PENYAKIT MEMBRAN HIALIN

Penyakit membran hialin (PMH) atau sindrom gangguan pernapasan idiopatik atau Respiratory Distress Syndrome (rds) , yaitu gawat napas pada bayi kurang bulan yang terjadi segera atau beebrapa saat setelah lahir, ditandai adanya kesukaran bernapas (pernapasan cuping hidung, grunting, dispnea/ takipnea, retraksi dada dan sianosis). Yang menetap atau menjadi progresif dalam 48-96 jam pertama kehidupan. Kelainan yang terjadi dianggap karena faktor pertumbuhan atau karena pematangan paru yang belum sempurna. Penyakit ini biasanya mengenai bayi prematur, terutama bila ibu menderita gangguan perfusi darah uterus selama kehamilan, misalnya ibu yang menderita diabetes mellitus, hipotensi, toksemia gravidarum dan perdarahan antepartum. Kelainan ini merupakan penyebab utama kematian bayi prematur (50-70%). Etiologi Defisiensi surfaktan (penurunan produksi dan sekresi) adalah penyebab utama dari PMH. Konstituen utama surfaktan adalah dipalmitoyl fosfatidilkolin (lesitin), phosphatidylglycerol, apoprotein (protein surfaktan SP-A,-B,-C,-D), dan kolesterol. Dengan pertambahan usia kehamilan, jumlah fosfolipid yang disintesis meningkat dan disimpandalam sel alveolar tipe II. Bahan aktif-permukaan ini akan dilepaskan ke dalam alveoli, dimana mereka akan mengurangi tegangan permukaan dan membantu mempertahankan stabilitas alveolus dengan mencegah runtuhnya ruang udara kecil pada akhir ekspirasi. Jumlah yang dihasilkan atau dilepaskan mungkin tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan pasca kelahiran karena immaturitas. Surfaktan yang hadir dalam konsentrasi tinggi pada paru janin mengalami homogenasi pada usia kehamilan 20 minggu, tetapi tidak mencapai permukaan paru-paru sampai nanti. Ia muncul dalam cairan amnion pada waktu di antara 28dan 32 minggu. Tingkat maturitas dari surfaktan paru biasanya terjadi setelah 35 minggu. Meskipun jarang, kelainan genetik dapat berkontribusi untuk terjadinya gangguan pernapasan. Kelainan pada gen protein surfaktan B dan C serta sebuah gen bertanggung jawab untuk mengangkut surfaktan melintasi membran (ABC transporter) berhubungan dengan penyakit pernapasan berat dan sering mematikan yang diturunkan.Sebagian sintesis surfaktan bergantung pada pH normal, suhu, dan perfusi. Asfiksia,hipoksemia, dan iskemia paru, khususnya terkait dengan hipovolemia, hipotensi, dan stresdingin, dapat menekan sintesis surfaktan. Lapisan epitel paru-paru juga dapat terluka olehkonsentrasi oksigen yang tinggi dan efek dari manajemen respirator, sehingga mengakibatkan pengurangan surfaktan yang lebih lanjut.

