Hutomo Prawirohardjo dr Siswanto Sp.

MANAJEMEN KASUS

IDENTITAS

Nama Umur

: An. N : 11 tahun 6 bulan

Jenis kelamin
Pendidikan Alamat Masuk RS

: Perempuan
: SD : Paron : 24-3-2014

Tgl. Diperiksa
No. CM Nama ibu Nama ayah

: 25-3-2014
:154343 : Rini/RT : Sukarno/swasta

ANAMNESIS
Aloanamnesis Autoanamnesis

: Ibu pasien : Pasien

Riwayat Penyakit

1. Keluhan Utama

:Demam

2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien MRS dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu, demam langsung tinggi terus-menerus, kemudian pasien diberi obat penurunan panas tetapi demam turun sebentar lalu panas tinggi lagi. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut bagian kanan atas seperti tertusuk-tusuk, bila ditekan semakin bertambah. Badan terasa pegal Pasien, batuk pilek (-) mual (-) muntah (-) perut terasa sebah (+) Akhirnya masuk rumah sakit

Kesimpulan: Perut sebah : Dispepsia Demam: Infeksi (viral, bakterial) Nyeri Perut kanan atas: hepatitis, apendisitis, hepatoma

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit: Demam tinggi (-), kejang (-), alergi (-) Riwayat mondok: (-) Riwayat operasi: (-) APP

Kesimpulan: Tidak ada hubungan dengan penyakit dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluhan serupa (-) Riwayat kejang (-) Alergi (+)

Kesimpulan: Tidak ada hubungan dengan riwayat keluarga.

Keturunan

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Riwayat kehamilan : ANC dibidan 10 kali, perdarahan (-), tekanan darah tinggi (-) Riwayat persalinan : lahir UK 9 bln, spontan, dibidan, 2800 gr, 45 cm, langsung menangis Riwayat pasca lahir : kuning (-), menyusui dini (+),

Kesimpulan: Riwayat kehamilan baik, bayi lahir spontan, BBLC, CB, SMK dan tidak ada penyulit pasca partus.

Riwayat Makanan

Asi : eksklusif 6 bulan, lanjut sampai 1.5 tahun MPasi: 7 bln bubur sun, nasi+lauk dihaluskan menjadi bubur 8 sampai 10 bln 11 bln mulai diberi nasi sedikit Sekarang: >> makan minimal 3x

Nasi, sayur, sop Lauk: telur, tempe tahu, terkadang ayam, tidak suka minum susu

Kesimpulan: Riwayat pemberian makan baik

Pertumbuhan dan Perkembangan Anak:

Pertumbuhan BBL 2.8kg, posyandu BB anak baik tidak mengalami penurunan selalu diatas garis kuning KMS Personal Social (Perilaku Sosial)

Umur 8 bulansuka bertepuk tangan Umur 7 bulan mulai memegang barang Umur 1 tahun Buuuuk Umur 7 bulan mulai merangkak

Fine Motor Adaptive (Gerakan Motorik Halus)

Language (Bahasa)

Gross Motor (Gerak Motorik Kasar)

Kesan:

Tumbuh kembang baik

Imunisasi
Imunisasi lengkap Kesimpulan: Imunisasi dasar lengkap

Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Sosial ekonomi: Menengah kebawah. Lingkungan : Berdebu banyak sampah dan banyak nyamuk

Kesan: Dilihat dari pekerjaan orang tua dan biaya keseharian anak, menengah kebawah, untuk lingkungan banyak terdapat nyamuk dapat menyebabkan demam berdarah, cikungunya, malaria

ANAMNESIS SISTEM

Cerebrovaskuler Respirasi Kardiovaskuler Gastrointestinal (+)

: pusing (-), demam (+), : batuk (-), pilek (-), sesak (-) : berdebar-debar (-), keringat dingin (-) : BAB (-), Mual muntah (-) nafsu makan menurun

Urogenital Muskuloskeletal Intergumentum

: BAK (-) : nyeri sendi (+), : bercak kemerahan (+)

Kesan : Demam mengarah ke DHF, demam Tifoid Nafsu makan turun karena sakit perut kanan atas mengarah ke hepatoma, hepatitis, apendisitis Nyeri sendi mengarah cikunguya

