Modul Dokumentasi Keperawatan 2014

1
MODUL
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Modul MK. Proses Kekerawatan dan Dokumentasi
Page 1
DAFTAR ISI
Halaman I. II PENDAHULUAN
KEGIATAN BELAJAR Kegiatan Belajar 1. Stan ar D!"#menta$i Ke%era&atan A. T#j#an Pem'elajaran Um#m................................................... B. T#j#an Pem'elajaran K(#$#$................................................. ). Uraian *ateri +a, Pengertian $tan ar !"#menta$i "e%era&atan................ +', T#j#an %em'#atan $tan ar !"#menta$i "e%era&atan.... +-, Prin$i% !"#menta$i "e%era&atan........................... + , K!m%!nen !"#menta$i "e%era&atan +e, Stan ar !"#menta$i an in i"at!r %en-a%aiann.a...... D. Rang"#man............................................................................ E. T#ga$ *an iri........................................................................ /. Te$t /!rmati0.......................................................................... G. Um%an Bali"........................................................................... Kegiatan Belajar 2.K!m%!nen m! el D!"#menta$i Ke%era&atan A. T#j#an Pem'elajaran Um#m................................................... B. T#j#an Pem'elajaran K(#$#$................................................... ). Uraian *ateri +a, Pentingn.a $tan ar !"#menta$i a$#(an "e%era&atan ... +', Kara"teri$ti" $tan ar !"#menta$i a$#(an "e%era&atan.. +-, Stan ar In i5i #al Profesional Accountability ................ + , Pen-a%aian in i"at!r $tan ar a$#(an "e%era&atan ...... D. Rang"#man............................................................................ E. T#ga$ *an iri ....................................................................... /. Te$t /!rmati0.......................................................................... G. Um%an Bali"........................................................................... Kegiatan Belajar 3. Jeni$ m! el D!"#menta$i Ke%era&atan A. T#j#an Pem'elajaran Um#m................................................... B. T#j#an Pem'elajaran K(#$#$................................................. ). Uraian *ateri +a, *! el %en !"#menta$ian S8R (Source Oriented Record). +', *! el %en !"#menta$ian P8R +Problem Oriented Record)........................................................................... +-, *! el %en !"#menta$ian )BE (Charting by Exception)....
3 1 1 1 2 2 3 4 4 13 13 13 12 13 13 13 16 16 14 27 37 31 32 32 33 33 33 31 33 11 12
Page 2
3
+ , *! el %en !"#menta$ian Problem nter!ention " E!aluation +PIE,................................................................ +e, *! el %en !"#menta$ian #ocus (Process Oriented System).......................................................................... D. Rang"#man............................................................................ E. T#ga$ *an iri ..................................................................... /. Te$t /!rmati0.......................................................................... G. Um%an Bali"........................................................................... Kegiatan Belajar 1. D!"#menta$i a$#(an 'er a$ar"am met! e %r!$e$ "e%era&atan "e%era&atan
11 12 12 13 19
16 16 16 14 23 24 34 92 99 99 96 94 94
A. T#j#an Pem'elajaran Um#m.................................................... B. T#j#an Pem'elajaran K(#$#$................................................... ). Uraian *ateri +a, D!"#menta$i %a a %eng"ajian "e%era&atan ................... +', D!"#menta$i %a a %enent#an iagn!$a "e%era&atan... +-, D!"#menta$i %a a inter5en$i "e%era&atan...................... + , D!"#menta$i %a a %ela"$anaan im%lementa$i Ke%era&atan................................................................... +e, D!"#menta$i %a a e5al#a$i "e%era&atan........................ D. Rang"#man............................................................................ E. T#ga$ *an iri ....................................................................... /. Te$t /!rmati0.......................................................................... G. Um%an Bali"...........................................................................
III PENUTUP .................................................................................................
DA/TAR PUSTAKA ................................................................... DA/TAR ISTILAH ..................................................................... TEST AKHIR *8DUL ................................................................
67 62 63
Page 3
I.
PENDAHULUAN
A$$alam#alai"#m :r :'; Salam $eja(tera #nt#" "ita $em#a; 'agaimana %elajaran i m! #l 1< Sa# ara %a$ti tela( meng#a$ain.a engan 'ai". Na( $aat ini an a a"an mem%elajari m! #l 2 . A%a"a( an a $# a( $ia% mem%elajarin.a< Ji"a an a tela( men.ia%"an iri #nt#" mem%elajarin.a; ma"a m! #l ini a"an mem'ant# an a #nt#" mema(ami Stan ar an *! el D!"#menta$i Ke%era&atan. Setela( mem%elajari m! #l ini i(ara%"an an a mema(ami tentang $tan ar !"#menta$i "e%era&atan engan 'enar; 'e'era%a m! el !"#menta$i .ang $e$#ai engan tatanan %ela.anan "e%era&atan an -ara %en !"#menta$iann.a. *! #l ini ter iri ari em%at "egiatan 'elajar .ang ter iri ari Kegiatan Belajar 1 = Stan ar D!"#menta$i Ke%era&atan Kegiatan Belajar 2 = K!m%!nen m! el D!"#menta$i Ke%era&atan Kegiatan Belajar 3 = Jeni$ m! el D!"#menta$i Ke%era&atan Kegiatan Belajar 1 = D!"#menta$i a$#(an "e%era&atan *et! e %em'elajaran %a a m! #l ini men-ermin"an a an.a #raian ata# %enjela$an materi $e'agai re%re$enta$i tata% m#"a; t#ga$ ter$tr#"t#r man iri. Pa a $etia% "egiatan 'elajar a"an an t#ga$ an
ileng"a%i t#j#an %em'elajaran
%en-a%aian .ang (ar#$ irai(; (ar#$ i%elajari an i%a(ami terle'i( a(#l#. Setela( it# ilanj#t"an engan mem%elajari materi engan $e"$ama; lati(an i"erja"an $erta meleng"a%i t#ga$ .ang tela( 'eri"#tn.a. An a in.ata"an i$ia%"an $e'el#m menginja" %a a "egiatan 'elajar 'er(a$il a%a'ila tela( meng#a$ai 67> ari
Page 4
2 %en.ele$aian t#ga$?t#ga$ An a. Setela( it# An a a%at melanj#t"an "e m! #l
'eri"#tn.a. Selamat Belajar dan Sukses Selalu untuk Anda I. KEGIATAN BELAJAR
Kegiatan belajar 1 ( Standar Dokumentasi Keperawatan)

1. T#j#an Pem'elajaran Um#m Setela( mela"$ana"an "egiatan %em'elajaran 1 ini i(ara%"an %e$erta i i" mam%# mema(ami tentang $tan ar !"#menta$i "e%era&atan. 2. T#j#an Pem'elajaran K(#$#$ 1. *ema(ami %engertian $tan ar !"#menta$i "e%era&atan 2. *enjela$"an t#j#an %em'#atan $tan ar !"#menta$i "e%era&atan 3. *enjela$"an %rin$i% !"#menta$i "e%era&atan 1. *enjela$"an "ara"teri$ti" $tan ar !"#menta$i "e%era&atan 2. *enjela$"an "!m%!nen !"#menta$i "e%era&atan 3. *enjela$"an $tan ar !"#menta$i an in i"at!r %en-a%aiann.a Pa a Kegiatan Belajar 1 m! #l 2 %a a mata "#lia( $a# ara a"an mem%elajari tentang $tan ar mem%elajari %engertian tentang tatanan %ela.anan "e%era&atan@ t#j#an $tan ar !"#menta$i "e%era&atan !"#menta$i a a %a a !"#menta$i
!"#menta$i "e%era&atan .ang !"#menta$i "e%era&atan 'eri$i
!"#menta$i; %entingn.a
tentang %em'#atan $tan ar %era&atan; $erta %rin$i% %em'#atan
"e%era&atan $erta "!m%!nen !"#menta$i .ang menjela$"an tentang a$%e" .ang %enting alam mela"#"an !"#menta$i "e%era&atan 'e$erta in i"at!rn.a. Pa a Kegiatan 'elajar ini $a# ara i minta #nt#" mem'a-a $e-ara -ermat an iteliti "em# ian i 'an ing"an engan !"#menta$i i tem%at $a# ara 'e"erja.
Page 5
3. Uraian materi A. Pendahuluan D!"#menta$i "e%era&atan mer#%a"an "!m%!nen %enting ari %ra"te" "e%era&atan an !"#menta$i inter%r!0e$$i!nal .ang terja i alam -atatan "e$e(atan "lien. D!"#menta$i 'ai" 'er#%a "erta$; ele"tr!ni"; a# i! ma#%#n 5i$#al a%at ig#na"an #nt#" memanta# "emaj#an "lien $erta a%at ija i"an alat "!m#ni"a$i engan tenaga "e$e(atan lainn.a. Hal ini j#ga men-ermin"an %era&atan .ang i'eri"an "e%a a "lien. Stan ar %ra"te" ini menjela$"an an menera%"an $tan ar %erat#ran an %er$.aratan (#"#m #nt#" !"#menta$i "e%era&atan. Stan ar ini j#ga #nt#" mem'ant# %era&at mema(ami %ra"te" $e$#ai engan tatanan la.anan imana %era&at ter$e'#t 'ert#ga$. Setela( mem'eri"an a$#(an "e%era&atan "e%a a "lien an "el#arga; !"#menta$i mer#%a"an .ang ti a" 'i$a i %i$a("an; ter#tama alam t#ga$ %en-a%aian m#t# "#alita$ %ela.anan a$#(an. Setia% %ela"$anaan alam "e%era&atan; (ar#$ a a '#"ti .ang ter-atat $e$#at# .ang terja i 'i$a "e%era&atan .ang tela( i'#at D!"#menta$i "e%era&atan a ala( A'#"ti !tenti"A .ang it#li$"an alam 0!rmat .ang tela( ter$e ia %ara0 nama %era&at an i'#'#(i engan ini$ial an tan a tanganB ari an j#ga men.at# im#lai alam re"am me i$ %a$ien.Dalam itel#$#ri $emenja" a&al
an nantin.a 'ila a a ari !"#menta$i
%ela"$anaan a$#(an "e%era&atan %a a %a$ien; ma"a $etia% lang"a( %r!$e$ "e%era&atan .ang "e%era&atan; inter5en$i; im%lementa$i ma$#" alam !"#menta$i "e%era&atan.
ari %eng"ajian; %enent#an iagn!$e an e5al#a$i "e%era&atan (ar#$
Stan ar !"#menta$i a ala( %ern.ataan tentang "#alita$ an "#antita$ !"#menta$i i%ertim'ang"an $e-ara 'ai" #nt#" mem%er"#at %!la %en-atatan an $e'agai %et#nj#" ata# %e !men "(#$#$n.a %en !"#menta$ian tin a"an "e%era&atan. Pera&at memerl#"an $tan ar alam !"#menta$i $e'agai
%et#nj#" an ara( $e'agai %en.im%angan an te"ni" %en-atatan .ang 'enar.

Modul MK. Proses Kekerawatan dan Dokumentasi Page 6
9 Pemen#(an "e'#t#(an "lien ari "e$ala(an. B. Mengapa d !u"en#a$% pe&a'a#an pen#%ng( D!"#menta$i %era&atan mam%# mengi enti0i"a$i "e'#t#(an a$#(an "e%era&atan "lien; men-ermin"an $# #t %an ang "lien $erta mem'eri"an in0!rma$i %!la a$#(an "e%era&atan 'er"e$inam'#ngan "!m#ni"a$i antar tim "e$e(atan lainn.a. *elal#i %erl#"an $e-ara (#"#m. D!"#menta$i %era&atan j#ga mam%# men#nj#""an "!mitmen %era&at #nt#" mem'eri"an %era&atan .ang aman; e0e"ti0 mer#%a"an '#"ti %era&at tela( menera%"an %ertim'angan %r!0e$$i!nal $e$#ai .ang iteta%"an. ). Tu*uan S#anda& D !u"en#a$% Kepe&a'a#an Stan ar !"#menta$i "e%era&atan %erl# i'#at 'ert#j#an #nt#" 1, *engeta(#i "emam%#an %era&at alam mem'eri"an a$#(an "e%era&atan 2, *engeta(#i m#t# a$#(an "e%era&atan 3, *ening"at"an "#alita$ a$#(an "e%era&atan 1, *ening"at"an "e%#a$an %a$ien ter(a a% a$#(an "e%era&atan .ang i'eri"an 2, *en#r#n"an 'ia.a %era&atan 3, *elin #ngi "e%entingan %a$ien an %era&at an 'er?eti"a engan men#nj#""an a"#nta'ilita$ #nt#" %ra"te" %r!0e$$i!nal. Ha$il !"#menta$i an menja i alat !"#menta$i j#ga; in0!rma$i an a$"e% (ar#$ memen#(i $tan ar
%r!0e$i. Stan ar %erl# i!'$er5a$i $e(ingga %era&at; %a$ien a"an ilin #ngi
%ala.anan "e%era&atan ri&a.at "e%era&atan %a$ien a%at ila-a" mana"ala i
tera%i ter(a a% "lien ter'ina;
%engeta(#an; "eteram%ilan an %engam'ilan "e%#t#$an %era&at 'er a$ar"an engan $tan ar %ela.anan "e%era&atan
D.
P&%n$%p D !u"en#a$% Kepe&a'a#an

Page 7
6 Prin$i% !"#menta$i "e%era&atan menjela$a"an tentang %erat#ran an
%er$.aratan #nt#" mela"$ana"an !"#menta$i "e%era&atan. Unt#" mem'ant# %era&at mema(ami an menera%"an $tan ar %ra"te" %ela.anan "e%era&atan; a a 'ai".a mengeteta(#i tentang %rin$i% %en !"#menta$ian alam "e%era&atan. Pa a %rin$i%n.a %en !"#menta$ian mem'eri"an in0!rma$i tentang= 1. *en-ermin"an $# #t %an ang "lien ter(a a% %ela.anan .ang !le( %era&at; 2. *em%r!m!$i"an "!m#ni"a$i mengi enti0i"a$i "#alita$ %em'eri a$#(an "e$inam'#ngan %ela.anan i'eri"an an -atatan melal#i alam %ela.anan "e%era&atan a"an
%ela"$anaan a$#(an "e%era&atan terma$#" (a$il "e$e(atan "lien $aat ini "e%era&atan antar%r!0e$i.
3. *am%# men#nj#""an "!mitmen %era&at #nt#" mem'eri"an %era&atan .ang aman; "!m%eten an eti$. 1. *en#nj#""an 'a(&a %era&at tela( menera%"an %engeta(#an "e%era&atan; "eteram%ilan an %enilaian .ang i%erl#"an !le( $tan ar %r!0e$i!nal an eti"a; %er#n ang?#n angan .ang rele5an $e$#a "e'ija"an r#ma( $a"it Keti"a a"an men#li$"an 1, 2, 3, !"#ementa$i .ang e0e"ti0 %era&at (ar#$ mengi"#ti
"ai a(?"ai a( $e'agai 'eri"#t = Simplicity = mengg#na"an "ata C "ata a$ar; $e er(ana an m# a( i%a(ami Conser!atism = %en !"#menta$ian "e$im%#lan iagn!$a "e%era&atan (ar#$ a"#rat; i a$ar"an in0!rma$i .ang ter"#m%#l. Ptience = Perg#na"an &a"t# .ang -#"#% #nt#" mengeta(#i a%a .ang terja i %a a %a$ien an a%a .ang ila"#"an %a$ien
1,
rrefutability = %en !"#menta$ian .ang jela$ an !'.e"ti0
E.
Ka&a!#e&%$#%! S#anda& D !u"en#a$% Kepe&a'a#an Kara"teri$ti" $tan ar !"#menta$i "e%era&atan i'#at 'er a$ar"an
Page 8
4 a, Um#m Stan ar !"#menta$i "e%era&atan i teta%"an !le( PPNI; 'er a$ar"an e0ini$i "ee%era&atan an %r!$e$ "e%era&atan #nt#" men#nj#""an ila"$ana"an !le( $em#a %era&at
ting"at "#alita$ $e$#ai t#j#an .ang $%e$i0i"; m# a( i%a(ami; .ang a%at meman # tin a"an "e%era&atan; %ra"ti" .ang 'ai" $erta ter%#'li"a$i"an. '. Kara"teri$ti" $tan ar !"#menta$i ili(at ari $# #t %an ang %era&at. Kara"teri$ti" ini mem'ari"an %an #an 'agi %era&at #nt#" mem'eri"an %ertangg#ng ja&a'an .ang %r!0e$$i!nal; .ang mam%# mening"at"an "e%#a$an %era&at $e$#ai engan "riteria (a$il .ang engan %r!$e #r $tan ar .ang (ar#$ i taati a%at menge5al#a$i a$#(an "e%era&atan; a%at i$i$tem %ela"$anaan "e$e(atan a%at i-a%ai an mening"at"an ting"at ia"$e$ !le( .ang memerl#"an .ang
mem'eri"an "erang"a 'agi %en e"atan $i$temati$ #nt#" %engam'ilan "e%#t#$an %re"te" "e%era&atan. -. Kara"teri$ti" $tan ar !"#menta$i ili(at ari $# #t %an ang "lien Ber a$ar"an $# #t %an ang "lien; "ara"teri$ti" ini mem#ng"in"an "lien mem'eri"an i e %ertangg#ng ja&a'an ter(a a% "#alita$ a$#(an "e%era&atan; mening"at"an "e%#a$an "lien an mere0le"$i"an (a" "lien. Kara"teri$ti" $tan ar !"#menta$i ini mem'eri"an %eneta%an ter(a a% %ela.anan "e%era&atan an "e#nt#ngan 'agi "lien $erta m! el %ela.anan "e%era&atan .ang $e$#ai.
Stan ar %ra"ti" ini menjela$"an %erat#ran
an %er$.aratan (#"#m #nt#"
!"#menta$i "e%era&atan. Dalam %ela"$anaann.a !"#menta$i i'agi menja i tiga %ern.ataan $tan ar .ang menggam'ar"an %rin$i%?%rin$i% %ra"te" $e-ara l#a$. Setia% %ern.ataan ii"#ti engan in i"at!r .ang $e$#ai .ang meng#rai"an tangg#ng ja&a' an a"#nta'ilita$ i$ertai 'im'ingan #nt#" mela"$ana"an %enera%an
Page 9
%ern.ataan $tan ar.