Patofisiologi Kegagalan untuk mencapai kapasitas residu fungsional (FRC) yang memadai dan kecenderungan paru-paru yang terkena untuk menjadi atelektatik berkorelasi dengan tegangan permukaan yang tinggi dan tidak adanya surfaktan paru. Atelektasis alveolar, pembentukan membran hialin, dan edema interstisial membuat paru- paru kurang komplians, sehingga tekanan lebih besar diperlukan untuk mengembangkanalveoli dan saluran-saluran napas yang kecil. Pada bayi yang sudah terkena PMH, bagian bawah dinding dada ditarik ke dalam apabila diafragma menurun, dan tekanan intratoraks menjadi negatif, sehingga membatasi jumlah tekanan intratoraks yang dapat diproduksi,hasilnya akan terjadi atelektasis. Dinding dada yang sangat komplians pada bayi prematur memberikan ketahanan lebih rendah dari bayi yang matur dengan kecenderungan paru-paruuntuk kolaps. Dengan demikian, pada akhir ekspirasi, volume toraks dan paru-parucenderung untuk mendekati volume residu, dan atelektasis dapat terjadi. Kekurangan sintesis atau pelepasan surfaktan, bersama-sama dengan unit pernapasan kecil dan dinding dada yang komplians, menghasilkan atelektasis dan menghasilkan alveoli yang diperfusi tetapi tidak berventilasi, yang menyebabkan hipoksia. Penurunan komplians paru-paru, volume tidak yang kecil, peningkatan ruang mati fisiologis, peningkatan kerja pernapsan dan ventilasi alveolar yang tidak memadai pada akhirnya menyebabkan hiperkapnia. Kombiasi hiperkapnia, hipoksia dan asidosis mengakibatkan vasokonstriksi arteri pulmonary dengan peningkatan shunting kanan ke kiri melalui foramen ovale dan duktus arteriosus dan dalam paruparu itu sendiri. Aliran darha paru berkurang dan cedera iskemik pada sel-sel yang memproduksi surfaktan dan pembuluh darah yang akan mengakibatkan terjadi efusi bahan protein ke dalam ruang alveolar dan terjadi pembentukan membran hialin. Hipoksia, asidosis, hipotermia dan hipotensi dapat mengganggu produksi dan/atau sekresi surfaktan. Pada sebagian neonatus, toksisitas oksigen dengan barotraumas dan volutrauma pada paru-paru mereka yang belum matang secara structural menyebabkan influx sel inflamasi, yang memperburuk cedera vascular, menyebabkan displasi bronkopulmonal. Kekurangan antioksidan dan cedera radika bebas memperburuk keadaan. Pada evaluasi makroskopik, paru-paru bayi baru lahir yang terkena tampaka pengap dan kemerahan. Oleh karena itu, peru-peru memerlukan peningkatan tekanan pembukaan yang penting untuk mengembang. Atelektasis difus rongga udara distal bersama dengan distensi saluran nafas distal dan daerah perilimfatik dapat diamati secara mikroskopis. Atelekstasi progresif, barotrauma atau volutrauma dan toksisitas oksigen merusak sel-sel endotel dan epitel ada lapisan saluran udara distal ini, mengakibatkan eksudasi metrics fibrin ang berasal dari darah. Membran hialin yang melapisi alveoli dapat membentuk dalam waktu setengah jam setelah kelahiran. Pada bayi prematur lebih besar, epitel mulai menyembuh dalam waktu 36-72 jam setelah lahir dan sintesis surfaktan endogen dimulai. Fase pemulihan ditandai dengan regenerasi sel-sel alveolar, termasuk sel tipe II, dengan peningkatan dalam aktivitas surfaktan.

Manifestasi Klinis Sering disertai dengan riwayat afiksia pada waktu lahir atau tanda gawat bayi pada akhir kehamilan. Tanda gangguan pernapasan mulai tampak dalam 6-8 jam pertama setelah lahir dan gejala yang karakteristik mulai terlihat pada umur 24-72 jam. Bila keadaan membaik, gejala akan hilang pada akhir minggu pertama. Gangguan pernapasan pada bayi terutama disebabkan oleh atelektasis dan perfusi paru yang menurun. Keadaan ini akan memperlihatkan gambaran klinis seperti dispneu atau takipneu, sianosis, retraksi suprasternal, epigastrium interkostal dan expiratory grunting. Selain tadna gangguan pernfasan, ditemukan gejala lain misalnya bradikardia, hipotensi, kardiomegali, pitting edema terutama di daerah dorsal tangan kanan / kaki, hipotermia, tonus otot yang menurun, gejala sentral dapat terlihat bila terjadi komplikasi. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium 1. Pengambilan sampel gas darah penting dalam pengelolaan PMH. Biasanya, pengambilansampel arteri secara intermiten dilakukan. Meskipun tidak ada konsensus, sebagian besar ahli neonatologi setuju bahwa tekanan oksigen arteri 50-70 mm Hg dan tekanan karbondioksida arteri 45-60 mm Hg dapat diterima. Sebagian besar akan mempertahankan pH pada atau di atas 7,25 dan saturasi oksigen arteri pada 88 - 95%. Selain itu, oksigen ranskutaneus secara kontinu dan pemantauan karbon dioksida atau pemantauan saturasioksigen, atau keduanya, yang membuktikan sangat membantu dalam pemantauan menit-ke-menit bayi-bayi ini.

