FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA S1

Jl. M.H. Thamrin No. 31

Jakarta 10230, Indonesia
Tel : (021) 392 3189, Fax : (021) 392 3324

PROGRAM BEASISWA S-1

(HARAP DITULIS/DIKETIK DENGAN HURUF KAPITAL)

Tempelkan Foto berwarna

terakhir ukuran 3 x 4 cm

Data Pribadi

HAROYAN
Nama: ________________________________________________________________________
INDONESIA
MINANG
ISLAM
Kewarganegaraan: _________________Suku
: __________________Agama
:___________
PERAWANG / 3 MARET 1995
Tempat/Tanggal Lahir: ______________________________________________________________________________
JL. TUTWURI NO. 6 A, RT 002 RW 007, KEL.SIDOMULYO TIMUR
Alamat Rumah: _____________________________________________________________________________________
KEC. MARPOYAN DAMAI, PEKANBARU, PROV. RIAU
_____________________________________________________________________________________________________
(Rumah & Telp. selular):

089674328347
HAROYANBOY@YMAIL.COM
______________________________________
E-mail : ___________________________________

JL. TUTWURI NO. 6 A, RT 002 RW 007, KEL.SIDOMULYO TIMUR

Alamat Surat: _______________________________________________________________________________________
KEC. MARPOYAN DAMAI, PEKANBARU, PROV. RIAU
_____________________________________________________________________________________________________
UNIVERSITAS RIAU
Perguruan Tinggi / Universitas : _______________________________________________________________________
TEKNIK
TEKNIK MESIN
1307113210
Fakultas : _________________________Prodi
:_________________________NIM
:______________________
Riwayat Pendidikan
Nama Institusi

Lama Belajar

Kelulusan

Dari

(sertakan jurusan studinya)

Sampai

Nilairata2/IPK

SD YPPI PERAWANG
____________________________________________________

2001 - 2007
_________________________

8,43
TAHUN 2007
__________________________________
_________

SMPN 1 PAYAKUMBUH
____________________________________________________

2007 - 2010
_________________________

8,66
TAHUN 2010
__________________________________
_________

SMAN 1 PEKANBARU
____________________________________________________

2010 - 2013
_________________________

88,2
TAHUN 2013 (IPA)
__________________________________
_________

Penghargaan yang diraih semasa sekolah/kuliah

Tahun

Prestasi Yang diraih

JUARA 2 NATIONAL SCIENTIFIC PAPER COMPETITION 2012 (NSPC)

2012
____________________
_______________________________________________________________________________
____________________ _______________________________________________________________________________
____________________ _______________________________________________________________________________

Lembaran 1 dari 4 halaman

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA S1

Keterlibatan dalam kegiatan sosial & kemasyarakatan*

Tuliskan keterlibatan dalam organisasi sosial/kemasyarakatan baik yang masih aktif maupun yang tidak aktif.
Tahun
Organisasi/Posisi
Tanggung Jawab

PENGAWASAN ANGGOTA LAKI-LAKI

2011
ROHIS SMAN 1 PEKANBARU/WAKIL KETUA
_____________
_________________________________________________
____________________________________
FSRMM POLDA RIAU
2013
PENGAWASAN ANGGOTA LAKI-LAKI
_____________
_________________________________________________
____________________________________
_____________ _________________________________________________ ____________________________________
Jika anda mengajukan lamaran untuk program beasiswa lain, mohon dituliskan nama institusi,
jenis program dan status lamaran.
Nama Institusi

Jenis Program yang diajukan

Status Lamaran

__________________________________

__________________________________

_____________________________

__________________________________

__________________________________

_____________________________

Data Orang Tua

Ayah Kandung :

ADNAN. S
Nama: _____________________________________________________________________________________________
SAWAH LUNTO/ 7 MEI 1961
INDONESIA
Kewarganegaraan: __________________________
Tempat/Tanggal Lahir: _______________________________
JL. TUTWURI NO. 6 A RT 002 RW 007 KEL.SIDOMULYO TIMUR
Alamat Rumah: _____________________________________________________________________________________
KEC. MARPOYAN DAMAI KOTA PEKANBARU PROV. RIAU
_____________________________________________________________________________________________________
085265394881
____________________________________________ (Rumah & Telp.Selular): ____________________________________
SMU
Pedidikan Terakhir **: SD/SMP/SMU/D1/D3/S1/Lainnya (sebutkan)_____________________
Lulus/Tidak Lulus**
WIRASWASTA (MEKANIK)
Pekerjaan**: Pegawai Swasta/Negeri/Tani/Nelayan/Wiraswasta/Lainnya (sebutkan)____________________
Nama Instansi / Perusahaan:__________________________
Alamat Pekerjaan : ____________________________
_____________________________________________________________________________________________________

MEKANIK DENGAN SISTEM FREELAND

______________________________ Jabatan [mohon dijelaskan]:___________________________________________
(Kantor): ______________________
Fax: _______________________
Email: _____________-_____________________
-

