BAB I TINJAUAN PUSTAKA 1.

1 Definisi Diabetes Mellitus adalah suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemi yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau keduaduanya.4 Neuropati diabetes (ND) adalah istilah deskriptif yang menunjukkan adanya gangguan, baik klinis maupun subklinis, yang terjadi pada penderita diabetes mellitus (DM) tanpa penyebab neuropati perifer yang lain. ND adalah gangguan neuropati terkait DM dimana kondisi ini akibat dari cedera mikro askuler pada orang DM yang melibatkan pembuluh darah kecil yang memasok saraf ( asa ner orum).. !,",4 1.2 Epide io!o"i Diabetes mellitus merupakan penyebab utama terjadinya neuropati di negara maju, dan komplikasi yang sering muncul adalah tingginya angka morbiditas dan mortalitas pada pasien diabetes. Diperkirakan pre alensi neuropati pada pasien DM adalah sekitar "#$, dimana %#-&%$ menjadi penyebab dari amputasi non traumatik.' Data epidemiologi menyatakan bah(a kira-kira )#$ sampai 4#$ pasien de(asa dengan diabetes tipe " mempunyai suatu distal peripheral neuropathy (D*N). D*N telah dihubungkan dengan berbgai faktor resiko mencakup derajat tingkat hiperglikemi, indeks lipid dan tekanan darah, lama dan beratnya menderita diabetes. +ngka durasi diabetes juga akan meningkat sesuai umur dan durasi diabetes. ,tudi epidemiologik menunjukkan bah(a dengan tidak terkontrolnya kadar gula maka akan mempunyai resiko yang lebih besar untuk terjadinya neuropati, seperti halnya borok kaki dan amputasi. ,uatu kenaikan kadar -b+!c "$ mempunyai resiko komplikasi neuropati sebesar !,. kali lipat dalam (aktu 4 tahun.!," 1.# Etio!o"i dan $a%tor &isi%o Diabetes mellitus merupakan penyebab utama terjadinya neuropati di negara maju, dan komplikasi yang sering muncul adalah tingginya angka morbiditas dan

mortalitas pada pasien diabetes. Diperkirakan pre alensi neuropati pada pasien DM adalah sekitar "#$, dimana %#-&%$ menjadi penyebab dari amputasi non traumatik. Dalam studi D//0 (,idang 1ontrol dan 1omplikasi Diabetes) pada tahun !22%, insiden tahunan neuropati adalah "$ per tahun. *erkembangan neuropati ini tergantung pada pengontrolan kadar glukosa pada DM tipe ! dan tipe ". Durasi menderita DM, usia, merokok, hipertensi, dan penyakit sifilis juga merupakan faktor risiko untuk terjadinya neuropati diabetes.",4 1.' Pato"enesis 1(2 3esi pada saraf perifer akan menimbulkan enam tingkat kerusakan yaitu 4 5rade ! (Neuropraksia) 1erusakan yang paling ringan, terjadi blok fokal hantaran saraf, gangguan umumnya secara fisiologis, struktur saraf baik. 1arena tidak terputusnya kontinuitas aksoplasmik sehingga tidak terjadi degenerasi (allerian. *emulihan komplit terjadi dalam (aktu ! 6 " bulan. 5rade 77 (aksonometsis) 1erusakan pada akson tetapi membrana basalis (Schwann cell tube), perineurium dan epineurium masih utuh. 0erjadi degenerasi (allerian di distal sampai lesi, diikuti dengan regenerasi aksonal yang berlangsung ! inci8bulan. 9egenerasi bisa tidak sempurna seperti pada orang tua. 5rade 777 ,eperti pada grade 77 ditambah dengan terputusnya membrana basalis (Schwann cell tube). 9egenerasi terjadi tetapi banyak akson akan terblok oleh skar endoneurial. *emulihan tidak sempurna. 5rade 7: ;bliterasi endoneurium dan perineurium dengan skar menyebabkan kontinuitas saraf berbagai derajat tetapi hambatan regenerasi komplit. 5rade : ,araf terputus total, sehingga memerlukan operasi untuk penyembuhan. 5rade :7

1ombinasi dari grade 77-7: dan hanya bisa didiagnosa dengan pembedahan. +da tiga proses patologi dasar yang bisa terjadi pada saraf perifer yaitu 4 ",. Degenerasi <allerian 0erjadi degenerasi sekunder pada mielin oleh karena penyakit pada akson yang meluas ke proksimal dan distal dari tempat akson terputus. *erbaikan membutuhkan (aktu sampai tahunan, oleh karena pertama terjadi regenerasi kemudian baru terjadi koneksi kembali dengan otot, organ sensoris, pembuluh darah. Demielinisasi segmental 0erjadi destruksi mielin tanpa kerusakan akson, lesi primer melibatkan sel ,ch(ann. Demielinisasi mulai dari nodus ran ier meluas tak teratur ke segmen-segmen internodus lain. *erbaikan fungsi cepat karena tidak terjadi kerusakan akson.