2. Pemeriksaan Sepsis. Sebuah pemeriksaan sepsis parsial, termasuk hitung sel darahlengkap dan kultur darah, harus dipertimbangkan untuk setiap bayi dengan diagnosisPMH, karena sepsis yang berlangsung awal (Misalnya, infeksi streptokokus grup B atauHaemophilus influenzae) sudah dapat dibedakan dari PMH atas dasar klinis saja.3. 3. Kadar glukosa serum dapat menjadi tinggi atau rendah pada awalnya dan harus dipantausecara ketat untuk menilai kecukupan infus dekstrosa. Hipoglikemia saja dapatmenyebabkan takipnea dan gangguan pernapasan.4. 4. Kadar elektrolit serum termasuk kalsium harus dipantau setiap 12-24 jam untuk pengelolaan cairan parenteral. Hipokalsemia dapat berkontribusi lebih banyak pada gejala pernafasan dan sering pada bayi sakit, asupan gizi kurang, bayi prematur, atau bayi yangasfiksia.

Pemeriksaan Radiologis Diagnosis yang tepat hanya dpaat dibuat dengna pemeriksaan foto Rontgen thoraks. Pemeriksaan ini juga sangat penting untuk menyingkirkan kemungkinan penyakit lain yang diobati dan mempunyai gejala yang mirip penyakit membran hialin, misalnya pneumothoraks, hernia diafragmatika dan lain-lain. Gambaran kalsik yang ditmeuka pada foto rontgen paru ialah adanya bercak difus berupa infiltrate retikulogranuler ini, makin buruk prognosis bayi.

Gambar 1. Klasik PMH. Dada berbentuk lonceng adalah karena kurang aerasi umum. Volume apru-paru berkurang, parenkim paru-paru memiliki pola retikulogranular menyebar dan terdapat bronkogram udara perifer luas.

Gambar 2. PMH sedang-berat. Pola retikulogranular lebih menonjo dan distribusinya lebih seragam dari biasanya. Paru-paru hipoaerasi. Air bronchogram yang meningkat diamati.

Gambar 3. PMH berat. Kekeruhan retikulogranular didapatkan sepanjang kedua lapang paru-paru, dengan air bronchogram dan mengaburkan bayang jantung secara total. Daerah kistik di paru-paru kanan dapat mewakili alveoli yang melebar atau emfisema paru interstitial (PIE) awal.

Pemeriksaan Fungsi Paru Frekuensi pernapsan yang meninggi pad apenyakit ini akan memperlihatkan perybahan pada fungsi paru lainnya seperti volume tidak menurun, komplians paru menurun, kapasitas sis fungisonal merendah disertai kapasitas vital yang trbatas. Demikian pula fungsi ventilasi dan perfusi paru akan terganggu.

Pemeriksaan fungsi kardiovaskular Penyelidikan dengan kateterisasi jantung memperlihatkan beberapa perubahan dalam fungsi kardiovaskular berupa PDA, pirau dari kiri ke kanan atau pirau dari kanan ke kiri, menurunnya tekanan arteri paru dan sistemik. Gambaran patologi/histopatologi Pada otopsi, gambaran dala paru menunjukkan adanya atelektasi dan membran hialin dalam alveolus atau duktus alveolaris. Di samping itu terdapat pula bagian paru yang mengalami emfisema. Membran hialin yang ditemukan terdiri dari fibrin dan sel eosinofilik yang mungkin berasal dari daerah atau sel epitel alveolus yang nekrotik.