1.000.000 - 2.500.000 Jumlah Tanggungan _______________________________

2
Penghasilan per bulan : ___________________________
Ibu Kandung :

YENTRIDA
Nama: _____________________________________________________________________________________________
INDONESIA
DESEMBER
Kewarganegaraan: __________________________
Tempat/Tanggal Lahir: PAYAKUMBUH/14
_______________________________

1964

Lembaran 2 dari 4 halaman

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA S1

JL. TUTWURI NO. 6 A RT 002 RW 007 KEL.SIDOMULYO TIMUR

Alamat Rumah: _____________________________________________________________________________________
KEC. MARPOYAN DAMAI KOTA PEKANBARU PROV. RIAU
_____________________________________________________________________________________________________
085278750281
____________________________________________ (Rumah & Telp.Selular): ____________________________________
SMP
Pedidikan Terakhir **: SD/SMP/SMU/D1/D3/S1/Lainnya (sebutkan)_____________________
Lulus/Tidak Lulus**
IBU RUMAH TANGGA
Pekerjaan**: Pegawai Swasta/Negeri/Tani/Nelayan/Wiraswasta/Lainnya (sebutkan)____________________
Nama Instansi / Perusahaan:__________________________
Alamat Pekerjaan : ___________________________
_____________________________________________________________________________________________________
______________________________ Jabatan [mohon jelas]:________________________________________________
(Kantor): ______________________
Fax: _______________________
Email: __________________________________
-

2
Penghasilan per bulan : ___________________________
Jumlah Tanggungan _____________________________
Pernyataan
Bersama ini saya nyatakan bahwa semua informasi yang dituliskan pada formulir pendaftaran ini berserta semua
lampirannya adalah benar adanya; dan saya menyetujui untuk memberitahukan Tanoto Foundation jika ada perubahan
dikemudian hari yang akan mempengaruhi kelayakan saya untuk mengikuti selesi program beasiswa ini.
Saya memahami bahwa dengan mengisi formulir pendaftaran ini tidaklah menjadi jaminan bahwa saya akan memperoleh
beasiswa
Jika saya berhasil mendapatkan program beasiswa maka saya akan mengikuti semua peraturan dan kewajiban yang
berlaku secara suka rela tanpa ada paksaan apapun.

Tanda Tangan: ______________________________________

Tanggal: ___________________________________

Catatan:

*Jika memerlukan dipersilahkan untuk melampirkan halaman tambahan.

** Coret yang tidak perlu
Tanoto Foundation menyelenggarakan program beasiswa secara terbuka dan berlaku untuk umum berdasarkan pada
kemampuan, karakter dan keaktifan masing-masing individu. Semua lamaran yang masuk akan diseleksi oleh tim seleksi
Tanoto Foundation. Untuk pelamar yang memenuhi standar minimum dari program akan diikut-sertakan pada test dan
wawancara oleh komite seleksi yang terdiri dari para ahli dibidangnya masing-masing. Rekomendasi dari komite
kemudian akan diperiksa dan diputuskan oleh Manajemen Tanoto Foundation.

FORMULIR HARUS DIISI DENGAN SELENGKAP-LENGKAPNYA DAN BENAR.

PENGISIAN YANG TIDAK LENGKAP TIDAK AKAN DIPERTIMBANGKAN.
Daftar dokumen pendukung lihat halaman 4

Lembaran 3 dari 4 halaman

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA S1

Daftar Dokumen Pendukung:

1.
2.
3.
4.

Formulir aplikasi yang sudah dilengkapi & ditanda-tangani (formulir tidak diketik ulang)
Foto berwarna terakhir ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar (1lembar sudah ditempel di formulir aplikasi)
Fotocopy transkrip nilai akademik terakhir S1 yang sudah dilegalisir 2 lembar (legalisir asli)
Fotocopy raport SMU kelas 3 yang sudah dilegalisir 2 lembar , khusus bagi pelamar yang saat ini baru memulai
perkuliahan tahun pertama di program S1
5. Slip gaji terakhir atau surat keterangan penghasilan orang tua (Ayah & Ibu kandung)
6. Surat keterangan dari Direktorat Kemahasiswaan atau Lembaga Kemahasiswaan di Perguruan Tinggi yang
menyatakan :

pelamar membutuhkan bantuan finansial untuk melanjutkan studi di perguruan tinggi tersebut.

pelamar tidak sedang atau akan mengikuti program double degree, dan fast track (yg
7. Essay max 500 kata yang berisi hal-hal berikut :

Mengapa kuliah di fakultas yang dipilih

Apa yang ingin dilakukan dalam waktu 5 tahun setelah menyelesaikan studi S1

Apa yang menginspirasi ketika membuat rencana 5 tahun tersebut

Langkah dan kegiatan apa yang telah dan akan dilakukan untuk mencapai rencana 5 tahun tersebut

Kontribusi apa yang dapat disumbangkan kepada Bangsa Indonesia khususnya masyarakat di daerah asal
8. Fotocopy ijazah SMU yang sudah dilegalisir 2 lembar (legalisir asli)
9. Fotocopy kartu tanda mahasiswa 2 lembar
10. Fotocopy KTP 2 lembar.
11. Fotocopy akte kelahiran 2 lembar
12. Fotocopy kartu keluarga 2 lembar

Lembaran 4 dari 4 halaman