Degenerasi aksonal Degenerasi pada bagian distal akson saraf perifer dan beberapa tempat ujung akson sentral kolumna posterior medulla spinalis. =asis patofisiologik pengembangan timbulnya periferal neuropati dari diabetes tidaklah dipahami dengan sepenuhnya, dan berbagai hipotesis telah diajukan. >aktorfaktor etiologik daripada diabetes neuropati diduga adalah neurotrofik dan immunologik. a. >aktor askular +bnormalitas askuler yang terjadi pada pasien dengan diabetik polineuropati meliputi penebalan membran basalis dinding pembuluh darah, endotelial hiperplasia, disfungsi endotelial, peningkatan ekspresi endotelin dan peningkatan kadar vascular endotelial growth factor (:?5>). Diabetes secara selektif merusak sel, seperti endotelial sel dan mesangial sel, dimana kecepatan pengangkutan glukosa tidak merosot dengan cepat seperti halnya hasil peningkatan kadar gula, hal ini mendorong ke arah penumpukan glukosa tinggi dalam sel. askuler, metabolisme,

=erdasarkan teori ini, terjadi proses iskemia endoneurial yang berkembang karena adanya peningkatan endoneural ascular resistance terhadap daerah hiperglikemi. =erbagai faktor berkenaan dengan metabolisme, termasuk pembentukan glycostatin end product, juga telah mencakup, mendorong ke arah kerusakan kapiler, inhibisi transpor aksonal, akti itas Na@81@+0*ase, dan akhirnya ke degenerasi aksonal. b. 0eori Metabolisme +da " teori utama berhubungan dengan efek yang berkenaan dengan metabolisme dari hiperglikemi kronis dan efek iskemia pada saraf periferal. ?fek hiperglikemia yang berkenaan dengan metabolisme meliputi pembuatan potensi neurotoksin (seperti jenis oksigen reaktif dan sorbitol) dan perubahan tingkatan enAimntraseluler dan molekul pemberian isyarat (seperti Na@81@+0*ase, protein kinase /, dan p rotein mitogenactivated kinase). i. Balur *olyol Di dalam status yang normoglikemik, kebanyakan glukosa intraselular adalah di phosphorylated ke glucose-.-phosphate oleh heCoginase. -anya sebagian kecil dari glukosa masuk polyol path(ay. Diba(ah kondisi-kondisi hiperglikemi, heCoginase disaturasi, maka akan terjadi peningkatan influks glukosa ke dalam polyol path(ay aldose reductase, yang mengkatalisa pengurangan glukosa ke sorbitol, adalah rate limiting enzim didalam path(ay ini. Aldose reductase, yang secara normal mempunyai fungsi mengurangi aldehid beracun didalam sel ke alkohol non aktif, tetapi ketika konsentrasi glukosa di dalam sel menjadi terlalu tinggi, aldose reductase juga mengurangi glukosa itu ke sorbitol, yang mana kemudian dioksidasi menjadi fruktose. ,edang dalam proses mengurangi glukosa intraselluler tinggi ke sorbitol, aldose reductase mengkonsumsi co-factor N+*- (nicotinamide adenin dinucleotide phospat hydrolase). N+D*- adalah juga ko-factor yang penting untuk memperbaharui suatu intraselluler critical antioxidant, dan pengurangan glutathione. Dengan mengurangi jumlah glutathione,polyol path(ay meningkatkan kepekaan ke intracelluler oxidative stress. utama didalam patogenesis diabetik periferal neuropati. xydative stress berperan

,tress oCidatif terjadi didalam sistem seluler ketika produksi radikal bebas melebihi kemampuan antioksidan didalam sel. Bika antioksidan tidak membuang radikal bebas, radikal akan menyerang dan merusak protein, lipid dan asam nukleat. -asil dari oksidasi atau nitrosilasi dari radikal bebas akan menyebabkan penurunan akti itas biologik, kehilangan kemampuan metabolisme energi, transport, dan kehilangan kemampuan fungsi utama lainnya. +kumulasi dari proses ini akan menyebabkan sel mati melalui mekanisme apoptosis atau nekrotik. ,uatu teori mengatakan bah(a glukosa yang berlebihan dalam sirkulasi darah di tubuh saling berinteraksi dengan suatu enAim di dalam sel Schwann, yang disebut aldose reductase. Aldose reductase mengubah bentuk gula ke dalam sorbitol, yang pada gilirannya menarik air ke dalam sel Schwann, menyebabkan sel Schwann membengkak. 7ni pada gilirannya menjepit serabut saraf, menyebabkan kerusakan dan menimbulkan rasa nyeri. +khirnya sel Schwann dan serabut saraf dapat nekrosis. ii. +kti asi Balur *rotein kinase / =erperan dalam patogenesis diabetic peripheral neuropathy. -iperglikemi didalam sel meningkatkan sintesa suatu molekul yang disebut dicylglycerol (D+5), yaitu suatu critical activating factor untuk isoforms protein kinase-!"#"$"%. *rotein kinase / juga diaktifkan oleh oxydative stress dan advanced glycation end product. +kti asi protein kinase / menyebabkan peningkatan permeabilitas askuler, gangguan sintesa nitric oxyde (N;s), dan perubahan aliran darah. Advanced glycation end product ini sangat toksik dan merusak semua protein tubuh, termasuk sel saraf. Dengan terbentuknya +5?s dan sorbitol, maka sintesis dan fungsi N; akan menurun, sehingga diabetik. iii. +denosine diphosphate (+D*) +da bukti bah(a poly-adenosine diphosphate (A&')-ribose polymerase ('A(') mempunyai suatu peran penting dalam mediator beberapa jalur dari kerusakan yang diinduksi disebabkan hiperglikemia. i . Balur -eksosamin asodilatasi berkurang, aliran darah ke saraf menurun, dan bersama rendahnya mionisitol dalam sel saraf, terjadilah neuropati

1etika hiperglikemia intraseluler berkembang didalam sel target dari komplikasi diabetes, menyebabkan produksi 9;, (reacti e oCygen species) mitokhondria. 9;, menerobos inti DN+, yang mengaktifkan *+9*. *+9* kemudian memodifikasi enAim 5+*D- (glycolytic glyceryldehyde-) fosfat dehidrogenase), dengan demikian mengurangi akti itasnya. +khirnya, pengurangan akti itas 5+*Dakan mengaktifkan polyolpath(ay, meningkatkan pembentukan +5? intraseluler (lycation and product), mengaktifkan *1/ dan sesudah itu N>C=, dan mengaktifkan hexosamine pathway flux.

c. >aktor neurotropik )erve growth factor diperlukan untuk mempercepat dan mempertahankan pertumbuhan saraf. *ada penderita diabetes kadar N5> serum cenderung turun dan berhubungan dengan derajat neuropati. d. >aktor immunologi

*ada penderita diabetes dijumpai adanya antineural antibodies dalam serum yang secara langsung dapat merusak struktur saraf sensorik dan motorik yang bisa dideteksi dengan immunoflorens indeks.