PEMERIKSAAN FISIK

Kesan umum: lemah Kesadaran : compos mentis

Vital sign

: Nadi

: 86 kali/ menit, teratur, regular, kuat angkat

Suhu axila : 364 C (saat MRS) Respirasi : 20 kali/ menit, reguler, teratur, kedalaman cukup Tekanan darah : 100/70 mmHg

Rumple Leed (+)

Kesan: RL (+) mengarah ke DHF,ITP

INTERPRETASI STATUS GIZI

Pasien usia 11 tahum 3 bulan (28-12-2002) BB: 43 kg TB: 152 cm BB/U = P50< BB/U<P75 TB/U = P50 <TB/U< P75 BB/TB = P50<BB/TB<P75

Kesimpulan: Gizi baik dengan perawakan tinggi normal

Leher Thorak - Inspeksi - palpasi - perkusi

: PKGB (-) : : Retraksi (-), Simetri (+) : nyeri (-), VF simetris, IC kuat angkat : sonor, batas jantung dbn

- auskultasi : S1, S2 tgl, reg, M-, Gves +/+, Rh -/-, Wh -/-

Kesan:
Dalam batas normal

PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN INSPEKSI AUSKULTASI PALPASI PERKUSI : perut setara tinggi dada, massa(-), bekas luka (-) : BU 14x, normal :massa (-), nyeri tekan (+), pembesaran hepar (+), pembesaran lien (-) : orientasi timpani (+)

Genital
Ekstremitas Kepala Kesimpulan:

: (-)
: akral hangat (+), kelemahan anggota gerak (-), edem (-) : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), sianosis (-) Stomatitis (-)

Intergumentum: sianosis (-), ruam (-), petekie(+)

Pembesaran Hepar mengarah Hepatitis, Hepatoma, DHF Petekie mengarah ke ITP, DHF,

PEMERIKSAAN LAB
WBC HB HCT PLT : 9.2X109/L : 14.9 g/dl : 46.2% % : 59. 109/L (4.0-10.0) (11.0-16.0) (37.0-50.0) (100-300)

Kesan: Trombositopeni infeksi viral

DAFTAR MASALAH
Anamnesis RPS Febris 3 hari Abdominal pain hypocondrium upper dextra Abdominal discomfort mengarah ke dispepsia Malaise

RPK Atopik(+) . Lingkungan banyak sampah dan nyamuk

Anamnesis sistem

Cerebrovaskuler : demam (+) Gastrointestinal : nafsu makan menurun (+) Muskuloskeletal : nyeri sendi (+) Intergumentum : bercak kemerahan (+)

PEMERIKSAAN FISIK Rumple leede (+) PEMERIKSAAN LAB PLT : 59. 109/L

(100-300)

DIAGNOSIS BANDING
Cikungunya ITP MALARIA

DIAGNOSIS KERJA

DHF dengan derajat II

TATALAKSANA
Medikamentosa Infus RL 800 CC Gerojok

Cek Vital sign (Aman atau tidak) (Aman) Infus RL 53 tpm selama 2 jam observasi (Vital sign)

Inj Ranitidin 40 mg 2 x 1 amp Inj Ondansetron 7 mg 1 x 1 amp

Non medikamentosa Istirahat Diet TKTP lembut Minum yang banyak

DHF

Definisi
suatu

penyakit menular yang disebabkan oleh virus dengue terutama menyerang anak-anak dengan ciri-ciri demam tinggi mendadak, disertai manifestasi perdarahan dan berpotensi menimbulkan renjatan/syok dan kematian (DEPKES. RI, 1992)

EPIDEMOLOGI

Terdapat pada daerah tropis,terutama negara Asean dan Pasifik barat disebabkan oleh virus dengue dan ditularkan oleh nyamuk Aedes,di Indonesia dikenal 2 jenis nyamuk Aedes yaitu: Aedes Agypti dan Aedes albopictus. Insiden secara keseluruhan tidak ada perbedaan jenis kelamin penderita DHF tetapi kematian lebih banyak pada anak perempuan,usia antara 1- 4 tahun dan 5 10 tahun.

ETIOLOGI
Virus dengue Vektor

VIRUS DENGEU

Arbovirus (Arthropodborn virus) group B, tetapi dari empat tipe yaitu virus dengue tipe 1,2,3 dan 4. Keempat tipe virus dengue tersebut terdapat di Indonesia dan dapat dibedakan satu dari yang lainnya secara serologis.