17 Pern.ataan $tan ar menggam'ar"an %rin$i% %an #an %ra"ti" $e-ara #m#m 'agi %era&at; $e ang"an in i"at!r mer#%a"an %ern.ataan $tan ar alam men-a%ai %rin$i% $e$#ai engan %ra"ti" %a a tatanan %ela.anan "e%era&atan $e-ara $%e$i0i". K!m%!nen $tan ar !"#menta$i leng"a% men#nj#""an $tan ar $e'agai 'eri"#t= 1, 2, 3, K!m#ni"a$i A"#nta'ilita$ Keamanan
S#anda& I + K "un%!a$% Pera&at mela"#"an !"#menta$i .ang 'eri$i in0!rma$i .ang a"#rat; rele5an an "!m%re(en$i0 mengenai "!n i$i "lien; "e'#t#(an "lien; inter5en$i "e%era&atan an (a$il "e$e(atan "lien; Ind%!a# & Pe&a'a# a, *em'eri"an tan a tangan leng"a% ata# ini$ial; an gelar %r!0e$i!nal engan $em#a !"#menta$i@ ', *em'eri"an tan a tangan leng"a%; ini$ial ma$ter $aat initialling !"#menta$i@ -, *ema$ti"an 'a(&a tinta %ermanen@ , *engg#na"an $ing"atan an $im'!l te%at engan mema$ti"an 'a(&a ma$ing?ma$ing memili"i inter%reta$i .ang 'er'e a an m#n-#l alam a0tar engan %enjela$an %en#( i$et#j#i !le( %engat#ran !rgani$a$i ata# %ra"te"@ e, *en !"#menta$i"an $aran; %era&atan ata# la.anan .ang i'eri"an "e%a a in i5i # alam "el!m%!"; "el!m%!"; "!m#nita$ ata# %!%#la$i +mi$aln.a; $e$i %en i i"an "el!m%!",@ 0, *en !"#menta$i"an a$#(an "e%era&atan .ang i'eri"an "eti"a mengg#na"an in0!rma$i an tele$omuni$asi technologies +mi$aln.a; mem'eri"an na$i(at tele%!n,@ g, *en !"#menta$i"an inform consent "eti"a %era&at mem'eri"an %eng!'atan ata# inter5en$i tertent# an a 5!"a$i "e'ija"an !"#menta$i .ang jela$ an
Page 10
an %en#nj#"an %a a
a0tar
!"#menta$i t#li$an tangan ter'a-a
an $ele$ai %a a
11 %r!$e #r .ang "!n$i$ten engan Stan ar A$#(an Ke%era&atan +SAK,. Se!rang %era&at a%at memen#(i $tan ar 'er a$ar"an= a, *ema$ti"an !"#menta$i .ang mer#%a"an -atatan leng"a% tentang a$#(an "e%era&atan i$e ia"an an men-ermin"an $em#a a$%e" %r!$e$ "e%era&atan; terma$#" %enilaian; %eren-anaan; inter5en$i +in e%en en an "!la'!rati0, an e5al#a$i@ ', *en !"#menta$i"an in0!rma$i 'ai" 'er#%a !'.e"ti0 ma#%#n ata $#'je"ti0@ -, *ema$ti"an 'a(&a ren-ana %era&atan jela$; $aat ini; rele5an an in i5i #al #nt#" memen#(i "e'#t#(an "lien an "einginan@ , *eminimal"an #%li"a$i in0!rma$i alam -atatan "e$e(atan@ e, *en !"#menta$i"an "!m#ni"a$i .ang $igni0i"an engan angg!ta "el#arga B !rang lain .ang $igni0i"an; %engganti %engam'il "e%#t#$an lainn.a@ 0, *ema$ti"an 'a(&a in0!rma$i %era&atan "lien .ang rele5an !"#men (ar i$im%an alam -!%. $ementara +$e%erti KARDED; la%!ran $(i0t ata# '#"# an %en.e ia %era&atan
"!m#ni"a$i, itang"a% alam -atatan "e$e(atan %ermanen. Se'agai -!nt!(; ji"a $i$tem ele"tr!ni" ti a" ter$e ia; %era&at (ar#$ mema$ti"an 'a(&a in0!rma$i .ang itang"a% alam !"#men $ementara .ang ima$#""an alam $i$tem ele"tr!ni" 'ila tela( ter$e ia lagi S#anda& , + A!un#a-%l%#a$ dan Ke'a*%-an Pera&at !"#men $e$#ai engan $tan ar %r!0e$i!nal an eti"a; %erat#ran an "e'ija"an .ang rele5an ari r#ma( $a"it. Ind%!a# & Pe&a'a#+ 2.1 Pen !"#menta$ian %era&atan ila"#"an $e$egara m#ng"in $etela( tin a"an %era&atan ila"#"an 2.2 Pen#li$an tanggal an &a"t# %ela"$anaan tin a"an %era&atan. 2.3 D!"#menta$i i '#at 'er a$ar"an #r#tan "r!n!l!gi$ "eja ian 2.1 Pen !"#menta$ian ti a" '!le( meninggal"an 'ari$ "!$!ng %a a lem'ar
12 !"#menta$i %era&at (ar#$ men#t#% 'agian .ang "!$!ng it# engan gari$ .ang memen#(i lem'ar !"#menta$i. Bilamana !"#menta$i iri $am%ai mengg#na"an $i$tem ele"tr!ni" %era&at (ar#$ mena(an terli(at $e$#ai engan "e'ija"an at#ran r#ma( $a"it. 2.2 2.3 2.9 *eng!re"$i entri "elir# $am'il mema$ti"an 'a(&a in0!rma$i a$li teta% terli(at Dilarang meng(a%#$; meng#'a( ata# mem! i0i"a$i !"#menta$i !rang lain D!"#men a%a%#n .ang ta" ter #ga; "eja ian ta" ter #ga ata# a'n!rmal #nt#" "lien; (ar#$ i re"am 'er a$ar"an 0a"ta "eja ian engan 'er"aiatan engan %r!$e$ %era&atan S#anda& .+ Kea"anan Pera&at melin #ngi "lien ter(a a% in0!rma$i "e$e(atan engan menjaga "era(a$iaan an men.im%an in0!rma$i $e$#ai engan %r!$e #r .ang "!n$i$ten $e$#ai engan $tan ar %r!0e$i!nal an eti"a 'er a$ar"an %erat#ran %er#n ang?#n angan .ang rele5an
"!re"$i entri .ang "elir# $am'il mema$ti"an 'a(&a in0!rma$i a$li teta%
Ind%!a# & Pe&a'a# 3.1 *ema$ti"an 'a(&a in0!rma$i %era&atan "lien .ang rele5an iam'il alam -atatan "e$e(atan "lien; $e%erti .ang i e0ini$i"an !le( "e'ija"an r#ma( $a"it 3.2 *em%erta(an"an "era(a$iaan "lien in0!rma$i "e$e(atan; terma$#" %a$$&!r ata# in0!rma$i .ang i%erl#"an #nt#" menga"$e$ -atatan "e$e(atan "lien@ 3.3 *ema(ami an memat#(i "e'ija"an; $tan ar an %erat#ran %er#n ang? #n angan .ang 'er"aitan engan "era(a$iaan; %ri5a$i an "eamanan@ 3.1 *enga"$e$ in0!rma$i (an.a %era&at .ang memili"i "e'#t#(an %r!0e$i!nal #nt#" mem'eri"an %era&atan@
Page 12
13 3.2 *enjaga "era(a$iaan "lien lain engan mengg#na"an ini$ial ata# "! e "eti"a menga-# %a a "lien lain alam -atatan "e$e(atan "lien +mi$aln.a; mengg#na"an ini$ial "eti"a meng#ti% teman $e"amar "lien, 3.3 *em0a$ilita$i (a"?(a" "lien #nt#" menga"$e$ in0!rma$i "e$e(atan tentang irin.a
6.7
*emeri"$a an men a%at"an $alinan -atatan "e$e(atan; $e%erti .ang i e0ini$i"an !le( "e'ija"an r#ma( $a"it *em%er!le( %er$et#j#an ari "lien ata# %engganti %engam'il "e%#t#$an #nt#" mengg#na"an an meng#ng"a%"an in0!rma$i "e%a a !rang lain i l#ar ling"aran %era&atan; $e$#ai engan %erat#ran .ang rele5an
6.8
3.4 *engg#na"an met! e .ang aman #nt#" mengirim"an in0!rma$i "e$e(atan "lien +mi$aln.a; mengg#na"an gari$ aman #nt#" 0aE ata# e? mail,
6.10 *em%erta(an"an -atatan "e$e(atan #nt#" %eri! e "e'ija"an an
%erat#ran !rgani$a$i meneta%"an 'ila i%erl#"an $e'agai 'agian ari tangg#ng ja&a' %era&at; an
6.11 *ema$ti"an %eng(an-#ran !"#men .ang aman an ra(a$ia !"#men
teta% terjaga.
Rangkuman
Ber a$ar"an #raian materi i ata$; !"#menta$i %era&atan memerl#"an $tan ar %en#li$an !"#menta$i .ang iteta%"an !le( r#ma( $a"it engan #"#ngan !rgani$a$i %r!0e$i. Stan ar !"#menta$i .ang leng"a% (ar#$ memen#(i "riteria $tan ar "!m#ni"a$i; a"#nta'ilita$ an "e&aji'an an "eamanan. Stan ar !"#menta$i 'ert#j#an #nt#" mening"at"an "#alita$ a$#(an "e%era&atan; mening"at"an "e%#a$an %a$ien ter(a a% a$#(an "e%era&atan .ang men#r#n"an 'ia.a %era&atan Stan ar an melin #ngi "e%entingan %a$ien !"#menta$i j#ga (ar#$ men-ermin"an i'eri"an; an %era&at.
$# #t %an ang "lien ter(a a%
%ela.anan .ang i'eri"an !le( %era&at; mengi enti0i"a$i "#alita$ %em'eri a$#(an an -atatan %ela"$anaan a$#(an "e%era&atan terma$#" (a$il "e$e(atan "lien.
11
Tugas Mandiri
1. )!'a jela$"an menga%a !"#menta$i "e%era&atan memerl#"an $tan ar < 2. Se'era%a %enting"a( !"#menta$i 'agi %era&at< 3. )!'a i$i"#$i"an engan re"an an a; 'agaimana %enera%an $tan ar !"#menta$i i tem%at an a 'e"erja< B#at anali$i$ "e"#rangan an "ele'i(an .ang a a<
I. KEGIATAN BELAJAR
Kegiatan belajar 2 (Standar Dokumentasi asuhan

keperawatan .)
1. T#j#an Pem'elajaran Um#m Setela( mela"$ana"an "egiatan %em'elajaran 2 %a a m! #l 2 ini i(ara%"an %e$erta i i" mam%# mema(ami tentang "!m%!nen m! #l !"#menta$i "e%era&atan.
12
2. T#j#an Pem'elajaran K(#$#$ 1. *enjela$"an %entingn.a $tan ar !"#menta$i a$#(an "e%era&atan 2. *enjela$"an "ara"teri$ti" $tan ar !"#menta$i a$#(an "e%era&atan 3. *enjela$"an Stan ar In i5i #al Profesional Accountability 1. *enjela$"an %en-a%aian in i"at!r $tan ar a$#(an "e%era&atan 3. Uraian *ateri Pa a Kegiatan Belajar 2 m! #l 2 %a a mata "#lia( "e%era&atan $a# ara a"an mem%elajari tentang !"#menta$i $tan ar %entingn.a
!"#menta$i a$#(an "e%era&atan .ang mem%elajari %entingn.a !"#menta$i alam %ela.anan a$#(an "e%era&atan; "ara"teri$ti" $tan ar a$#(an "e%era&atan 'eri$i tentang "etent#an !"#menta$i $tan ar %em'#atan
!"#menta$i "e%era&atan. Pa a "egiatan 'elajar ini an a j#ga a"an mem%elajari Standard ndi!idual Profesional Accountability 'eri$i tentang tangg#ng ja&a' %r!0e$$i!nal %era&at $e-ara in i5i # a$#(an "e%era&atan. Kegiatan 'elajar ini Pa a Kegiatan 'elajar ini $a# ara -ermat an iteliti "em# ian i 'an ing"an $a# ara 'e"erja. "e%era&atan 'er$erta in i"at!r %en-a%aiann.a. i minta #nt#" mem'a-a $e-ara engan !"#menta$i i tem%at alam mela"$ana"an ia"(iri tentang $tan ar a$#(an
3. Uraian *ateri A. Pendahuluan D!"#menta$i "e%era&atan mer#%a"an '#"ti %en-atatan "e%entingan "lien; %era&at; "e$e(atan engan an tim "e$e(atan an %ela%!ran .ang imili"i %era&at alam mela"#"an -atatan %era&atan .ang 'erg#na #nt#" alam mem'eri"an %ela.anan an leng"a% $e-ara tert#li$ a$ar "!m#ni"a$i .ang a"#rat
engan tangg#ng ja&a' %era&at.