1.)

*e+a!a K!inis 2(, *olineuropati diabetika merupakan neuropati diabetika yang paling sering terjadi. *ada pasien-pasien DM tipe ", %2$ menunjukkan berbagai neuropati, 4%$ diantaranya menderita polineuropati diabetika. 5ejala yang mudah dikenal adalah kelainan yang sifatnya simetris. 5angguan sensorik selalu lebih nyata dibanding kelainan motorik dan sudah terlihat pada a(al penyaki. Dmumnya gejala nyeri, parastesi dan hilang timbul ketika malam hari. 1has dia(ali dari jari kaki berjalan ke proksimal tungkai. ,eiring memberatnya penyakit jari tangan dan lengan terkena sehingga memberi gambaran Esarung tangan dan kaos kakiF. 1elainan ini dapat mengenai saraf sensoris, motor dan fungsi otonomik dengan bermacam-macam derajat tingkat, dengan predominan terutama disfungsi sensoris. 1elemahan otot-otot tungkai dan penurunan reflek lutut dan tumir terjadi lebih lambat. +danya nyeri dan menurunnya rasa terhadap temperatur melibatkan serabut saraf kecil

(small fiber neuropathy) dan merupakan predisposisi terjadinya ulkus kaki. 5angguan propiosepti, rasa getar dan gaya berjalan (sensory ataxia gait) menunjukkan keterlibatan serabut saraf ukuran besar (large fiber neuropathy).*ada beberapa orang bisa tidak dijumpai gejala. 1esemutan, tingling atau nyeri pada kaki sering merupakan gejala yang pertama, bisa juga nyeri dan kesemutan. 5ejala bisa melibatkan sistem saraf sensoris atau motorik ataupun sistem saraf otonom.

Neuropati otono ,istem saraf otonom terdiri dari saraf melayani jantung, sistem pencernaan dan sistem genitourinari.Neuropati otonom dapat mempengaruhi salah satu sistem organ.Disfungsi otonom paling umum dikenal pada penderita diabetes adalah hipotensi ortostatik, atau pingsan saat berdiri.Dalam kasus diabetes neuropati otonom, itu adalah karena kegagalan jantung dan arteri untuk tepat menyesuaikan nada denyut jantung dan pembuluh darah untuk menjaga darah terusmenerus dan sepenuhnya mengalir ke otak.5ejala ini biasanya disertai dengan hilangnya perubahan yang biasa dalam denyut jantung dilihat dengan napas normal.1edua temuan ini menunjukkan neuropati otonom. Manifestasi saluran pencernaan termasuk gastroparesis, mual, kembung, dan diare.1arena banyak penderita diabetes minum obat oral untuk diabetes mereka, penyerapan obat-obatan sangat dipengaruhi oleh pengosongan lambung tertunda. -al ini dapat menyebabkan hipoglikemia bila agen diabetes oral diambil sebelum makan dan tidak bisa diserap sampai jam,

atau kadang-kadang hari kemudian, ketika ada gula darah normal atau rendah sudah. 5erakan lamban dari usus kecil dapat menyebabkan pertumbuhan bakteri yang berlebihan, diperparah dengan kehadiran hiperglikemia.-al ini menyebabkan kembung, gas dan diare. 5ejala urin meliputi frekuensi, urgensi kemih, inkontinensia dan retensi.,ekali lagi, karena retensi urin, infeksi saluran kemih sering terjadi.9etensi urin dapat menyebabkan di ertikula kandung kemih, batu, nefropati refluks.".),2

1.-

Dia"nosis +da beberapa kriteria untuk menentukan adanya komplikasi neuropati pada penderita diabetes, salah satunya adalah dengan 1onsensus ,an +ntonio.",% Konsesus Antonio *enegakan neuropati diabetika selain berdasarkan <-;, dapat pula ditegakkan berdasarkan konsensus ,an +ntonio. *ada konsensus tersebut telah direkomendasikan bah(a paling sedikit ! dari % kriteria diba(ah ini dapat dipakai untuk menegakkan diagnosis neuropati diabetika, yakni 4 (!) Symptom scoring* (") 'hysical examination scoring* ()) +uantitative Sensory ,esting (G,0)H (4) !ardiovascular Autonomic -unction ,esting (c+>0)H (%) .lectro-diagnostic studies (?D,).",% *emeriksaan symptom scoring dan physical examination scoring yang telah terbukti memiliki sensitifitas tinggi untuk mendiagnosis neuropati atau polineuropati diabetika adalah skor &iabetic )europathy Symptom (DN,) dan skor &iabetic )europathy .xamination (DN?).", Diabetic Neuropathy Examination (DNE) +lat ini mempunyai sensitifitas sebesar 2.$ dan spesifitas %!$. ,kor &iabetic )europathy .xamination (DN?) adalah sebuah sistem skor untuk mendignosa polineuropati distal pada diabetes mellitus. DN? adalah sistem skor yang sensiti e dan telah di alidasi dengan baik dan dapat dilakukan secara cepat dan mudah di praktek klinik. ,kor DN? terdiri dari ' item, yaitu 4 a) kekuatan otot 4 (!) Iuadrisep femoris (ekstensi

