37.

STANDAR PELAYANAN IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT TIPE C DAN D KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KOTA CIMAHI

No.
1.

Komponen
Dasar Hukum

Uraian
Peraturan Daerah Kota Cimahi Nomor 11 Tahun Tentang Izin Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan 2011

2.

Maksud dan tujuan

Untuk pengaturan, pembinaan, pengawasan dan pengendalian, penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai standar agar penyelenggaraan pelayanan perizinan di bidang kesehatan berjalan tertib, lancar, efektif dan efisien Operasional Sementara Rumah Sakit Operasional Tetap Rumah Sakit

3.

Klasifikasi/ sasaran

4. 5.

Persyaratan Sistem, mekanisme dan prosedur Jangka Waktu Penyelesaian Pemberi pertimbangan Biaya/tarif Produk Pelayanan

Terlampir pada Lampiran II Terlampir pada Lampiran I

6. 7. 8. 9.

10 (sepuluh) hari kerja Tim Teknis Tidak Ada Dokumen Izin: Kertas HVS 100 gram, Kop Warna, Gambar Latar Logo Cimahi warna, Font: Arial, ukuran 11 point, Cap Basah sebelah kiri, Cap Emboss sebelah kanan, barcode sebelah kiri bawah

10. 11.

Masa berlaku Sarana, prasarana dan/atau fasilitas Kompetensi Pelaksana

Operasional sementara : 1 (satu) tahun Operasional tetap : 5 (lima) tahun

Terlampir pada Lampiran III

12.

a.

Jenjang pendidikan : minImal Diploma III, diutamakan jurusan Kesehatan Masyarakat (front office) minImal Diploma III, semua jurusan (back office)

b. Pelatihan : Diklat PTSP c. Pangkat : minimal Pengatur, II/c d. Jabatan 13. Pengawasan Internal : Fungsional Umum

- Kepala Seksi Pelayanan (Front Office) - Kepala Seksi Pengolahan dan Pelaporan (Back Office) - Kepala Seksi Informasi dan Pengaduan

Pelaksanaan pengawasan tertulis melalui lembar kendali dan uraian proses berkas pada map berkas izin

224

No.
14.

Komponen
Jumlah Pelaksana - 1 orang (Front Office) - 1 orang (Back Office)

Uraian

15. 16.

Jaminan Pelayanan Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan Evaluasi kinerja Pelaksana

Janji Pelayanan Barcode System dalam dokumen izin, kunci pintu digital, CCTV

17.

Lembar Kerja Evaluasi Kinerja Pelaksana

225

LAMPIRAN I SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR PELAYANAN : IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT (IORS)
NO 1 1. URAIAN KEGIATAN 2 Pemohon meminta informasi IORS ke loket informasi Petugas loket memberikan informasi tentang IORS - Pemohon mengisi formulir permohonan dan melengkapi persyaratan - Petugas loket memeriksa kelengkapan berkas: - Bila lengkap pemohon diberi resi penerimaan berkas, dan berkas permohonan IORS di proses lanjut - Bila tidak dikembalikan ke pemohon. 3. Petugas loket mempelajari berkas permohonan Bila perlu dilakukan pembahasan Tim Teknis Jika Tidak perlu, Langsung ke tahap proses Membuat surat undangan kepada Tim Teknis untuk pembahasan Berdasarkan Pembahasan Tim Teknis dibuat : Pemeriksaan Lapangan Rekomendasi Tim Teknis PEMOHON 3 LOKET INFORMASI 4 LOKET PENERIMAAN/ PENYERAHAN 5 BAGIAN PROSES 6 TIM TEKNIS 7 KEPALA DINAS 8 KET

Mulai

Informasi Persyaratan

Mengambil Form
Form & Persyaratan

2.

Mengisi Form & Persyaratan

Resi Penerimaan Berkas
Lengkap

1 Hari Kerja
Cek Persyaratan
Lengkap Tidak

Perlu Dibahas Tim Teknis Perlu

Tidak

4.

Surat Undangan

1 Hari Kerja

5.