13 D!"#menta$i ini %enting "arena %ela.anan "e%era&atan .ang i'eri"an
%a a "lien mem'#t#("an -atatan an %ela%!ran .ang a%at ig#na"an $e'agai tangg#ng ja&a' an tangg#ng g#gat ari 'er'agai "em#ng"inan ma$ala( .ang ialami "lien 'ai" ma$ala( "e%#a$an ma#%#n "eti a" %#a$an ter(a a% %ela.anan .ang i'eri"an. Stan ar Pr!$e$ Ke%era&atan 'er"aitan engan "egiatan "e%era&atan %r!0e$i!nal .ang it#nj#""an !le( %era&at melal#i %r!$e$ "e%era&atan iagn!$a; i enti0i"a$i (a$il; %eren-anaan
'er a$ar"an $tan ar .ang tela( i$e%a"ati !le( !rgani$a$i %r!0e$i. A"ti0ita$n.a meli'at"an %eng"ajian; %enent#an %ela"$anaan; an e5al#a$i. D!"#menta$i alam -atatan in i5i # mem0a$ilita$i "!m#ni"a$i antara %ara a%at mem'eri"an %era&atan an %r!gram %eer re5ie&. %r!0e$i!nal ari 'er'agai i$i%lin ilm# an $(i0t .ang 'er'e a. Ini men.e ia"an in0!rma$i $e(ingga %en.e ia la.anan "e$e(atan Unt#" jaminan "#alita$ $e-ara ter"!!r ina$i. In0!rma$i alam -atatan in i5i # mer#%a"an $#m'er ata Pem'a.aran ja$a a$#ran$i $e'agian !"#menta$i %era&atan .ang i a$ar"an %a a "#alita$ in i5i # an "ete%atan
&a"t# a$#(an "e%era&atan ter-ermin iterima
alam -atatan in i5i #. Se(ingga a%at 'er0#ng$i $e'agai
!"#men (#"#m .ang a%at ima$#""an "e alam %r!$e$ %enga ilan $e'agai -atatan %era&atan !rang .ang iterima.
B. Pen#%ngn/a S#anda& D !u"en#a$% Stan ar "e%era&atan mer#%a"an %ern.ataan .ang menjela$"an tentang "#alita$ .ang i(ara%"an ari 'er'agai a$"%e" %ra"ti" "e%era&atan; imana (al ter$e'#t imen-ermin"an "#alita$ "ara"teri$ti" tin a"an "e%era&atan; "e"a.aan "etram%ilan 'er'a$i$ te(n!l!gi $erta %er0!rma .ang engan $tan ar %ela.anan "e%era&atan Dalam %ela"$anaann.a; %era&at %erl# mem'#at $tan ar !"#menta$i #nt#" men#nj#""an ara( !"#men alam %en.im%anan an te(ni" %en-atatan .ang i(ara%"an .ang $e$#ai
Page 16
19 'enar. 8le( "arena it# $tan ar (ar#$ i%a(ami !le( teman $eja&at an tenaga "e$e(atan %r!0e$$i!nal lainn.a; terma$#" tim a"re ita$i. Bagi %era&at lainn.a in0!rma$i tentang -atatan %era&aran .ang a"#rat an in0!rma$i .ang 'erman0aat mem%#n.ai (a" #nt#" mem%er!le( in0!rma$i $e$#ai engan $tan ar .ang 'erla"#. Ji"a $tan ar a%%at i!'$er5a$i; %era&at; %e"erja; an %a$ien a"an i(argai an ilin #ngi aari "e$ala(an ). Ka&a!#e&%$#%! S#anda& Kepe&a'a#an Kara"teri$ti" $tan ar "e%era&atan $e-ara #m#m (ar#$ memen#(i "etent#an $e'agai 'eri"#t= 1. Stan ar i '#at an i 'ent#" !le( lem'aga .ang ia"#i !le( negara 2. Ber a$ar"an %a a $# a( itent#"an 3. *en e0ini$i"an $#at# ting"at "#alita$ ata# %ela"$anaan .ang $e$#ai ter(a a% t#j#an .ang $%e$i0i" 1. Da%at itera%"an !le( %era&at %a a $em#a tatanan %ela.anan "e$e(atan 2. *enjela$"an "!n i$i "eamanan minim#m %a a $etia% tin a"an %ra"ti" 3. *em'eri"an %et#nj#" ter(a a% tin a"an "e%era&atan 9. Din.ata"an engan i$tila( .ang ra$i!nal; jela$; an men-a"#% $e-ara l#a$ 6. Da%at !%timal 4. Stan ar i%#'li"a$i"an ter#tama ter(a a% %er"em'angan .ang 'ar# .ang %erl# i%er(ati"an. 17. Ba(a$a .ang ig#na"an m# a( imengerti an 'erma"na .ang m# a( i!%era$inal"an !le( %era&at. 11. Stan ar a%at i a"$e$ !le( $ia%a .ang memerl#"an D. S#anda& Individual Profesional Accountability i%erta(an"an an i%r!m!$i"an %a a tatanan "e$e(atan .ang alam e0ini$i "e%era&atan an %r!$e$ "e%era&atan .ang
Page 17
16 Stan ar ini menjela$"an 'agaimana %era&at 'ertangg#ng ja&a' alam
mela"#"an %en !"#menta$ian %ra"ti" "e%era&atan. Tangg#ng ja&a' #nt#" 'e"erja .ang ter'ai" alam %ra"ti" "e%era&atan meli%#ti "egiatan !"#menta$i .ang ila"$ana"an 'ai" $e-ara in e%en en ma#%#n inter e%en en. %.& Standar 'inda$an (epera)atan Dalam mela"$ana"an tin a"an %era&atan; %era&at memili"i tangg#ng ja&a' = 1. *em'eri"an %ela.anan engan meng(argai "lien $e'agai ma(l#" (i #% 2. *elin #ngi (a" %a$ien 3. *em%erta(an"an "!m%eten$i alam tin a"an "e%era&atan an mengenali %a$ien engan 'ai" $erta menerima tangg#ng ja&a' %ri'a i ter(a a% tin a"ann.a 1. *elin #ngi %a$ien ji"a tin a"an an "e$elamatann.a teran-am .ang ia"i'at"an !le( !rang lain .ang ti a" "!m%eten; ti a" eti$ an ilegal 2. *engg#na"an "emam%#an in i5i # $e'agai "riteria #nt#" menerima tangg#ng ja&a' an t#ga$ lim%a( alam tin a"an "e%era&atan "e%a a tenaga "e$e(atan lainn.a 3. Parti$i%a$i alam "egiatan ri$et ji"a (a" re$%!n en ilin #ngi 9. Parti$i%a$i alam "egiatan %r!0e$i "e%era&atan #nt#" mening"at"an $tan ar %ra"ti"B%ela.anan "e%era&atan an %en i i"an 6. *ening"at"an an mem%erta(an"an "#alita$ "e%era&atan tenaga %era&at lainn.a engan %arti$i%a$i alam "egiatan %r!0e$i 4. *em%r!m!$i"an "e$e(atan engan 'e"erja$ama engan ma$.ara"at an tenaga "e$e(atan lainn.a 17. *en!la" #nt#" mem'eri"an %er$et#j#an #nt#" %r!m!$i ata# menj#al %r! #" "!mer$ial; %ela.anan ata# (i'#ran lainn.a %.* +ing$up (egiatan ndependen Tangg#ng ja&a' %era&at .ang in e%en en alam "egiatan !"#menta$i; meli%#ti @
14 a. *enjaga a"#ra$i; ter(a a% -atatan %ela.an "e%era&atan. '. *en-atat $em#a tin a"an "e%era&atan .ang ig#na"an #nt#" meng#rangi ata# men-ega( re$i"! %a$ien an mem%erta(an"an "e$elamatan %a$ien. -. *en-atat $em#a tin a"an "e%era&atan %a$ienBmen-atat $em#a re$%!n ter(a a% tin a"an. . *en-atat $em#a "!m%!nen %r!$e$ "e%era&atan $e$#ai engan &a"t# %ela"$anaann.a. %., +ing$up (egiatan nterdependen Kegiatan inter e%en en mer#%a"an a"ti5ita$ "e%era&atan .ang ila"#"an $e-ara tim engan %r!0e$i "ee$e(atan lainn.a. Pengeta(#an; "etram%ilan an 0!-#$ %ra"ti" "e%era&atan mer#%a"an a"ti5ita$ .ang inter e%en en. Selama "egiatan inter e%en en; %era&at mem'#at ren-ana "e%era&atan engan angg!ta tim "e$e(atan lain + !"ter; 0arma$i; a(li giFi; 0i$i!t(era%i$,. Kegiatan alam !"#menta$i "e%era&atan .ang inter e%en en meli%#ti= 1. Peng#"#ran tan a C tan a 5ital 2. Peng(i$a%an $e-ret 3. Pengat#ran %!$i$i 1. In0!rma$i ari re"aman -ar ia-
E. S#anda& Tanggung Ja'a- P& 0e$% Kepe&a'a#an Tangg#ng ja&a' %r!0e$i "e%era&atan alam %en !"#menta$ian "e%era&atan; meli%#ti = 1. *engg#na"an $tan ar #nt#" %en-atatan an %en.im%anan 2. *em'eri"an ma$#"an $e'agai $#at# G-! eH 3. *engg#na"an "e'ija"$anaan tenaga "e%era&atan #nt#" %en-atatan 1. *ela"$ana"an "egiatan .ang 'er(#'#ngan engan %ra"ti" "e%era&atan
Page 19
27 an m#lti i$i%lin %r!0e$i "e%era&atan 2. *em%ri!rita$"an ma$ala( an "e'#t#(an "lien 3. *emen#(i %ermintaan "el!m%!" F. S#anda& D%$u$un leh Pela/anan Ke$eha#an I Stan ar %ela.anan "e$e(atan meli%#ti= a. I$i $etia% ata ma$#"; meli%#ti tanggal; &a"t#; a$%e" legal; j# #l an i enti0i"a$i in i5i #B%era&at. '. Pengg#naan $ing"atan an $.m'!l .ang i$e%a"ati -. Pr!$e #r "!re"$i ji"a a a "e$ala(an . 8rang .ang 'er&enang #nt#" mema$#""an ata e. Pr!$e #r #nt#" %en-atatan %erinta( 5er'al 0. Tanggal %en-atatan g. A"$e$ ter(a a% %en-atatan "lien (. Pengg#naan 0!rm#lir $tan ar i. Pr!$e #r #nt#" %en-atatan tin a"an %eng!'atan. I
G. S#anda& P& $e$ Kepe&a'a#an Pr!$e$ "e%era&atan ija i"an a$ar alam %engam'ilan "e%#t#$an "lini$ iam'il !le( %era&at an men-a"#% $em#a tin a"an $igni0i"an .ang mem'eri"an %ela.anan "e%a a $em#a %a$ien. 1, S#anda& I + Peng!a*%an S#at# %r!$e$ inami$ imana %era&at; melal#i intera"$i engan "lien; !rang lain .ang $igni0i"an; an %en.e ia la.anan "e$e(atan; meng#m%#l"an an menganali$i$ ata tentang "lien. Penilaian le'i( l#a$ ari%a a mengamati an meng#m%#l"an ata. Ini men-a"#% %enera%an %r!$e$ $e%erti 'er%i"ir "riti$ an %enilaian %r!0e$i!nal .ang ig#na"an alam mem%ri!rita$"an; mengi enti0i"a$i
alam
21 "e'#t#(an .ang men e$a" an ianti$i%a$i; menganali$a im%lementai me i$ an "e%era&atan it#j#"an #nt#" (a$il .ang te%at; an men.e ia"an "!ntin#m %era&atan (!li$ti" J+ANA; 2776,. Peng"aijan mer#%a"an lang"a( %ertama meli'at"an %eng#m%#lan $i$temati$ menent#"an $tat#$ 0#ng$i!nal $e"arang alam %r!$e$ "e%era&atan an i$engaja in0!rma$i an
#nt#"
an "e$e(atan $e$e!rang $aat ini
an ma$a
lal#. Selain it#; $elama %eng"ajian "e%era&atan %era&at menge5al#a$i an ma$a lal# %!la "!%ing !rang ter$e'#t. In0!rma$i #nt#" i%er!le( melal#i &a&an-ara engan !rang ata# %eng"ajian "e%era&atan
"el#arga ata# $ta0 .ang $e$#ai angg!ta; %emeri"$aan 0i$i"; !'$er5a$i; re5ie& -atatan; an "!la'!ra$i engan %r!0e$i!nal "e$e(atan lainn.a. Stan ar %eng"ajian "e%era&atan meli%#ti 1. Penilaian an %eng#m%#lan ata a, K!m%!nen %eng"ajian %r!$e$ Ke%era&atan meli%#ti= 1, Tent#"an "!n i$i 0i$i" !rang engan -ara !'$er5a$i ata# la%!ran 2, Data .ang i"#m%#l"an $e$#ai engan "!n i$i %a$ien i$#$#n $e-ara $i$temati$ 'er a$ar"an (a$il %eng"ajian ma#%#n la%!ran 3, *enent#"an $tat#$ "e$e(atan $aat ini an menganali$i$ %!ten$i %er#'a(an $tat#$ ter$e'#t 1, *enge5al#a$i %!la "!%ing %a$ien %a a ma$a $e"arang ma#%#n ma$a lal#n.a. 2, *enganali$i$ ata .ang i"#m%#l"an; mengi enti0i"a$i ma$ala(; an mere"!men a$i"an im%lementai ', Pr!$e$ %eng"ajian (ar#$ men-a"#% %ertim'angan $e'agai 'eri"#t= 1, K!n i$i 'i!0i$i" +meli%#ti iagn!$a me i$ an ren-ana %era&atan, 2, *a$ala( ling"#ngan %$i"!$!$ial 3, Kemam%#an mera&at iriBdefisit self care -) I enti0i"a$i "e'#t#(an %en i i"an "e$e(atan 'agi "lien
22
-, Peng"ajian "e%era&atan a%at ila"#"an engan -ara %emeri"$aan lang$#ng melal#i %emeri"$aan 0i$i"; !'$er5a$i; &a&an-ara an ti a" lang$#ng engan meli(at ata !"#men %era&atan $e'el#mn.a ma#%#n "el#arga. , Peng#n%#lan ata meli'at"an %a$ien; "el#arga; an %em'eri %era&atan lain ji"a $e$#ai. e, Pri!rita$ a"ti5ita$ %eng#m%#lan ata itent#"an !le( "!n i$i %a$ien .ang $egera ata# $e$#ai "e'#t#(an. 0, Data .ang 'er(#'#ngan i"#m%#l"an mengg#ja"an te"(ni" %emg"ajian an in$tr#men .ang te%at. g, Data .amg rele5an i !"#menta$i"an alam 0!rmat .ang a%at i%er!le( "em'ali. e, Pr!$e$ %eng#m%#lam ata 'er$i0at $i$itemati" an 'er"elanj#tan. ,1 S#anda& II + D%agn $a Kepe&a'a#an Penent#an iagn!$ti" a ala( lang"a( "e #a alam %r!$e$ "e%era&atan an meli'at"an anali$i$ in0!rma$i .ang i%er!le( $elama ta(a% %enilaian an e5al#a$i ata$ $tat#$ "e$e(atan $e$e!rang 'er a$ar"an in0!rma$i ter$e'#t. Diagn!$a "e%era&atan $e'agai "!m%!nen %r!$e$ "e%era&atan a ala( #nt#" men-ermin"an %enilaian "lini$ %era&at tentang re$%!n $e$e!rang #nt#" "!n i$i "e$e(atan a"t#al ata# %!ten$ial ata# "e$eja(teraan. Pera&at menganali$i$ ata %eng"ajian alam meneta%"an iagn!$i$ engan %ertim'angan $e'agai 'eri"#t a, Diagn!$i$ 'era$al ari %eng"ajian. ', Diagn!$i$ i5ali a$i 'er$ana %a$ien; "el#arga; an %em'eri %era&atan lain; ji"a mem#ng"in"an an $e$#ai. -, Diagn!$i$ i !"#menta$i"an engan -ara .ang mem# a("an %eneta%an (a$il .ang i(ara%"an an mem# a("an ren-ana %era&atan.
Page 22
23 K&%#e&%a Pengu!u&an 1, Diagn!$a "e%era&atan anBata# %ern.ataan ma$ala( 'era$al ari ata %eng"ajian. 2, *eni enti0i"a$i $e-ara inter%er$!nal; $i$temi"; ata# ling"#ngan "ea aan; .ang mem%engar#(i "e$eja(teraan %a$ien; "el#arga ata# ma$.ara"at. 3, Diagn!$i$ i a$ar"an %a a "erang"a iterima .ang men #"#ng %engeta(#an "e%era&atan .ang te%at an %enilaian .ang ig#na"an alam menganali$i$ ata. 1, Diagn!$a $e$#ai engan $i$tem "la$i0i"a$i iterima; $e%erti NANDA; Kla$i0i"a$i Interna$i!nal Pen.a"it +:H8 1443,; *an#al Diagn!$ti" an Stati$ti" Gangg#an *ental an $tan ar lem'aga .ang ig#na"an alam %engat#ran %ra"te". 2, Diagn!$i$ an 0a"t!r ri$i"! i5ali a$i an i%ri!rita$"an $e$#ai "!n i$i %a$ien; !rang .ang 'erma"na; an %en.e ia %era&atan "e$e(atan lainn.a .ang $e$#ai an mem#ng"in"an. 3, Diagn!$a mengi enti0i"a$i ma$ala( "e$e(atan a"t#al ata# %!ten$ial .ang 'er"aitan engan= a. Pemeli(araan "e$e(atan .ang !%timal an "e$eja(teraan an %en-ega(an ma$ala( "e$e(atan %$.-(!'i!l!gi-al@ "eter'ata$an %era&atan iri ata# gangg#an 0#ng$i .ang 'er(#'#ngan engan te"anan mental an em!$i!nal ata# retar a$i mental '. De0i$it alam 0#ng$i $i$tem 'i!l!gi$; em!$i!nal an "!gniti0 .ang $igni0i"an -. Per#'a(an "!n$e% iri; ma$ala( %er"em'angan; an %er#'a(an %r!$e$ "e(i #%an . *a$ala( .ang 'er"aitan engan em!$i $e%erti "e-ema$an; agre$i; $e i(; "e$e%ian; an "e$e i(an e. Si$tem 0i$i" .ang terja i 'er$ama engan 0#ng$i i#'a( %$i"!l!gi$; "e-an #an; ata# "eterlam'atan %er"em'angan 0. Ke$#litan alam 'er(#'#ngan engan !rang lain g. Perila"# an "!n i$i mental .ang men#nj#""an %a$ien a ala( 'a(a.a 'agi iri $en iri ata# !rang lain ata# memili"i -a-at 'erat
21 (. Inter%er$!nal; "ea aan $!$ialBetni$B'# a.a; $%irit#al ata# ling"#ngan $i$temi" ata# "eja ian .ang 'er%engar#( %a a mental an em!$i!nal "e$eja(teraan ma$.ara"at %a$ien; "el#arga ata#; an manajemen gejala; e0e" $am%ingB t!"$i$ita$ ter"ait engan im%lementai psychopharmacological an a$%e" lain ari rejimen %eng!'atan. i. Pera&atan a$ar l!gi$ #nt#" im%lementai %ri!rita$ 'ert#m%# %a a i enti0i"a$i iagn!$a "e%era&atan .ang meman # %r!m!$i "e$e(atan; "e$e(atan %eng#rangan ma$ala( an re(a'ilita$i. j. Diagn!$a "e%era&atan an "!n i$i "lini$ i !"#menta$i"an engan -ara mengi enti0i"a$i "!n i$i %a$ien an %engg#naann.a alam ren-ana %era&atan an %enelitian. .1 S#anda& III + Iden#%0%!a$% Ha$%l Pera&at mengi enti0i"a$i (a$il in i5i #al .ang i(ara%"an %a$ien a, Ha$il 'era$al ari iagn!$i$ ', Ha$il ir#m#$"an 'er$ama %a$ien; "el#arga; an %em'eri %era&atan lain; ji"a mem#ng"in"an an $e$#ai. -, Ha$il $e-ara "#lt#ral $e$#ai an reali$ti" alam (#'#ngann.a engan "e'era aan an %!ten$i "emmam%#am %a$ien. , Ha$il a%at i-a%ai alam (#'#ngann.a engan $#m'er .ang ter$e ia #nt#" %a$ien. e, Ha$il men-a"#% %re i"$i &a"t# #nt#" %en-a%aian t#j#an. 0, Ha$il mem'eri ara(an #nt#" "!ntin#ita$ %era&atan. g, Ha$il i !"#menta$i"an $e$#ai t#j#an .ang a%at i#"#r. 21 S#anda& I3 + Pe&en4anaan Ren-ana "e%era&atan mer#%a"an man#$ia .ang a"an !"#men %era&atan ter(a a% %!la re$%!n an engan "e'#t#(an itangani !le( im%lementai "e%era&atan; t#j#an
%an #an $etia% %era&at #nt#" mela"#"an tin a"an $e$#ai
%a$ien an mem'eri"an "riteria (a$il #nt#" %eng#"#ran "emaj#an %a$ien. Ata$
Page 24
22 a$ar ren-ana ini; %era&at 'er"!ntri'#$i $e-ara e0e"ti0 engan %er#m#$an
ren-ana %era&atan inter i$i%liner an im%lementai tera%e#ti" .ang "!la'!rati0. Pera&at mem'#at ren-ana "e%era&atan .ang menent#"an im%lementai #nt#" men-a%ai (a$il .ang i(ara%"an engan "etent#an $e'agai 'eri"#t= a, Ren-ana %era&atan in i5i #al %a a %a$ien %a$ien. ', Ren-ana %era&atan i"em'ang"an 'er$ama %a$ien; "el#arga; an %em'eri %era&atan lain; ji"a mem#ng"in"an an $e$#ai. -, Ren-ana %era&atan mere0le$i"an %ra"ti" "e%era&atan $aat ini. , Ren-ana %era&atan mem#ng"in"an "!ntin#ita$ %era&atan. e, Pri!rita$ "e%era&atan iteta%"an. 0, Ren-ana %era&atan i !"#menta$i"an. %eren-anaan %era&atan .ang 'ert#j#an #nt#" menent#"an t#j#an im%lementai .ang a"an i'eri"an "e%a a !rang ter$e'#t mem%r!m!$i"an; memeli(ara; ata# mem#li("an men-ega( %en.a"it. (, *eli'at"an %a$ien an "el#arga alam ren-ana %era&atan. i, *engel!m%!"an ata 'er a$ar"an %erma$ala(an .ang i"el!m%!""an $e$#ai %ri!rita$ ma$ala(; .ang mem'eri"an "!ntri'#$i %a a i enti0i"a$i t#j#an .ang reali$ti$ an ter#"#r. j, Re5i$iB%er'ai"an ari !"#menta$i .ang ti a" $e$#ai engan $tan ar %ela.anan i t#li$"an $e-ara ter%i$a(. K&%#e&%a Pengu!u&an 1. Ren-anan.a 'er$i0at in i5i #al; i$e$#ai"an engan ma$ala( "e$e(atan %a$ien; "!n i$i ata# "e'#t#(an %$i"!tera%i an 0i$i!l!gi$ an mengg#na"an %r!$e$ "e%era&atan. 2. *engi enti0i"a$i %ri!rita$ %era&atan alam "aitann.a engan (a$il .ang i(ara%"an
an "!n i$i ata# "e'#t#(an
g, K!m%!nen %eren-anaan %r!$e$ "e%era&atan a ala( #nt#" mem'#at an #nt#"
"e$e(atan mere"a;
23 3. T#j#an .ang reali$ti$ negara alam (al %erila"# an ata# ter#"#r engan tanggal i(ara%"an %re$ta$i 1. *engi enti0i"a$i im%lementai %$i"!tera%i an 0i$i!l!gi$ .ang e0e"ti0 #nt#" men-a%ai (a$il 2. *enent#"an im%lementai .ang men-ermin"an %ra"ti" "e%era&atan $aat ini an %enelitian 3. *en-a"#% %r!gram %en i i"an 'er"aitan engan ma$ala( "e$e(atan %a$ien; %eng!'atan an a"ti5ita$ %era&atan iri 9. *en#nj#""an tangg#ng ja&a' %era&at an %a$ien; an a%at men-a"#% tangg#ng ja&a' angg!ta tim inter i$i%liner #nt#" mela"$ana"an ren-ana %era&atan 6. *ela"#"an inter5en$i .ang te%at an 'er5aria$i $e$#ai engan "e'#t#(an #ni" %a$ien; #nt#" men-a%ai t#j#an tertent#. 4. *em'eri"an ara(an #nt#" "egiatan %era&atan %a$ien i elega$i"an !le( %era&at "e %en.e ia la.anan lainn.a.
17. *en.e ia"an r#j#"an .ang $e$#ai an manajemen "a$#$ #nt#" mema$ti"an "e$inam'#ngan %era&atan 11. *eneta%"an %r!$e$ %eren-anaan .ang men.e ia"an "!n$#lta$i; r#j#"an; an tin a" lanj#t 'agi %a$ien 12. *engg#na"an $trategi .ang $i$temati$ #nt#" memanta# 'er"em'ang $tat#$ "e$e(atan %a$ien an #nt#" menge5al#a$i an mere5i$i ren-ana %era&atan. 13. Ren-ana ini i"em'ang"an 'e"erja$ama engan %a$ien; 'ila %erl# "el#arga ter e"at an angg!ta tim inter i$i%liner 11 Ren-ana ter$e'#t i !"#menta$i"an engan -ara .ang mem#ng"in"an a"$e$ !le( angg!ta tim lainn.a an m! i0i"a$i ren-ana 'ila i%erl#"an 51 S#anda& 3I + I"ple"en#a$%
Page 26
29 Dalam mela"$ana"an ren-ana %era&atan; %era&at mengg#na"an 'er'agai im%lementa$i .ang iran-ang #nt#" men-ega( ma$ala( "e$e(atan mental an 0i$i" $erta mem%r!m!$i"an; memeli(ara; an mem#li("an "e$e(atan mental an 0i$i". Pera&at memili( im%lementai $e$#ai engan le5el %ra"te". K&%#e&%a pengu!u&an 1. Im%lementa$i .ang i%ili( 'er a$ar"an "e'#t#(an anBata# "einginan ari %a$ien .ang $e$#ai engan $tan ar %ra"ti" "e%era&atan. 2. Im%lementa$i .ang i%ili( $e$#ai ting"at %era&at %ra"te"; %en i i"an; an $erti0i"a$i. 3. Im%lementa$i itera%"an alam ren-ana i iri"an %era&atan. 1. Im%lementa$i ila"#"an engan -ara .ang aman; eti$ an $e$#ai. 2. Im%lementa$i i !"#menta$i"an. 3. Im%lementa$i .ang i$e$#ai"an engan %er#'a(an "e'#t#(an %a$ien an $it#a$i; mengg#na"an %engeta(#an an %rin$i%?%rin$i% alam %r!$e$ %engam'ilan "e%#t#$an.
9. Pengeta(#an an %rin$i%?%rin$i% m! alita$ %eng!'atan .ang rele5an $aat ini ig#na"an #nt#" mem'ant# %a$ien alam mema(ami an mengata$i ma$ala( "e$e(atan mere"a a"t#al ata# %!ten$ial. 6. Kemaj#an ata# "#rangn.a "emaj#an men#j# t#j#an ii enti0i"a$i $e-ara %eri! i" i !"#menta$i"an engan re%ri!ritiFati!n ata# re5i$i t#j#an .ang te%at. 4. Im%lementai ijela$"an "e%a a re"an?re"an; %r!0e$i!nal ari i$i%lin lain; an %a$ien; an %enega$an %a a "e$e$#aian im%lementai i-ari. 61 S#anda& 3II + E7alua$% E5al#a$i a ala( lang"a( "elima alam %r!$e$ "e%era&atan. Dalam lang"a( ini %era&at menent#"an "emaj#an $e$e!rang men#j# t#j#an %ertem#an "e$e(atan; nilai ren-ana "e%era&atan %era&atan
alam men-a%ai t#j#an ter$e'#t;
an
Page 27
26 "#alita$ "e$el#r#(an %era&atan .ang lang"a( e5al#a$i. A$#(an "e%era&atan mer#%a"an %r!$e$ $tat#$ "e$e(atan "e'#t#(an a"an %a$ien ata 'ar#; inami$ .ang meli'at"an %er#'a(an an m! i0i"a$i alam iterima !le( !rang ter$e'#t. A a
'e'era%a "e$im%#lan .ang a%at itari" an tin a"an .ang m#ng"in (a$il ari
ari &a"t# "e &a"t#; $e(ingga menim'#l"an iagn!$a .ang 'er'e a;
ren-ana %era&atan. 8le( "arena it#; e5al#a$i mer#%a"an %r!$e$ .ang 'er"e$inam'#ngan menilai %engar#( inter5en$i "e%era&atan %eng!'atan %a a $tat#$ "e$e(atan "!n$#men i(ara%"an. an rejimen an (a$il "e$e(atan .ang
K&%#e&%a Pengu!u&an 1. E5al#a$i 'er$i0at $i$temati$ an ter#$?mener#$. 2. Alat e5al#ati0 $e$#ai ig#na"an. 3. Tangga%an "!n$#men ter(a a% inter5en$i i !"#menta$i"an. 1. K!n$#men; !rang lain .ang $igni0i"an; an angg!ta tim .ang terli'at alam %r!$e$ e5al#a$i; $e'an.a" m#ng"in; #nt#" mema$ti"an ting"at "!n$#men "e%#a$an engan %era&atan an menge5al#a$i 'ia.a an man0aat .ang ter"ait engan %r!$e$ %eng!'atan. 2. E0e"ti5ita$ im%lementa$i $e(#'#ngan engan (a$il ie5al#a$i. 3. Data (a$il %eng"aijian .ang ig#na"an #nt#" mere5i$i iagn!$a; (a$il; an ren-ana %era&atan .ang i%erl#"an. 9. Re5i$i alam iagn!$i$; (a$il; an ren-ana %era&atan i !"#menta$i"an. 6. Re5i$i ren-ana #nt#" men.e ia"an "e$inam'#ngan %era&atan.
Rangkuman
24 D!"#menta$i "e%era&atan mer#%a"an '#"ti %en-atatan an %ela%!ran .ang imili"i %era&at "e$e(atan engan alam mela"#"an -atatan %era&atan .ang 'erg#na #nt#" an tim "e$e(atan alam mem'eri"an %ela.anan an leng"a% $e-ara tert#li$ a$ar "!m#ni"a$i .ang a"#rat "e%entingan "lien; %era&at;
engan tangg#ng ja&a' %era&at. Dalam %ela"$anaann.a; %era&at %erl# mem'#at $tan ar !"#menta$i #nt#" men#nj#""an ara( !"#men alam %en.im%anan an te(ni" %en-atatan .ang 'enar. 8le( "arena it# $tan ar (ar#$ i%a(ami !le( teman $eja&at an tenaga "e$e(atan %r!0e$$i!nal lainn.a. Unt#" men-a%ai "#alita$ !"#menta$i .ang i(ara%"an i%erl#"an $tan ar a$#(an "e%era&atan i$ertai engan #%a.a %en-a%aian in i"at!r ter$e'#t.
Tugas Mandiri
1. Jela$"an menga%a $tan ar !"#menta$i "e%era&atan $angat i%erl#"an !le( %era&at< 2. *en#r#t $a# ara; %erl#"a( tem%at "erja $a# ara memerl#"an $.$tem %en !"#menta$ian .ang mem-a%ai (al ter$e'#t< 3. S# a("a( an a mela"$ana"an %en !"#menta$ian a$#(an "e%era&atan $e$#ai alam %ela"$anaan engan $tan ar<Stan ar a%a .ang an a i 'a"#"an<Bagamaina lang"a( $#a ara #nt#"
g#na"an<Perl#"a( an a "em'ang"an<Bagaimana -aran.a<
Page 29
37
I. KEGIATAN BELAJAR
Kegiatan belajar
( Model Dokumentasi Keperawatan)