sendi lutut)H (") tibialis anterior (dorsofleksi kaki). b) 9efleks4 ()) trisep surae 8 tendo +chilles. c) sensibilitas jari telunjuk4 (4) sensiti itas terhadap tusukan jarum. d) sensibilitas ibu jari kaki4 (%) sensiti itas terhadap tusukan jarumH (.)sensiti itas terhadap sentuhanH (&) persepsi getarH dan (') sensiti itas terhadap posisi sendi. ,kor # adalah normalH skor ! defisit ringan atau sedang (kekuatan otot )-4, refleks dan sensiti itas menurun)H skor " 4 defisit berat (kekuatan otot #-", refleks daru sensiti itas negatif8tidak ada). Nilai maksimal dari 4 macam pemeriksaan tersebut di atas adalah !.. ,edangkan kriteria diagnostik untuk neuropati bila nilai J ) dari !. nilai tersebut. ",) Diabetic Neuropathy Symptom (DNS) S%or DNS ,kor &iabetic )europathy Symptom (DN,) merupakan 4 point yang bernilai untuk skor gejala, dengan prediksi nilai yang tinggi untuk menyaring polineuropati pada DM. 5ejala jalan tidak stabil, nyeri neuropatik, parastesi atau rasa tebal. ,atu gejala dinilai skor !, maksimum skor 4. ,kor ! atau lebih diterjemahkan sebagai positif polineuropati diabetik." Visual Analogue Scale (.AS)2 =anyak metode yang laAim diperkenalkan untuk menentukan derajat nyeri, salah satunya adalah :+,. ,kala ini hanya mengukur intensitas nyeri seseorang. :+, yang merupakan garis lurus dengan ujung sebelah kiri diberi tanda # K untuk tidak nyeri dan ujung sebelah kanan diberi tanda dengan angka !# K untuk nyeri terberat yang dibayangkan. /ara pemeriksaan :+, adalah penderita diminta untuk memproyeksikan rasa nyeri yang dirasakan dengan cara memberikan tanda berupa titik pada garis lurus :+, antara #!# sehingga penderita dapat mengetahui intensitas nyeri.

/ Tida% n0eri

1/ N0eri terberat 0an" terba0an"%an

:+, dapat diukur secara kategorikal. Meliala mengemukakan nyeri ringan dinilai dengan :+, 4 #-L4, sedang nilai :+, 4 J4-&, berat dengan nilai :+, J&-!#." E!e%tro io"rafi (E1*) ?lektromiografi adalah pemeriksaan elektrodiagnosis untuk memeriksa saraf perifer dan otot. *rinsip kerjanya adalah merekam gelombang potensial yang ditimbulkan baik oleh otot maupun saraf. 5elombang potensial dapat ditimbulkan dalam otot dengan memberikan stimulus pada saraf motorik yang mengelolanya. Dntuk mengukur kecepatan hantaran saraf (1-,) motorik yaitu dengan merangsang saraf motorik pada dua tempat di sebelah proksimal dan distal. 3atensi adalah (aktu yang dibutuhkan dalam menghantarkan impuls dari tempat perangsangan (stimulus) sampai ke akson terminal dan transmisi dari akson terminal ke motor end plate, sehingga timbul potensial aksi. Dengan memberi stimulus pada dua tempat, akan timbul dua gelombang potensial yang masing-masing latensi distalnya berbeda. +gar lebih akurat hasilnya, sebaiknya jarak antara " stimulus adalah M !# cm. 1-, motorik dapat dihitung dengan rumus sebagai berikut 4 1-, (m8det) K Barak antara ke " titik stimulus (mm) 3atensi distal 77 (proksismal) 6 latensi 7 (distal) (milidetik) Dntuk mengukur saraf sensorik dilakukan dengan memberikan stimulus pada saraf sensorik. +ksi potensial saraf sensorik dapat direkam dengan elektroda permukaan yang dililitkan pada jari. *engukuran 1-, sensorik adalah dengan menghitung jarak dari stimulus tunggal sampai elektroda perekam dibagi dengan latensi. +ksi potensialnya jauh lebih kecil daripada otot. ",) Ke2epatan 3antaran Saraf (K3S)2# Merupakan teknik utama untuk studi fungsi saraf perifer yang melibatkan stimulasi kulit dari saraf sensorik dan motorik. -asil studi kecepatan hantaran saraf sensorik dan motorik nampak sebagai amplitudo, conduction velocity, dan distal latensi.

>aktor-faktor yang mempengaruhi 1-, adalah 4 ! !. >aktor fisiologis seperti temperatur, umur, tinggi badan, segmen proksismal disbanding " 4 % . & distal dan anomali iner asi. posisi katode, stimulus supramaksimal, kostimulasi saraf yang berdekatan, penempatan elektroda, perekaman antidromik dibandingkan ortodromik, jarak antara elektrode aktif dan saraf yang diperiksa, jarak elektrode aktif dengan elektrode referens, posisi ekstremitas dan pengukuran jarak, sweep speed dan sensiti itas. ",% ) ". >aktor nonfisiologis 4 tahanan elektrode dan interferensi .# -A, stimulus artefak, filter,

Diagnostik neuropati ditegakkan berdasarkan adanya gejala dua atau lebih dari empat kriteria diba(ah ini 4 1ehadiran satu atau lebih gejala 1etidakhadiran dua atau lebih refleks patella atau achilles Nilai ambang persepsi getaran8 ibration-abnormal. >ungsi otonomik abnormal (berkurangnya heart rate ariability (-9:) dengan rasio 99 kurang dari !,#4 hipotensi postural dengan turunnya tekanan darah sistolik "# mm-g atau lebih, atau kedua-duanya). ",4

1.4 Penata!a%sanaan 0erapi Nonmedikamentosa",2 !. ?dukasi ?dukasi pasien sangat penting dalam tatalaksana neuropati diabetik. 0arget pengobatan dibuat serealistik mungkin sejak a(al, dan hindari memberi pengahrapan yang berebihan. ". *era(atan Dmum (kaki) Baga kebersihan kaki, hindari trauma kaki seperti sepatu yang sempit. /egah trauma berulang pada neuropati kompresi. ). *engendalian 5lukosa Darah

