yaitu keluarnya air kencing yang berwarna merah yang terus menerus.

II.2

Anatomi Kandung kemih adalah sebuah organ tubuh yang menyerupai sebuah kantung dalam pelvis yang menyimpan urin yang diproduksi ginjal. Urin dialirkan ke kandung kemih melalui saluran yang dikenal sebagai ureter. Kandung kemih dibagi menjadi beberapa lapisan, yaitu : Epitelium, bagian transisional dari epitel yang menjadi asal datangnya sel kanker. Lamina propria, lapisan yang terletak di bawah epitelium. Otot detrusor, lapisan otot yang tebal dan dalam terdiri dari lapisanlapisan otot halus yang tebal yang membentuk lapisan dinding otot kantung kemih. Jaringan perivesikal lembut, lapisan terluar yang terdiri dari lemak, jaringan-jaringan, dan pembuluh darah.

Buli-buli terdiri dari 3 lapis otot detrusor yang saling beranyaman. (otot longitudinal, sirkuler, dan longitudinal). Mukosa buli-buli terdiri atas sel-sel transisional yang sama seperti pada mukosa-mukosa pada pelvis renalis, ureter, dan uretra posterior. Pada dasar buli-buli kedua muara ureter dan meatus uretra internum membentuk suatu segitiga yang disebut trigonum buli-buli.

Buli-buli berfungsi menampung urine dari ureter kemudian mengeluarkannya melalui uretra dalam mekanisme miksi (berkemih). Dalam menampung urine, buli-buli mempunyai kapasitas maksimal, untuk orang dewasa kurang lebih 300 - 450 ml. Sedangkan kapasitas buli pada anak menurut Koff adalah : (Umur + 2) x 30 ml. Pada saat kosong, buli-buli terletak di belakang simfisis pubis dan pada saat penuh berada di atas simfisis sehingga dapat dipalpasi dan diperkusi. Buli-buli yang terisi penuh memberikan rangsangan pada saraf aferen dan menyebabkan aktivasi pusat miksi di medula spinalis segmen sakral S2-4. Hal ini akan menyebabkan kontraksi otot detrusor, terbukanya leher buli-buli, dan relaksasi sfingter uretra sehingga terjadilah proses miksi.

II.3

Etiologi dan Faktor Resiko Keganasan buli-buli terjadi karena induksi bahan karsinogen yang banyak terdapat disekitar kita. Beberapa faktor resiko yang mempermudah seseorang menderita karsinoma buli-buli adalah : a. Perokok Hingga 80 % kasus karsinoma buli-buli berhubungan dengan paparan lingkungan, yaitu rokok. Resiko untuk mendapatkan karsinoma bulibuli pada perokok adalah 2-6 kali lebih besar dibandingkan dengan

bukan perokok. Rokok mengandung bahan karsinogen berupa amina aromatik dan nitrosamin yang ditemukan pada asap rokok. b. Pekerjaan Pekerja-pekerja di pabrik kimia terutama ( pabrik cat ) laboratoriun, pabrik korek api, tekstil, pabrik kulit, dan pekerja pada salon/pencukur rambut kering sering terpapar oleh bahan karsinogen berupa senyawa amina aromatik, naphthylamine dan aminobephenyl c. Infeksi saluran kemih Telah diketahui bahwa kuman-kuman E.coli dan Proteus spp menghasilkan nitrosamin yang merupakan zat karsinogen. d. Kopi, pemanis buatan, dan obat-obatan Kebiasaan mengkonsumsi kopi, pemanis buatan yang mengandung sakarin dan siklamat, serta pemakaian obat-obatan siklofosfamid yang diberikan intravesika, fenasetin, opium, dan antituberkulosa INH dalam jangka waktu yang lama dapat meningkatkan resiko timbulnya karsinoma buli-buli. II.4 Histopatologi Tumor buli-buli dapat berbentuk papiler, tumor non invasif (in situ), noduler (infiltratif) atau campuran antara bentuk papiler dan infiltratif. Sebagian besar ( 90%) tumor buli-buli adalah karsinoma sel transisional. Tumor ini bersifat multifokal yaitu dapat terjadi di saluran kemih yang epitelnya terdiri atas sel transisional yaitu di pielum, ureter, atau uretra posterior. Sedangkan jenis lain adalah karsinoma sel squamosa ( 10%) dan adenokarsinoma ( 2%).

II.5

Stadium / Derajat Invasi Tumor Penentuan derajat invasi tumor berdasarkan sistem TNM dan stadium menurut Marshall.