Diagnosis Banding Antara diagnosis banding PMH adalah: Anemia Sindrom aspirasi Refluks gastroesofegeal Hipoglikemia Pneumomediastinum Pneumonia Pneumothoraks Polisitemia Sindrom kematian bayi mendadak Takipnea transien pada bayi

Komplikasi Komplikasi akut dari penyakit membran hialin termasuk sebagai berikut: Ruptur alveolar

Infeksi Perdarahan intrakranial dan leukomalasia periventrikular Patent ductus arteriosus (PDA) dengan meningkatnya pirau kiri-ke-kanan Perdarahan paru-paru Necrotizing enterocolitis(NEC) dan / atau perforasi gastrointestinal (GI) Apnea pada bayi prematur Komplikasi kronis penyakit membrane hialin meliputi: Bronchopulmonary dysplasia (BPD) Retinopati pada bayi prematur (ROP) Gangguan neurologis

Pencegahan 1. Kortikosteroid antenatal. National Institutes of Health Consensus Development Conference pada tahun 1994 tentang efek kortikosteroid untuk pematangan janin padahasil perinatal menyimpulkan bahwa kortikosteroid antenatal mengurangi risikokematian, PMH, dan intraventricular hemorrhage (IVH). Penggunaan betametasonantenatal untuk meningkatkan kematangan paru janin sekarang telah dilaksanakan danumumnya dianggap sebagai standar perawatan. Regimen glukokortikoid yangdirekomendasikan terdiri dari pemberian dua dosis betametason 12 mg yang diberikanintramuskuler 24 jam secara terpisah kepada ibu. Deksametason tidak lagi dianjurkankarena peningkatan risiko leukomalacia periventrikular kistik pada bayi yang sangat prematur yang mengalami efek obat sebelum lahir. 2. Beberapa tindakan pencegahan dapat meningkatkan kelangsungan hidup bayi beresiko untuk PMH dan termasuk ultrasonografi antenatal untuk penilaian lebih akurat usiakehamilan dan kesejahteraan janin, pemantauan janin secara berterusan untuk mendokumen kesejahteraan janin selama persalinan atau tanda-tanda perlunya intervensisaat gawat janin ditemukan, agen tokolitik yang mencegah dan mengobati persalinan prematur, dan penilaian kematangan paru janin sebelum persalinan (rasio lesitin- sphingomyelin dan phosphatidylglycerol) untuk mencegah prematuritas iatrogenik.

Penatalaksanaan Dasar tindakan adalah mempertahankan bayi dalam suasan fisiologis sebaik-baiknya, agar bayi mampu melanjutkan perkembangan paru dan organ lain sehingga dapat mengadakan adaptasi sendiri terhadap sekitarnya.

Tindakan yang perlu dikerjakan ialah: 1. Memberikan lingkungan yang optimal. Suhu tubuh bayi harus selalu diusahakan agar tetap dalam batas normal dengan meletakkan bayi dalam inkubator. Humiditas ruangan juga harus adekuat. 2. Pemberian oksigen harus berhati-hati. Oksigen mempunyai pengaruh yang kompleks terhadap bayi baru lahir. Pemberian O2 yang berlebihan dapat menimbulkan komplikasi yang tidak diinginkan. Untuk mencegah komplikasi tersebut, pemberian O2 sebaiknya diikuti dengan pemberian O2 arterial secara teratur. Konsentrasi O2 yang diberikan harus dijaga agar cukup untuk mempertahankan PaO2 antara 80-100 mmHg. Bila fasilitas untuk pemeriksaan ini tidak ada, dapat diberikan O2 sampai gejala sianosi hilang. Pada PMH yang berat, kadang diperlukan bantuan pernapasan dengan respirator. Cara ini disebut IPPv. Tindakan ini baru dikerjakan bila pada pemberian O2 dengan konsentrasi tinggi, bayi tidak memperlihatkan perbaikan dan tetap emnunjukkan PaO2 kurang dari 50 mmHg. PaCO2 >70mmHg dan masih sering terjadi serangan apneu, walaupun kemungkinan hipotermia, hipoglikemia dan asidosis metabolic telah disingkirkan. Pemberian O2 dengan ventilasi aktif ini dapat dilakukan dengan bermacam-macam cara lain, misalnya pemberian O2 secara hiperbarik, INPV dan lain-lain. 3. Pemberian cairan, glukosa dan elektrolit sangat berguna pada bayi yang menderita PMH. Cairan yang diberikan harus cukup untuk menghindarkan dehidrasi dan mempertahankan homeostasis tubuh yang adekuat. Pada hari-hari pertama diberikan glukosa 5-10% dengan jumlah yang disesuaikan dengan umur dan BB (60-125ml/kgBB/hari). Asidosis metabolic yang selalu terdapat pada penderita, harus segera diperbaiki dengan pemberian NaHCO3 dapat disesuaikan dengan menggunakan rumus: kebutuhan NaHCO3 defisit basa x 0,3 x BB bayi. Kebutuhan basa ini sebagian dapat langsung diberikan secara IV dan sisanya secara tetesan. Pada pemberian NaHCO3 ini bertujuan untuk mempertahankan pH darah antara 7,35-7,45. Bila fasilitas untuk pemeriksaan keseimbangan asam basa tidak ada, NaHCO3 dapat diberikan secara tetesan. Cairan yang digunakan berupa campuran larutan glukosa 5-10% dengan NaHCO3 1,5% dalam perbandingan 1:4. Pada asidosis yang berat, penilaian klinis yang teliti harus dikerjakan untuk menilai apakah basa yang diberikan sudah cukup adekuat. 4. Pemberian antibiotika Setiap penderita PMH perlu mendapat antibiotika untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder. Antibiotika yang diberikan ialah penisilin (50.000 U -100.000 U/kgBB/hari) atau Ampisilin (100mg/kgBB/hari) dengan gentamisin (3-5mg/kgBB/hari).

