SINDROMA TEROWONGAN KARPAL

DIAGNOSIS DAN TERAPI

Ilustrasi Kasus
Ny M,55 tahun, dirujuk dengan CTS bilateral nyeri dan sulit untuk menggunakan jari, menjalar ke bahu,baal & bengkak tangan setiap malam tangan semakin sakit jika tertindih atau tertekuk hilang jika tangan dikibaskan atau diurut

Ilustrasi Kasus(lanjutan)
berobat ke poli saraf RS Karyadi Semarang, diberi obat minum dan dilakukan fisioterapi, terdapat perbaikan tetapi timbul lagi terapi penyuntikan pada pergelangan tangannya,3X, perbaikan sementara riwayat operasi mammae dan radiasi serta pengangkatan rahim Pekerjaan pasien sehari-hari adalah menjahit yang telah dilakukan selama lebih dari tiga puluh tahun dan tetap dilakukan sampai saat ini

Ilustrasi Kasus(lanjutan)
Status Generalis : dbn Status Neurologis
tes Phalen (+/+) tanda dari Tinel (+/+) tanda mengibaskan tangan (+/+) tes ekstensi pergelangan (+/+) tes tekanan (+/+) tanda dari Luthy (-/+)

Ilustrasi Kasus(lanjutan) Pemeriksaan Neurofisiologi

Ilustrasi Kasus(lanjutan) Pemeriksaan Neurofisiologi

Diagnosis

Klinis nyeri, baal, sulit mempergunakan jari2 Topis n.Medianus dalam terowongan karpal Patologis neuropati Etiologis jepitan

Prognosis

Ad vitam bonam Ad functionam dubia Ad sanationam dubia

Pembahasan
Carpus suatu kata bahasa yunani karpos yang berarti pergelangan tangan Pada pergelangan tangan terdapat suatu terowongan yang ditutupi oleh serabut fibrosa dan tulang-tulang yang mengelilinginya, rongga ini dinamai terowongan karpal neuropati jepitan yang banyak dijumpai, terjebak n.Medianus di dalam terowongan Karpal

 Sir James Paget,1854,sindroma klinik Piere Marie & C.Foix 1913,publikasi pertama Schulze,1893,parestesi akral (acroparaesthesia) Moersch,1938,istilah Sindroma Terowongan Karpal (Carpal Tunnel Syndrome)

Prevalensi
Stevens dkk,Rochester,Minesota 125/100.000 (1976-80) California 515/100.000 (1988) Belanda didapatkan angka 220/100.000 Voitk dkk, 1983 STK pada kehamilan Hudson dkk 311 (62%) STK dari 502 neuropati jebakan Derby Hand Centre insiden operasi 61/100.000 (1989) Keller dkk insiden operasi 144 per 100.000 (1993) Mondelli,Tuscany,Italy 329/100.000 penduduk(1991-98)

 STK merupakan bagian terbesar dari semua neuropati jebakan Wanita lebih banyak terkena dibandingkan pria, terutama diatas usia 40 tahun Mengenai kedua tangan tetapi lebih sering dan lebih berat mengenai tangan yang dominan Banyak ditemukan pada orang yang melakukan pekerjaan tangan tertentu, kadang dapat hilang dengan mengganti aktivitas tersebut

Wibowo BS (Jakarta) :

Wanita lebih sering terkena dengan perbandingan 6,25:1. Lebih sering mengenai tangan kanan (4:1) atau lebih berat pada tangan kanan (2,22:1) bila bilateral. Terbanyak mengenai golongan usia 46-50 tahun

Anatomi
dibentuk oleh 8 buah tulang deretan proksimal (lateral ke medial) Navikulare, Lunatum, Trikwetrum, Pisiformis deretan distal (lateral ke medial) Trapesium (Multangulum mayus), Trapezoidum (Mulatangulum minus), Kapitatum, Hamatum.

Anatomi(lanjutan)
ligamen karpi transversum menutupi tulang-tulang karpal, membentuk Terowongan Karpal 2,5 cm, panjang 916 mm terdapat 10 struktur : n.Medianus, fleksor polisis longus untuk ibu jari dan 8 tendo fleksor digitorum masing-masing dua setiap jari.

Anatomi(lanjutan)
n.Medianus dari fasikulus lateralis C5, C6, C7, fasikulus medialis C8, Th1 motorik mempersarafi abduktor polisis brevis, fleksor polisis brevis, oponen dan otot lumbrikalis ke satu dan ke dua sensorik mempersarafi bagian volar jari-jari 1, 2, 3 dan setengah lateral jari ke 4 serta di bagian dorsal hanya bagian distal ujung-ujung jari tersebut kulit telapak tangan bagian tengah agak ke radial dipersarafi cabang kutaneus palmaris yang berasal dari n.Medianus juga, tapi dipercabangkan sebelum memasuki terowongan karpal

 mendapat darah dari cabang arteri nutrien sisi ulnar, proksimal ligamen karpitransversum, dan cabang arteri arkus palmaris superfisialis distal ligamen karpitransversum dalam terowongan karpal, n.Medianus terletak di daerah yang relatif avaskuler, peka terhadap gangguan (blunt)