TNM Tis Ta T1 T2 T3a T3b T4 N1-3 M1

Marshall 0 0 A B1 B2 C D1 D1 D2

Uraian Karsinoma in situ Tumor papilari invasif Invasi submukosa Invasi otot superfisial Invasi otot profunda Invasi jaringan lemak prevesika Invasi ke organ sekitar Metastasis ke limfonudi regional Metastasis hematogen

Pembagian Stage berdasarkan derajat invasi tumor : Stage 0 : Menunjukkan tumor papilar, namun belum menginvasi lamina propria Stage A : Tumor sudah menginvasi lamina propria, namun belum menembus otot dinding vesika. Stage B1 : Neoplasma menyebar superficial sampai setengah dari otot detrusor. Stage B2 : Tumor ditemukan jauh di dalam lapisan otot. Stage C : Tumor menyebar sampai lapisan lemak perivesikal atau ke peritoneum. Stage D : Tumor sudah bermetastasis.

Klasifikasi gradasi menunjukkan tingkat keganasan tumor: Grade I : diferensiasi baik, epitel transisional lebih dari 7 lapis, displasia inti ringan, mitosis janrang ditemukan Grade II : epitel menebal, polarisasi sel hilang, displasia inti derajat sedang, mitosis sering ditemukan Grade III : tergolong tak berdiferensiasi, tidak ada persamaan dengan epitel normal, mitosis banyak

II.6 II.6.1

Diagnosis Anamnesis Perlu diwaspadai jika seorang pasien datang dengan mengeluh hematuria yang bersifat tanpa disertai rasa nyeri (painless), kambuhan (intermittent), dan terjadi pada seluruh proses miksi (hematuria total). Meskipun seringkali karsinoma buli-buli tanpa disertai gejala disuri,

tetapi pada karsinoma in situ atau karsinoma yang sudah mengadakan infiltrasi luas tidak jarang menunjukkan gejala iritasi buli-buli. Hematuria berupa mikroskopik dan makroskopik yang dapat menimbulkan retensi bekuan darah sehingga pasien datang meminta pertolongan karena lidak dapat miksi. Keluhan akibat penyakit yang telah lanjut berupa gejala obstruksi saluran kemih bagian atas atau edema tungkai. Edema tungkai ini disebabkan karena adanya penekanan aliran limfe oleh massa tumor atau oleh kelenjar limfe yang membesar di daerah pelvis. Terdapat nyeri pinggang jika tumor menyumbat saluran kemih sehingga terjadi hidronefrosis.

II.6.2

Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisik terhadap penderita kanker buli biasanya jarang ditemui adanya kelainan karena tumor tersebut merupakan tumor epitel transisional kandung kemih yang letaknya superfisial dari bulibuli.Tumor tersebut baru dapat diraba bila tumor tersebut sudah tumbuh keluar dari dinding buli-buli. Mengingat pada kanker ini mudah terjadi metastasis ke kelenjar limfe regional, hati dan paru paru. Ada beberapa alat diagnosa yang dapat digunakan untuk melakukan diagnosa terhadap kanker kantung kemih. Namun sebuah diagnosa difinitif hanya dapat dilakukan setelah memeriksa jaringan kantung kemih yang dilakukan oleh seorang patologis. Palpasi bimanual dikerjakan dengan narkose umum (supaya otot buli-buli relaks) pada saat sebelum dan sesudah reseksi tumor TUR bulibuli. Jari telunjuk kanan melakukan colok dubur atau colok vagina sedangkan tangan kiri melakukan palpasi buli-buli di daerah

suprasimfisis untuk memperkirakan luas infiltrasi tumor (T). II.6.3 Pemeriksaan penunjang Laboratorium

Kelainan yang ditemukan biasanya hanya ditemukan dalam darah dan urin. Gejala anemia dapat dijumpai bila ada perdarahan dari tumor yang sudah lanjut. Dapat juga ditemukan gejala ganggunan fungsi ginjal berupa peningkatan kadar ureum dan kreatinin dalam darah yang terjadi bila tumor tersebut menyumbat kedua muara ureter. Selain pemeriksaan laboratorium rutin, diperiksa pula: a. Sitologi urin, yaitu pemeriksaan sel-sel urotelium yang terlepas bersama urin. b. Antigen permukaan sel (cell surface antigen) dan flow cytometri, yaitu mendeteksi adanya kelainan kromosom sel-sel urotelium.