Prognosis Persediaan awal mulai dari pengamatan intensif dan perawatan bayi baru lahir yang berisiko tinggi secara signifikan dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas yang terkaitdengan PMH dan penyakit neonatal akut yang lain. Steroid antenatal, penggunaan surfaktan postnatal, peningkatan modus ventilasi, dan perawatan sesuai perkembangan penyakit telahmenurunkan mortalitas dari PMH ( 10%). Hasil yang optimal tergantung pada ketersediaan personil yang berpengalaman dan terampil, unit rumah sakit daerah khusus dirancang dandiselenggarakan, peralatan yang tepat, dan kurangnya komplikasi seperti asfiksia berat, perdarahan intrakranial, atau malformasi kongenital.Terapi surfaktan telah mengurangi angka kematian dari PMH sekitar 40%; kejadianBPD yang mempengaruhi belum terukur. Prognosis untuk bertahan hidup dengan atau tanpagejala sisa neurologis pernapasan dan sangat tergantung pada berat badan lahir dan usiakehamilan. Kematian meningkat dengan menurunnya usia kehamilan. Meskipun 85-90% darisemua bayi dengan PMH yang masih hidup setelah membutuhkan dukungan ventilasi denganrespirator adalah normal, prognosis jauh lebih baik bagi mereka dengan berat lebih dari 1.500g. Prognosis jangka panjang untuk fungsi paru yang normal pada bayi yang masih hidupdengan PMH sangat baik. Korban kegagalan pernafasan neonatal yang parah mungkinmemiliki gangguan paru-paru dan perkembangan saraf yang signifikan. Morbiditas utama (BPD, NEC, dan IVH berat) dan pertumbuhan postnatal yang kurang tetap tinggi untuk bayiyang terkecil.Bayi dengan PMH, 80 sampai 90% bertahan hidup, dan sebagian besar korbanmemiliki paru-paru normal pada usia 1 bulan. Beberapa terjadi gangguan pernapasan yangmenetap, bagaimanapun mungkin memerlukan konsentrasi oksigen inspirasi tinggi selama berminggu-minggu. Mereka dengan perjalanan penyakit yang berkepanjangan memilikiinsiden tinggi untuk memiliki penyakit pernafasan dengan mengi pada tahun-tahun pertamakehidupan. Meskipun sebagian bayi fungsi paru-paru menjadi normal, mereka cenderungmengalami laju aliran ekspirasi yang berkurang dan di masa kanak-kanak akhir seringmemiliki bronkospasme yang diinduksi aktifitas atau metakolin. Bayi prematur dengangangguan pernapasan neonatal lebih cenderung memiliki gangguan perkembangan dibandingkan bayi yang lahir prematur tanpa gangguan pernapasan neonatal.