VEKTOR
Virus dengue serotipe 1, 2, 3, dan 4 yang ditularkan melalui vektor yaitu nyamuk aedes aegypti, nyamuk aedes alboptictus, aedes polynesiensis Nyamuk Aedes berkembang biak pada genangan Air bersih yang terdapat bejana bejana yang terdapat di dalam rumah (Aedes Aegypti)

LANJUT
di luar rumah di lubang lubang pohon di dalam potongan bambu, dilipatan daun dan genangan air bersih alami lainnya ( Aedes Albopictus) Nyamuk betina lebih menyukai menghisap darah korbannya pada siang hari terutama pada waktu pagi hari dan senja hari.

PATOFISIOLOGI

Hal pertama yang terjadi setelah virus masuk ke dalam tubuh penderita adalah viremia yang mengakibatkan penderita mengalami demam, sakit kepala, mual, nyeri otot, pegalpegal diseluruh tubuh, ruam atau batuk, bintik-bintik merah pada kulit (ptekie), hiperemi tenggorokan dan hal lain yang mungkin terjadi seperti pembesaran kelenjar getah bening, pembesaran hati (hepatomegali) dan pembesaran limpa

LANJUT
Peningkatan permeabilitas dinding kapiler mengakibatkan berkurangnya volume plasma, terjadinya hipotensi, homokonsentrasi dan hipoproteinemia serta efusi dan renjatan (syok). Hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit lebih dari 20%) menggambarkan adanya kebocoran (perembesan) plasma

MANIFESTASI KLINIS
Demam Perdarahan Hepatomegali Renjatan ( Syok )

DEMAM

Demam akut dengan gejala yang tidak spesifik, anoreksi, lemah, nyeri punggung, nyeri tulang sendi dan kepala. Biasanya berlangsung 2-7 hari.

PERDARAHAN

Manifestasi perdarahan pada umumnya muncul pada hari ke 2-3 demam. Bentuk perdarahan dapat berupa : uji torniquet positif. Ptekiae, purpura, ekimosis, epitaksis dan perdarahan gusi, hematemesis melena. Uji torniquet positif bila terdapat lebih dari 20 ptekiae dalam diameter 2,8 cm.

HEPATOMEGALI

Ditemukan pada permulaan demam, sifatnya nyeri tekan dan tanpa disertai ikterus.

RENJATAN ( SYOK )

Syok biasanya terjadi pada saat demam mulai menurun pada hari ke-3 dan ke-7 sakit. Syok yang terjadi lebih awal atau pada periode demam biasanya mempunyai prognosa buruk.

DIAGNOSIS
KRITERIA KLINIK A. Demam, datang tiba-tiba, tinggi, terus menerus dan berakhir pada hari ke 2 - 7 B. Hemorrhagic manifestasi : Tourniquet ( + ) VE Petechie, purpura, ecchymosis Epistaxis, perdarahan gusi Hematemesis atau dan melena C. Pembesaran hepar ( 90 - 95% ) pada anak D. Shock : puls cepat dan lemah

KRITERIA LABORATORIUM A. Trombositopenia ( 100.000 / mm3 atau ) B. Hemokonsentrasi ( Ht meninggi, >20% ) Jika dijumpai 2 gejala klinik pertama ( A & B ) dengan trombositopenia dan Ht meninggi DHF

PERBEDAAN DF DAN DHF

DF
Demam

tinggi mendadak Ditambah gejala penyerta 2 atau lebih

Nyeri

kepala Nyeri retro orbita Nyeri otot dan tulang Ruam kulit Jarang dapat disertai manifestasi perdarahan Leukopenia

LANJUT

Tidak diketemukan tanda kebocoran plasma (Hemokonsentrasi, efusi pleura, asites, hipoproteinemia)

DERAJAT DHF
Derajat (WHO 1997): Derajat I : Demam dengan test rumple leed positif. Derajat II : Derajat I disertai dengan perdarahan spontan dikulit atau perdarahan lain. Derajat III : Ditemukan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menurun/ hipotensi disertai dengan kulit dingin lembab dan pasien menjadi gelisah. Derajat IV : Syock berat dengan nadi yang tidak teraba dan tekanan darah tidak dapat diukur.