0erapi medikamentosa",2 Dengan menggunakan obat-obat 4 !. 5olongan aldolase reductase inhibitor, yang berfungsi menghambat penimbunan sorbitol dan fruktosa ". *enghambat +/? ). Neutropin - Ner e gro(th factor - =rain-deri ed neurotrophic factor 4. +lpha 3ipoic +cid, suatu antioksidan kuat yang dapat membersihkan radikal hidroksil, superoksida dan peroksil serta membentuk kembali glutation *edoman tatalaksana neuropati diabetik dengan nyeri, diantaranya 4 !. N,+7D (ibuprofen dan sulindac) ". +ntidepresan trisiklik (amitriptilin, imipramin, nortriptilin, paroCetine) ). +ntikon ulsan (gabapentin, karbamaAepin) 4. +ntiarimia (meCilletin) %. 0opikal 4 capsaicin, fluphenaAine, transcutaneous electrical ner e stimulation -anya dua obat yang disetujui oleh >D+ untuk neuropati perifer diabetik adalah duloCetine antidepresi dan pregabalin anticon ulsant.,ebelum mencoba obat sistemik, orang dengan neuropati diabetes mungkin periperal lokal meringankan gejala mereka dengan patch lidokain. ,elain pengobatan farmakologis ada beberapa modalitas lain yang membantu beberapa kasus. 7ni telah ditunjukkan untuk mengurangi rasa sakit dan meningkatkan kualitas hidup pasien terutama untuk nyeri neuropatik kronis4 ,timulasi interferensial, +kupunktur, Meditasi, 0erapi 1ognitif, dan latihan yang ditentukan.",& Antidepresan trisi%!i% 0/+ termasuk imipramine, amitriptyline, desipramin dan nortriptyline.;bat ini efektif pada penurunan gejala nyeri tetapi menderita dari efek samping dosis ganda yang tergantung.,alah satu efek samping penting adalah toksisitas jantung, yang dapat menyebabkan aritmia yang fatal.*ada dosis rendah digunakan untuk neuropati, toksisitas jarang, tetapi jika gejala menjamin dosis yang lebih tinggi, komplikasi lebih umum.Di

antara 0/+, amitriptilin yang paling banyak digunakan untuk kondisi ini, namun desipramin dan nortriptyline memiliki efek samping yang lebih sedikit.".&

Serotonin reupta%e in5ibitor ,,97 termasuk fluoCetine, paroCetine, sertraline dan citalopram.+gen ini belum disetujui >D+ untuk mengobati neuropati menyakitkan karena mereka telah ditemukan untuk menjadi tidak lebih mujarab ketimbang plasebo dalam beberapa uji coba terkontrol.?fek samping jarang serius, dan tidak menimbulkan cacat permanen.Mereka menyebabkan sedasi dan berat berat, yang dapat memperburuk kontrol glukosa darah penderita diabetes itu.Mereka dapat digunakan pada dosis yang juga meringankan gejala depresi, concommitent umum neuropati diabetes. 0he duloCetine ,,N97 (/ymbalta) telah disetujui untuk neuropati diabetes.Dengan penargetan baik serotonin dan norepinefrin, itu menargetkan gejala nyeri neuropati diabetes, dan juga memperlakukan depresi jika ada.Dosis khas adalah antara .# mg dan !"# mg.",& 6bat antiepi!epsi +?D, terutama gabapentin dan pregabalin terkait, muncul sebagai pengobatan lini pertama untuk neuropati menyakitkan.5abapentin lebih baik dibandingkan dengan amitriptilin dalam hal kemanjuran, dan jelas lebih aman.?fek samping utamanya adalah sedasi, yang tidak berkurang dari (aktu ke (aktu dan mungkin sebenarnya memburuk.*erlu diminum tiga kali sehari, dan kadang-kadang menyebabkan kenaikan berat badan, yang dapat memperburuk kontrol glikemik pada penderita diabetes./arbamaAepine (0egretol) adalah efektif tetapi belum tentu aman untuk neuropati diabetes.Metabolit pertamanya, oCcarbaAepine, aman dan efektif pada gangguan neuropati lainnya, namun belum diteliti dalam neuropati diabetes.0opiramate belum diteliti di neuropati diabetes, tetapi memiliki efek samping menguntungkan menyebabkan anoreksia ringan dan kehilangan berat badan, dan anekdot menguntungkan",'.

Pera7atan !ainn0a N-lipoic, anti-oksidan yang adalah suplemen non-resep makanan telah menunjukkan keuntungan dalam uji coba terkontrol secara acak yang membandingkan dosis oral sekali sehari .## mg sampai !'## mg dibandingkan dengan plasebo, meskipun mual terjadi di dosis yang lebih tinggi. Meskipun belum tersedia secara komersial, /-peptida telah menunjukkan hasil yang menjanjikan dalam pengobatan komplikasi diabetes, termasuk neuropati.*ernah berpikir untuk menjadi berguna oleh-produk dari produksi insulin, membantu untuk memperbaiki dan membalikkan gejala utama diabetes. Dalam tahun-tahun terakhir, perangkat 0erapi ?nergi >oto menjadi lebih banyak digunakan untuk mengobati gejala neuropatik.>oto 0erapi ?nergi perangkat memancarkan cahaya inframerah dekat (N79 0erapi) biasanya pada panjang gelombang ''# nm.*anjang gelombang ini diyakini untuk merangsang pelepasan Nitric ;Cide, merupakan faktor yang diturunkan endotelium santai ke dalam aliran darah, sehingga asodilatasi yang capilaries dan enuoles dalam sistem microcirculatory.*eningkatan sirkulasi telah terbukti efektif dalam berbagai studi klinis untuk mengurangi nyeri pada pasien diabetes dan non-diabetes. >oto 0erapi ?nergi perangkat tampaknya untuk mengatasi masalah yang mendasari neuropati, mikrosirkulasi yang buruk, yang menyebabkan nyeri dan mati rasa di kaki,. +da pekerjaan eksperimental menguji kemanjuran obat yang disebut sildenafil tapi studi ini menggambarkan dirinya sebagai sebuah Olaporan klinis terisolasiO dan mengutip sebuah kebutuhan untuk penyelidikan klinis lebih lanjut.",' Kontro! "!u%osa %etat *engobatan manifestasi a(al polineuropati sensorimotor melibatkan memperbaiki kontrol glikemik.1ontrol ketat glukosa darah dapat membalikkan perubahan neuropati diabetes, tapi hanya jika neuropati dan diabetes yang terakhir di a(al.,ebaliknya, gejala nyeri neuropati pada penderita diabetes yang tidak terkontrol cenderung mereda sebagai penyakit dan kemajuan mati rasa.2