Pencitraan a. Pemeriksaan Foto Polos Abdomen dan Pielografi Intra Vena (PIV) Pemeriksaan Foto Polos Abdomen dan Pielografi Intra Vena (PIV) digunakan sebagai pemeriksaan baku pada penderita yang diduga memiliki keganasan saluran kemih termasuk juga keganasan buli-buli. Pada pemeriksaan ini selain melihat adanya filling defek pada buli-buli juga mendeteksi adanya tumor sel transisional yang berada di ureter atau pielum, dan dapat mengevaluasi ada tidaknya gangguan pada ginjal dan saluran kemih yang disebabkan oleh tumor buli - buli tersebut. Didapatkannya hidroureter atau hidronefrosis merupakan salah satu tanda adanya infiltrasi tumor ke ureter atau muara ureter. Jika penderita alergi terhadap zat yang digunakan pada pemeriksaan PIV, maka dapat dilakukan pemeriksaan USG. Foto toraks juga perlu dilakukan untuk melihat bila ada metastasis ke paru-paru.

b. USG USG transabdominal dengan menggunakan tranducer 3,55,O mHz dapat mengevaluasi dinding buli pada keadaan buli terisi penuh (distended). USG berguna dalam menentukan tumor buli dan dapat menunjukkan perluasan ke ruang perivesikal atau organ yang berdekatan.

c. CT scan atau MRI CT scan atau MRI berguna untuk menentukan ekstensi tumor ke organ sekitarnya. Magnetic resonance imaging (MRI) merupakan suatu pemeriksaan imaging yang cukup akurat dan non-invasif dalam mendiagnosis tumor buli, terutama dalam mengevaluasi perluasan tumor. MRI dapat mendeteksi tumor dengan ukuran 1,5 cm. Akurasi MRI dalam mengevaluasi staging dari karsinoma buli sekitar kurang lebih 85%. MRI dikatakan lebih unggul daripada CT-Scan dan Ultrasonografi (USG). MRI dapat memperlihatkan tumor intramural, meskipun buli tidak terdistensi maksimal. Hal ini tidak bisa dievaluasi dengan CTScan dan USG. Selain itu MRI dapat memperlihatkan adanya pembesaran kelenjar limfe.

Tavqes NJ dkk (1990) melaporkan bahwa MRI dalam mendeteksi karsinoma buli yang invasif ke muskularis

mempunyai sensitivitas 97%, spesifisitas 83% dan akurasi 94%. Penggunaan MRI untuk deteksi karsinoma buli yang ekstensi ke ekstravesikal didapatkan sensitivitas 95%, spesifisitas 100% dan akurasi 97%.

II.7

Tatalaksana Metode terapi meliputi operasi, radioterapi, kemoterapi dan imunoterapi, namun yang utama adalah operasi. Operasi dibagi menjadi transuretral, eksisi tumor sistotomi, sistotektomi parsial dan sistektomi total. Tindakan yang pertama kali dilakukan pada pasien karsinoma buli-buli adalah reseksi buli-buli transuretra atau TUR buli-buli. Pada tindakan ini dapat ditentukan luas infiltrasi tumor. Terapi selanjutnya tergantung pada stadiumnya, antara lain: 1. Tidak perlu terapi lanjutan akan tetapi selalu mendapat pengawasan yang ketat atau wait and see. 2. Instilasi intravesika dengan obat-obat Mitosimin C, BCG, 5-Fluoro Uracil, Siklofosfamid, Doksorubisin, atau dengan Interferon Terapi ini dapat sebagai profilaksis dan terapi, mengurangi terjadinya rekurensi pada pasien yang sudah dilakukan reseksi total dan terapi pada pasien dengan tumor buli superfisial yang mana transuretral reseksi tidak dapat dilakukan. 10

3.

Sistektomi parsial, radikal atau total Sisteksomi parsial dilakukan pada tumor infiltratif, soliter yang berlokasi di sepanjang dinding posterolateral atau puncak buli. Pada sistektomi radikal dilakukan pengangkatan seluruh buli dan jaringan atau organ di sekitarnya. Pada pria, dilakukan pengangkatan buli, jaringan lemak sekitarnya, prostat dan vesika seminalis. Pada wanita dilakukan pengangkatan buli, ceviks, uterus, vagina anterior atas, ovarium. Sistektomi radikal adalah pengangkatan buli-buli dan jaringan sekitarnya (pada pria berupa sistoprostatektomi) dan selanjutnya aliran urin dari kateter dialirkan melalui beberapa cara diversi urine.

4.

Radiasi eksterna Radiasi eksterna diberikan selama 5-8 minggu. Merupakan alternatif selain sistektomi radikal pada tumor ilfiltratif yang dalam. Rekurensi lokal sering terjadi.