TERAPI

Cairan
Sesuai

keadaan pasien

Sirkulasi

stabil Syok Kompensata Syok Dekompensata

LANJUT
Pantau VT setiap jam, serta periksa laboratorium (Hmt, PLT, Leukosit, Hb) Penurunan Hmt dan klinis membaik, turunkan cairan secara bertahap

SYOK
Saturasi oksigen, 2-4L/menit nasal Kristaloid 20ml/kg, jika tidak ada perbaikan ulangi 20ml/KgBB/Jam maksimal 30 menit atau pertimbangkan koloid 10-20 ml/KgBB/Jam maksimal 30 ml/KgBB/24 jam Jika Hmt dan Hb menurun pertimbangkan perdarahan tersembunyi, berikan tranfusi darah

LANJUT
Perbaikan klinis, jumlah cairan dikurangi hingga 10 ml/KgBB/jam dalam 2-4 jam dan secara bertahap diturunkan tiap 4-6 jam sesuai kondisi klinis dan laboratorium Cairan intravena dapat dihentikan setelah 36-48 jam

10

40
Dehidrasi Syok Bleeding Platelet Hmt Reabsorption Fluid Overload

Viremia

IgM/IgG

Parameter Tingkat kesadaran

Sirkulasi Stabil Sadar penuh

Syok Kompensata Syok Dekompensata Sadar, syok dapat terlewatkan jika pasien diluar pengawasan Lambat (> 2 detik) Perifer dingin Lemah, cepat, dan dangkal Takikardi Perubahan status mental (gelisah/rewel, melawan) Sangat lambat, mottled skin Lembab dan dingin Lemah atau tidak ada denyut Takikardi berat dengan bradikardi pada syok lanjut Tekanan nadi menyempit (<20 mmHg)

CRT Ekstrimitas Vol nadi perifer Denyut jantung

Cepat (< 2 detik) Hangat dan merah muda Vol baik Denyut jantung menurut umur Tekanan darah normal menurut umur Tekanan nadi normal menurut umur Frekuensi pernapasan normal

Tekanan darah

Frekuensi pernapasan

Tekanan sistolik normal tapi tekanan diastolik meningkat Tekanan nadi menyempit Hipotensi Takipnea

Asidosis metabolik/hiperpne

DEFINISI HIPOTENSI
Dewasa Tekanan darah sistolik< 90 mm Hg atau Mean Arterial Pressure < 70 mm Hg pada orang dewasa atau penurunan tekanan darah sistolik> 40 m Hg atau < 2 SD di bawah normal menurut umur. Anak sampai usia 10 tahun tekanan darah sistolik persentil 5 dapat ditentukan dengan rumus: 70 + (usia dalam tahun x 2) mm Hg

SYOK KOMPENSATA
Mulai resusitasi cairan intravena dengan larutan kristaloid isotonik 10 20 ml/kg/jam selama 1 jam Kemudian nilai ulang kondisi pasien (tanda utama, waktu pengisian kapiler, haematokrit, output urin) dan berdasarkan situasi, tentukan kondisi pasien. ,

BILA MEMBAIK
menjadi 10 ml/kg/jam selama 1-2 jam, kemudian kurangi menjadi 5-7 ml/kg/jam selama 2 jam,kemudian menjadi 3-5 ml/kg/jam selama 4 jam kemudian Pertahankan 3 ml/kg/jam dan selanjutnya tergantung pada status hemodinamik , yang dapat dipertahankan sampai 24-48 jam.

HEMODINAMIK BELUM MEMBAIK

Bila tanda utama masih belum stabil (syok tetap ada), periksa ulang hematokrit setelah bolus pertama: Jika HCT meningkat atau masih tinggi,
ulangi

bolus kedua dengan cairan kristaloid 1020 ml/kg/jam selama 1 jam. Setelah bolus kedua, jika terdapat perbaikan, maka kurangi kecepatan cairan menjadi 7-10 ml/kg/jam selama 1-2 jam, dan kemudian terus diturunkan

LANJUT

Bila ada indikasi (syok berulang), tambahan bolus larutan kristaloid atau koloid mungkin perlu diberikan selama 24-48 jam berikutnya