i(ara%"an %e$erta i i"
8. Tu*uan Pe"-ela*a&an U"u" Setela( mela"$ana"an "egiatan %em'elajaran 3 ini mam%# mema(ami 'er'agai m! el !"#menta$i "e%era&atan. ,. Tu*uan Pe"-ela*a&an Khu$u$ Setela( *em%elajari "egiatan 'elajar 3; i(ara%"an $a#r ara mam%# = a. *enjela$"an m! el %en !"#menta$ian P8R +Problem Oriented Record) '. *enjela$"an m! el %en !"#menta$ian S8R (Source Oriented Record) -. *enjela$"an m! el %en !"#menta$ian )BE (Charting by Exception) . *enjela$"an m! el %en !"#menta$ian )atatan 'er!rienta$i %a a %er"em'angan +Progress Oriented Record e. *enjela$"an m! el %en !"#menta$ian Problem nter!ention " E!aluation +PIE, 0. *enjela$"an m! el %en !"#menta$ian #ocus (Process Oriented System)
31 (. *enjela$"an "e#nt#ngan ma#%#n "er#gian mengg#na"an ma$ing? ma$ing m! el !"#menta$i Pa a Kegiatan Belajar 3 m! #l 2 %a a mata "#lia( !"#menta$i "e%era&atan $a# ara a"an mem%elajari tentang m! el !"#menta$i "e%era&atan .ang 'ia$a ig#na"an %a a tatanan %ela.anan "e%era&atan. *a$ing?ma$ing m! el ig#na"an $e$#ai engan "ara"teri$ti" %ela.anan "e%era&atan. Pa a Kegiatan 'elajar 3 ini $a# ara a"an 'elajar "e#nt#ngan an "er#gian %engg#naan jeni$ m! el .ang 'er'e a.
Pa a Kegiatan 'elajar ini $a# ara
i minta #nt#" mengi enti0i"a$i "e#nt#ngan !"#menta$i .ang $e$#ai engan
an "er#gian m! el !"#menta$i i 'an ing"an engan !"#menta$i i tem%at $a# ara 'e"erja. Kem# ian teta%"an m! el $a# ara 'e"erja. .. U&a%an "a#e&% D!"#menta$i ter%i$a("an alam %ela.anan "e%era&atan mer#%a"an 'agian .ang ti a" alam %ela.anan "e%era&atan .ang "!m%re(en$i0. K#alita$ a%at i#"#r melal#i "eleng"a%an !"#men
%ela.anan tim "e%era&atan
%era&atan .ang a a. 8le( "arena it# !"#menta$i %era&atan $angat .ang 'i$a i%ertangg#ng ja&a'"an $e-ara %r!0e$i!nal. *engingat 'eta%a %entingn.a $am%ai"an i(ara%"an. 'e'era%a m! el !"#menta$i "e%era&atan !"#menta$i; .ang alam alam menjamin %ela"$anaann.a
ter$elenggaran.a %elan.anan "e%era&atan .ang "!m%re(en$i0; ma"a "ami %engg#naan m! el ini i a$ar"an %a a "ara"teri$ti" tatanan %ela.anan .ang
Page 31
32 *! el %en !"#menta$ian a ala( mer#%a"an -ara mengg#na"an alam %enera%an %r!$e$ a$#(an. ig#na"an i 'eri"#t = 1, S8R +S!#r-e C 8riente Inter5enti!n K E5al#ati!n,; 3, /!-#$. 8. SOR 9Source Oriented record1 &) Pengertian Si$tem m! el %en !"#menta$ian ini 'er!rienta$i %a a $#m'er in0!rma$i. D!"#menta$i ini mem#ng"in"an $etia% angg!ta tim "e$e(atan mem'#at -atatann.a $en iri ari (a$il !'$er5a$i. Ha$il %eng"ajian ter$e'#t a%at mela"$ana"an a"ti0ita$ engan tim "e$e(atan i"#m%#l"an menja i $at#. Setia% angg!ta lainn.a. *! el ini menem%at"an -atatan ata$ a$ar i$i%lin !rang ata# $#m'er .ang mengel!la %en-atatan. Bagian %enerimaan "lien mem%#n.ai lem'ar i$ian ter$en iri; !"ter mengg#na"an lem'ar #nt#" men-atat in$tr#"$i; lem'aran ri&a.at %en.a"it ma$ing. 2) Komponen 1. )atatan 'er!rienta$i %a a $#m'er ter iri ari 'e'era%a "!m%!nen; .ait#= 2.1 2.2 2.3 2.1 2.2 2.2 Lem'ar %enerimaan 'eri$i 'i! ata. )atatan r !"ter Ri&a.at me i"B%en.a"it. )atatan %era&at. )atatan an la%!ran "(#$#$. /!rm#lir gra0i"
Page 32
!"#menta$i a%at
A a 3 m! el
!"#menta$i .ang
alam $i$tem %ela.anan "e$e(atan
i In !ne$ia .ait# $e'agai
Re-!r ,; 2, P8R +Pr!'lem C 8riente
Re-!r ,; 3, Pr!gre$$ N!te$; 1, )BE +)(arting B. EE-e%ti!n,; 2, PIE +Pr!'lem$
%r!0e$i!naln.a $e-ara man iri tan%a tergant#ng
an %er"em'angan %en.a"it; %era&at mengg#na"an
-atatan "e%era&atan; 'egit# %#la i$i%lin lain mem%#n.ai -atatan ma$ing?
33 2.3 2.9 2.6 2.4 2.17 2.11 2.12 /!rmat %em'erian !'at /!rmat -atatan %era&at Ri&a.at %en.a"itB%era&atanB%emeri"$aan Per"em'angan %a$ien /!rmat %emeri"$aan la'!rat!ri#m; E?Ra.; ll /!rm#lir ma$#" RS /!rm#lir #t" !%era$i .ang itan atangani !le( %a$ienB"el#arga
.1 Keun#ungan 3.1 Data i$aji"an $e-ara 'er#r#tan an m# a( ii enti0i"a$i 3.2 *em# a("an %era&at #nt#" mela"#"an a"$e$ $e-ara man iri in0!rma$i "e$e(atan %a$ien .ang tela( i-atat. 3.3 /!rmat a%at men.e er(ana"an %r!$e$ %en-atatan ma$ala(; "eja ian; %er#'a(an; inter5en$i an re$%!n "lien ata# (a$il. 21 Ke&ug%an 1.1 Ri$i"! ata .ang ter0ragmenta$i "arena %en-atatan i'#at ti a" 'er a$ar"an #r#tan &a"t#. 1.2 Data .ang ter !"#menta$i "a ang?"a ang le'i( $#lit men-ari ata $e'el#mn.a; tan%a (ar#$ meng#lang %a a a&al. 1.3 D!"#menta$i 'er$i0at $uperficial tan%a ata .ang jela$. 1.1 *emerl#"an %eng"ajian ata ari 'e'era%a $#m'er #nt#" menent#"an ma$ala( an tin a"an "e%a a "lien. 1.2 Pela"$anaan a$#(an "e%era&atan memerl#"an &a"t# le'i( lama. 1.3 Per"em'angan $tat#$ "e$e(atan "lien $#lit i m!nit!r. )!nt!( 0!rmat S8R
Tanggal :a"t# S#m'er )atatan Per"em'angan
Page 33
31
TanggalB '#lanB ta(#n :a"t# tin a"an P *eli%#ti= 1, %eng"ajian; 2, i enti0i"a$i ma$ala(; 3, %erl#n.a ren-ana tin a"an; 1, ren-ana $egera; 2, inter5en$i; 3, %en.ele$aian ma$ala(; 9, e5al#a$i e0e"ti0ita$ tin a"an; an 6, (a$il a tangan %era&at Tan *eli%#ti !'$er5a$i "ea aan %a$ien; e5al#a$i "ema?j#an; i enti0i"a$i ma$ala( 'ar# an %ene.ele$aian lainn.a; ren-ana tin a"an an %eng!'atan ter'ar# Tan a tangan !"ter %erl# ila"#"an *eli%#ti (al?(al .ang 0i$i!tera%i; ma$ala( %a$ien; ren-ana; inter5en$i an 'a$il Tan a tangan 0i$i!tera%i$ Tan a tangan K Tanggal
S#m'er=
P = Pera&at D = D!"ter / = /i$i!tera%i$ G = A(li GiFi
,.
POR 9Problem Oriented Record1 ) Pen!ertian *! el !"#menta$i ini mer#%a"an %engem'angan ari !"#menta$i m! el S8R. D!"#menta$i ini mer#%a"an alat .g e0e"ti0 g#na men !"#menta$i"an $i$tem %ela.anan "e$e(atan .ang 'er!rienta$i %a a "lien. Pen !"#menta$ian ini mem#ng"in"an ig#na"an !le( m#lti i$%lin tenaga "e$e(atan engan %en e"atan %eme-a(an ma$ala(. *! el %en !"#menta$ian ini mengara("an %a a i e an %emi"iran angg!ta tim; $e(ingga ma$ing?ma$ing angg!ta tim 'i$a $aling mengem#"a"an %an angann.a alam mem'eri"an %ela.anan "e$e(atan "e%a a "lien. *! el ini j#ga mem# a("an alam %eren-anaan tin a"an "e%era&atan an mem#ng"in"an antar angg!ta tim "e$e(atan $aling 'er"!m#ni"a$i engan 'ai". *! el ini mem#$at"an ata tentang "lien i !"#menta$i"an an i$#$#n
men#r#t ma$ala( "lien. Si$tem !"#menta$i jeni$ ini mengintegra$i"an $em#a ata mengenai ma$ala( .ang "e$e(atan lain .ang terli'at i"#m%#l"an !le( alam !"ter; %era&at ata# tenaga la.anan "e%a a "lien. %em'erian
Page 34
32 Pene"anann.a ti a" %a a $ia%a .g mem'eri %ela.anan; ta%i % ma$ala( Unt#" a%a a$#(an "e$e(atan "lien it# i'eri"an; Beri"#t ini 'e'era%a i$tila( .ang 'er(#'#ngan engan $i$tem %en !"#menta$ian m! el ini a ala( a, P8RS = Problem Oriented Record; 'ia$a i"enal $e'agai m! el !"#menta$i .ang 'er!rienta$i %a a ma$ala( ', P8R = Pr!'lem 8riente Re-!r -, P8*R = Pr!'lem 8riente *e i-al Re-!r , P8NR = Problem Oriented .ursing Record; .ait# *et! e #nt#" men.#$#n ata %a$ien .ang iat#r #nt#" mengi enti0i"a$i"an ma$ala( "e%era&atan an me i" .ang ilamai !le( "lien ,1 M del d !u"en#a$% POR #e&d%&% da&% e"pa# ! "p nen "el%pu#%+ Data a$ar mer#%a"an ata .ang i%er!le( ari (a$il %eng"ajian $aat %a$ien %ertama "ali ma$#" r#ma( $a"it. Data a$ar %eng"ajian "e%era&atan meli%#ti ri&a.at "e$e(atanB%era&atan $e'el#mn.a; %emeri"$aan 0i$i" "e%era&atan; iet an %emeri"$aan %en#njang; $e%erti 0!t! r!ntgent; (a$il la'!rat!ri#m. Bera a$ar"an ata .ang i%er!le( ari a$ar ini ija i"an a$ar #nt#" menent#"an ma$ala( "lien. 2, Da0tar *a$ala( Da0tar ma$ala( 'eri$i ata .ang tela( ii enti0i"a$i ari ata a$ar .ang i"ater!ri"an $e'agai ma$ala(. Data ma$ala( i $#$#n $e-ara "r!n!l!gi$
1, Data Da$ar
$e$#ai engan (a$il i enti0i"a$i ma$ala( %ri!rita$. Data i$#$#n %ertama "ali !le( tenaga "e$e(atan .ang %ertama "ali 'ertem# "lien ata# !rang .ang i'eri 'ertangg#ng e"!n!mi ja&a'. Peng"ateg!rian ata i"el!m%!""an 'er a$ar"an ma$ala( 0i$i!l!gi$; %$i"!l!gi$; $!$i! "#lt#ral; $%irit#al; t#m'#( "em'ang; an ling"#ngan. Da0tar ini 'era a %a a 'agian e%an $tat#$ "lien
Page 35
33 an tia% ma$ala( i'eri tanggal; n!m!r; ir#m#$"an an i-ant#m"an nama !rang .ang menem#"an ma$ala( ter$e'#t.
Contoh:
Tanggal No
24/7/2013 1A
1B
Diidentifikasi oleh Pasien Tn. Andi menderita CVA yang era!i atDr. Doe# Masalah Klien
Keterangan
1C 1D 2
hemi"#egia !anan dan #emah "ada sisi !anan t$ $h% &a'ah tida! simetris De(isit as$han mandiri .s. /ahma )Ke ersihan t$ $h% e#iminasi% ma!an* .s. Aini +angg$an mo i#itas (isi! ,n!ontinensia .s. .$n$! tota# Dis(asia "rogresi( Dr. Bas$!i +angg$an "enyes$aian seh$- $ngan dengan stresor !ehi-d$"an dan d$!$ngan sosia# yang .s. Titi! !$rang
3, Da0tar A&al Ren-ana A$#(an Ren-ana a$#(an "e%era&atan i$#$#n 'er a$ar"an a0tar %ri!rita$ ma$ala( an i t#li$"an %a a ren-ana a$#(an "e%era&atan. Bilamana ter a%at !"ter a"an men#li$"an intr#"$in.a %a a -atatan tin a"an "!la'!ra$i ma"a %era&atan.
me i$; "em# ian iterjema("an !le( %era&at #nt#" i t#li$"an %a a ren-ana
1,
)atatan Per"em'angan +Progress .otes, )atatan %er"em'angan 'eri$i"an tentang "emaj#an .ang %a a $etia% ma$ala( "e$e(atan .ang ialamin.a. Setia% tim "e$e(atan .ang terli'at mera&at "lien mem'eri"an la%!rann.a %a a lem'ar -atatan %er"em'angan .ang $ama; %r!0e$i!naln.a ma$ing?ma$ing Beri"#t ini 'e'era%a -atatan %er"em'angan .ang a%at ig#na"an antara lain= 1, S8AP +S#'.e"ti0 ata; 8'.e"ti0 ata; Anali$i$BA$$e$ment an Plan, 2, S8APIER +S8AP itam'a( Inter5en$i; E5al#a$i an Re5i$i, 3, PIE +Pr!'lem C Inter5en$i C E5al#a$i, i$#$#n $e$#ai engan ialami !le( "lien
Page 36
39 Dalam %ela"$anaan !"#menta$i "e%era&atan; -atatan %er"em'angan
+progress notes) ter iri ari tiga jeni$; .ait# a. Catatan pera)at )atatan %era&at (ar#$ 1, Peng"ajian 2, Inter5en$i "e%era&atan man iri 3, Inter5en$i "e%era&atan "!la'!rati0 B in$tr#"$i !"ter 1, E5al#a$i "e'er(a$ilan tia% tin a"an "e%era&atan 2, Tin a"an .g ila"#"an !le( !"ter teta%i mem%engar#(i tin a"an "e%era&atan 3, K#nj#ngan 'er'agai team "e$e(atan mi$aln.a @ 5i$ite !"ter; %e"erja $!$ial an lain lain. b. +embar alur ( #lo)sheet ) Lem'ar ini ig#na"an !le( %era&at #nt#" men-atat (a$il !'$er5a$i ma#%#n %eng#"#ran .ang tela( ila"#"an $e%erti ata tentang 5ital $ign; 'erat 'a an $erta %em'erian !'at; .ang ti a" %erl# i -atat $e-ara narati0. Selain it# tim "e$e(atan lainn.a a%at engan m# a( menga"$e$ "ea aan "lien (an.a engan meli(at gra0i" .ang a a i /l!&$(eet. Se(ingga /l!&$(eet le'i( $ering ig#na"an i IGD; ter#tama ata 0i$i!l!gi$.
)!nt!( 0!rmat *! el P8R
Data Da$ar Data S#'.e"ti0 Da0tar *a$ala( 1. 1. 2. 3. Ren-ana Tin a"an )atatan Per"em'angan S 7 A P I R
it#li$ !le( %era&at $etia% 21 jam;
!"#menta$i
"e%era&atan 'eri$i in0!rma$i tentang =
D$t
Page 37
36
Data S#'.e"ti0 2. 1. 2 3 $t Data 8'.e"ti0 S 7 A P I E R
c. %ischarge .otes ( Catatan Pemulangan dan ring$asan ru/u$an ) 8. Penge&#%an *! el %en !#"#menta$ian ini a"an le'i( $e$#ai #nt#" %a$ien .ang a"an i%ilang"an ata# i%in a("an %a a r#ang %era&atan lainn.a #nt#" engan home care an in0!rma$i #nt#" %era&atan lanj#tan. )atatan ini j#ga it#j#"an 'agi tenaga "e$e(atan .ang a"an melanj#t"an %era&atan lanj#tan. 1, In0!rma$i #nt#" tenaga "e$e(atan 'eri$i tentang= a. *engam'ar"an tin a"an "e%era&atan .ang ila"#"an '. *enjela$"an tentang in0!rma$i .ang a"an i$am%ai"an %a a "lien -. *enjela$"an "emaj#an %er"em'angan .ang tela( ialami "lien ter#tama "etram%ilan tertent# $e%erti "lien .ang men erita $tr!"e $# a( mam%# 'erjalan $en iri. . *enjela$"an "eterli'atan angg!ta "el#arga alam %em'erian a$#(an "e%era&atan. e. *eng#raia"an $#m'er a.a .ang i%erl#"an i r#ma(. 2, In0!rma$i #nt#" "lien (en a"n.a 'eri$i tentang= a. *engg#na"an 'a(a$a .ang $ing"at jela$ an m# a( i%a(ami !le( "lien. '. *enjela$"an %r!$e #r tin a"an tertent# .ang 'i$a ila"#"an "el#arga $aat i r#ma(; mi$aln.a -ara mengg#na"an !'at i r#ma(; %erl# i'eri %et#nj#" tert#li$.
34 - *engi enti0i"a$i tin a"an %en-ega(an .ang %erl# ii"#ti "eti"a mela"#"an a$#(an man iri.
. *em'eri"an a0tar nama an n!m!r tele%!n tenaga "e$e(atan .ang
a%at i(#'#ngi "lien. ,1 Keun#ungan a. Data .ang %erl# iinter5en$i ija'ar"an alam ren-ana tin a"an "e%era&atan '. Ke$inam'#ngan %ela"$anan a$#(an "e%era&atan ter !"#menta$i engan 'ai" -. Ha$il e5al#a$i an %en.ele$aian ma$ala( i$#$#n $e-ara jela$. Data i$#$#n 'er a$ar"an ma$ala( .ang $%e$i0i" . /!"#$ -atatan a$#(an "e%era&atan le'i( mene"an"an %a a ma$ala( "lien an %r!$e$ %en.ele$aian ma$ala( ari %a a t#ga$ !"#menta$i e. Da0tar ma$ala( mer#%a"an G-(e-"li$tH #nt#" iagn!$a "e%era&atan an ma$ala( "lien. Da0tar ma$ala( i'#at #nt#" mengingat"an %era&at agar men a%at"an %er(atiann.a. .1 Ke&ug%an a. Da%at menim'#l"an "e'ing#ngan "arena $etia% in0!rma$i .ang ma$#" alam i-atat %a a a0tar ma$ala( '. Pene"anan %a a (an.a 'er a$ar"an ma$ala( .ang i "el#("an "lien; $e ang"an "!n i$i tentang %en.a"it an "eti a" mam%#an ti a" tergali engan 'ai" $e(ingga menga"i'at"an %a a %en e"atan %eng!'atan .ang menja i negati0 -. Kem#ng"inan m#n-#l "e$#litan 'ilamana a0tar ma$ala( 'el#m ila"#"an tin a"an ata# tim'#ln.a ma$ala( .ang 'ar# i"el#("an !le( "lien . S8APIER a%at menim'#l"an %eng#langan .ang ti a" %erl#; ji"a $ering a an.a target e5al#a$i an t#j#an %er"em'angan "lien $angat lam'at e. Pera&atan .ang r#tin m#ng"in ia'ai"an alam %en-atatan ji"a 0l!&$(eet #nt#" %en-atatan ti a" ter$e ia
17 0. P + alam S8AP, m#ng"in terja i #%li"a$i engan ren-ana tin a"an "e%era&atan ,) 0odel do$umentasi C1E (Charting 1y Exeption) 81 Penge&#%an *! el !"#menta$i ini (an.a men-atat $e-ara narati0 (a$il %eng"ajian .ang men.im%ang ari ata n!rmal ata# $tan ar .ang a a. *! el %en !"#menta$ian $e%erti ini meng#rangi %engg#naan &a"t# .ang lama; "arena le'i( mene"an"an %a a ata .ang %enting $aja; m# a( #nt#" men-ari ata .ang %enting; %en-atatan lang$#ng "eti"a mem'eri"an a$#(an; %eng"ajian .ang ter$tan ar; mening"at"an "!m#ni"a$i antara tenaga "e$e(atan; le'i( m# a( mela-a" re$%!n$ "lien an le'i( m#ra(. D!"#menta$i m! el )BE mengi enti0i"a$i"an tiga "!m%!nen %enting; .ait# = a. Lem'ar al#r +flo)sheet, '. Pen-atatan ila"$ana"an 'er a$ar"an $tan ar %ra"ti" -. /!rmat !"#menta$i ileta""an i tem%at ti #r "lien $e(ingga a%at $egera ig#na"an #nt#" %en-atatan an ti a" %erl# memin a"an ata. ,1 Keun#ungan a. Ter$#$#nn.a $tan ar minimal #nt#" %eng"ajian an inter5en$i. '. Data .ang ti a" n!rmal nam%a" jela$; $e(ingga m# a( i%a(ami -. Data n!rmal ata# re$%!n .ang i(ara%"an ti a" mengangg# in0!rma$i lain . Pen-atatan le'i( 0!"#$ an #%li"a$i a%at i(in ari e. Data "lien a%at i-atat %a a 0!rmat "lien $e-e%atn.a. 0. In0!rma$i ter'ar# a%at ileta""an %a a tem%at ti #r "lien. tin a"an "e%era&atan i$im%an $e'agai -atatan .ang g. J#mla( (alaman le'i( $e i"it ig#na"an alam !"#menta$i. (. Ren-ana %ermanen. itan ai an
Page 40
11 .1 Ke&ug%an a. D!"#menta$i $angat tergant#ng %a a G-(e-"li$tH. '. Kem#ng"inan a a %en-atatan .ang ma$i( "!$!ng ata# ti a" a a. -. Ha$il %engamatan r#tin $ering ia'ai"an. . A an.a %en-atatan "eja ian .ang ti a" $em#an.a i !"#menta$i"an. e. Ti a" menga"!m! a$i"an %en-atatan i$i%lin ilm# lain. 0. D!"#menta$i %r!$e$ "e%era&atan ti a" $elal# 'er(#'#ngan engan a an.a $#at# "eja ian.
-2 Problem inter!enstion " E!aluation ( P E ) &) Pengertian Si$tem !"#menta$i ini mengg#na"an %en e"atan !rienta$i?%r!$e$ !"#menta$i engan %ene"anan %a a %r!$e$ "e%era&atan an iagn!$a "e%era&atan. Pengg#naan 0!rmat ini $angat te%at mela"$ana"an ig#na"an %a a %em'erian a$#(an a%at an %eng"ajian "e%era&atan %rimer. Pa a "ea aan "lien .ang a"#t; %era&at %rimer an men-atat %eng"ajian &a"t# "lien ma$#" $i$tem t#'#( an i'eri tan a PIE $etia% (ari. Setela( it# Pera&at A$$!-iate +PA, a"an mela"$ana"an tin a"an $e$#ai .ang tela( iren-ana"an. Karena PIE i a$ar"an %a a %r!$e$ "e%era&atan; a"an mem'ant# mem0a$ilita$i %er'e aan antara %em'elajaran i "ela$ an "ea aan n.ata %a a tatanan %ra"ti" %en !"#menta$ian .ang $e$#ngg#(n.a. Kara"etri$"ti" m! el %en !"#menta$ia PIE a ala( %eng"ajian "lien im#lai $aat ia ma$#" r#ma( $a"it; "e%era&atan .ang "r!ni$. ila"#"an %eng"ajian $i$tem t#'#( $etia% %ergantian jaga. In0!rma$i .ang i%er!le( (an.a i%erg#na"an %a a "lien engan ma$ala(
Page 41
12 )atatan %er"em'angan ig#na"an #nt#" men-atat inter5en$i "e%era&atan !"#menta$i ari (a$il
$%e$i0i" %a a ma$ala( .ang "(#$#$; $e(ingga 'ent#" inter5en$i 'er#%a G 0l!&$(eet H.
Inter5en$i lan$g$#ng ter(a a% %en.ele$aian ma$ala( itan ai engan GIG +inter5en$i, an n!m!r ma$ala( "lien .ang rele5an i-atat. Kea aan "lien $e'agai %engar#( ari inter5en$i ii enti0i"a$i engan tan a GEH +e5al#a$i, an n!m!r ma$ala(.
*) (euntungan
a. *em#ng"in"an %engg#naan %r!$e$ "e%era&atan. '. Ren-ana tin a"an an -atatan %er"em'angan a%at
).
i(#'#ng"an.
*em#ng"in"an %em'erian a$#(an "e%era&atan .ang "!ntin.# "arena Per"em'angan "lien; m#lai ari ma$#" $am%ai %#lang a%at engan
$e-ara jela$ mengi enti0i"a$i ma$ala( "lien an inter5en$i "e%era&atan.