Patofisiologi
tenosynovium membengkak penebalan fleksor retinakulum tekanan intrafasikuler perlambatan aliran vena mengganggu nutrisi intrafasikuler anoksia merusak endotel kebocoran protein edema epineural tekanan pada saraf tepi invaginasi nodus Ranvier demieliminasi setempat konduksi saraf terganggu

Kondisi medis STK

Diabetes hipoperfusi, hipoksia pembentukan jaringan ikat Penyakit paru obstruktif kronik, asma, emfisema dan bronchitis kronik penurunan suplai oksigen Penyakit autoimun atau keadaan sistem imun yang abnormal Gangguan pada otot, jaringan ikat dan tulang Trauma dan riwayat operasi pada tangan Struktur yang abnormal, baik pada tangan, pergelangan atau lengan Gangguan fungsi ginjal penimbunan protein pada terowongan karpal yang disebut 2 mikroglobulin

keadaan yang menyebabkan kompresi

keadaan yang mengurangi luas terowongan karpal keadaan yang menyebabkan isi terowongan berlebihan penyakit sistemik lainnya defisiensi vitamin B6 (Pyridoxin) pada Sindroma Terowongan Karpal akut, biasanya disebabkan oleh trauma (fraktur/dislokasi) pergelangan tangan. Dapat juga karena infeksi pergelangan atau lengan bawah, perdarahan spontan, trombosis dll. Sindroma Terowongan Karpal idiopatik

Diagnosis
rasa nyeri di tangan pada malam atau pagi hari terbangun karena nyeri ini meninggikan, menggerakan,mengurut rasa kebas, kesemutan, baal atau seperti terkena aliran listrik pada jari-jari. rasa nyeri sampai leher, rasa kebas, baal hanya terbatas pada pergelangan tangan

Diagnosis(lanjutan)
bengkak, sembab dan kaku pada jari-jari, tangan dan pergelangan terutama pada pagi hari dan terdapat perbaikan setelah beraktifitas gerakan jari - jemari kurang trampil, menjatuhkan benda yang dipegangnya, hanya mempergunakan jari 4 dan ke 5 saja otot telapak tangan yang makin lama semakin menciut

keluhan > 10 tahun mengeluh nyeri dan sulit untuk menggunakan jari-jemarinya, terutama pada tangan kiri. Awalnya keluhan hanya timbul saat pasien bekerja yaitu menjahit atau melakukan pekerjaan rumah tangga, tetapi lamakelamaan menetap. Keluhan ini juga dirasakan menjalar sampai ke bahu walau rasa baal dan bengkak hanya pada telapak tangan. Hampir setiap malam pasien mengeluh tangannya yang semakin sakit jika tidak sengaja tertindih atau tertekuk, keluhan ini awalnya mudah hilang jika tangan dikibaskan atau diurut

Pemeriksaan
Tes Phalen (Phalens test)

 Tanda dari Tinel (Tinels sign) Tes Tekanan (Pressure test)

Pemeriksaan(lanjutan)

Pemeriksaan(lanjutan)
Atrofi otot thenar (Thenar wasting)

Pemeriksaan(lanjutan)
Paresis otot (kekuatan, ketrampilan, ketepatan)

Pemeriksaan(lanjutan)
Tanda dari Luthy (Lthys sign) / tanda Botol (Bottles sign)

Pemeriksaan(lanjutan)
Tanda mengibaskan tangan (Flick sign) Tes ekstensi pergelangan (Wrist extension test) Tes bendungan (Tourniquet test) Pemeriksaan sensibilitas Pemeriksaan Fungsi Otonom Suntikkan steroid ke dalam terowongan karpal

Pemeriksaan(lanjutan)
Pemeriksaan rongent, USG resolusi tinggi, CT scan dan MRI

Pemeriksaan(lanjutan)
Pemeriksaan neurofisiologi membandingkan kecepatan hantar saraf (KHS) dan masa laten distal (MLD) motoris dan sensoris n.Medianus dengan n.Ulnaris terlihat perbedaan yang meningkat perbedaan MLD sensoris > 0,5 mili detik perbedaan MLD motoris > 1,5 mili detik

hasil yang mendukung diagnosis STK : tes Phalen (+/+) tanda dari Tinel (+/+), tanda mengibaskan tangan (+/+), tes ekstensi pergelangan (+/+), tes tekanan (+/+), tanda dari Luthy (-/+). pernah mendapat suntikan steroid pada pergelangan tangannya dimana terdapat perbaikan walau cuma untuk dua minggu. Pemastian diagnosis dengan pemeriksaan neurofisiologi CTS bilateral, kiri lebih berat dari kanan

Asymptomatic w Median nerve pathology: does not need treatment, ? need prophylactic work modification.

1A

Subclinical Median nerve irritability: Phalen's or Tinel's sign positive, no motor/sensory deficit, normal NCS. does not need treatment, ? need prophylactic work modification.

1B

Mild CTS: brief numbness, tingling, wrist pain at night or with repetitive use or sustained griping. No motor/sensory deficit. Symptoms disappear with treatment or underlying disorder corrected or with modification of activity. Benefit from conservative treatment.

