MODEL C 2

DPR/DPD/DPRD

PERNYATAAN KEJADIAN KHUSUS

DAN KEBERATAN SAKSI YANG BERHUBUNGAN DENGAN
PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA DI
TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DALAM PEMILIHAN UMUM
ANGGOTA DPR/DPD/DPRD TAHUN 2014

Tempat Pemungutan Suara (TPS) : ..................... Desa/Kelurahan :...........................................

Kecamatan

: ......Kabupaten/Kota........

Provinsi

: ..

Kejadian Khusus :

Keberatan Saksi Partai Politik/Calon Anggota DPD :

SAKSI YANG MENGAJUKAN

KEBERATAN

..

, 9 APRIL 2014
KPPS,
KETUA

Keterangan :
1. Coret yang tidak diperlukan;
2. Kejadian Khusus dicatat dan ditandatangani oleh Ketua KPPS, sedangkan bila terdapat
keberatan saksi dicatat dan ditandatangani bersama oleh Saksi dari Partai Politik dan
Ketua KPPS pada tanggal 9 April 2014.