D.
m# a( igam'ar"an. ,) (erugian a. Ti a" a%at i%erg#na"an #nt#" %en-atatan %a a $em#a ilm#.

B.
Pem'ata$an ren-ana tin a"an .ang ti a" a%li"ati0 #nt#" 'e'era%a $it#a$i "e%era&atan.
)!nt!( /!rmat PIE

Tanggal 21 J#li 2713 Ja" 76.77 Pen4a#a#an 9Re"a&!$1 P L 1 Re$i"! inj#ri 'er(#'#ngan engan "elema(an 0i$i" a"i'at anemia IP L 1 Saran"an "lien #nt#" meminta 'ant#an ji"a ingin 'era"ti0ita$ P L 2 "#rangn.a %engeta(#an .ang 'er(#'#ngan engan tin a"an B*P EP L 2 Di$"#$i"an engan "lien. Jela$"an %r!$e #r B*P IP L 2 D$t.
74.37
Page 42
13 ") #ocus $ Process Oriented System ) &) Pengertian Pen-atatan m! el /!-#$ menggam'ar"an $#at# %r!$e$ %en-atatan .ang mem0!"#$"an %a a "el#(an "lien; meng!rgani$ir !"#menta$i ini ig#na"an #nt#" !"#menta$i a$#(an "e%era&atan. Ji"a men#li$"an -atatan
%er"em'angan g#na"an 0!rmat DAR +%ata3Action3Respon) engan 3 "!l#m. %ata = Beri$i tentang ata $#'.e"ti0 ean !'.e"ti0 .ang mengan #ng !"#menta$i 0!"#$. Action = *er#%a"an tin a"an "e%era&atan .ang $egera ata# .ang a"an ila"#"an 'er a$ar"an %eng"ajian B e5al#a$i "ea aan "lien. Response = *en.e ia"an "ea aan re$%!n "lien ter(a a% tin a"an me i$ ata# "e%era&atan. /!-#$ a%at i%erg#na"an #nt#" men.#$#n 0#ng$i DAR $e'agai "#n-i an %e !man ter(a a% "e&aji'an !rienta$i %r!$e$. .1 Keun#ungan a. I$tila( 0!-#$ le'i( l#a$ an %!$iti0 i'an ing"an %engg#naan i$tila( GPr!'lemH '. Pern.ataan 0!-#$; %a a ting"at .ang tinggi; a ala( iagn!$a "e%era&atan -. /!-#$ engan DAR a ala( 0le"$i'el an men.e ia"an "#n-i an %e !man %en-atatan iagn!$a "e%era&atan. . :a"t# le'i( $ing"at tan%a (ar#$ men#li$"an %a a 'e'era%a 'agian %a a 0!rmat. e. Si$tem ini m# a( i%erg#na"an an imengerti !le( tenaga "e$e(atan lainn.a. Ba(a$a an %r!$e$ %en-atatan mengg#na"an i$tila( #m#m. 21 Ke&ug%an a. Pengg#naan %en-atatan a-ti!n a%at mem'ing#ng"an; "(#$#$n.a tin a"an .ang a"an ata# .ang tela( ila"$ana"an.
11 '. Pengg#naan /!-#$ %a a "!l!m ti a" "!n$i$ten engan i$tila( %a a ren-ana tin a"an "e%era&atan
Rangkuman
Pela"$anaan memerl#"an i%ertangg#ng a$#(an "e%era&atan Pem'erian .ang %ari%#rna a%at an an i%er-a.a "!m%re(en$i0 an a%at an mer#%a"an ata .ang ja&a'"an. leng"a%; !'.e"ti0; ire"am a$#(an "e%era&atan
%em'erian ja$a %ela.anan .ang 'i$a jela$ $e(ingga menja i %a$ien $aat ini.
i-atat $e-ara leng"a%
!"#men .ang 'i$a menggam'ar"an $tat#$ "!n i$i
Unt#" mem# a("an "erja %era&at alam mem'eri"an a$#(an "e%era&atan an $e'agai jaminan m#t# $e(ingga "egiatan %en !"#manta$ian "e%era&atan i-atat $e-ara $i$temati$ alam "#r#n &a"t# tertent# $e-ara jela$; leng"a% an !'.e"ti0
*! el
!"#menta$i .ang a%at
a%at
ijalan"an
alam %r!$e$ "e%era&atan
a%at
ila"$ana"an $e$#ai ma$ing m! el
engan %ela.anan "e%era&atan .ang ter$e ia. *a$ing? ig#na"an $e$#ai engan "ara"teri$ti" %ela.anan
"e%era&atan. Setia% %ela"$anaan m! el !"#menta$i memili"i "ele'i(an an "er#gian. Ti a" a a m! el an e0i$ien. !"#menta$i .ang %aling 'ai"; .ang 'ai" a ala( m! el !"#menta$i .ang mem%# mengata$i %er$!alan %en-atatan .ang e0e"ti0
Tugas Mandiri !
1. )!'a i enti0i"a$i m! el !"#menta$i .ang a a %a a tem%at $a# ara 'e"erja; "em# ian "aji "e#nt#ngan an "er#gian m! el !"#menta$i ter$e'#t
Page 44
12 2. Ji"a mem%er(ati"an %ela"$anaan !"#menta$i a$#(an "e%era&atan !"#menta$i i
tem%at $a# ara 'e"erja; men#r#t an a; m! el
mana .ang
%aling $e$#ai< Beri"an %enjela$an ala$an %en a%at $a# ara ter$e'#t.
I. KEGIATAN BELAJAR
Kegiatan belajar " ( Dokumentasi asuhan keperawatan

8. Tu*uan Pe"-ela*a&an U"u" Setela( mela"$ana"an "egiatan %em'elajaran 1 ini mam%# mema(ami %r!$e$ "e%era&atan ,. Tu*uan Pe"-ela*a&an Khu$u$ Setela( mem%elajari "egiatan 'elajar 1; i(ara%"an $a# ara mam%# = a. *enjela$"an !"#menta$i %a a %eng"ajian "e%era&atan
berdasarkan metode proses keperawatan)

i(ara%"an %e$erta i i"
!"#ementa$i a$#(an "e%era&atan 'er a$ar"am met! e
'. *enjela$"an !"#menta$i %a a %enent#an iagn!$a "e%era&atan -. *enjela$"an !"#menta$i %a a inter5en$i "e%era&atan . *enjela$"an !"#menta$i %a a %ela"$anaan im%lementa$i "e%era&atan e. *enjela$"an !"#menta$i %a a e5al#a$i "e%era&atan
Page 45
13 Pa a Kegiatan Belajar 1 ini $a# ara a"an mem%elajari tentang
%en !"#menta$ian %r!$e$ "e%era&atan .ang ter iri %em'erian a$#(an "e%era&atan.
ari %en !"#menta$ian
%eng"ajian; %enent#an iagn!$a; inter5en$i; im%lementa$i $erta e5al#a$i alam
Pa a "egiatan 'elajar ini $a# ara i minta #nt#" menelaa( %en !"#menta$ian a$#(an "e%era&atan $a# ara 'er ina$. .. U&a%an "a#e&% Pen !"#menta$ian %r!$e$ "e%era&atan $angatla( %enting $etia% ta(a%an %r!$e$ "e%era&atan .ang ter iri %en-atatan a$#(an %era&atan a%at terjamin. 81 Peng!a*%an Peng"ajian mer#%a"an ta(a% a&al $i$temati$ ata i"#m%#l"an an ari %r!$e$ "e%era&atan .ang $e-ara i e5al#a$i #nt#" menent#"an $tat#$ a$ar alam mengi enti0i"a$i alam menjaga i tem%at $# ara 'e"erja; "em# ian engan i enti0i"a$i "ele'i(an an "e"#rangan ari !"#menta$i .ang tela( ila"$ana"an i tem%at
"#alita$ an "!ntin#ita$ %ela.anan "e%era&atan. Unt#" it# !"#menta$i alam ari %eng"ajian; %enent#an iagn!$a; inte5en$i; im%lementa$i an e5al#a$i %erl# i%elajari engan 'ai"; agar
"e$e(atan "lien. Ta(a% ini mer#%a"an $i$termati$
"e'#t#(an "e%era&atan "lien. 8le( "arena it# %eng"ajian .ang a"#rat; an "!ntin# a"an mem'ant# menent#"an ta(a%an $elanj#tn.a alam %r!$e$ "e%era&atan .ang %a a a"(irn.a mem'eri"an am%a" %a a %ening"atan "#alita$ %ela.anan. D!"#menta$i %eng"ajian mer#%a"an -atatan tentang (a$il %eng"ajian .ang ila"$ana"an #nt#" meng#m%#l"an in0!rma$i ari %a$ien; mem'#at ata a$ar tentang "lien; an mem'#at -atatan tentang re$%!n a%at men #"#ng "e$e(atan "lien. Dengan emi"ian (a$il %eng"ajian
#nt#" mengi enti0i"a$i ma$ala( "e$e(atan "lien engan 'ai" an te%at .