Retinopati Prematuritas (Retinopathy Of Prematurity, ROP) Retinopati prematuritas adalah suatu ekadaan dimana terjadi gangguan pada pembentukan pembuluh darah retina pad abayi premature. Retinopati yang berat ditandai dengan proliferasi pembuluh retina, pembentukan jaringan parut dan pelepasan retina. ROP terjadi akibat kepekaan pembuluh darah retina di masa perkembangan terhadap olsigen konsentrasi tinggi. Pajanan oksigen konsentrasi tinggi (hiperoksia) mengakibatkan tingginya tekanan oksigen retina sehingga memperlambat perkembangan pembuluh darah retina (vaskulogenesis). Hal ini menimbulkan daerah iskemia pada retina. ROP terjadi bila pembuluh darah normal tumbuh dan menyebar ke seluruh retina, jaringan lapisan bagian belakang mata. Abnormal pembuluh ini rapuh dan bisa bocor, jaringan parut retina dan menariknya keluar dari posisi. Hal ini menyebakan ablasio retina. Lepasnya retina adalah penyebab utama gangguan penglihatan dan kebutaan pada ROP. Patofisiologi ROP merupakan kelainan vaskular retina imatur. Pembuluh darah retina belum berkembang penuh sampai sekitar kehamilan 34-36 minggu. Semakin bayi kurang bulan, semakin besar resiko mengalami ROP. Vasokonstriksi arteri retina terjadi sebagai respon terhadap peningkatan tekanan oksigen arteri (PaO2). Vasokonstriksi ini merupakan respon protektif dan tidak membahayakn bagi retina yang sudah berkembang penuh, tetapi hipoperfusi dan hipoksemia setempat pada retina dengan vaskularisasi tidak lengkap merangsang proliferasi pembentukan pembuluh darah baru (neovaskularisasi) sebagai upaya mensuplai darah yang kurang mendapat perfusi. Perdarahan selanjutnya ke dalam badan kaca dan retina menyebabkan proliferasi fibrosa, retraksi parut dan pada kasus terburuk lepasnya retina dan kebutaan. Pajanan oksigen konsentrasi tinggi mengakibatkan tingginya tekanan oksigen retina sehingga memperlambat perkembangan pembuluh darah retina. Hal ini menimbulkan daerah iskemia pada retina. Pada kondisi normal, retina mempunyai kepekaan terhadap kerusakan oksidatif yang disebabakan tiga hal, yaitu: a. Berlimpahnya substrat untuk reaksi oksidatif dalam bentuk asam lemah tak jenuh ganda b. Retina memproses cahaya sedangkan cahaya merupakan inisiator pembentukan oksigen radikal bebas c. Adanya aliran oksigen lintas membran yang relatif tinggi Pada bayi prematur, kepekaan retina terhadap stress oksidatif disebabkan oleh (1) retina mempunyai kepekaan yang tinggi terhadap reaksi kimia yang mampu merambatkan kerusakan oksidatif jaringan, (2) bayi prematur mengalmi hiperoksia tidak hanya diakibatkan oleh penambahan konsentrasi oksigen di uterus ke udara bebas, tetapi juga akibat peningkatan oksigen inspirasi, dan (3) bayi prematur tidak mempunyai pengganti komponen antioksidan retina. ROP merupakan manifestasi alamiah akibat toksisitas pemberian oksigen pada bayi prematur.

ROP terutama terjadi pada bayi dengan BBL Amat Sangat Rendah (BBLASR). Sebagian besar penelitian menunjukkan bahwa BBLR, usia gestasi rendah dan penyakit penyerta yang berat merupakan faktor-faktor yang terkait. Bayi yang lebih kecil, lebih tidak sehat dan lebih imatur memiliki resiko yang jauh lebih tinggu untuk menderita penyakit ini.