BAB II I8UST&ASI KASUS ,eorang pasien laki-laki berumur .% tahun datang ke *oliklinik Neurologi 9,D* Dr. M. Djamil *adang pada tanggal 4 >ebruari "#!4 pada pukul !#.)# <7= dengan 4 ANA1NESIS Ke!u5an Uta a 1esemutan pada kedua belah tangan dan kaki &i7a0at Pen0a%it Se%aran" 1esemutan pada kedua belah tangan dan kaki dirasakan sejak " bulan yang lalu, terjadi berangsur-angsur dan terus menerus dan lebih terasa se(aktu bangun dari tidur dimana kesemutan dirasakan di bagian ujung-ujung jari kedua tangan dan kaki. 1eluhan kesemutan ini disertai dengan rasa tebal dan mati rasa terutama di ujungujung jari. 1adang-kala keluhan juga disertai dengan rasa nyeri terutama pada ujungujung jari, nyeri seperti ditusuk-tusuk dan terasa panas sejak ! bulan yang lalu. 1eluhan timbul biasa pada (aktu malam disbanding kan pada pagi hari *asien juga tidak bisa berjalan jauh dan dalam (aktu yang lama karena merasa kelemahan dan lesu pada seluruh anggota geraknya, kelemahan ini tidak menghilang dengan istirahat. 1eluhan ini bertambah berat dirasakan sejak ! bulan terakhir dan pasien menjadi sukar melakukan pekerjaan sehari-harinya. *asien pernah mengalami luka di ibu jari kaki namun tidak disadari pasien sampai lukanya sudah menjadi agak parah..3uka sering tidak cepat sembuh . *asien juga mengeluhkan pandangannya bertambah kabur sejak " bulan terakhir dimana kedua mataya tidak bisa lagi melihat dengan jelas.

&i7a0at Pen0a%it Da5u!u

9i(ayat hipertensi ada, sejak "# tahun yang lalu, kontrol teratur ke *uskesmas 9i(ayat DM sejak !% tahun yang lalu, kontrol tidak teratur. 9i(ayat stroke atau penyakit jantung tidak ada.

&i7a0at Pen0a%it Ke!uar"a 0idak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini.

&i7a0at Pe%er+aan( Sosia! E%ono i dan Kebiasaan *asien seorang pensiunan pega(ai negeri dengan akti itas fisik cukup Merokok ada, P"# batang8hari sejak )% tahun yang lalu Minum kopi ada, P) gelas8hari sejak )# tahun yang lalu

PE1E&IKSAAN $ISIK .ita! si"n 9 1eadaan umum 1esadaran 0ekanan darah >rekuensi nadi >rekuensi nafas ,uhu Status Internus 9 1ulit 9ambut Mata 0elinga -idung 0enggorokan 3eher 15= 4 0idak ditemukan kelainan 4 0idak ditemukan kelainan 4 1onjungti a tidak anemis, sklera tidak ikterik 4 0idak ditemukan kelainan 4 0idak ditemukan kelainan 4 0idak ditemukan kelainan 4 B:* %-" cm-"; 4 0idak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening regio leher, 4 tampak sakit sedang 4 komposmentis kooperatif 4 !%# 8 2# mm-g 4 '. C 8 menit 4 "# C 8 menit 4 ).,.Q /

aksilla, dan inguinal. 0horak 4 *aru 4 7nspeksi *alpasi *erkusi +uskultasi Bantung 4 7nspeksi *alpasi *erkusi +uskultasi +bdomen 4 7nspeksi *alpasi *erkusi +uskultasi *unggung ?kstremitas 5enitalia 4 7nspeksi *alpasi 4 Normochest, simetris kiri dan kanan 4 >remitus kiri K kanan 4 ,onor 4 :esikuler, 9onchi -8-, <heeAing -84 7ktus tidak terlihat 4 7ktus teraba di 3M/, 97/ : 4 =atas-batas jantung dalam batas normal 4 7rama teratur, bising tidak ada.

4 0idak tampak membuncit 4 ,upel, hepar dan lien tidak teraba 4 0impani 4 =ising usus (@) normal 4 Deformitas tidak ada 4 Nyeri tekan tidak ada

4 ?dema tidak ada 4 0idak diperiksa

Status Neuro!o"i%us 9 !. 5lasgo( /oma ,cale 4 !% ( ?4M.:%) ". 0anda rangsangan meningeal 4 1aku kuduk 4 negatif

=rudAinsky 7 4 negatif =rudAinsky 77 4 negatif 1ernig 4 negatif

). 0anda peningkatan tekanan intrakranial 4 *apil edema (-) *upil anisokor (-)

4. Nn. 1ranialis 4

N7 N 77

4 penciuman baik 4 0ajam penglihatan ;D, !8.#, reflek cahaya @8@, >unduskopi ;D, 4 mikroaneurisme (@), flame shaped hemorrhages (@), cotton (ool spots (@), enous beading (@), cupping (@).

