SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami: Nama Umur Pekerjaan Nomor KTP Alamat : Koko : 15 : Pelajar : 2000 : akarta

!alam hal ini bertindak untuk dan ata" nama # "ebagaimana $urat kua"a tanggal 1 A%ril 2010 dikuatkan oleh Notari" & PPAT'''' ( Nama Umur Pekerjaan Alamat : Kurniawan )udi *amadani : 25 Tahun' : $wa"ta : uwingan 1 & 20+, $uraba-a

$elaku Pemilik tanah beka" .ak Ya"an -ang terletak di Kelurahan Nu"a /ndah Ke0amatan Nu"a Penida, $ebagaimana ter0atat %ada buku Kuti%an , Kelurahan Nomor 123, Per"il 151 Kla" !'/4, "elua" 1'055 62 & 4er%onding /ndone"ia Nomor +++ Tahun +++ dengan bata" 7 bata": +Utara +Timur +$elatan +)arat : Tanah milik )A.*8N/A6 : alan : Tanah milik N9N9N: *A.6A;AT/ : Tanah milik */NA /N!*A;AT/ #'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''( #'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''( #'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''( #'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''(

6en-atakan dengan "ebenarn-a: 1' )ahwa kami telah memiliki&mengua"ai tanah ter"ebut "elua" 512m2 "ejak tahun 2010 -ang kami %eroleh berda"ar Perjanjian ual )eli PPAT, tanggal 22 A%ril 2010 2' )ahwa kami bertanggung jawab ata" berka"+berka" %emohon -ang kami ajukan %ada Kantor Pertanahan Kota $uraba-a baik i"i mau%un materin-a' <' )ahwa "am%ai dengan "aat ini tanah -ang Kami ajukan belum %ernah terbit "erti%ikatn-a' 5' )ahwa kami bertanggung jawab terhada% bata"+bata" tanah -ang telah kami tentukan ber"ama dengan tetangga -ang berbata"an dan Kami akan merawat "erta menjaga bata"+ bata" tanah ter"ebut' 5' )ahwa tanah -ang Kami mohon ter"ebut tidak dalam "engketa dengan %ihak lain dan tidak "edang dibebani .ak Tanggungan & aminan di )ank & .utang' =' )ahwa a%abila %ern-ataan+%ern-ataan "e%erti ter"ebut diata" tidak benar, Kami ber"edia dituntut "e"uai hukum -ang berlaku di /ndone"ia, baik Perdata, Pidana mau%un Tata U"aha Negara' !emikian $urat Pern-ataan ini dibuat untuk da%at di%ergunakan "ebagaimana me"tin-a' No' 3=1 & <55 & /4 & 2010 Tgl' 21 A%ril 2010 6engetahui, >U*A. NU$A /N!A. $uraba-a, 21 A%ril 2010 Yang 6embuat Pern-ataan

A.6A! ?A *U> ?A>A@ Penata muda Tk. I NIP. 98765 27654 4 010

#Kurniawan )udi *amadani(

*) Coret yang tidak er!u