Klinis Sistem klasifikasi ini membagi lokasi ROP dalam zona-zona pada retina (1,2, dan 3), penyebaran enyakit berdasarkan arah jarum jam (1-12) dan tingkat keparahan penyakit dalam stadium (0-5). Dalam anamnesis dari bayi prematur, harus mencakup hal-hal berikut: Usia gestasi saat lahir, khususnya bila <32 minggu BBL <1500 gram, khususnya yang < 1250 gram Faktor resiko lainnya yang mungkin (misalnya terapi oksigen, hipoksemia, hiperkarbia dan penyakit penyerta lainnya)

Pemeriksaan fisik. ROP dikategorisasikan dalam zona-zona, dengan stadium yang menggambarkan tingkat keparahan penyakit. Semakin kecil dan semakin muda usia bayi saat alhir, semkain besar kemungkinan penyakit ini mengenai zona sentral dengan stadium lanjut. Pembagian zona. Zona 1 Zona 1 adalah yang paling labil. Pusat dari zona 1 adalah n. optikus. Area ini memanjang dua klai jarak dari saraf optic ke macula dalam bentuk lingkaran. ROP yang terletak pada zona 1 dianggap kondisi yang kritikal dan harus dimonitor dengan ketat. Area ini sangat kecil dan perubahan pada area dapat terjadi dengan sangat cepat, kadang kala dalam menghitung hari. Tanda utama dari perburukan penyakit ini bukanlah ditemukannya neovaskularisasi tetapi dengan ditemukan adanaya pembuluh darah yang mengalami peningkatan dilatasi. Vaskularisasi retina tampak menignkat mungkin akibat meningkatnya shunting arteriovena. Zona 2 Zona 2 adalah area melingkar mengelilingi zona 1 dengan nasal ora serrata sebagai batas nasal. ROP pada zona 2 dapat berkembang dengan cepat namun biasanya didahului dengan tanda bahata yang memperkirakan terjadinya perburukan dalam 1-2 minggu. Tanda bahaya tersebut antara lain: (1) tampak vaskulularisasi yang

meningkat pada ridge; tanda mulai agresif. (2) dilatasi vaskualr yang meningkat. (3) tampak tanda hot dog pada ridge; merupakan penebalan vaskular pada ridge. Zona 3 Zona 3 adalah bentuk bulan sabit yang tidak dicakup zona 2 pada bagian temporal. Pada zona ini jarang terjadi penyakit yang agresif. Biasanya, zona ini mengalami vaskularisasi lambat dan membutuhkan evaluasi dalam setiap beberapa minggu. Banyak bayi yang tampak memiliki penyakit pada zona 3 dengan garis demarkasi dan retina yang nonvascular. Kondisi ini ditemukan pada balita dan dapat dipertimbangkan sebagai penyakit sikatrisial. Tidak ditemukan adanya penyakti sekuale dari zona ini. Stadium 1) Stadium 0 Bentuk yang paling ringan dari ROP. Merupakan vaskularisasi retina yang imatur. Tidak tampak adanya demarkasi retina yang jelas antara retina yang tervaskularisasi dengan nonvaskularisasi. Hanya dapat ditentukan perkiraan perbatasan pada pemeriksaan. Pada zona 1, mungkin ditemukan vitreous yang berkabut, dengan saraf optic sebagai satu-satunya landmark. Sebaiknya dilakukan pemeriksaan ulang setiap minggu. Pada zona 2, sebaiknya dilakukan pemeriksaan setiap 2 minggu. Pada zona 3, pemeriksaan setiap 3-4 minggu cukup memadai. 2) Stadium 1 Ditemukan garis demarkasi tipis diantara area vaskular dan avaskular pada retina. Garis ini tidak memoliki ketebalan. Pada zona 1, tampak sebagai garis tipis dan mendatar. Tidak ada elevasi pada retina avaskular pembuluh darah retina tampak halus, tipis dan supel. Sebaiknya dilakuakn pemeriksaan setiap minggu. Pada zona 2, sebaiknya dilakukan pemeriksaan setiap 2 minggu. Pada zona 3, pemeriksaan setiap 3-4 minggu. 3) Stadium 2 Tampak ridge luas dan tebal emmisahkan area vaskular dan avaskular retina. Pada zona 1, apabila ada sedikit saja tanda kemerahan pada ridge, ini merupakan tanda bahaya. Apabila terlihat adanya pembesaran pembuluh, penyakit dapat dipertimbangkan telah memburuk dan harus ditatalaksana dalam 72 jam. Pada zona 2, apabila tidak ditemukan perubahan vascular dan tidak terjadi pembesaran ridge, pemeriksaaan mata sebaiknya dilakukan tiap 2 minggu. Pada zona 3, pemeriksaan setiap 2-3minggu cukup memadai, kecuali ditemukan adanaya pembentukan arkade vakular.

