Anda di halaman 1dari 10

No.

Daftar

FORMULIR PENDAFTARAN TIM BASKET COWOK - SMA


Nama Sekolah/Alamat : WARNA KOSTUM Ko!t"m I : Ko!t"m II :

FOTO TIM .R / Be+,a+$a0 Me$'ata+0 'a$ Be+ko!t"m1

Nama / #"l"ka$ t%m &a'a ko!t"m (a!ket : Kata-kata '"k"$)a$ "$t"k !ekolah Co$ta*t Pe+!o$ Ket"a OSIS #a',al 'a$Tem&at Lat%ha$ : : :

-a+%

Tem&at

#am

Nama Sekolah: ...


Nama Lengkap TTL Kelas / NIS No. Telepon / HP : : : : : : : : : : : S / ( / L / )L : : : *+,*/*+,-

FotoBerwarna ( 4x6 )

No. Telkomsel PIN BB Email T itter/!a"e#ook Tinggi / Berat Ba$an %k&ran Sepat& %k&ran Ba'& Posisi Nomor P&ngg&ng Tah&n STTB

Nama Lengkap TTL Kelas / NIS No. Telepon / HP

: : : : : : : : : : : S / ( / L / )L : : : *+,*/*+,-

FotoBerwarna ( 4x6 )

No. Telkomsel PIN BB Email T itter/!a"e#ook Tinggi / Berat Ba$an %k&ran Sepat& %k&ran Ba'& Posisi Nomor P&ngg&ng Tah&n STTB

Nama Sekolah: ...


Nama Lengkap TTL Kelas / NIS No. Telepon / HP : : : : : : : : : : : S / ( / L / )L : : : *+,*/*+,-

FotoBerwarna ( 4x6 )

No. Telkomsel PIN BB Email T itter/!a"e#ook Tinggi / Berat Ba$an %k&ran Sepat& %k&ran Ba'& Posisi Nomor P&ngg&ng Tah&n STTB

Nama Lengkap TTL Kelas / NIS No. Telepon / HP

: : : : : : : : : : : S / ( / L / )L : : : *+,*/*+,-

FotoBerwarna ( 4x6 )

No. Telkomsel PIN BB Email T itter/!a"e#ook Tinggi / Berat Ba$an %k&ran Sepat& %k&ran Ba'& Posisi Nomor P&ngg&ng Tah&n STTB

Nama Sekolah: ...


Nama Lengkap TTL Kelas / NIS No. Telepon / HP : : : : : : : : : : : S / ( / L / )L : : : *+,*/*+,-

FotoBerwarna ( 4x6 )

No. Telkomsel PIN BB Email T itter/!a"e#ook Tinggi / Berat Ba$an %k&ran Sepat& %k&ran Ba'& Posisi Nomor P&ngg&ng Tah&n STTB

Nama Lengkap TTL Kelas / NIS No. Telepon / HP

: : : : : : : : : : : S / ( / L / )L : : : *+,*/*+,-

FotoBerwarna ( 4x6 )

No. Telkomsel PIN BB Email T itter/!a"e#ook Tinggi / Berat Ba$an %k&ran Sepat& %k&ran Ba'& Posisi Nomor P&ngg&ng Tah&n STTB

Nama Sekolah: ...


Nama Lengkap TTL Kelas / NIS No. Telepon / HP : : : : : : : : : : : S / ( / L / )L : : : *+,*/*+,-

FotoBerwarna ( 4x6 )

No. Telkomsel PIN BB Email T itter/!a"e#ook Tinggi / Berat Ba$an %k&ran Sepat& %k&ran Ba'& Posisi Nomor P&ngg&ng Tah&n STTB

Nama Lengkap TTL Kelas / NIS No. Telepon / HP

: : : : : : : : : : : S / ( / L / )L : : : *+,*/*+,-

FotoBerwarna ( 4x6 )

No. Telkomsel PIN BB Email T itter/!a"e#ook Tinggi / Berat Ba$an %k&ran Sepat& %k&ran Ba'& Posisi Nomor P&ngg&ng Tah&n STTB

Nama Sekolah: ...


Nama Lengkap TTL Kelas / NIS No. Telepon / HP : : : : : : : : : : : S / ( / L / )L : : : *+,*/*+,-

FotoBerwarna ( 4x6 )

No. Telkomsel PIN BB Email T itter/!a"e#ook Tinggi / Berat Ba$an %k&ran Sepat& %k&ran Ba'& Posisi Nomor P&ngg&ng Tah&n STTB

Nama Lengkap TTL Kelas / NIS No. Telepon / HP

: : : : : : : : : : : S / ( / L / )L : : : *+,*/*+,-

FotoBerwarna ( 4x6 )

No. Telkomsel PIN BB Email T itter/!a"e#ook Tinggi / Berat Ba$an %k&ran Sepat& %k&ran Ba'& Posisi Nomor P&ngg&ng Tah&n STTB

Nama Sekolah: ...


Nama Lengkap TTL Kelas / NIS No. Telepon / HP : : : : : : : : : : : S / ( / L / )L : : : *+,*/*+,-

FotoBerwarna ( 4x6 )

No. Telkomsel PIN BB Email T itter/!a"e#ook Tinggi / Berat Ba$an %k&ran Sepat& %k&ran Ba'& Posisi Nomor P&ngg&ng Tah&n STTB

Nama Lengkap TTL Kelas / NIS No. Telepon / HP

: : : : : : : : : : : S / ( / L / )L : : : *+,*/*+,-

FotoBerwarna ( 4x6 )

No. Telkomsel PIN BB Email T itter/!a"e#ook Tinggi / Berat Ba$an %k&ran Sepat& %k&ran Ba'& Posisi Nomor P&ngg&ng Tah&n STTB

FORMULIR PENDAFTARAN OFISIAL TIM BASKET COWOK- SMA


Nama Sekolah: ...

MANA#ER NamaLengkap TTL No. Telepon / HP No. Telkomsel Pin BB Email T itter/!a"e#ook Tinggi / Berat Ba$an %k&ran Sepat& %k&ran Ba'& : : : : : : : : : : S / ( / L / )L

FotoBewarna ( 4x6 )

2URU PENDAMPIN2 NamaLengkap TTL No. Telepon / HP No. Telkomsel Pin BB Email T itter/!a"e#ook Tinggi / Berat Ba$an %k&ran Sepat& %k&ran Ba'& : : : : : : : : : : S / ( / L / )L

FotoBewarna ( 4x6 )

Nama Sekolah: ...

PELATINamaLengkap TTL : : : : : : : : : : S / ( / L / )L :

FotoBewarna ( 4x6 )

No. Telepon / HP No. Telkomsel Pin BB Email T itter/!a"e#ook Tinggi / Berat Ba$an %k&ran Sepat& %k&ran Ba'& Lisensi

MEDIS NamaLengkap TTL No. Telepon / HP No. Telkomsel Pin BB Email T itter/!a"e#ook Tinggi / Berat Ba$an %k&ran Sepat& %k&ran Ba'& : : : : : : : : : : S / ( / L / )L

FotoBewarna ( 4x6 )

Nama Sekolah: ...

ASISTEN PELATINamaLengkap TTL No. Telepon / HP No. Telkomsel Pin BB Email T itter/!a"e#ook Tinggi / Berat Ba$an %k&ran Sepat& %k&ran Ba'& : : : : : : : : : : S / ( / L / )L

FotoBewarna ( 4x6 )

Anda mungkin juga menyukai