N 777,7:,:7

4 pupil isokor, bentuk bulat, R )mm 8 )mm, gerakan bola mata bebas ke segala arah

N:

4 bisa membuka mulut, menggerakkan rahang ke kiri dan ke kanan

N :77

4 (ajah simetris, plica nasolabialis simetris kanan K kiri, menutup mata (@), bersiul (@), menggembung pipi (@), hiperakusis (-)

N :777 N 7S,S N S7

4 fungsi pendengaran baik, nistagmus tidak ada 4 arcus faring simetris, u ula di tengah, reflek muntah (@) 4 bisa mengangkat kedua bahu, bisa melihat ke kiri dan ke kanan

N S77

4 de iasi lidah tidak ada

%. Motorik 4 ?kstremitas superior 4 5erakan 1ekuatan 0onus ?kstremitas inferior 5erakan 1ekuatan 0onus .. ,ensorik 4 ?ksteroseptif 4 sensasi suhu, nyeri dan raba berkurang *ropioseptif 4 rasa getar dan tekan berkurang, gerak dan sensasi posisi sendi baik, pengenalan " titik berkurang pada ujung-ujung jari tangan dan kaki, astereognosis (-) 4 kanan aktif %%% eutonus kanan aktif %%% eutonus kiri aktif %%% eutonus kiri aktif %%% eutonus

&. ;tonom 4 baik '. 9eflek fisiologis 4 DIA*N6SIS Diagnosis 1linis Diagnosis 0opik Diagnosis ?tiologi 4 *olineuropati DM 4 9adiks posterior 4 Metabolik (DM tipe 77) 9eflek biceps @@8@@ 9eflek triceps @@8@@ 9eflek 1*9 @8@ 9eflek +*9 @8@

2. 9eflek patologis 4 9eflek -offman 0rommer -89eflek =abinsky 5roup -8-

Diagnosis ,ekunder 4 -ipertensi stage 7 Diabetes Mellitus tipe 77 tidak terkontrol 9etinopati Diabetikum ;D,

&EN:ANA PE1E&IKSAAN Darah lengkap4 -b, -t, 3eukosit, 0rombosit, 3?D, Diff count *emeriksaan kimia klinik (*rofil lipid 4 total kolesterol, 3D3, -D3, trigliserida, gula darah se(aktu, gula darah " jam **, gula darah puasa) 1adar -b+!c +ngiografi fluoresen

TE&API Metformin ) C %## mg Alpha-lipoic acid (+3+) ) C .## mg selama . bulan

Metilkobalamin ) C %## mg :itamin / ) C ! tablet +cetaminophen )C%##mg

P&6*N6SIS Guo ad itam Guo ad sanam Guo ad functionam 4 bonam 4 dubia ad bonam 4 bonam

BAB III DISKUSI ,eorang pasien laki-laki .% tahun datang ke *oliklinik Neurologi 9,D* Dr. M. Djamil *adang dengan diagnosis klinis Neuropati DM. Diagnosis klinis ditegakkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesis didapatkan kesemutan pada kedua belah tangan dan kaki dirasakan sejak " bulan yang lalu, terjadi berangsur-angsur dan terus menerus dan lebih terasa se(aktu bangun dari tidur dimana kesemutan dirasakan di bagian ujung-ujung jari kedua tangan dan kaki. 1eluhan kesemutan ini disertai dengan rasa tebal dan mati rasa terutama di ujung-ujung jari. 1adang-kala keluhan juga disertai dengan rasa nyeri terutama pada ujung-ujung jari, nyeri seperti ditusuk-tusuk dan terasa panas sejak ! bulan yang lalu. *asien juga tidak bisa berjalan jauh dan dalam (aktu yang lama karena merasa kelemahan dan lesu pada seluruh anggota geraknya, kelemahan ini tidak menghilang dengan istirahat. 1eluhan ini bertambah berat dirasakan sejak ! bulan terakhir dan pasien menjadi sukar melakukan pekerjaan sehari-harinya. *asien pernah mengalami luka di ibu jari kaki namun tidak disadari pasien sampai lukanya sudah menjadi agak parah. *asien juga mengeluhkan pandangannya bertambah kabur sejak " bulan terakhir dimana kedua mataya tidak bisa lagi melihat dengan jelas. 9i(ayat hipertensi ada, sejak "# tahun yang lalu, kontrol tidak teratur ke *uskesmas, ri(ayat DM sejak !% tahun yang lalu, kontrol tidak teratur, ri(ayat stroke atau penyakit jantung tidak ada. *asien adalah seorang pensiunan pega(ai negeri dengan akti itas fisik cukup, merokok ada, P"# batang8hari sejak )% tahun yang lalu , minum kopi ada, P) gelas8hari sejak )# tahun yang lalu.