5.

Terapi ajuvan dengan kemoterapi sistemik antara lain regimen sisplatinum-Siklofosfamid dan Adriamisin

Stadium Superfisial (Stadium 0 A)

Tindakan TUR Buli / Fulgurasi Instilasi intravesika

Invasif (Stadium B-C-D1)

TUR Buli Sistektomi/ radiasi

Metastasis (Stadium D2)

Ajuvantivus kemoterapi Radiasi paliatif

II.8

Prognosis Secara umum, prognosis tumor buli bergantung pada derajat invasi dan diferensiasi. Pada tumor Grade 1,2, Stage 0, A, B1 hasil terbaik didapatkan dengan reseksi transuretral. Sistektomi dapat untuk mengatasi 15-25% tumor Grade 3,4, Stage B2, C dengan persentasi kematian saat 11

operasi sebesar 5-15%. Radioterapi pada neoplasma ganas dapat mengontrol 15-20% neoplasma selama 5 tahun.

Tingkat TNM Tis Ta T1

Pengluasan Hanya mukosa

Tatalaksana Reseksi transuretral

Prognosis ketahanan hidup 5 tahun 90 %

Invasi submukosa

Reseksi transuretral, kemoterapi 60 80 % intravesika (topikal) dan 50 %

T2

Masuk otot hingga Sistektomi total setengah ketebalan limfadenektomi Masuk seluruh Sistektomi total ketebalan otot limfadenektomi Masuk pervesikal Metastase limfe jaringan Sistektomi total limfadenektomi

T3a

dan 40 %

T4

dan 30 %

N+

kelenjar Sistektomi radikal, radiasi 10 % paliatif, kemoterapi sistemik Kemoterapi sitemik 02%

M+

Metastase jauh

BAB III KESIMPULAN

Karsinoma buli-buli atau juga bisa disebut tumor vesika urinaria (kandung kemih)merupakan keganasan pada traktus urinarius yang paling banyak dijumpai dan merupakan keganasan kedua terbanyak pada sistem urogenitalia setelah karsinoma prostat. Hiperplasia sel transisional adalah jenis yang paling sering ditemukan pada karsinoma buli-buli. Penyebabnya antara lain pajanan amin aromatik dari industri, asap rokok, infeksi kronis oleh Schistosoma haematobium dan proses peradangan kronis akibat batu yang dapat menyebabkan karsinoma sel skuamosa.

12

Pasien biasanya datang dengan mengeluh hematuria yang bersifat tanpa disertai rasa nyeri (painless), kambuhan (intermittent), dan terjadi pada seluruh proses miksi (hematuria total). Pada pemeriksaan fisik terhadap penderita kanker buli biasanya jarang ditemui adanya kelainan karena tumor tersebut merupakan tumor epitel transisional kandung kemih yang letaknya superfisial dari buli-buli. Penampakan karsinoma buli-buli dapat berupa defek pengisian pada vesika urinaria yang terisi kontras atau pola mukosa yang tidak teratur pada film kandung kemih pascamiksi. Jika urogram intravena menunjukkan adanya obstruksi ureter, hal tersebut lebih menekankan pada keterlibatan otototot di dekat orifisium ureter dibandingkan obstruksi akibat massa neoplasma yang menekan ureter. MRI bermanfaat dalam penilaian praoperatif terhadap penyebab intramural dan ekstramural, invasi lokal, pembesaran kelenjar limfe, dan deposit sekunder pada hati atau paru.

DAFTAR PUSTAKA

1. Aisah I. Tumor buli buli (serial online) 2011 (diakses 12 Juli 2012): (1 layar). Diunduh dari: URL: http://www.

www.scribd.com/doc/76588004/Tumor-Buli-Referat. 2. Ferdi J. Tumor buli (serial online) 2009 (diakses 12 Juli 2012): (1 layar). Diunduh dari: URL: http://www.

www.scribd.com/khairul_mustafa_1/d/79744323-Tumor-Buli .

13

3. Dzaarunnadwallauzia. ca buli (serial online) 2011 (diakses 12 Juli 2012): (1 layar). Diunduh dari: URL: http://www.

id.scribd.com/doc/60089797/Presntasi-Kasus-CA-Bulli. 4. Sjamsuhidajat R, dkk. Buku ajar Ilmu Bedah. Edisi II. Jakarta: EGC:2005 5. Patel P. Lecture Notes Radiologi. Edisi II. Jakarta: Erlangga: 2007

14