1C

Moderate CTS: frequent symptoms. Signs of Median nerve irritability. Mild sensory loss, no motor weakness. NCS abnormal.

Moderate severe CTS: frequent symptoms. Sensory deficit present. May have motor deficit. NCS abnormal. EMG reduced recruitment of MUAP, no fibrillation. Splinting usually reduce symptoms. Good chance of respond to surgical decompression.

Severe CTS: continuous symptoms. Sensory and motor deficit. Median nerve sensory & motor conduction abnormal. Denervation on EMG. Splinting may help. Surgery : recovery is slow & incomplete.

Diagnosis banding
gangguan n.Medianus ditempat yang lebih proksimal fenomena Raynaud kondisi arthritic gangguan saraf pusat ataupun saraf tepi Motor Neuron Disease pada stadium permulaan neuropati lainnya.

Penatalaksanaan
Konservatif
Pemasangan Bidai

Penatalaksanaan
Konservatif(lanjutan)
Penyuntikan steroid ke dalam terowongan karpal

Penatalaksanaan
Konservatif(lanjutan)
Pengontrolan cairan Anti inflamasi non steroid atau steroid Estrogen Vitamin Neurotropik Ultrasound

Penatalaksanaan
Konservatif(lanjutan)
Fisioterapi

telah mendapat banyak terapi konservatif baik obat oral, vitamin, fisoterapi bahkan suntikan steroid, tetapi keluhan tetap timbul kembali, nampaknya bukan karena sindroma Terowongan Karpal yang dideritanya berat, tetapi karena pasien tetap melakukan aktifitas yang seharusnya dihindari sampai saat ini

Predicting the Outcome of Conservative Treatment for Carpal Tunnel Syndrome

Score 1 point for each "yes" answer and zero for each "no" answer. See the scoring key for the predicted successful outcome of conservative treatment.*

1. Have symptoms been present for more than 10 months?

Yes _____

No _____

2. Does the patient have constant paresthesias?

Yes _____

No _____

3. Does the patient have flexor tenosynovitis ("triggering" of the digits)?

Yes _____

No _____

4. Is Phalen's maneuver positive within less than 30 seconds?

Yes _____

No _____

5. Is the patient older than 50 years?

Yes _____

No _____

SCORING KEY: zero points = 65% success rate; 1 point = 41.4% success rate; 2 points = 16.7% success rate; 3 points = 6.8% success rate; 4 or 5 points = 0% success rate.

Penatalaksanaan
operatif
keluhan keluhan yang berat sehingga sangat mengganggu penderita atrofi otot-otot thenar pemeriksaan EMG yang jelek (Sindroma Terowongan Karpal berat) terapi konservatif tanpa ada perbaikan. Sindroma Terowongan Karpal akut dengan gejala yang hebat/berat

Penatalaksanaan
operatif(lanjutan)
Ligamen karpi-transversum dipotong 3 cm distal lipat pergelangan tangan di sisi ulnar Isi terowongan dibersihkan dari proses desak ruang Mungkin perlu dilakukan tenosinovektomi atau internal neurolisis.

Penatalaksanaan
operatif(lanjutan)
Kegagalan / Komplikasi Operasi gagal membebaskan ligamen karpi transversum secara lengkap/adekuat terjadi edema dan jaringan parut prolaps isi terowongan di tempat irisan ligamen karpi transversum timbul kekakuan sendi karena terjadi perlengketan Infeksi bekas operasi komplikasi tidak langsung karena pemasangan tourniquet menimbulkan neuropati (pressure neuropathy) pada n.Radialis

keadaan yang mendasari STK

aktifitas tangan tertentu yang berulang, harus diusahakan merubah kebiasaan atau menukar pekerjaan dan memodifikasi alat yang dipakai didasari oleh penyakit lain harus diatasi

Penyakit mendasari STK trauma akut atau kronik (berulang-ulang) pada pergelangan

tangan. gagal ginjal dan penderita yang mendapat hemodialisa sering dan lama. miksedema pada hipotiroid. akromegali pada tumor hipofisis. kehamilan atau pemakai pil KB. Penyakit kolagen/vaskuler. Amiloidosis. Arthritis. Dibetes Melitus. Gout. Obesitas. tenosinovitis, infeksi pergelangan. penyakit lain-lain yang dapat menyebabkan retensi cairan atau bertambahnya isi terowongan karpal

Simpulan
1. 2. 3. 4. 5. 6. Merupakan neuropati jepitan terbanyak pada tangan. Wanita lebih sering terkena. Lebih sering terkena atau lebih berat pada tangan kanan. Terbanyak mengenai golongan usia 46-50 tahun. Faktor mekanik dan vaskuler berperan penting. Rasa nyeri, baal, kesemutan atau kelemahan pada jari paling sering dikeluhkan. 7. Beberapa tes penunjang dapat membantu penegakan diagnosis dimana pemeriksaan terbaik adalah neurofisiologi. 8. Penatalaksanaan dapat berupa terapi konservarif atau operatif. 9. Terdapat beberapa penyakit atau kondisi medik yang mendasari Sindroma Terowongan Karpal.