Borang PPM-1(A)

PENDAFTARAN KEAHLIAN BAGI TAHUN 2011

Kumpulan:
Agama 7Ag8 B ; Buddhi3t No. Pendaftaran: ! ; !3lam Keturunan 7K8 +antina 7+8 " ; "ela9u L ; Lelaki 4 ; 4ina P ; Perempuan ! ; !<an Daerah: SUBIS K ; Keda9an Negeri: SARAWAK "L; "elanau L; Lain1lain

Nama Sekolah:

K ; Kri3tian H ; Hindu L ; Lain1lain

Telefon:
PEMIMPIN Bil 1 $ ( * # , . Bil 1 $ ( * # , . 2 / 10 11 1$ 1( 1* 1# 1, 1. 12 1/ $0 $1 $$ $( Nama Penuh7Huruf Be3ar8 HASB LLAH B!N "AT !SA R!D AN B!N H%&AN' ")KHTAR B!N &A!NAL &AH!R B!N ")HD +)HAR! N))R SH HADA BT ABD KHAR A!&AN BT AR!--!N AHLI-AHLI Nama Penuh7Huruf Be3ar8 NUR SHAHIRA BT BUANG MOHD NISYAM BIN DERAMAN NAJIHAH BINTI MANSOR S!T! SAAD!AH BT ")HD !DR!S LAI MEI FEN

Poskod : 98200
Tarikh Lahir TH BL HR

TH = Tahun

BL = Bulan

HR 1 Hari

Persekutuan Pengakap Malaysia

No. K6P K + A: Alamat Rumah6Sekolah Po3kod Ba9aran Pangkat Dalam 7R"8 Kumpulan # Pemp. Kumpulan Pen. Pemimpin Pen. Pemimpin Pen. Pemimpin Pen. Pemimpin Pen. Pemimpin Tauliah Tetap Smtra

Tarikh Lahir No. K6P K TH BL HR M /. 0( 1. /.0(1.11(1,0.2 /. 0$ 0( /.0$0(11(1,(01 " /2 0, 1, /20,1,11(1,*20 "L 0 1 .00010.11(10/1* " /. 0* (0 /.0*(011(1,1.0 4

+ A: P L P P P I ! ! !

Alamat Rumah6Sekolah

Po3kod

Ba9aran 7R"8

MOHD KHAIRUDDIN BIN DAUD AMIRUL FARHAN BIN ALI MOHD ISKANDAR BIN BUANG NOR AZREY BIN MUSA NOR ADILA JOHRI ABDUL RASHID BIN TAIM CHAI AI LING MOHD FAREED HAIKEL BIN JEMAIN MUHD SALLEH BIN MOHD ZAIDI VERONICA BACHA AK JOHN TAN WEI LEONG RICHARD LIEW KIAN LIANG SIM XIU WEN NUR LAILY ZULAIKHA MOHD ALIF FARHAN BIN HAIRUDIN MOHD JEFFIRE BIN SIDOP

// 01 00 // /2 /. 01 01 01 01 00 01 01 01 01

K L 0* 1/ //0*1/11(1,02( M L 0/ 1( 010/1(11(1112. M L 11 1, 00111,11(11$(# K L 0* 12 //0*1211(1,02( M P 0( (1 /20((111(1#112 K L 0, 11 /.0,1111(1,02* C P 0. 0. 010.0.11(10102 K L 0# (0 010#(011(10*#1 L L 11 01110,1,0100./101101 0, I P 0, 0$ 010,0$11(100.$ C L 02 (1 0002(111(111$# C L C P 0/ 01 010/0111(11002 M P 01 1* 01011*11(10,1$ M L 11 11 01111111(1012. K L 0/ 0. 010/0.11(10//.

I I I I I I I I

Pangkat Dalam Kumpulan Pengeru3i Tim. Pengeru3i Setiau3aha Tim. Setiau3aha Bendahari Tim. Bendahari 5uarter "a3ter Komanden A+K A+K A+K A+K A+K

Tauliah Tetap Smtra

I I