19
*et! e !"#menta$i alam %eng"ajian "e%era&atan 'ert#j#an #nt#" a. Ha$il !"#menta$i %a a %eng"ajian a"an menja i a$ar %en#li$an ren-ana a$#(an "e%era&atan '. *engi enti0i"a$i "e'#t#(an an re$%!n "lien ter(a a% ma$ala(?ma$ala( .ang ialami "lien. -. Data .ang $e(ingga %eng"ajian. . *em'eri"an "e.a"inan tentang in0!rma$i a$ar tentang "e$e(atan "lien; #nt#" ija i"an re0eren$i $tat#$ "e$e(atann.a $aat ini ata# .ang lal# e. *em'eri"an ata .ang -#"#% #nt#" menent#"an $trategi %era&atan .ang $e$#ai engan "e'#t#(an "lien. Dalam mela"$ana"an !"#menta$i %a a 0a$e %eng"ajian %erl# "ita "eta(#i a(#l# tentang jeni$ !"#menta$i %eng"ajian .ang meli%#ti 1, D!"#menta$i %a a $aat %eng"ajian a&al ata# assessment. D!"#menta$i .ang ig#na"an $e'agai i"enal engan nitial i'#at mana"ala %a$ien %ertama "ali i%er!le( a%at ari "lien a%at ter !"#menta$i an i!rgani$a$i"an engan 'ai" $e$#ai (a$il iga'#ng"an
ma$#" r#ma( $a"it. Data .ang i"aji %a a %a$ien 'er#%a ata a&al .ang a$ar alam %em'erian a$#(an "e%era&atan. ata a$ar; .ang ata menja i %erma$ala(an 2, D!"#menta$i %eng"ajian lanj#tan ata# Ongoing assessment. Data %a a %en !"#menta$ian ini mer#%a"an %engem'angan leng"a% $e(ingga men #"#ng in0!rma$i ila"#"an #nt#" meleng"a%i %eng"ajian a&al agar $em#a tentang
"e$e(atan %a$ien. Ha$il %eng"ajian %a a !"#menta$i ini i ma$#""an alam -atatan %er"em'angan %a$ien ata# %a a lem'ar ata %en#njang.
Page 47
16 3, D!"#menta$i %eng"ajian #lang (reassesment) mer#%a"an %en-atatan ter(a a% (a$il %eng"ajian .ang "emaj#an item#"an. Dalam mela"#"an %eng"ajian "ita mengenal ata it# menja i 2 .ait# ata $#'.e"ti0 an ata !'je"ti0. 1, Data S#'.e"ti0 Data $#'.e"ti0 i%er!le( ari (a$il %eng"ajian ter(a a% %a$ien engan te(ni" &a&an-ara; "el#arga; "!n$#ltan; an tenaga "e$e(atan lainn.a $erta ri&a.at "e%era&atan. Data ini 'er#%a "el#(an ata# %er$e%$i i a%at ari in0!rma$i $elama e5al#a$i. Dalam (al ini %era&at menge5al#a$i ata ter(a a% ma$ala( "lien .ang $# a(
$#'.e"ti0 %a$ien ter(a a% $tat#$ "e$e(atann.a. 2, Data 8'.e"ti0 In0!rma$i ata !'.e"ti0 i%er!le( ari (a$il !'$er5a$i; %emeri"$aan 0i$i"; (a$il %emeri"$aan %en#njang an (a$il la'!rat!ri#m. /!"#$ ari %enga"ajian ata !'.e"ti0 'er#%a= $tat#$ "e$e(atan; %!la "!%ing; 0#ng$i $tat#$ re$%!n %a$ien ter(a a% tera%i; ri$i"! #nt#" ma$ala( %!ten$ial; #"#ngan ter(a a% %a$ien. Kara"teri$ti" ata .ang i%er!le( ari (a$il %eng"ajian $e(ar#$n.a
memili"i "ara"teri$ti" .ang leng"a%; a"#rat; n.ata an rele5an. Data .ang leng"a% mana"ala mam%# mengi enti0i"a$i $em#a ma$ala( "e%era&atan %a a %a$ien. Di$am%ing it# j#ga (ar#$ mem%er!le( ata (ar#$ leng"a% ata .ang a"#rat an a"#rat; #nt#" it# %era&at ata .ang ti a"
an ter#"#r. Ji"a
Page 48
14 $e$#ai engan .ang i(ara%"an; ma"a %era&at $e'ai"n.a mem5ali a$i ata engan mela"#"an &a&an-ara #lang lang$#ng engan %a$ienn.a. Data alam %eng"ajian j#ga (ar#$ rele5an engan "!n i$i %a$ien $aat ini. Pen !"#menta$ian ata .ang i"#m%#l"an mema"an &a"t# -#"#% lama #nt#" mengi enti0i"a$i "!n i$i %a$ien $aat ini. Unt#" mem%er!le( ata %a a ta(a% %eng"ajian; met! e .ang ig#na"an a ala( "!m#ni"a$i .ang e0e"ti0; !'$er5a$i an %emeri"$aan 0i$i". 1, K!m#ni"a$i .ang e0e"ti0 K!m#ni"a$i alam %eng"ajian "e%era&atan le'i( i"enal engan "!m#ni"a$i tera%e#ti" mer#%a"an #%a.a mengaja" "lien an "el#arga #nt#" 'ert#"ar %i"iran an %era$aan. Unt#" a%at mem%er!le( ata .ang a"#rat %era&at %erl# menja i %en engar a"ti0 ter(a a% "el#(an %a$ien; a a%#n #n$#r .ang menja i %en engar .ang a"ti0 a ala( a. *eng#rangi (am'atan alam 'er"!m#ni"a$i '. *em%er(ati"an "el#(an .ang -. *en engar"an %a$ien . *em'eri"an "e$em%atan %a$ien #nt#" men.ele$ai"an %em'i-araann.a; 'er$i"a% em%ati an (in ari #nt#" inter#%$i. e. Beri"an %er(atian %en#( %a a $aat 'er'i-ara engan %a$ien. Data .ang leng"a% memerl#"an #%a.a %eng"ajian .ang 0!"#$ an le'i( "!m%re(en$i0. Be'era%a %er$.aratan .ang (ar#$ i%en#(i agar ata .ang i%er!le( menja i mem%er"enal"an ge$a.
ata; #nt#" it# %era&at %erl# menganti$i%a$in.a an jela$ .ang menggam'ar"an
engan mem'#at -atatan ring"a$
i$am%ai"an !le( %a$ien
an
meng(#'#ng"ann.a engan "el#(an .ang ialami !le( %a$ien engan %en#( %er(atian a%a .ang i"el#("an
ata .ang 'ai" a ala( menjaga "era(a$ian %a$ien; iri; menjela$"an t#j#an &a&an-ara; %erta(an"an
"!nta" mata $erta meng#$a(a"an agar $aat %eng"ajian ti a" terge$a?
27
2, 8'$er5a$i 8'$er5a$i mer#%a"an ta(a% "e #a %eng#m%#lan meli%#ti ari %eng#m%#lan ata. Pa a ata ini %era&at mengamati %erila"# an mela"#"an
!'$er5a$i %er"em'angan "!n i$i "e$e(atan %a$ien. Kegiatan !'$er5a$i sight4 smell4 hearing4 feeling dan taste. Kegiatan ter$e'#t men-a"#% a$%e" 0i$i"; mental; $!$ial an $%irit#al. 3, Pemeri"$aan 0i$i" Pemeri"$aan 0i$i" ila"#"an 'er'arengan engan &a&an-ara; .ang menja i 0!"#$ %era&at %a a %emeri"$aan ini a ala( "emam%#an 0#ng$i!nal %a$ien. *i$aln.a %a$ien mengel#( $a"it jant#ng; ma"a %era&at meng"aji a%a"a( gangg#an ter$e'#t mem%engar#(i "lien alam mela"$ana"an "egiatan $e(ari?(ari. T#j#an ari %emeri"$aan 0i$i" ini a ala( #nt#" menent#"an $tat#$ "e$e(atan "lien; mengi enti0i"a$i ma$ala( "e$e(atan an mengam'il ata a$ar #nt#" menent#"an ren-ana tin a"an %era&atan.
Be'era%a %erma$ala(an .ang $ering terja i %a a $aat %a$ien mela"#"an %eng#m%#lan ata a ala( +1, Keti a"mam%#an %era&at meng!rgani$ir ata; +2, Ke(ilangan ata .ang tela( #%li"a$i ata i "#m%#l"an; +3, A an.a ata .ang ti a" ata alam rele5an; +1, A an.a alam mengam'il ata; +2, Data ti a" leng"a%; +3, Kegagalan
a$ar .ang 'ar#; +9, Inter%reta$i
meng!'er5a$i %erila"#. ,1 D !u"en#a$% D%agn $a Kepe&a'a#an Diagn!$a "e%era&atan a ala( $#at# %ern.ataan .ang menjela$"an re$%!n$ man#$ia +$tat#$ "e$e(atan ata# re$i"! %er#'a(an %!la, in i5i # ata# "el!m%!"; imana %era&at $e-ara a"!nta'ilita$ ari a%at
Page 50
21 mengi enti0i"a$i an mem'eri"an inter5en$i $e-ara %a$ti #nt#" menjaga
$tat#$ "e$e(atan men#r#n"an; mem'ata$i; men-ega(; an mer#'a(. Diagn!$a "e%era&atan a ala( "e%#t#$an "lini$ mengenai $e$e!rang; "el#arga; ata# ma$.ara"at $e'agai a"i'at ari ma$ala( "e$e(atan ata# %r!$e$ "e(i #%an .ang a"t#al ata# %!ten$ial. Diagn!$a "e%era&atan mer#%a"an a$ar alam %en.#$#nan ren-ana tin a"an a$#(an "e%era&atan. Diagn!$i$ "e%era&atan $ejalan meng#m%#l"an i'#t#("an #nt#" menega""an %en.a"it alam iagn!$a me i$ NANDA men.ata"an 'a(&a iagn!$a "e%era&atan a ala( J"e%#t#$an a$ar $ele"$i inter5en$i i #"#ng J e0ini$i an engan iagn!$i$ me i$ $e'a' itinja# alam ata? ata $aat mela"#"an %eng"ajian "e%era&atan .ang iagn!$a "e%era&atan ari "ea aan
"lini" tentang re$%!n in i5i #; "el#arga an ma$.ara"at tentang ma$ala( "e$e(atan a"t#al ata# %!ten$ial; $e'agai "e&enangan %era&atJ. Sem#a !le( ata; imana men#r#t "e%era&atan #nt#" men-a%ai t#j#an a$#(an "e%era&atan $e$#ai engan iagn!$a "e%era&atan (ar#$ NANDA iarti"an $e'agai
"ara"teri$ti"J. De0ini$i "ara"teri$ti" ter$e'#t $e$#at# .ang ira$a"an !le( "lien.
inama"an Jtan a
gejalaJ; Tan a a ala( $e$#at# .ang a%at i!'$er5a$i an gejala a ala(
Ta'el 1 Per'e aan Diagn!$a Ke%era&atan an Diagn!$a *e i$
Diagn!$a *e i$
Diagn!$a Ke%era&atan
/!"#$= rea"$iBre$%!n "Iien ter(a a%
/!"#$= /a"t!r?0a"t!r %eng!'atan %en.a"it
M tin a"an "e%era&atan an tin a"an me i$Blainn.a
8rienta$i= "ea aan %at!l!gi$
M 8rienta$i= "e'#t#(an
a$ar in i5i #
Page 51
22
M )en er#ng teta%; m#lai $a"it $am%ai
$em'#(
M Ber#'a( $e$#ai %er#'a(an re$%!n "lien *engara( %a a 0#ng$i man iri %era&at alam mela"$ana"an tin a"an an e5al#a$in.a
*engara( %a a tin a"an me i$ .ang $e'agian ilim%a("an "e%a a %era&at
T#j#an !"#menta$i iagn!$a "e%era&atan a ala(= 1. *en.am%ai"an ma$ala( "lien alam i$tila( .ang a%at imengerti $em#a %era&at. 2. *engenali ma$ala(?ma$ala( #tama "lien %a a %eng"ajian. 3. *engeta(#i %er"em'angan "e%era&atan 1. *a$ala( imana a an.a re$%!n "lien ter(a a% $tat#$ "e$e(atan ata# %en.a"it 2. /a"t!r?0a"t!r .ang men#njang ata# men.e'a'"an $#at# ma$ala( +eti!l!gi, 3. Kemam%#an "lien #nt#" men-ega( ata# men.ele$ai"an ma$ala( .
*et! e !"#menta$i iagn!$a "e%era&atan meli%#ti= 1. T#li$"an ma$ala(B%r!'lem %a$ien ata# %er#'a(an $tat#$ "e$e(atan %a$ien. 2. *a$ala( .ang ialami %a$ien i a(#l#i a an.a %en.e'a' an "e #an.a ii"#ti i(#'#ng"an engan "ata J$e(#'#ngan engan ata# 'er(#'#ngan enganJ. 3. Setela( ma$ala( +%r!'lem, engan tan a J itan ai enganJ. 1. T#li$ i$tila( ata# "ata?"ata .ang #m#m ig#na"an. 2. G#na"an 'a(a$a .ang ti a" mem5!ni$. Lang"a(?lang"a( alam %en#li$an iagn!$a "e%era&atan ter iri ari =
an %en.e'a' +eti!l!gi,; "em# ian i(#'#ng"an
an gejala +$.mt!m, .ang
engan "ata
23 1. Pengel!m%!"an Data an Anali$a ata a. Data S#'.e"ti0 )!nt!( J Klien mengel#("an n.eri $aat menelan "arena a a t#m!r i le(er; a"i'an.a BB t#r#n le'i( ari 17 "g alam 12 '#lan 'era"(ir; "arena n.eri menelan.H '. Data 8'.e"ti0 )!nt!( = TB N 132 -m; BB N 12 "g 2. Inter%reta$i ata )!nt!( = Gangg#an %emen#(an n#tri$i = "#rang ari "e'#t#(an t#'#(. 3. Oali a$ ata Oali a$i ata ini ila"#"an #nt#" mema$ti"an "e a"#ratan iagn!$a imana %era&at 'er$ama "lien mem5ali a$i iagn!$a $e(ingga i"eta(#i 'a(&a "lien $et#j# engan ma$ala( .ang $# a( i'#at an 0a"t!r?0a"t!r .ang men #"#ngn.a.. Contoh5 Pera&at meng#"#r BB "lien a"i'at t#m!r .$ng i erita n.a.
1.Pen.#$#nan iagn!$a "e%era&atan + engan &u"u$an Pr!'lemPEti!l!giPS.mt!m, Contoh5 Gangg#an %emen#(an n#tri$i = "#rang ari "e'#t#(an t#'#( 'er(#'#ngan engan inta"e .ang ti a" a e"#at itan ai engan "lien mengata"an BB t#r#n le'i( ari 17 "g alam 12 '#lan tera"(ir; TB N 132 -m; BB N 12 "g. Dari -!nt!( iagn!$a i ata$; a%at i"eta(#i=
Pr!'lemn.a a ala(= gangg#an %emen#(an n#tri$i = "#rang
ari "e'#t#(an
t#'#(.
Eti!l!gin.a a ala(= inta"e .ang ti a" a e"#at.
Page 53
21 S.mt!mn.a a ala(= "lien mengata"an BB t#r#n le'i( ari 17 "g alam 12 '#lan tera"(ir tera"(ir; "lien mengel#( n.eri $aat menelan; $e(inggan meng(in ari #nt#" ti a" ma"an; TB N 197 -m; BB N 27 "g. Ta'el 2 )!nt!( 0!rmat anali$a ata Nama Pa$ien @ Um#r = S.m%t!m +S, R#ang = N! Reg= Eti!l!gi +E, Pr!'lem +P,
Tanggal i tem#"an
Diagn!$a "e%era&atan Sin r!m
a%at
i'e a"an menja i 2 "ateg!ri = +1, A"t#al;
+2, Re$i"!; +3, Kem#ng"inan; +1, Ke%era&atan )elness4 +2, Ke%era&atan
a. A!#ual+ menjela$"an ma$ala( n.ata $aat ini $e$#ai .ang item#"an. Syarat5 menega""an
engan
ata "lini"
iagn!$a "e%era&atan a"t#al (ar#$ a a #n$#r PES.
S.m%t!m +S, (ar#$ memen#(i "riteria ma.!r an $e'agian "riteria min!r ari %e !man iagn!$a NANDA. *i$aln.a= Ha$il %eng"ajian i%er!le ata "lien m#al; m#nta(; iare an t#rg!r jele" $elama 3 (ari
22 Diagn!$a= Ke"#rangan 5!l#me -airan t#'#( 'er(#'#ngan engan "e(ilangan -airan $e-ara a'n!rmal -. R%$%! + menjela$"an ma$ala( "e$e(atan .ang n.ata a"an terja i ji"a ti a" ila"#"an inter5en$i Syarat5 menega""an re$i"! iagn!$a "e%era&atan a an.a #n$#r PE +%r!'lem an eti!l!gi,. Pengg#naan i$tila( Jri$i"! an ri$i"! tinggiJ tergant#ng ari ting"at "e%ara(anB"erentanan ter(a a% ma$ala(. Diagn!$a= JRe$i"! gangg#an integrita$ "#lit 'er(#'#ngan engan iare .ang ter#$ mener#$J. '. Ke"ung!%nan+ menjela$"an 'a(&a %erl# a an.a ma$ala( ata tam'a(an #nt#"
mema$?ti"an ma$ala( "e%era&atan "em#ng"inan. Pa a "ea aan ini an 0a"t!r %en #"#ng 'el#m a a ta%i $# a( a a 0a"t!r .ang a%at menim'#l"an ma$ala(. Syarat menega""an "em#ng"inan iagn!$a "e%era&atan a an.a #n$#r re$%!n +Pr!'lem, an 0a"t!r .ang m#ng"in a%at menim'#l"an ma$ala( teta%i 'el#m a a. Diagn!$a= Kem#ng"inan gangg#an "!n$e% 'er(#'#ngan engan iare. Pera&at it#nt#t #nt#" 'er0i"ir le'i( "riti$ an meng#m%#l"an ata tam'a(an .ang 'er(#'#ngan engan "!n$e% iri. 4. D%agn $a Kepe&a'a#an :Wellne$$: Diagn!$a "e%era&atan )ellness +$eja(tera, a ala( "e%#t#$an "lini" tentang "ea aan in i5i #; "el#arga; an ata# ma$.ara"at alam tran$i$i ari ting"at $eja(tera tertent# "e ting"at $eja(tera .ang le'i( tinggi. A a 2 "#n-i .ang (ar#$ a a= +1, Se$#at# .ang men.enang"an %a a ting"at "e$eja(teraan .ang le'i( tinggi
iri= ren a(
iriB teri$!la$i
23 +2, A an.a $tat#$ an 0#ng$i .ang e0e"ti0
Pet#nj#" "riteria %en#li$an iagn!$a "e%erata&an $e'agai 'eri"#t 1. T#li$ ma$ala( "lienB%er#'a(an $tat#$ "e$e(atan "lien. 2. 3. Pa$ti"an 'a(&a ma$ala( "lien De0ini$i "ara"teri$ti". Ji"a i a(#l#i a an.a %en.e'a' ii"#ti engan an "e #an.a "em# ian i(#'#ng"an engan "ata 6sehubungan dengan (related to)6 %en.e'a' i(#'#ng"an engan "ata 6ditandai dengan (as manifested by)6. 1. T#li$ i$tila( .ang #m#m ig#na"an. 2. G#na"an 'a(a$a .ang ti a" mem5!ni$. 3. Pa$ti"an 'a(&a %ern.ataan ma$ala( menan a"an a%a"a( "ea aan .ang ti a" $e(at ari "lien ata# a%a .ang i(ara%"% "lien 'i$a ir#'a(. 9. Hin ar"an mengg#na"an e0ini$i "aral0teri$ti"; iagn!$a me i$ ata# $e$#at# .ang ti a" 'i$a ir#'a( alam %ern.ataan ma$ala(. 6. Ba-a #lang iagn!$a "e%era&atan #nt#" mema$ti"an 'a(&a %ern.ataan ma$ala( 'i$a i-a%ai an %en.e'a'n.a 'i$a i#"#r !le( %era&at.
21 D !u"en#a$% Pe&en4anaan Kepe&a'a#an Peren-anaan mer#%a"an %engem'angan ari $trategi #nt#" men-ega(; meng#rangi ata# meng!re"$i ma$ala(?ma$ala( .ang ii enti0i"a$i %a a iagn!$a "e%era&atan. Pa a ta(a% ini %era&at mem'#at ren-ana tin a"an "e%era&atan #nt#" mengata$i ma$ala( an mening"at"an "e$e(atan %a$ien. T#j#an !"#menta$i %eren-anaan "e%era&atan "e%era&atan a ala( a, Unt#" mengi enti0i"a$i 0!"#$ "e%era&atan "e%a a "lien ata# "el!m%!" ', Unt#" mem'e a"an tangg#ngja&a' %era&at engan %r!0e$i "e$e(atan lainn.a -, Unt#" men.e ia"an $#at# "riteria g#na %eng#langan an e5al#a$i
29 "e%era&atan , Unt#" men.e ia"an "riteria "la$i0i"a$i "lien e, *en.e ia"an $#at# %e !man alam %en#li$an Peren-anaan meli%#ti %engem'angan $trategi iagn!$a "e%era&atan. Ta(a% ini e$ain #nt#" men-ega(; ii enti0i"a$i %a a iagn!$a
meng#rangi ata# meng!re"$i ma$ala(?ma$ala( .ang "e%era&atan an men.im%#l"an ren-ana !"#menta$i. Pera&at mengg#na"an met! e ilmia( tin a"an "e%e?ra&atan; meli%#ti= +1,
im#lai $etela( menent#"an
alam %en.#$#nan ren-ana *en e0in$i"an ma$ala( an +3,
+ iagn!$a,@ +2, *engi enti0i"a$i "em#ng?"inan alternati0@
*en.ele"$i alternati0 .ang m#ng"in. Ji"a iagn!$a "e%era&atan an "riteria (a$il $# a( ter$#$#n; ma"a %erl# mengam'il "e%#t#$an tentang 'agaimana mem%r!m!$i"an; mem%erta(an"an ata# mening"at"an "e$e(atan "lien Dalam mem'#at ren-ana "e%era&atan; a a 'e'era%a (al .ang %erl# #nt#" i%er(ati"an $e'agai 'eri"#t 1. *enent#"an %ri!rita$ 2. *enent#"an t#j#an an "riteria (a$il 3. *enent#"an ren-ana tin a"an 1. D!"#menta$i Tahap 8 + Menen#u!an P&% &%#a$ Ma$alah Pri!rita$ 'ai" Pa a a"t#al ma$ala( ma#%#n mer#%a"an %!ten$ial. %era&at #%a .a Unt#" ti a" %era&at #nt#" %ri!rita$
mengi enti0i"a$i re$%!n "lien ter(a a% ma$ala( "e$e(atann.a; meneta%"an mam%# ma$ala( $ering"ali "en.ataann .a ig#na"an (irar"i "e'#t#(an a$ar man#$ia. men.ele$ai"an
Page 57
26 %erma$ala(an "lien $e-ara 'er$amaan; !le( "arena it#
i%erl#"an #%a .a #nt#" mem%ri!rita$"an ma$ala(.
Pri!rita$ 'eri"#t +1,
iagn!$a
i'e a"an
engan
iagn!$a .ang %enting $e'agai iagn!$a "e%era&atan; ji"a ti a"
Pri!rita$
iagn!$a mer#%a"an
iata$i $aat ini a"an 'er am%a" '#r#" ter(a a% "!n i$i $tat#$ 0#ng$i "e$e(atan "lien. +2, Diagn!$a %enting a ala( inter5en$i a%at "e$e(atan "lien. Hirar"i .ang 'ia$a ija i"an a$ar #nt#" meneta%"an %ri!rita$ ma$ala( a ala( (irar"i *a$l!&@ "ega&atan ma$ala( "e$e(atan 'er#%a an-aman "e$e(atan ma#%#n an-aman "e(i #%an@ ting"at ma$ala( 'er a$ar"an a"t#al; ri$i"!; %!ten$ial an $eja(tera $am%ai $in r!ma@ "einginan %a$ien . iagn!$a ata# mala( "!la'!rati0 imana i t#n a tan%a mem%engar#(i $tat#$ 0#ng$i
Tahap , + Menen#u!an #u*uan dan !&%#e&%a ha$%l 9outcome) *em'#at t#j#an 'erarti mem'#at $tan ar ata# #"#ran .ang ig#na"an #nt#" mela"#"an e5al#a$i ter(a a% %er"em'angan "lien menjela$"an $#at# tin a"an .ang an "e&enangan %era&at. Karena "riteria (a$il "lien .ang "e%era&atan a%at iagn!$a "e%era&atan me&a"ili $tat#$ "e$e(atan i %erta(an"an melal#i ren-ana tin a"an ari iagn!$a "e%era&atan a%at an "etram%ilan alam mera&at "lien. T#j#an "e%era&atan .ang 'ai" a ala( %ern.ataan .ang i#"#r 'er a$ar"an "emam%#an
i-a%ai ata#
"e%era&atan .ang man iri; $e(ingga a%at $em'e a"an antara iagn!$a an ma$ala( "!la'!rati0. Ha$il
Page 58
24 ti a" a%at mem'ant# menge5al#a$i e0e"ti0ita$ inter5en$i "e%era&atan
ji"a tin a"an me i$ j#ga i%erl#"an. 1. T#j#an Pera&atan 'er a$ar"an S*ART .ait# a, S = S%e$i0i- +ti a" mem'eri"an ma"na gan a, ', * = 0easurable ( a%at i#"#r; ili(at; i enger; i ra'a; ira$a"an ata#%#n i 'ant#, -, A = Achie!able +$e-ara reali$ti$ a%at i-a%ai, , R = Reasonable + a%at i%ertangg#ng ja&a'"an $e-ara ilmia(, e, T = 'ime +%#n.a 'ata$an &a"t# .ang $e$#ai engan "!n i$i "lien, )!nt!( = Setela( ila"#"an a$#(an "e%era&atan $elama 1 E 21 jam; ma$ala( gangg#an ra$a n.aman= n.eri a%at tera$i 2. Kriteria Ha$il Kriteria (a$il mer#%a"an $tan ar .ang (ar#$ i-a%ai mana"ala %era&at mem'eri"an a$#(an "e%era&atan. Kriteria ini i%a"ai $e'agai a$ar #nt#" mem'eri"an %ertim'angan ter(a a% ren-ana tin a"an .ang a"an i'eri"an "e%a a "lien. Kara"teri$ti" "riteria (a$il .ang %erl# men a%at"an %er(atian a ala( a, Ber(#'#ngan engan t#j#an %era&atan .ang tela( iteta%"an. ', Da%at i-a%ai -, S%e$i0i"; n.ata an a%at i#"#r , *en#li$"an "ata %!$iti0 e, *enent#"an &a"t# 0, *engg#na"an "ata "erja 'ata$ #"#ran .ang iteta%"an ata# $e$#ai. )!nt!( = capilary refills "#rang ari 2 eti" Tahap . + Ren4ana T%nda!an Kepe&a'a#an 9 nursin! order) g, Hin ari %engg#naan "ata?"ata Qn!rmal; 'ai"R; teta%i i t#li$"an (a$iln.a
Page 59
37 Ren-ana tin a"an .ang a"an i'eri"an %a a %a$ien it#li$ $e-ara $%e$i0i"; jela$ an a%at i #"#r. Ren-ana %era&atan i'#at $elara$ engan ren-ana me i$; $e(ingga $aling meleng"a%i "e$e(atan %a$ien. Dalam mer#m#$"an ren-ana tin a"an .ang %erl# i%er(ati"an a ala( 1. Ren-ana tin a"an "e%era&atan mer#%a"an .ang mem'ant# "lien men-a%ai "riteria (a$il 2. D!"#menta$i ren-ana tin a"an .ang tela( it#li$ alam $e'#a( 0!rmat agar mem%r!$e$ in0!rma$i .ang iagn!$a "e%era&atan 3. Peren-anaan 'er$i0at in i5i$#al $e$#ai "lien 1. Be"erja$ama engan "lien alam meren-ana"an inter5en$i Kara"teri$ti" alam %en !"#menta$ian ren-ana tin a"an "e%era&atan a%at engan "!n i$i an "e'#t#(an iim%lementa$i"an (ar#$ an a%at mem'ant# %era&at #nt#" e$ain $%e$i0i" inter5en$i alam mening"at"an $tat#$
i a%at"an $elama ta(a% %eng"aian
terli(at $e'agai 'eri"#t 1. Di t#li$ !le( %era&at Ren-ana tin a"an i'#at !le( %era&at engan mem%ertim'ang"an a$%e" %r!0e$i!nali$me $e(ingga ren-ana .ang engan 'ai" an 'enar 2. Dila"$ana"an $etela( "!nta" %ertama "ali engan %a$ien Segera $etela( mela"#"an %eng"ajian; %era&at $e(ar#$n.a mem#lai #nt#" mela"#"an %en !"#menta$iann.a ii"#ti engan %enent#an iagn!$a "e%era&atan 'ai" a"t#al ata# ri$i"!; t#j#an; "riteria (a$il; ren-ana tin a"an. 3. Di$im%an alam tem%at .ang m# a( #nt#" ijang"a# D!"#menta$i .ang tela( ila"#"an !le( %era&at; (en a"n.a 1. In0!rma$i .ang a a (ar#$ i%er'a(ar#i Sem#a "!m%!nen alam ren-ana %era&atan (ar#$ $elal# i%er'a(ar#i. T#j#an; "riteria (a$il an ren-ana tin a"an ti a" 5ali (ar#$ i%er'ai"i.
i'#at
!"#menta$i"an
en
i $im%an i
tem%at .ang m# a( ijang"a# !le( %era&at ata# tim "e$e(atan lainn.a.
31
)!nt!( Ren-ana Tin a"an Ke%era&atan Nama Pa$ien Um#r