*ada pemeriksaan status neurologis didapatkan 5/, !%, tanda rangsangan meningeal negatif, tanda peningkatan tekanan intrakranial negatif, motorik dan otonom baik. *ada pemeriksaan sensorik, eksteroseptif yaitu sensasi suhu, nyeri dan raba berkurang dan propioseptif yaitu sensasi rasa getar, tekan dan pengenalan " titik berkurang pada ujung-ujung jari tangan dan kaki, sensasi gerak dan sensasi posisi sendi baik,astereognosis tidak ada. Namun pada pemeriksaan n. 77, didapatkan ketajaman penglihatan kedua mata !8.#, funduskopi ;D, didapatkan mikroaneurisme (@), flame shaped hemorrhages (@), cotton (ool spots (@), enous beading (@), cupping (@) dengan kesan retinopati diabetikum ;D,. *ada pemeriksaan refleks fisiologiks didapatkan refleks 1*9 dan 1*9 menurun. 9encana pemeriksaan pada pasien ini adalah pemeriksaan darah lengkap yaitu -b, -t, 3eukosit, 0rombosit, 3?D, Diff count, pemeriksaan kimia klinik yaitu total kolesterol, 3D3, -D3, trigliserida, gula darah se(aktu, gula darah " jam **, gula darah puasa, kadar -b+!c serta angiografi fluoresen untuk mendefinisikan mikro askularisasi pada retinopati diabetik. 0erapi yang diberikan pada pasien ini adalah metformin ) C %## mg sebagai obat anti-diabetes yang menekan produksi glukosa oleh hepar (glukoneogenesis hepatik), alpha-lipoic acid (+3+) ) C .## mg selama . bulan dimana ini diberikan untuk meningkatkan produksi nitric oxide yang penting dalam fungsi endotel pembuluh darah serta meningkatkan aliran darah dan perfusi kapiler. ,elain itu, +3+ berfungsi meningkatkan sensiti itas insuli dan meningkatkan ambilan glukosa dengan mengakti asi transporter glukosa (53D04). +nalisis manfaat dan risiko menunjukkan bah(a dosis optimal +3+ adalah .## mg8hari. 3alu diberikan juga metilkobalamin ) C %## mg dipercaya dapat meningkatkan regenerasi neuron dan itamin / ) C ! tablet sebagai Aat anti-oksidan.

1?,7M*D3+N Neuropati diabetik (ND) adalah istilah deskriptif yang menunjukkan adanya gejala dan atau tanda dari disfungsi saraf penderita diabetes tanpa ada penyebab lain selain diabetes mellitus (setelah dilakukan eksklusi penyebab lainnya), yaitu gangguan, baik klinis maupun subklinis, yang terjadi pada penderita diabetes mellitus (DM) tanpa penyebab neuropati perifer yang lain, Data epidemiologi menyatakan bah(a kira-kira )#$ sampai 4#$ pasien de(asa dengan diabetes tipe " mempunyai suatu distal peripheral neuropathy (D*N). Diagnosis ditegakkan dari anamnesa dan pemeriksan fisik seseorang pasien .*ada anamnesa di dapatkan 5ejala yang sifatnya simetris. 5angguan sensorik selalu lebih nyata dibanding kelainan motorik dan sudah terlihat pada a(al penyakit. Ditandai dengan hilangnya akson dan serabut saraf terpanjang terkena terlebih dahulu. Dmumnya gejala nyeri, parastesi dan hilang timbul ketika malam hari. 1has dia(ali dari jari kaki berjalan ke proksimal tungkai. ,eiring memberatnya penyakit jari tangan dan lengan terkena sehingga memberi gambaran Esarung tangan dan kaos kaki. 1elemahan otot-otot tungkai dan penurunan reflek lutut dan tumir terjadi lebih lambat. +danya nyeri dan menurunnya rasa terhadap temperatur melibatkan serabut saraf kecil (small fiber neuropathy) dan merupakan predisposisi terjadinya ulkus kaki.*ada diagnosis berdasarkan konsensus ,an +ntonio direkomendasikan bah(a paling sedikit ! dari % kriteria diba(ah ini dapat dipakai untuk menegakkan diagnosis neuropati diabetika, yakni 4 (!) Symptom scoring* (") 'hysical examination scoring* ()) +uantitative Sensory ,esting (G,0)H (4) !ardiovascular Autonomic -unction ,esting (c+>0)H (%) .lectro-diagnostic studies (?D,).,elain itu bisa juga dilakukan Diabetic Neuropathy ?Camination (DN?) dan ?lektromiografi (?M5)

*ada penatalaksanaan pada penyakit ini ialah edukasi yang tepat pada pasien dan pemberian obat medikamentosa seperti 5olongan aldolase reductase inhibitor, yang berfungsi menghambat penimbunan sorbitol dan fruktosa, *enghambat +/?,neurotropin , +lpha 3ipoic +cid, suatu antioksidan kuat yang dapat membersihkan radikal hidroksil, superoksida dan peroksil serta membentuk kembali glutation dan obat anti nyeri seperti N,+7D seperti ibuprofen dan sulidac .

D+>0+9 *D,0+1+ !.9e ie( article Diabetes Melitus 0ype " 9omesh khrdoni .Md *-D >+/* .Diakses dari (((.Medscape .com8ert%.&28html pada tanggal ") >ebruari "#!4 ".9e ie( article Diabetic Neuropathy -elen c 3in MD .Diakses dari ((( ,Medscape .com 8 ")4%8article 8!!&#))&-o er ie( .html pada tanggal ") >ebruari "#!4 )Mansjoer ,+rif "##& 7lmu *enyakit ,araf dalam 1apita ,elekta 1edokteran ,edisi 777 jilid kdua cetakan keenam . 4.Dorland <+N "##" ,1amus kedokteran Dorland ?disi "2 Bakarta .*enerbit buku kedokteran ?5/ %.Mardjono M ,idaharta * "##' Neurologi klinis dasar ,Bakarta *0 Dian 9akyat ..Diabetes and peripheral neuropathy re ie( article .Diakses dari (((. (ebmed .boots.com 8diabetes .guide 8diabetes 6peripheral 6neuropathy . pada tanggal ") >ebruari "#!4 &-arsono "##' =uku ajar neurologi klinis ,Bogjakarta 45adjah mada Dni ersity ?Cpress '.Diabetic neuropathy Bohns -opkins medicine .Diakses dari http488((( .johns -opkins medicine .org 8neurology Tneurosurgery 8specialty pada tanggal "! >ebruari "#!4 2 0reatment of symptomatic diabetic polyneuropathy re ie( article .Diakses dari care.diabetesjournals.org 8content8""8'8!"2.8full.pdf pada tanggal "! >ebruari "#!4