CURIGA PERDARAHAN

Jika HCT menurun dibanding HCT awal/standar (< 40% pada anak dan wanita dewasa, < 45% pada pria dewasa)
pikirkan

kemungkinan terdapat perdarahan tersembunyi persiapan transfusi darah

SYOK DEKOMPENSATA
Tatalaksana pada pasien dengan syok dekompensata/ hipotensif harus lebih agresif. Mulailah resusitasi cairan intravena dengan larutan kristaloid atau koloid (bila tersedia)20 ml/kg sebagai bolus diberikan secepatnya/ dalam15 menit untuk mengeluarkan pasien dari kondisi syok secepat mungkin

Jika kondisi hemodinamik pasien membaik,

berilah

infus kristaloid atau koloid 10 ml/kg/jamselama 1 jam, lanjut sesuai BB pasien

kemudian lanjutkan dengan kristaloid dan secara bertahap kurangi menjadi

5-7

ml/kg/jam selama 1-2 jam, kemudian 3-5 ml/kg/jam selama 2-4 jam dan kemudian 2-3 ml/kg/jam , yang dapat dipertahankan sampai 24-48 jam

HEMODINAMIK TIDAK MEMBAIK

Bila tanda utama masih tidak stabil (masih terdapat syok), periksalah HCT setelah bolus pertama: Jika HCT meningkat dibanding hct sebelumnya atau tetap sangat tinggi, berikan larutan koloid 10-20 ml/kg sebagai bolus kedua selama sampai 1 jam.

Setelah dosis ini, kurangi kecepatan menjadi 7-10 ml/kg/jamselama 1-2 jam, kemudian ganti kembali cairan menggunakan kristaloid dan kurangi kecepatan infus seperti disebutkan di atas ketika kondisi pasien membaik.

Jika HCT menurun dibanding sebelumnya berarti terdapat kemungkinan perdarahan

Persiapkan

transfusi darah

KELEBIHAN CAIRAN ( FLUID OVERLOAD)

Penyebab terjadinya kelebihan cairan : pemberian cairan IV dalam jumlah besar atau terlalu awal pemberian cairan atau komponen darah dalam jumlah besar pada kondisi perdarahan/kritis tetap mempertahankan pemberian larutan IV setelah fase perembesan plasma berhenti terdapat kondisi /penyakit lain yang dapat meningkatkan risiko kelebihan cairan (mis gagal jantung)

TANDA-TANDA AWAL
distres napas, napas cepat, tarikan dinding dada, pada auskultasi dijumpai suara mengi (wheezing), efusi pleura masif, distensi abdomen dengan asites yang masif, peningkatan JVP. Pemeriksaan penunjang untuk mendeteksi :

Foto EKG Enzim

Ro dada ( kadio megali, efusi, edema paru) jantung

TATA LAKSANA
Oksigenasi STOP cairan IV jika penderita telah melewati fase kritis Cairan IV dapat dihentikan pada kondisi: tanda perembesan plasma telah berhenti, Ht dan hemodinamik stabil, tidak demam > 24 jam, urin output meningkat dan berkurangnya keluhan gastro intestinal Jika diperlukan dapat diberikan furosemid 0,1 0,5 mg/kg/BB 1-2 /hari atau 0,1 mg/kg/BB kontinyu

HIPERGLIKEMIA ATAU HIPOGLIKEMIA

Hiperglikemia terjadi pada: syok, pemberian cairan IV dengan glukosa>> Tatalaksana : terkoreksi dengan pemberian larutan isotonis Hipoglikemia terjadi pada : gangguan fungsi hati Tatalaksana : pada hipoglikemia berat koreksi dengan pemberian glukosa 0,1-0,5 mg/kg.

GANGGUAN KESEIMBANGAN ELEKTROLIT DAN ASIDOSIS METABOLIK

Hiponatremia dapat terkoreksi dengan pemberian cairan isotonis Hipokalemia (pada kondisi muntah berat), dikoreksi dengan cairan yang mengandung kalium Hiperkalemia dapat terjadi pada asidosis metabolik/gangguan fungsi ginjal diatasi sesuai manajemen kondisi yang mendasari Asidosis metabolik umumnya terjadi pada kondisi hipovolemia atau syok , tindakan resusitasi akan memulihkan keadaan asidosis metabolik.

Terima kasi yaa Allah