N! DE
= =
Ren-ana Tin a"an
R#ang Regi$ter
Ra$i!nal
= =
Nama K %ara0
T#j#an an Kriteria Ha$il
;1 D !u"en#a$% I"ple"en#a$% Kepe&a'a#an Im%lementa$i "e%era&atan a ala( $erang"aian "egiatan .ang %era&at #nt#" mem'ant# "lien "e$tat#$ "e$e(atan .ang ter"ait engan ila"#"an !le( i(a a%i ari ma$ala( $tat#$ "e$e(atan .ang
'ai" .ang menggam'ar"an "riteria (a$il .ang i'eri"an "e%a a "lien
i(ara%"an. U"#ran im%lementia$i "e%era&atan .ang
#"#ngan; %eng!'atan; tin a"an #nt#" mem%er'ai"i "!n i$i;
%en i i"an #nt#" "lien?"el#arga; ata# tin a"an #nt#" men-ega( ma$ala( "e$e(atan .ang m#n-#l i"em# ian (ari. Unt#" "e$#"$e$an %ela"$anaan im%lementa$i "e%era&atan agar $e$#ai engan ren-ana "e%era&atan; %era&at (ar#$ mem%#n.ai "emam%#an "!gniti0 +intele"t#al,; "emam%#an alam (#'#ngan inter%er$!nal; an "eteram%ilan
alam mela"#"an tin a"an. Pr!$e$ %ela"$anaan im%lementa$i (ar#$ 'er%#$at "e%a a "e'#t#(an "lien; 0a"t!r?0a"t!r lain .ang mem%engar#(i "e'#t#(an "e%era&atan; $trategi im%lementa$i "e%era&atan; an "egiatan "!m#ni"a$i.
Page 61
32 Dalam 1, 2, Im%lementa$i tin a"an "e%era&atan memerl#"an a$ar .ang 'e'era%a ari $#at# imili"i;
%ertim'angan; antara lain= In i5i #alita$ "lien; *eli'at"an "lien engan meng"!m#ni"a$i"an ma"na engan mem%ertim'ang"an energi im%lementa$i "e%era&atan .ang a"an ila"#"an. %en.a"itn.a; (a"i"at $tre$$!r; "ea aan %$i"!?$!$i!?"#lt#ral; %engertian ter(a a% %en.a"it an inter5en$i. 3, Pen-ega(an ter(a a% "!m%li"a$i .ang m#ng"in terja i. 1, *em%erta(an"an "!n i$i t#'#( agar %en.a"it ti a" menja i le'i( %ara( $erta #%a.a %ening"atan "e$e(atan. 2, U%a.a ra$a aman an 'ant#an "e%a a "lien alam memen#(i "e'#t#(annn.a. 3, Penam%ilan %era&at .ang 'ija"$ana ari $egala "egiatan .ang ila"#"an "e%a a "lien. T%pe I"ple"en#a$% Ter a%at tiga "ateg!ri ari im%lementa$i "e%era&atan; antara lain= 1. Cogniti!e implementations; meli%#ti %engajaranB engan %en i i"an; meng(#'#ng"an ting"at %engeta(#an "lien engan "egiatan (i #% $e(ari? (ari; mem'#at $trategi #nt#" "lien %enam%ilan "lien i$0#ng$i "!m#ni"a$i; mem'eri"an #m%an 'ali"; menga&a$i tim "e%era&atan; menga&a$i an "el#arga; $erta men-i%ta"an ling"#ngan $e$#ai "e'#t#(an; an lain lain. 2. nterpersonal implementations; meli%#ti "!!r ina$i "egiatan?"egiatan; mening"at"an %ela.anan; men-i%ta"an "!m#ni"a$i tera%e#ti"; meneta%"an ja &al %er$!nal; %eng#ng"a%an %era$aan; mem'eri"an #"#ngan $%irit#al; 'ertin a" $e'agai a 5!"a$i "lien; r!le m! el; an lain lain. 3. 'echnical implementations; meli%#ti %em'erian %era&atan "e'er$i(an "#lit; mela"#"an a"ti5ita$ r#tin "e%era&atan; menem#"an %er#'a(an ari
Page 62
33 ata a$ar "lien; meng!rgani$ir re$%!n "lien .ang a'n!rmal; mela"#"an
tin a"an "e%era&atan man iri; "!la'!ra$i; an r#j#"an; an lain?lain. Se ang"an alam mela"#"an im%lementa$i "e%era&atan; %era&at a%at mela"#"ann.a $e$#ai engan ren-ana "e%era&atan an jeni$ im%lementa$i "e%era&atan. Dalam %ela"$anaann.a ter a%at tiga jeni$ im%lementa$i "e%era&atan; antara lain= 1, ndependent implementations; a ala( im%lementa$i .ang i%ra"ar$ai $en iri !le( %era&at #nt#" mem'ant# "lien ma$ala(n.a $e$#ai memen#(i a-ti5it. mem'eri"an alam mengata$i alam iri; engan "e'#t#(an; mi$aln.a= mem'ant# ail. li5ing +ADL,; mem'eri"an %era&atan
mengat#r %!$i$i ti #r; men-i%ta"an ling"#ngan .ang tera%e#ti"; !r!ngan m!ti5a$i; %emen#(an "e'#t#(an %$i"!?$!$i!? $%irit#al; %era&atan alat in5a$i5e .ang i%erg#na"an "lien; mela"#"an !"#menta$i; an lain?lain. 2, nterdependen7Collaborati!e implementations ; a ala( tin a"an "e%era&atan ata$ a$ar "erja$ama $e$ama tim "e%era&atan ata# alam (al engan tim "e$e(atan lainn.a; $e%erti !"ter. )!nt!(n.a +NGT,; mi$aln.a an lain?lain. Keter"aitan
%em'erian !'at !ral; !'at inje"$i; in0#$; "ateter #rin; na$! ga$tri- t#'e alam tin a"an "erja$ama ini !$i$; an e0e" !"ter teta%i 'enar !'at; alam %em'erian !'at inje"$i; jeni$ !'at;
$am%ing mer#%a"an tangg#ngja&a' !$i$ %em'erian; %era&at. 3,
"ete%atan ja &al %em'erian; "ete%atan -ara %em'erian; "ete%atan an "ete%atan "lien; $erta re$%!n "lien $etela( an menja i %er(atian %em'erian mer#%a"an tangg#ng ja&a'
%ependent implementations; a ala( tin a"an "e%era&atan ata$ a$ar r#j#"an ari %r!0e$i lain; $e%erti a(li giFi; %(.$i!t(era%ie$; %$i"!l!g an $e'again.a; mi$aln.a alam (al= %em'erian n#tri$i %a a "lien $e$#ai engan iit .ang tela( i'#at !le( a(li giFi; lati(an 0i$i" +m!'ili$a$i 0i$i", $e$#ai engan anj#ran ari 'agian 0i$i!tera%i.
Page 63
31
Tahap <ang Pe&lu D%pe&ha#%!an Dala" I"ple"en#a$% Se-ara !%era$i!nal (al?(al .ang %erl# 81 Tahap pe&$%apan a. *enggali %era$aan; anali$i$ "e"#atan an "eter'ata$an %r!0e$$i!nal $en iri. '. *ema(ami ren-ana "e%era&atan $e-ara 'ai". -. *eng#a$ai "eteram%ilan te"ni$ "e%era&atan. . *ema(ami ra$i!nal ilmia( ari tin a"an .ang a"an ila"#"an. e. *engeta(#i $#m'er a.a .ang i%erl#"an. 0. *ema(ami "! e eti" %ela.anan "e%era&atan. g. *ema(ami $tan ar %ra"ti" "lini" "e%era&atan #nt#" meng#"#r "e'er(a$ilan. (. *ema(ami e0e" $am%ing an "!m%li"a$i .ang m#ng"in m#n-#l. i. Penam%ilan %era&at (ar#$ men.a"in"an. ,1 Tahap pela!$anaan "e%a a "lien tentang "e%#t#$an tin a"an %era&at. '. Beri "e$em%atan "e%a a "lien #nt#" menge"$%re$i"an i'eri"an !le( %era$aann.a ter(a a% %enjela$an .ang tela( %era&at. -. *enera%"an %engeta(#an intele"t#al; "emam%#an (#'#ngan antar man#$ia an "emam%#an te"ni$ "e%era&atan alam %ela"$anaan tin a"an "e%era&atan .ang i'eri"an !le( %era&at. . Hal?(al .ang %erl# i%er(ati"an %a a $aat %ela"$anaan tin a"an a ala( energi "lien; %en-ega(an "e-ela"aan an "!m%li"a$i; ra$a "e%era&atan .ang a"an ila"#"an !le( an a$%e" (#"#m .ang 'erla"# alam i%er(ati"an %era&at alam %ela"$anaan im%lementa$i "e%era&atan a ala(=
a. *eng"!m#ni"a$i"anBmengin0!rma$i"an
Page 64
32 aman; %ri5a-.; "!n i$i "lien; re$%!n "lien ter(a a% tin a"an .ang tela( i'eri"an. .1 Tahap #e&"%na$% a. Ter#$ mem%er(ati"an re$%!n$ "lien ter(a a% tin a"an "e%era&atan .ang tela( i'eri"an. '. Tinja# "emaj#an "lien i'eri"an. -. Ra%i"an %eralatan an ling"#ngan "lien an la"#"an termina$i. . La"#"an %en !"#menta$ian. Dalam Im%lementa$i tin a"an "e%era&atan memerl#"an 'e'era%a %ertim'angan; antara lain= 1, 2, In i5i #alita$ "lien; engan meng"!m#ni"a$i"an ma"na a$ar ari $#at# im%lementa$i "e%era&atan .ang a"an ila"#"an. *eli'at"an "lien engan mem%ertim'ang"an energi .ang imili"i; %en.a"itn.a; (a"i"at $tre$$!r; "ea aan %$i"!?$!$i!?"#lt#ral; %engertian ter(a a% %en.a"it an inter5en$i. 3, Pen-ega(an ter(a a% "!m%li"a$i .ang m#ng"in terja i. 1, *em%erta(an"an "!n i$i t#'#( agar %en.a"it ti a" menja i le'i( %ara( $erta #%a.a %ening"atan "e$e(atan. 2, U%a.a ra$a aman "e'#t#(annn.a. 3, Penam%ilan %era&at .ang 'ija"$ana ila"#"an "e%a a "lien. Be'era%a %e !man ata# %rin$i% "e%era&atan a ala( $e'agai 'eri"#t= 1, Ber a$ar"an re$%!n$ "lien. 2, Ber a$ar"an ilm# %engeta(#an; (a$il %enelitian "e%era&atan; $tan ar %ela.anan %r!0e$$i!nal; (#"#m an "! e eti" "e%era&atan.
ari tin a"an "e%era&atan .ang tela(
an 'ant#an "e%a a "lien
alam memen#(i
ari $egala "egiatan .ang
alam %ela"$anaan im%lementa$i
33 3, Ber a$ar"an %engg#naan $#m'er?$#m'er .ang ter$e ia. 1, Se$#ai 2, *engerti engan tangg#ng ja&a' an tangg#ng g#gat %r!0e$i alam ren-ana "e%era&atan. engan jela$ %e$anan?%e$anan .ang a a inter5en$i "e%era&atan. 3, Har#$ a%at men-i%ta"an a a%ta$i engan "lien $e'agai in i5i # iri $en iri alam #%a.a mening"at"an %eran $erta #nt#" mera&at +Self Care,. 9, *ene"an"an %a a a$%e" %en-ega(an an #%a.a %ening"atan $tat#$ "e$e(atan. *enjaga ra$a aman; (arga iri an melin #ngi "lien. 6, *em'eri"an %en i i"an; #"#ngan an 'ant#an. 4, Ber$i0at (!li$ti". 17, Kerja$ama engan %r!0e$i lain. 11, *ela"#"an !"#menta$i Me# de I"ple"en#a$% 1. *em'ant# Dalam A"ti5ita$ Ke(i #%an Se(ari?Hari A"ti5ita$ Ke(i #%an Se(ari?Hari +AKS,a ala( a"ti5ita$ .ang 'ia$an.a ila"#"an $e%anjang (ariB n!rmal;a"ti5ita$ ter$e'#t gigi; an a%at 'er$i0at men-a"#%=am'#la$i;ma"an;'er%a"aian;man i;men.i"at 'er(ia$.K!n i$i .ang menga"i'at"an "e'#t#(an AKS
a"#t; "r!ni$; tem%!rer; %ermanen; Se'agai -!nt!(; "lien %a$-a!%erati0 .ang ti a" mam%# #nt#" $e-ara man iri men.ele$ai"an$em#a AKS. Sementara ter#$ 'erali( mele&ati %eri! e %a$-a!%erati0; "lien $e-ara 'erta(a% 'ergant#ng %a a %era&at 'er"#rang #nt#" men.ele$ai"an AKS. 2. K!n$eling K!n$eling mer#%a"an met! a im%lementa$i .ang mem'ant# "lien mengg#na"an %r!$e$ %eme-a(an ma$ala( #nt#" mengelani menangani $tre$ an an .ang mem# a("an (#'#ngan inter%er$!nal
iantara "lien;"el#argan.a; an tim %era&atan "e$e(atan."lien engan

39 iagn!$a %$i"iatri$ mem'#t#("an tera%i !le( %era&at .ang
mem%#n.ai "ea(lian 3. Pen.#l#(an
alam "e%era&atan %$i"iatri$ !le( %e"erja
$!$ial;%$i"iater an %$i"!l!g Dig#na"an men.aji"an %rin$i%;%r!$e #r an te"ni" .ang te%at tentang %era&atan "e$e(atan #nt#" "lien tentang $t$t#$ "e$e(atann.a. an #nt#" mengin0!rma$i"an "lien
1. *em'eri"an a$#(an "e%era&atan lang$#ng Unt#" men-a%ai t#j#an tera%e#ti" "lien;%era&at mela"#"an inter5en$i #nt#" meng#rangi rea"$i .ang mer#gi"an engan mengg#na"an tin a"an %en-ega(an an %re5enti5e alam mem'eri"an a$#(an. )!nt!( /!rmat D!"#menta$i Im%lementa$i Ke%era&atan N8. DIAGN8SAB *ASALAH K8LAB8RATI/ TGLBJA* TINDAKAN PARA/
Ped "an Peng%$%an F &"a# Pela!$anaan T%nda!an Kepe&a'a#an 1. N!m!r iagn!$i$ "e%era&atanBma$ala( "!la'!rati0. T#li$la( n!m!r "e%era&atan. 2. TanggalBjam T#li$la( tanggal; '#lan; an jam %ela"$anaan tin a"an "e%era&atan. 3. Tin a"an a. T#li$la( n!m!r #r#t tin a"an '. Tin a"an it#li$"an 'er a$ar"an #r#tan %ela"$anaan tin a"an iagn!$i$ "e%era&atanBma$ala( "!la'!rati0 $e$#ai alam 0!rmat iagn!$i$ engan ma$ala( .ang $# a( teri enti0i"a$i
Page 67
36 -. T#li$la( tin a"an .ang jela$ . Jangan l#%a men#li$"an namaBjeni$ !'at; an in$tr#"$i me i$ .ang lain engan jela$ e. Jangan men#li$"an i$tila( $ering; "e-il; 'e$ar; ata# i$tila( lain .ang a%at menim'#l"an %er$e%$i .ang 'er'e a ata# ma$i( menim'#l"an %ertan.aan. )!nt!( =mem'eri ma"an le'i( $ering ari 'ia$an.a. Le'i( 'ai" t#li$"an %a a jam 'era%a $aja mem'eri"an ma"an an alam 'era%a %!r$i ma"anan i'eri"an 0. Unt#" tin a"an %en i i"an "e$e(atan t#li$la( Gmela"#"an %en"e$ tentang la%!ran %en"e$ terlam%ir g. Bila %en"e$ ila"#"an $e-ara $ing"at t#li$la( tin a"an an re$%!n %a$ien $etela( %en"e$ engan jela$ 1. Para0 T#li$"an %ara0 an nama terang ) n# h "a$alah Tn An i"a; la"i?la"i 'er#$ia 26 ta(#n; ma$#" i #nit 'e a( ari r#ang %em#li(an $etela( %ema$angan %en tangan "anann.a; a"i'at terjat#( $aat 'er$e%e a. Pr!gram me i$ %a$-a !%era$i #nt#" Tn. An i"a a ala( $e'agai 'eri"#t= "ateter 0!le. #nt#" raina$e 'erat jeni$; 2> Na)l engan K)L27 mES #nt#" i in0#$"an $elama 6 jam; *!r0in $#l0at 3?6; I* $etia% 3?1 jam; 'ila n.eri. Im%lementa$i Ke%era&atan !$i$;-ara mem'eri"at; ila"#a"n 'e$erta (a$il ata# re$%!n .ang
Page 68
34
N8. DIAGN8SIS TGLBJA* DE. 1 14?73? 2713B79.37 76.77 76.12 76.27 74.77 74.37 TINDAKAN *eng#"#r ting"at "e$a aran= G)S 1?1?1;rea"$i %#%il ter(a a% -a(a.a+P, i$!"!r. S#(# 36);na i 41 DBmenit;te"anan ara( 167B127mmHg *era%i"an tem%at ti #r;meja an %a"aian "lien *emanta# -airan in0#$e=Na-l 7;4> 27 tete$ Bmenit *eng#"#r $#(# 36;4) an na i 177DBmenit *ela"#"an "!la'!ra$i engan !"ter $aat 5i$it =ren-ana #nt#" )T $-an; *ela"#"an inje"$i *em'eri"an %enjela$an %a a "el#arga tentang "!n i$i "lien tera"(ir; an "e'#t#(an %emeri"$aan )T $-an."el#arga men.et#j#i an menan atangani in0!rme -!n-ent $t. PARA/
61 D !u"en#a$% E7alua$% Kepe&a'a#an D!"#menta$i %a a ta(a% e5al#a$i a ala( mem'an ing"an $e-ara $i$temati" an teren-ana tentang "e$e(atan "lien engan t#j#an .ang tela( iteta%"an engan "en.ataan .ang a a %a a "lien; ila"#"an engan -ara 'er$inam'#ngan engan meli'at"an "lien a%a"a( t#j#an an tenaga "e$e(atan lainn.a. E5al#a$i "e%era&atan ila"#"an ter-a%ai ata# mer#%a"an ta(a% a"(ir %erl# %en e"atan lain. ari rang"aian %r!$e$ "e%era&atan .ang 'erg#na
ari tin a"an "e%era&atan .ang tela(
Penilaian
alam "e%era&atan mer#%a"an "egiatan an meng#"#r (a$il
alam mela"$ana"an
ren-ana tin a"an .ang tela( "e'#t#(an "lien $e-ara !%timal
itent#"an; #nt#" mengeta(#i %emen#(an ari %r!$e$ "e%era&atan. ari ren-ana an
E5al#a$i "e%era&atan a ala( meng#"#r "e'er(a$ilan
%ela"$anaan tin a"an "e%era&atan .ang ila"#"an alam memen#(i "e'#t#(an "lien. Penilaian a ala( ta(a% .ang menent#"an a%a"a( t#j#an ter-a%ai. E5al#a$i $elal# 'er"aitan engan t#j#an.
97
Mengu!u& Pen4apa%n Tu*uan Kemaj#an %er"em'angan $tat#$ "e$e(atan "lien ie5al#a$i engan 'e'era%a "!m%!nen .ait# (ognitif4 Affe$tif4 Psi$omotor4 Perubahan fungsi dan tanda dan ge/ala yang spesifi$ +1, K!gniti0 +Pengeta(#an, Per"em'angan $tat#$ "e$e(atan "lien %erl# meli(at a$%e" %engeta(#an .ang $%e$i0i" .ang le'i( rin-i ari in0!rma$i .ang i'eri"an !le( %era&at. Ling"#% e5al#$i %a a "!gniti0 meli%#ti %engeta(#an "lien ter(a a% %en.a"itn.a; meng!ntr!l gejala?gejala?n.a; %eng!'atan; iet; a"ti0ita$; ila%!r"an; %er$e iaan alat?alat; re$i"! "!m%li"a$i; gejala .ang (ar#$ melal#i inter5ie& ata# te$ tert#li$. a. Inter5ie& )ara .ang ter'ai" #nt#" menge5al#a$i %engeta(#an "lien a ala( melal#i inter5ie&. Pera&at mengg#na"an 'e'era%a $trategi #nt#" mengeta(#i ting"at %engeta(#an "lien. Strategi ter$e'#t men-a"#%=
&) Recall $no)ledge5 menan.a"an "e%a a "lien #nt#" mengingat
%en-ega(an; %eng#"#ran; an lain?lain. E5al#a$i "!gniti0 a%at i%er!le(
'e'e?ra%a 0a"ta. *i$aln.a; J*arila( "ita #langi. *enga%a an a i$aran"an #nt#" ma"an ma"anan .ang mengan #ng %!ta$i#m $e&a"t# an a min#m !'at i#reti"<J
*) (omprehensif
*enan.a"an "e%a a "lien #nt#" men.ata"an engan "ata?"ata an a $en iri. *i$aln.a;
in0!rma$i .ang $%e$i0i"
JBagaimana an a ta(# 'a(&a gl#"!$a ara( an a ren a(<J