Kaji & Beri Rekomendasi

Pemeriksaan Lapangan

6.

Rekomendasi Tim Teknis, apakah diizinkan atau ditolak Bila diizinkan berkas permohonan dikirimkan ke bagian proses untuk penerbitan IORS; Bila tidak diizinkan, berkas dikembalikan ke pemohon dan diberi surat penolakan Bagian proses mengolah pembuatan surat IMRS;

Surat Penolakan

Tidak

Diizinkan ?
Ya

Rekomendasi TIm Teknis

3 Hari Kerja

7.

Pengolahan Izin
8.

Pemeriksaan Lapangan

2 Hari Kerja
Tanda Tangan Izin

Proses pemeriksaan dan pemarafan oleh Kepala Seksi Penandatanganan izin oleh Kepala KPPT

Pemeriksaan Format Izin

9.

Regristasi surat IORS, dan pengarsipan

Pencatatan & Penomoran

3 Hari Kerja

10.

Pemberitahuan surat IORS telah selesai Kepada Pemohon Petugas loket Menerima Tanda terima berkas dan memberikan surat IORS kepada pemohon.

IORS

IORS Arsip

226

LAMPIRAN II : DAN D 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

PERSYARATAN IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT TIPE C

8. 9. 10. 11. 12.

Surat Permohonan bermaterai; FC. KTP dan NPWP Penanggungjawab/ NPWP Badan usaha; FC. Surat Izin Mendirikan Rumah Sakit; Suat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan; Daftar isian ruangan di Rumah Sakit; Daftar isian prasarana di Rumah Sakit; Daftar isian Susunan Organisasi dan Ketenagaan (Medik, Paramedik dan Non Medik) dengan lampiran ijasah dan Surat Izin yang mendukung profesinya (SIK, SIP, SIAA dll) ; Daftar tarif pelayanan Rumah Sakit; Daftar obat-obatan yang digunakan Denah Rumah Sakit dan jaringan listrik, air limbah, air bersih, gas medik dan tabung pemadam kebakaran; Standar Operasional Prosedur (SOP) Rumah Sakit; Surat Pernyataan yang menyatakan tunduk dan patuh pada peraturan dan perundang-undangan yang berlaku di bidang kesehatan.

227

LAMPIRAN III: SARANA/PRASARANA/FASILITAS PENDUKUNG PELAYANAN

UNIT SATUAN KERJA RUANGAN : KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU : SEKSI PELAYANAN : LOKET 4

No. Urut

Nama Barang / Jenis Barang

Model

Ukuran

Bahan

No. Kode Barang

Jumlah Barang

1 2 3 4 5

Kursi kerja Meja Tulis / Rapat Filling Cabinet Komputer PC (OS & Office License) Jaringan Komputer

Frontline Biro 4 laci Desktop LAN & internet

Plastik, Kain, Metal dll Kayu Besi metal,plastik dll metal,plastik dll

02.06.02.01.30. 02.06.02.01.48 02.06.01.04.04 02.06.03.02.01. 02.06.03.06.06

2 2 1 1 1

Printer

Laserjet

metal,plastik dll

02.06.03.04.08.

UPS / Stabilizer

10 A, 1200 Watt

Besi , plastik / Elektronik Besi , plastik / Elektronik Besi , plastik / Elektronik Metal, Plastik dll Besi , plastik / Elektronik Metal, Plastik dll Metal, Plastik dll

02.07.01.01.52.

Kamera Digital

7,1 MP, 2,5"

02.07.01.02.03.

Multimedia Card Pesawat Telepon Digital Global Positioning system (GPS) Kendaran roda 2 Mesin antrian

Flip

1 GB

02.06.03.03.12.

10 11 12 13

PABX Colorada A 300 (Oregon) transmisi manual -

2,4"x5,5"x1,4"

02.07.02.01.11. 02.04.03.01.71

1 1 1 1

Catatan: Standar Sarana/Prasarana/Fasilitas tersebut di atas digunakan bersama untuk pelayanan 32 jenis izin di loket 4.

228