4) Stadium 3 Dapat ditemukan adanya prolifeasi fibrovaskular ekstraretinal pada ridge, permukaan posterior ridge atau anterior dari rongga vitreous. Pada zona 1, apabila ditemukan adanya neovaskulariasi, maka kondisi ini merupakan kondisi yang serius dan membutuhkan terapi. Pada zona 2, prethreshold adalah bila terdapat stasdium 3 dengan penyakit tambahan. Pada zona 3, pemeriksaan setiap 2-3minggu cukup memadai, kecuali bila ditemukan adanya pembentukan arkade vaskular. 5) Stadium 4 Stadium ini adalah ablasio retina subtotal yang berawal pada ridge. Retina tertarik ke anterior ke dalam vitreous oleh ridge fibrovaskular. Stadium 4A: tidak mengenai fovea Stadium 4B: mengenai fovea 6) Stadium 5 Stadium ini adalah ablasio retina total berbentuk seperti corong (funnel). Stadium 5A: corong terbuka Stadium 5B: corong tertutup

Prosedur Pemeriksaan Standar baku untuk mendiagnosa ROP adalah pemeriksaan retinal dengan menggunakan oftalmoskopi binokular indirek. Dibutuhkan pemeriksaan dengan dilatasi fundus dan depresi skleral.Bagian pertama dari pemeriksaan adalah pemeriksaan eksternal, identifikasi rubeosis retina, bila ada. Tahap selanjutnya adalah pemeriksaan pada kutub posterior, untuk mengidentifikasi ada atau tidaknya penyakit zona 1. Apabila pembuluh nasal tidak terletak pada nasal ora serrata, temuan ini dinyatakan masih berada pada zona 2. Apabila pembuluh nasal telah mencapai nasal ora serrata, maka mata berada pada zona 3. Penatalaksanaan Terapi medis Terdiri dari skrining oftalmologis terhadap bayi yang memiliki faktor resiko. Terapi lainnya yang pernah dicoba dapat berupa mempertahankan level insulinlike growth factor (IGF1) dan omega-3polyunsaturated fatty acids (PUFAs) dalam kadar normal pada retina yang sedang berkembang.

Terapi bedah A. Terapi bedah ablatif (ablative surgery) Dilakukan bila terdapat tanda kegawatan, saat ini terdiri dari krioterapi atau terapi laser untuk menghancurkan area retina yang avaskular. Biasanya dilakukan pada usia gestasi 37-40 minggu. Apabila ROP terus memburuk, mungkin membutuhkan >1 tindakan. B. Krioterapi Terapi utama ROP sejak era 1970an. Prosedur ini dapat dilakukan dengan anestesi umum ataupun topikal. Karena tingkat stress prosedur yang cukup tinggi, maka mungkin dibutuhkan bantuan ventilator setelah prosedur ini selesai. Komplikasi yang paling umum terjadi adalah perdarahan introkuler, hematom konjungtiva dan bradikardi. C. Terapi bedah laser Lebih disukai karena dipertimbangkan lebih efektif untuk mengobati penyaki pada zona 1 dan juga menghasilkan reaksi inflamasi yang lebih ringan. Fotokoagulasi dengan lase tampaknya menghasilkan outcome yang kurang lebih sama dengan krioterapi dalam masa 7 tahun setelah terapi. Komplikasi Myopia, strabismus, anisometropia dan ambliopia berkaitan degan kondisi ROP akut. Kehadiran temuan ini menyebabkan peningkatan risiko ablasio retina. Prognosis Prognosis ROP ditemukan berdasarkan zona penyakti dan stadiumnya.