,) Appli$asi fa$ta5 *engaja" "lien %a a $it#a$i (i%!te$a an tan.a"an
tin a"an .ang te%at ter(a a% a%a .ang itan.a"an. *i$aln.a; J Ji"a an a $en irian; ti'a?ti'a 'a.i an a ti a" 'erna%a$. A%a .ang a"an an a la"#"an<J '. Kerta$ an %en$il
Page 70
91 Pera&at iajar"an. +2, A00e"ti0 + status emosional , A00e"ti0 "lien -en er#ng "e %enilaian .ang $#'.e"ti0 an $angat $#"ar ie5al#a$i. Ha$il %enilaian em!$i it#li$ alam 'ent#" %erila"# .ang a"an mem'eri"an $#at# in i"a$i ter(a a% $tat#$ em!$i "lien. Ha$il ter$e'#t meli%#ti Jt#"ar men#"ar %era$aan tentang $e$#at#J; -ema$ .ang 'er"#rang; a a "ema#an 'er"!m#ni"a$i an $eter#$n.aJ. a. Obser!asi secara langsung. Pera&at meng!'$er5a$i e"$%re$i &aja(; %!$t#r t#'#(; an na a $#ara $erta i$i %e$an $e-ara 5er'al %a a &a"t# mela"#"an &a&an-ara. b. #eedbac$ dari staf $esehatan yang lain. Pera&at a%at meng"!0irma$i"an 'ia$an.a mengg#na"an "erta$ an %en$il #nt#" tela(
menge5al#a$i %engeta(#an "lien ter(a a% (al?(al .ang
E5al#a$i
i$#$#n mengg#na"an S8AP $e-ara !%era$i!nal
engan $#mati0
+ ila"#"an $elama %r!$e$ a$#(an "e%era&atan,
an 0!rmati0 + engan %r!$e$
an e5al#a$i a"(ir,. E5al#a$i a%at i'agi menja i 2 jeni$ .ait#= 1. E!aluasi ber/alan (sumatif) E5al#a$i jeni ini %er"em'angan i"erja"an alam 'ent#" %engi$ian 0!rmat -atatan ialami !le(
engan 'er!rienta$i "e%a a ma$ala( .ang
"el#arga. 0!rmat .ang i%a"ai a ala( 0!rmat S8AP. *. E!aluasi a$hir (formatif) E5al#a$i jeni$ ini $em#a ta(a% i"erja"an engan -ara mem'an ing"an antara t#j#an itinja# "em'ali; agar
.ang a"an i-a%ai. Bila ter a%at "e$enjangan iantara "e #an.a; m#ng"in alam %r!$e$ "e%era&atan %erl# i a%at ata? ata; ma$ala( ata# ren-ana .ang %erl# im! i0i"a$i.
Page 71
92 Me# de e7alua$% *et! e .ang ig#na"an alam mela"$anan e5ala#$i %a a *et! e .ang i%a"ai alam e5al#a$i antara lain= 1. 8'$er5a$i lang$#ng a ala( mengamati $e-ara lang$#ng %er#'a(an .angterja i alam "el#arga. 2. :a&an-ara "el#arga; .ang 'er"aitan engan %er#'a(an $i"a%; a%a"a(
tela( menjalan"an anj#ran .ang i'eri"an %era&at. 3. *emeri"$a la%!ran; a%at ili(at ari ren-ana A$#(an Ke%era&atan .ang i'#at an tin a"an .ang ila"$ana"an $e$#ai engan ren-ana. 1. Lati(an $tim#la$i; 'erg#na alam menent#"an %er"em'angan
"e$angg#%an mela"$ana"an A$#(an Ke%era&atan.
Penen#uan !epu#u$an pada #ahap e7alua$% A a 3 "em#ng"inan "e%#t#$an %a a ta(a% ini= 1, Klien tela( men-a%ai (a$il .ang itent#"an alam t#j#an; $e(ingga ren-ana m#ng"in i(enti"an 2, Kilen ma$i( alam %r!$e$ men-a%ai (a$il .ang itent#"an; $e(ingga %erl# %enam'a(an &a"t#; re$!#r-e$; an inter5en$i $e'el#m t#j#an 'er(a$il 3, Klien ti a" a%at men-a%ai (a$il .ang tela( itent#"an; $e(ingga %erl#= a, *eng"aji #lang ma$ala( ata# re$%!n .ang le'i( a"#rat ', *em'#at !#t-!me .ang 'ar#; m#ng"in !#t-!me %ertama ti a" reali$ti$ ata# m#ng"in "el#arga ti a" meng(en a"i ter(a a% t#j#an .ang i$#$#n !le( %era&at. -, Inter5en$i "e%era&atan (ar#$ ie5al#a$i alam (al "ete%atan #nt#" men-a%ai t#j#an $e'el#mn.a.
93
Ala$an Pen#%ngn/a E7alua$% a, *eng(enti"an tin a"anB"egiatan .ang ti a" 'erg#na ', Unt#" menam'a( "ete%atg#naan tin a"an "e%era&atan -, Se'agai '#"ti (a$il ari tin a"an %era&atan , Unt#" %engem'angan an %en.em%#rnaan %ra"ti" "e%era&atan.
Lang!ah "ela!u!an e7alau$% adalah 1, 2, 3, 1, 2, 3, *enent#"an "riteria; $tan ar an %ertan.aan e5al#a$i *eng#m%#l"an ata 'ar# tentang "lien *ena0$ir"an ata 'ar# *em'an ing"an ata 'ar# engan $tan ar .ang 'erla"# *erang"#m (a$il an mem'#at "e$im%#lan *ela"$ana"an tin a"an .ang $e$#ai 'er a$ar"an "e$im%#lan
E5al#a$i i a$ar"an %a a 'agaimana e0e"ti0n.a inter5en$i?inter5e$i .ang ila"#"an !le( "el#arga; %era&at an .ang lainn.a. Kee0e"ti0an itent#"an engan meli(at re$%!n "el#arga an (a$il; '#"an inter5en$i?inter5en$i .ang iim%lementa$i"an. *e$"i%#n e5al#a$i engan %en e"atan ter%#$at %a a "lien %aling rele5an; $ering"ali mem'#at 0r#$ta$i "arena a an.a "e$#litan?"e$#litan alam mem'#at -riteria !'je"ti0 #nt#" (a$il .ang e5al#a$i. i"e(en a"i. Ren-ana %era&atan mengan #ng "erang"a "erja
E5al#a$i mer#%a"an %r!$e$ 'er"e$inam'#ngan .ang terja i $etia% "ali $e!rang %era&at mem%er'a(ar#i ren-ana a$#(an "e%era&atan. Se'el#m %eren-anaan?
91 %eren-anaan tin a"antin a"an mem'ant#. ) n# h 0 &"a# e7alua$% N!. DE TglBJam Tin a"an TT Pera&at )atatan TglBjam Per"em'angan TT %era&at S. 8. A. P. i"em'ang"an; %era&atan %era&at terten# 'er$ama "el#arga %erl# meli(at
a%a"a(
tin a"an
ter$e'#t
'enar?'enar
Rangkuman
D!"#menta$i %r!$e$ %era&atan a"an menggam'ar"an "!n i$i %er"em'angan $tat#$ "e$e(atan $aat ini. Pen !"#menta$ian a$#(an "e%era&atan ter iri ari %eng"ajian; %enent#an iagn!$a; ren-ana %era&atan an Im%lementa$i $erta e5al#a$i.Pa a i '#at 'er a$ar"an $tan ar .ang $etia% ta(a%an %r!$e$ %era&atan tela( i$e%a"ai 'er$ama. D!"#menta$i a$#(an "e%era&atan mem'eri"an ter-ermin ari (a$il %en !"#menta$ian .ang a a. am%a" %a a "#alita$ an a%at !"#menta$i
"e$inam'#ngan a$#(an "e%era&atan; $e(ingga %er#'a(an .ang terja i
Page 74
92 Pela"$anaan !"#menta$i %era&atan memerl#"an "ete"#nan an "e i$i%inan ari a%at
%era&at; !le( "arena it# $etela( %era&at mela"$ana"an $etia% tin a"an "e%era&atan a%at lang$#ng engan 'ai". ila"#"an %en !"#menta$ian. D!"#menta$i .ang 'ai" .ang men-ermin"an $it#a$i ata# gam'aran tentang %ela"$anaan a$#(an "e%era&atan
Tugas Mandiri !
1. Setela( $a# ara mem%elajari tentang $ila("an $a# ara mengam'il $at# "a$#$ !"#menta$i %r!$e$ %era&atan; i tem%at $a# ara "erja #nt#" ija i"an $e'agai lati(an %!"#menta$ian %r!$e$ "e%era&atan. 2. I enti0i"a$i a%a"a( !"#menta$i %era&atan .ang tela( a a i tem%at $a# ara $# a( $e$#ai engan "ai a( alam mela"$ana"an !"#menta$i "e%era&atan 3. La"#"an "ajian ter(a a% (a$il i enti0i"a$i ter$e'#t #nt#" menent#"an "ele'i(an an "e"#rangan alam %ela"$anaan !"#menta$i .ang a a.
Selamat atas keber%asilan anda&
#ahan #a$aan
An er$!n E +2777, I$$#e$ $#rr!#n ing re-!r "ee%ing in i$tri-t n#r$ing %ra-ti-e. 1ritish 8ournal of Community .ursing. 2; 9; 322?323. ANA N#r$ing :!rl ; T(e N#r$ing Pr!-e$$= A )!mm!n T(rea Am!ng$t All N#r$e$; -!%.rig(t Jan#ar. 2776; Ameri-an N#r$e$ A$$!-iati!n An!nim; 2717; Pra-ti-e Stan ar = D!-#mentati!n; T(e N#r$e$ A$$!-iati!n !0 Ne& Br#n$&i-" A; S(el ra"e D +E $, 9ealth :isiting5 Specialist and 9igher +e!el Practice. )(#r-(ill
93 Li5ing$t!ne; E in'#rg(; 216?222. A$%irati!nal Stan ar $ !0 De5el!%mental Di$a'ilitie$ N#r$ing De5el!%mental Di$a'ilitie$ N#r$e$ A$$!-iati!n; 2776 Pra-ti-e;
A# it )!mmi$$i!n +2772, Setting the Record Straight. A# it )!mmi$$i!n; L!n !n )GS; )(a%ter 396; 27?69a +a,?+e, (tt%=BB&&&.-ga.-t.g!5B2779B%#'B)(a%396.(tm N#r$e Pra-ti-e A-t
)!nne-ti-#t B!ar !0 EEaminer$ 0!r N#r$ing De-larat!r. R#ling C Li-en$e Pra-ti-al N#r$e$ (tt%=BB&&&. %(.$tate.-t.#$BP#'li-THealt(THearingT800i-eB(earingT!00ieBN#r$ingTB!ar BG#i eline$BLPN De-larat!r. R#ling.% 0 )!nne-ti-#t B!ar !0 EEaminer$ 0!r N#r$ing De-larat!r. R#ling? Delegati!n '. Li-en$e N#r$e$ t! Unli-en$e A$$i$ti5e Per$!nnel )(arle$ R; /r!$t J; Gl.nn J; Lea-( J; Plant A +2777, ssues in practice. In R!'!t(am )!llege !0 N#r$e$ T!r!nt! !0 8ntari!; 4Canada 2774; %ocumentation4 Re!ised *;;<4
Da5. * +2771, T(e 'ene0it$ !0 -are %lan$ in %atient a$$e$$ment an -are. Community .urse. 9; 1; 19?14. De%artment !0 Healt( +2773, 'he Essence of Care5 Patient3focused 1enchmar$s for Clinical =o!ernance. T(e Stati!ner. 800i-e; L!n !n. Di!n D +2771, Re-!r "ee%ing an n#r$e %re$-ri'ing= an area !0 -!n-ern. 1ritish 8ournal of Community .ursing. 3; 1; 143?146. /itri. 2774. http577infobidanfitri.blogspot.com7*;;>7;,7model3pendo$umentasian3 asuhan3$ebidanan.html. 73 8"t!'er 2711.
Gri00it( R +2771, P#tting t(e re-!r $traig(t= t(e im%!rtan-e !0 !-#mentati!n. 1ritish 8ournal of Community .ursing. 4; 3; 122?122. He' a; T. )Far;P. *a$-ara; ). +2772,. Han '!!" !0 In0!rmati-$ 0!r N#r$e$ an Healt(-are Pr!0e$$i!nal$ 3r E iti!n Ne& U!r" Pear$!n Prenti-e Hall. Healt( Oi$it!r$ A$$!-iati!n +1441, n 'heir O)n 9ands. HOA; L!n !n. H#ta(aean; S; 2717; (onsep dan %o$umentasi Proses (epera)atan ; )O.Tran$ In0!me ia; Ja"arta
Page 76
99 (tt%=BB&&&. %(.$tate.-t.#$BP#'li-THealt(THearingT800i-eB(earingT!00i-eBN#r$ingTB!ar BG#i eline$B#nli-en$e a% e- r#l.% 0 I.er; P.:.; an )am%.N.H; %o$umentasi (epera)atan5 Suatu pende$atan Proses (epera)atan4 edisi ,4 e it!r R!$i a( D; EG); Ja"arta N#r$alam. 2771. Proses dan %o$umentasi (epera)atan (onsep dan Pra$ti$ edisi &. Ja"arta = Salem'a *e i"a; Ja"arta N#r$ing an *i &i0er. )!#n-il +2772, =uidelines for Records and Record (eeping. N*); L!n !n. N#r$ing an *i &i0er. )!#n-il +2773, Professional Conduct Annual Report *;;* *;;,. N*); L!n !n. Ra(a.# I$"an ar. 2771. . http577))).scribd.com7doc7&*,?>,<;70odel3%o$umentasi3 (epera)atan3Rahayu3 s$andar. 73 8"t!'er 2711 S-!tt; R.:. +2773,. Legal A$%e-t$ !0 D!-#menting Patient )are 0!r Re(a'ilitati!n Pr!0e$$i!nal$ +3r e .,. S# '#r.; *A= J!ne$ an Bartlett P#'li$(er$. Tingle J +2772, Healt( %r!0e$$i!nal$ "ee% ma"ing t(e $ame mi$ta"e$. 1ritish 8ournal of .ursing. 11; 9; 111. T!m$ E) +1442, E5al#ating t(e S#alit. !0 %atient -are in i$tri-t n#r$ing. 8ournal of Ad!anced .ursing. 19; 12; 1164?1142.
DAFTAR ISTILAH A"e&%4an Nu&$e$ A$$ 4%a#% n 9ANA1 8rgani$a$i %era&at %r!0e$i!nal i Ameri"a $eri"at .ang 'er0!"#$ %a a $tan ar %ela.anan "e$e(atan; %er"em'angan %r!0e$i!nal %era&at; $erta "e$eja(teraan #m#m %era&at. A$$$e"en# +peng$a/ian) Lang"a( %ertama ari %r!$e$ "e%era&atan; a"ti0ita$ .ang i%erl#"an %a a lang"a( %ertama ter$e'#t a ala( %eng#m%#lan ata; 5ali a$i ata; $ele"$i ata; an !"#menta$i ata. T#j#ann.a a ala( meng#m%#l"an in0!rma$i g#na i enti0i"a$i ma$ala( "e$e(atan. )ha&#%ng -/ e=4ep#% n +pencatatan dengan pengecualian , *et! !l!gi %en-atatan imana ata (an.a ima$#""an ji"a ter a%at %enge-#alian imana ata n!rmal ata#
96 ari .ang i(ara%"an. *eng#rangi &a"t# .ang !"#menta$i. i(a'i$"an #nt#" mem'#at
Fl ' $hee# +lembar alur, D!"#men tem%at %en-atatan (a$il !'$er5a$i .ang $ering ata# %eng#"#ran $%e$i0i" F 4u$ 4ha&#%ng +pencatatan terfo$us, *et! !l!gi %en-atatan #nt#" men$tr#"t#ri$a$i -atatan %er"em'angan $e$#ai engan 0!"#$ %en-atatan; mi$aln.a gejala an iagn!$a "e%era&atan. Setia% -atatan men-a"#% ata; tin a"an an re$%!n "lien + ata; actions4 client response, Ka&de= 9!a&de!$1 Nama agang #nt#" $i$tem %engi$ian "art# .ang mem#ng"in"an -e%atn.a re0eren$i ter(a a% "e'#t#(an tertent# "lien #nt#" a$%e" a$#(an "e%era&atan tertent#.
Page 78

Modul Dokumentasi Keperawatan 2014

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Modul Dokumentasi Keperawatan 2014

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1

Modul MK. Proses Kekerawatan dan Dokumentasi

Modul MK. Proses Kekerawatan dan Dokumentasi

Modul MK. Proses Kekerawatan dan Dokumentasi

ileng"a%i t#j#an %em'elajaran

Modul MK. Proses Kekerawatan dan Dokumentasi

2 %en.ele$aian t#ga$?t#ga$ An a. Setela( it# An a a%at melanj#t"an "e m! #l

Kegiatan belajar 1 ( Standar Dokumentasi Keperawatan)

!"#menta$i "e%era&atan .ang !"#menta$i "e%era&atan 'eri$i

tentang %em'#atan $tan ar %era&atan; $erta %rin$i% %em'#atan

Modul MK. Proses Kekerawatan dan Dokumentasi

an nantin.a 'ila a a ari !"#menta$i

ari %eng"ajian; %enent#an iagn!$e an e5al#a$i "e%era&atan (ar#$

%et#nj#" an ara( $e'agai %en.im%angan an te"ni" %en-atatan .ang 'enar.

%ala.anan "e%era&atan ri&a.at "e%era&atan %a$ien a%at ila-a" mana"ala i

tera%i ter(a a% "lien ter'ina;

P&%n$%p D !u"en#a$% Kepe&a'a#an

Modul MK. Proses Kekerawatan dan Dokumentasi

6 Prin$i% !"#menta$i "e%era&atan menjela$a"an tentang %erat#ran an

rrefutability = %en !"#menta$ian .ang jela$ an !'.e"ti0

Modul MK. Proses Kekerawatan dan Dokumentasi

Stan ar %ra"ti" ini menjela$"an %erat#ran

an %er$.aratan (#"#m #nt#"

%ern.ataan $tan ar.

!"#menta$i t#li$an tangan ter'a-a

Modul MK. Proses Kekerawatan dan Dokumentasi

Modul MK. Proses Kekerawatan dan Dokumentasi

$# #t %an ang "lien ter(a a%

Kegiatan belajar 2 (Standar Dokumentasi asuhan

engan tangg#ng ja&a' %era&at.

13 D!"#menta$i ini %enting "arena %ela.anan "e%era&atan .ang i'eri"an

&a"t# a$#(an "e%era&atan ter-ermin iterima

alam -atatan in i5i #. Se(ingga a%at 'er0#ng$i $e'agai

Modul MK. Proses Kekerawatan dan Dokumentasi

Modul MK. Proses Kekerawatan dan Dokumentasi

16 Stan ar ini menjela$"an 'agaimana %era&at 'ertangg#ng ja&a' alam

Modul MK. Proses Kekerawatan dan Dokumentasi

an "e$e(atan $e$e!rang $aat ini

Modul MK. Proses Kekerawatan dan Dokumentasi

%an #an $etia% %era&at #nt#" mela"#"an tin a"an $e$#ai

%a$ien an mem'eri"an "riteria (a$il #nt#" %eng#"#ran "emaj#an %a$ien. Ata$

Modul MK. Proses Kekerawatan dan Dokumentasi

22 a$ar ren-ana ini; %era&at 'er"!ntri'#$i $e-ara e0e"ti0 engan %er#m#$an

an "!n i$i ata# "e'#t#(an

g, K!m%!nen %eren-anaan %r!$e$ "e%era&atan a ala( #nt#" mem'#at an #nt#"

Modul MK. Proses Kekerawatan dan Dokumentasi

alam men-a%ai t#j#an ter$e'#t;

ari &a"t# "e &a"t#; $e(ingga menim'#l"an iagn!$a .ang 'er'e a;

g#na"an<Perl#"a( an a "em'ang"an<Bagaimana -aran.a<

Modul MK. Proses Kekerawatan dan Dokumentasi

( Model Dokumentasi Keperawatan)

Pa a Kegiatan 'elajar ini $a# ara

i minta #nt#" mengi enti0i"a$i "e#nt#ngan !"#menta$i .ang $e$#ai engan

%ela.anan tim "e%era&atan

Modul MK. Proses Kekerawatan dan Dokumentasi

alam $i$tem %ela.anan "e$e(atan

i In !ne$ia .ait# $e'agai

Re-!r ,; 2, P8R +Pr!'lem C 8riente

Re-!r ,; 3, Pr!gre$$ N!te$; 1, )BE +)(arting B. EE-e%ti!n,; 2, PIE +Pr!'lem$

%r!0e$i!naln.a $e-ara man iri tan%a tergant#ng

an %er"em'angan %en.a"it; %era&at mengg#na"an

-atatan "e%era&atan; 'egit# %#la i$i%lin lain mem%#n.ai -atatan ma$ing?

Modul MK. Proses Kekerawatan dan Dokumentasi

Modul MK. Proses Kekerawatan dan Dokumentasi